Interne verrekening bij ziekenhuizen:
Operatiekamers onder het mes
Afstudeerverslag voor het afsluiten van de studie Bedrijfskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen
Auteur: Jan-Jaap Snoep Studentnummer: s1230131 Studie: Bedrijfskunde Afstudeerrichting: Accountancy Begeleider: Drs. B. Crom Medebeoordelaar: Prof. dr. J. Van der Meer-Kooistra
SAMENVATTING
Dit onderzoek is uitgevoerd met als doel de leidinggevenden van ziekenhuizen te helpen bij de keuzes betreffende interne verrekening bij operatiekamers. In de praktijk blijken een aantal financieel directeuren te worstelen met de vraag of hun ziekenhuizen interne verrekening wel of niet moeten toepassen. De vraagstelling van dit onderzoek luidt:
Wanneer moeten de leidinggevenden van een ziekenhuis wel en wanneer moeten ze niet willen dat de diensten van de operatiekamers worden verrekend met de poortspecialismen?
Wanneer de leidinggevenden dit wel willen, hoe moet dan verrekend worden?
Om tot een beantwoording van de vraagstelling te komen is een conceptueel model ontwikkeld, bestaande uit randvoorwaarden, doelstellingen, beïnvloedende factoren en interne verrekensystemen. Drie randvoorwaarden moeten bepalen of de keuze van een ziekenhuis voor interne verrekening voor hen voordelig is. Wanneer dit zo is, moet het conceptuele model weergeven welk intern verrekensysteem het beste gekozen kan worden.
Dit moet gebeuren aan de hand van bepaalde scores op de doelstellingen en beïnvloedende factoren.
Uit het onderzoek is gebleken dat verschillende aanbevelingen gegeven kunnen worden aan ziekenhuizen. Een verklaring voor deze verschillen is dat ziekenhuizen een verschillende complexiteit kennen.
Op de vraag of een ziekenhuis wel of niet de kosten van de OK-diensten intern moet verrekenen, kan niet zonder meer een positief of negatief antwoord worden gegeven. Aan een ziekenhuis wordt aanbevolen te kiezen voor interne verrekening wanneer het voldoet aan de drie randvoorwaarden: een hoge mate van decentralisatie, een hoge frequentie en omvang van interne transacties en het verrekensysteem moet aansluitbaar zijn op het informatiesysteem. Uit het onderzoek kon geconcludeerd worden dat alle ziekenhuizen met een lage complexiteit waarschijnlijk aan deze randvoorwaarden voldoen. Voor deze ziekenhuizen is de keuze voor interne verrekening zelfs belangrijk. De invoering van marktwerking en DBC’s zorgen ervoor dat meer informatie nodig is over kosten van behandelingen. Voor de ziekenhuizen die een grotere mate van complexiteit kennen is met name van belang of ze interne verrekensysteem kunnen koppelen aan het informatiesysteem.
Na het beantwoorden van het eerste gedeelte van de vraagstelling moet aan ziekenhuizen die kiezen voor interne verrekening, hulp worden geboden bij de keuze van het beste systeem. Hierbij zijn de doelstelling vergroten van efficiency en de doelstelling vergroten van effectiviteit van belang. Na onderzoek is gebleken dat ook hierop verschillend gescoord wordt. Ziekenhuizen met een lage mate van complexiteit streven in een hoge mate efficiency na en in een gemiddelde mate effectiviteit. Bij de doelstelling effectiviteit kan een onderscheid worden gemaakt in zorginhoudelijke en in financiële effectiviteit. Omdat in de toekomst belangrijk zal worden dat ziekenhuizen kunnen kiezen voor de behandelingen met
de hoogste marges wordt, voor het bereiken van financiële effectiviteit, aanbevolen te kiezen voor een systeem waarmee poortspecialismen hiertoe worden geprikkeld.
