specialisten door verbod vrije vestiging
167basis ggz of gespecialiseerde ggz. Er moeten nieuwe afspraken worden gemaakt over
doorverwijzing.
Afbakening met overige huisartsenzorg en ggz moet geregeld worden. Dit wordt lastig uit-voerbaar. Er is nu ook al een knip tussen basis en gespecialiseerde ggz, maar er zijn geen harde onderscheidende criteria. Dit gaat goed nu beide onder de zorgverzekeringswet vallen en de aanbieder bepaalt welke zorg nodig is. De maatregel maakt een wetswijziging nodig waarbij de ggz wordt opgeknipt. Dit is juridisch ingewikkeld, zo niet onmogelijk.
Overigens zijn er ook geen aanwijzingen dat de zorg door gemeenten efficiënter te regelen is dan door zorgverzekeraars.
De maatregel behelst ook landelijke coördinatie voor de gespecialiseerde ggz, waarbij de inkoop wel door zorgverzekeraars wordt gedaan. Dit kan op verschillende manieren wor-den vormgegeven:
– Inkoop in representatie waarbij de dominante zorgverzekeraar leidend is voor de afspraken met zorgaanbieders; andere verzekeraars volgen de afspraken (zoals bij acute ggz per 2020).
– Landelijke regulering van ggz aanbod (met een vergunningenstelsel via een aparte wet).
– Zorgaanbod door de overheid in regio’s waar dit niet goed tot stand komt (aparte wetgeving).
Deze landelijke coördinatie is binnen de huidige Zvw, met private verzekeraars en indivi-duele inkoop, moeilijk te regelen. De veronderstelling dat deze coördinatie tot een betere organisatie leidt, is bovendien niet onderbouwd. Het leidt niet per definitie tot meer effi-ciëntie. Het effect op wachttijden is onbekend.
Het derde onderdeel is een bonus-malussysteem om doorverwijzing naar de gespeciali-seerde ggz minder aantrekkelijk te maken. Een optie is dit systeem op aanbieders te rich-ten. Deze zouden dan een bonus krijgen als zij patiënten binnen de Wmo 2015 houden.
Op zich levert behandeling van meer patiënten al geld op, maar met een bonus zouden ze extra gemotiveerd worden meer patiënten te behandelen. Zo zouden dus meer patiënten in de eerste lijn geholpen worden.
De huidige Wmo 2015 bevat prikkels om door te verwijzen. Het bonus-malussysteem moet dit verhelpen. Als de maatregel gericht wordt op de gemeenten, is dit systeem moeilijk te ontwerpen: het moet rekening houden met de case-mix per gemeente. Dit botst met de filosofie van het gemeentefonds. Het is makkelijker uitvoerbaar om het bonus-malussys-teem te richten op zorgaanbieders. Dit is overigens ook denkbaar in het huidige stelsel.
De drie onderdelen van de maatregel betekenen dat het recht op zorg een voorziening wordt. Dit is een principiële wijziging binnen de sturingsfilosofie in de Zorgverzekering-wet, in de filosofie achter de Wmo 2015 (nu niet gericht op genezing) en vraagt aanpassin-gen in de systematiek van gemeentefonds. Dit alles zal moeilijk haalbaar zijn.
168
Budgettaire effecten
De overheveling van de lichte ggz leidt tot een verschuiving van circa € 0,4 mld. van Zvw naar Wmo 2015. Er van uitgaande dat de zorg/ondersteuning nog steeds geleverd wordt, is deze overheveling budgettair neutraal. Hiermee gaat ggz in drie stelsels vallen (Zvw, Wlz en Wmo 2015) waarmee het risico van inefficiency en administratieve lasten toeneemt; de mogelijke budgettaire effecten hiervan zijn niet berekend. Wel berekend zijn transitiekos-ten van jaarlijks € 5 mln. gedurende acht jaar.
