Veilig (bijna-)Incidenten Melden (VIM)
ANALYSEFORMULIER
bedoeld voor de VIM-coördinatorMeldnummer: Datum start analyse: Door
(naam):
Het (bijna-)incident betreft te volgende (sub)categorieën:
(meerdere keuzes mogelijk)
Proces (patiëntgebonden)
Contact met patiënt Registratie - administratie
Patiëntenstroom
Triage
Onderzoek
Behandeling
Verwijzing
Fiatteren
Overdracht
Zorgketen
Opleidingssituatie
Individu
Stellen diagnose Keuze van behandeling
Scholing
Uitvoering taak
Vaardigheid handeling
Overige, nl………
Communicatie & samenwerking
Team / sociaal kader Huisarts
AIOS
Specialist
Verpleegkundige
Praktijkassistente
Praktijkondersteuner
Praktijkmanager
Overige, nl.: ………
Organisatie (materiaal, logistiek, omstandigheid)
Medische uitrusting - voorzieningen
Telefonie
Internet
Overige, nl.: ………..
Elektronisch patiëntendossier
Elektronische koppeling met andere zorgverleners
Organisatorisch kader
Werkomstandigheden
Wat had kunnen gebeuren?
Welke risicoscore geeft u dit (bijna-)incident door schatting van ernst en frequentie?
Maak de schatting op hetgeen wat had kunnen gebeuren
RISICOSCORE catastrofaal groot ERNST matig klein
FR EQ U E N T IE
wekelijks 4 3 3 2
maandelijks 4 3 2 1
jaarlijks 4 2 1 1
minder dan jaarlijks 3 2 1 1
Catastrofaal = overlijden of ernstig permanent letsel en/of intensieve medische behandeling.
Groot = klein permanent letsel en/of ernstig tijdelijk letsel en/of ziekenhuisopname noodzakelijk en/of mogelijk veel extra kosten.
Matig = klein tijdelijk letsel en/of extra behandeling in de 2e lijn noodzakelijk (geen opname) en/of conflict met patiënt door vertrouwensbreuk en/of mogelijk veel extra kosten.
Klein = ongemak voor patiënt zoals wachttijd, extra behandeling in de 1e lijn noodzakelijk, irritatie en/of weinig extra kosten en/of geen letsel of geen gevolgen.
Is de risicoscore 3 of meer? Ja, verdere analyse volgt
Nee, geen verdere analyse
Voor verdere analyse: raadpleeg ‘brainstormwerkblad VIM-analyse’.
Geen verdere analyse nodig? Zorg dan voor elektronische registratie van de melding en analyse en rond de melding af.
© 2012 versie 1.6 pagina 1 van 1