Het is onbekend of de centrale aansturing efficiencywinst kan opleveren. Er is echter ook een risico op een minder doelmatige organisatie. Het effect is niet kwantificeerbaar. De omvang van de gespecialiseerde ggz was in 2017 in totaal ca € 3,3 mld., waarvan bijna
€ 1,8 mld. voor ggz zonder verblijf en het overige voor ggz met verblijf. De transitiekosten bedragen jaarlijks € 60 mln. gedurende acht jaar.
Het bonus-malussysteem kan in theorie leiden tot lagere kosten in de Zvw (complexe ggz), maar de kans is groot dat de kosten in de Wmo 2015 met eenzelfde bedrag stijgen of zelfs nog extra oplopen doordat het langer duurt voordat mensen op de juiste plek komen.
De transitiekosten voor het opzetten van een bonus-malussysteem bedragen jaarlijks
€ 45 mln. gedurende vijf jaar.
Overige effecten
Naar verwachting duurt het enkele jaren voordat gemeenten hun beleid en inkoop voor de POH-ggz en basis ggz goed hebben ingeregeld. En er is het risico op meer onduidelijkheid voor de cliënt. Door centrale aansturing vermindert de keuzevrijheid voor verzekerden.
Ten slotte is er een risico van kwaliteitsverlies als de bonus-malus verkeerde prikkels geeft.
Zonder aanpalend beleid zullen wachtlijsten voor de eerstelijns ggz toenemen en voor de tweedelijns ggz afnemen.
Overige opmerkingen
Op dit moment wordt er al gewerkt aan een nieuwe bekostigingssystematiek voor de ggz (en forensische zorg) die per 2022 ingevoerd zal gaan worden. Deze maatregel interfereert hiermee.
Terug naar tabel CURE
Terug naar overzicht resultaten
6.1.2 CURE
169
42 Terugdraaien ambulantisering in de ggz
De beschikbare intramurale capaciteit binnen de geestelijke gezondheidszorg (ggz) wordt weer opgebouwd tot het niveau van 2012, voorafgaand aan de ingezette ambulantiserings-beweging in de ggz, met behoud van de huidige financieringssystematiek. Er wordt een nieuw bestuurlijk akkoord afgesloten met veldpartijen.
Effecten Jaar 1 Jaar 2 Jaar 3 Jaar 4 Struc.
Budgettair effect op netto-collectieve
zorguitgaven in mln. euro +PM+10 +PM+10 +PM +PM 500
w.v. Wlz +PM +PM +PM +PM 160
w.v. Zvw +PM +PM +PM +PM 260
w.v. Wmo +PM +PM +PM +PM 85
w.v. transitiekosten 10 10 0 0 0
Kwalitatief effect
Mensen krijgen de juiste hulp om verergering van de situatie te voorkomen; een risico is dat eerdere en langere opname negatief kan uitwerken op de gezondheid
Uitvoering & Haalbaarheid
In het bestuurlijk akkoord ggz 2013-2014 zijn afspraken gemaakt over de afbouw van de intramurale ggz-capaciteit en de opbouw van de ambulante ggz. Om de totale beschikbare intramurale capaciteit weer op te bouwen naar het niveau van 2012 dienen er – via een bestuurlijk akkoord – nieuwe afspraken gemaakt te worden met zorgaanbieders, zorgver-zekeraars en gemeenten. Zorginkopers moeten dit vervolgens opnemen in de contracte-ring met zorgaanbieders.
De tijd die nodig is voor de uitvoering van de maatregel hangt af van de beschikbaarheid en financiering van het zorgvastgoed en de aanwezigheid van het juiste personeel. Zorg-aanbieders moeten (eerder afgestoten en/of nieuwe) beddencapaciteit aantrekken waarbij het onzeker is op welke termijn die beschikbaar is. Veel zorgaanbieders zijn voor de finan-ciering van zorgvastgoed afhankelijk van banken, die hierin momenteel terughoudend zijn vanwege de risico’s rondom rendabele exploitatie van dit vastgoed binnen de ggz- sector. Daarnaast moet ander personeel worden aangetrokken of huidig personeel wor-den omgeschoold omdat intramurale zorg andere vaardighewor-den en competenties vraagt dan ambulante zorg.
170
Budgettaire effecten
Een toestroom van intramurale cliënten (ten opzichte van ambulante cliënten) leidt tot een verhoging van collectieve zorguitgaven omdat intramurale zorg duurder is dan extra-murale zorg.
Voor de berekening van het budgettaire effect is een terugkeer van de intramurale capaci-teit naar het niveau van 2012 verondersteld. Vermenigvuldiging van het aantal sindsdien afgebouwde plaatsen (klinisch en beschermd wonen) met de gemiddelde kosten per type plaats, levert een totale structurele toename op van € 500 mln.1 Die is opgebouwd uit:
– € 440 mln. extra uitgaven in de Zvw, voor 2200 extra bedden van € 201.000 per bed;
– € 160 mln. extra uitgaven in de Wlz, voor 1350 extra bedden van € 117.000 per bed;
– € 85 mln. extra uitgaven in de Wmo, voor 1100 extra bedden van € 77.000 per bed;
– € 190 mln. minder uitgaven in de Zvw door een verwachte daling van de ambulante uitgaven, vanwege de ontwikkeling van de totale (ambulante en intramurale) ggz uitgaven over de afgelopen jaren.
Er zijn ook transitiekosten van jaarlijks € 10 mln. gedurende twee jaar.2
Overige opmerkingen
Recent onderzoek wijst uit dat er geen eenduidige relatie bestaat tussen een stijging van het aantal meldingen van verwarde personen en de ingezette ambulantisering in de ggz.3 Er bestaat geen eenduidig beeld van de oorzaken van deze stijging. Uit dit onderzoek van het Trimbos Instituut blijkt dat er slechts bij ongeveer eenderde van de meldingen over verward gedrag sprake is van een vermoeden van psychi(atri)sche problematiek. Het is niet bekend welk deel van deze mensen gebaat zou zijn bij een intramurale opname dan wel een andere vorm van zorg.
Terug naar tabel CURE
Terug naar overzicht resultaten
1 Voor de berekening van het budgettaire effect is gebruik gemaakt van gegevens uit de Landelijke Monitor Ambulantisering en Hervorming Langdurige ggz 2018 van het Trimbos Instituut en van declaratiegegevens van zorgverzekeraars vanuit Vektis.
2 De budgettaire grondslag is gelijk aan 1,5% van de kosten voor terugkeer naar de intramurale capaciteit.
3 Planije, M., Hoof, van F., ‘Verwarde personen’ of ‘mensen met een acute zorgnood’, Trimbos instituut, 2016.
6.1.2 CURE
171
43 Stimuleren centralisering inkoop ziekenhuizen
Inkoopsamenwerking tussen ziekenhuizen wordt gestimuleerd. Het betreft bijvoorbeeld materialen voor de zorg maar ook ICT-hulpverlening. De overheid heeft drie opties voor deze stimulering, van relatief vrijblijvend naar dwingend:
A. communicatie: de voordelen van inkoopsamenwerking onder de aandacht brengen;
B. afspraken, via een bestuurlijk akkoord dat er meer inkoopsamenwerking zal plaatsvinden;
C. wet- en regelgeving om inkoopsamenwerking af te dwingen.
Effecten Jaar 1 Jaar 2 Jaar 3 Jaar 4 Struc.
Budgettair effect op netto-collectieve zorguitgaven in mln. euro
Variant A: communicatie Het budgettaire effect is lager dan de ondergrens.
Variant B: bestuurlijke afspraken Het budgettaire effect is lager dan de ondergrens.
Variant C: dwingende regels 0 0 0 0 PM
Kwalitatief effect
Kwaliteit kan onder druk komen te staan.