Ziekenhuizen met een hogere mate van complexiteit scoren laag op effectiviteit. Aan hen wordt aanbevolen om het interne verrekensysteem en de deelsystemen zo te ontwikkelen dat prikkelen tot effectiviteit beter mogelijk is, of te kiezen voor twee verrekensystematieken.
Tevens zijn de beïnvloedende factoren van belang bij de systeemkeuze. Deze factoren bestaan uit: ‘asset specifity’ (gespecialiseerdheid van de investeringen), onzekerheid, informatie-assymmetrie, onderlinge afhankelijkheid en koppeling deelsystemen van het coördinatiesysteem. Uit het onderzoek is gebleken dat het wenselijk is dat ziekenhuizen de koppeling van de deelsystemen zo sterk mogelijk maken. Om te zorgen dat de poortspecialismen in de OK het gewenste gedrag gaan vertonen, is het van belang dat resultaten op een juiste wijze gemeten, beoordeeld en beloond kunnen worden. Hierbij is ook van belang dat de mate van informatie-assymmetrie zo laag mogelijk is. In de praktijk is duidelijk geworden dat ziekenhuizen met een hoge mate van complexiteit een hogere mate van ‘asset specifity’ kennen en meer moeite hebben met het koppelen van de deelsystemen.
Bij interne verrekensystemen kunnen ziekenhuizen kiezen voor de volgende wijzen van interne prijsvorming: onderhandelingen, integrale kosten plus opslag, integrale kosten en variabele kosten. Bij het systeem van opslag kan nog onderscheid gemaakt worden tussen de vorm van verdeling van het overschot of die van een vaste bijdrage. De verschillende scores op de doelstellingen en beïnvloedende factoren laten zich tot verschillende systeemkeuzes vertalen bij ziekenhuizen. Zo is in de praktijk gebleken dat waarschijnlijk drie systemen worden toegepast. Wanneer een ziekenhuis een lage mate van ‘asset specifity’
kent en de deelsystemen sterk kan koppelen, zal worden gekozen voor het systeem van integrale kosten of het systeem van integrale kosten met verdeling van het overschot. Bij een hoge mate van ‘asset specifity’ en een zwakke koppeling van de deelsystemen zal gekozen worden voor variabele kosten. Voorts kunnen ziekenhuizen bij de verrekensystemen die zijn gebaseerd op kosten, kiezen uit standaardkosten en werkelijke kosten. Bij een lage mate van onzekerheid wordt aanbevolen te kiezen voor standaardkosten.
Tot slot is naast dit afstudeerverslag een enquête gemaakt, als eindproduct van dit onderzoek. Deze enquête gaat over interne verrekening van OK-diensten binnen ziekenhuizen. Bij het opstellen van de vragen is geput uit informatie van dit onderzoek. Met de enquête moet de ontwikkelde theorie uit dit onderzoek verder worden ontwikkeld.
VOORWOORD
Dit verslag is het resultaat van mijn afstudeeronderzoek, dat ik de afgelopen maanden heb uitgevoerd in opdracht voor de faculteit Bedrijfskunde van de Rijksuniversitieit Groningen. Dit onderzoek is het laatste onderdeel voor de opleiding Bedrijfskunde, met als afstudeerrichting Accountancy. Het doel ervan is het in praktijk brengen van de geleerde kennis, waarbij ik dan ook veel heb geleerd over het verschil tussen de theorie en de werkelijkheid. Tevens heb ik veel geleerd over hoe een onderzoeksproces vorm moet worden gegeven.
Dank ben ik verschuldigd aan mijn afstudeerbegeleiders Ben Crom en professor Van der Meer-Kooistra voor de tijd die ze voor mij beschikbaar stelden en de adviezen die ze gaven.
Het samenwerken met Ben heb ik zeer gewaardeerd. Zijn interesse voor dit onderzoek en de sfeer bij onze besprekingen hebben eraan bijgedragen dat ik het afstuderen met plezier heb gedaan.
Bijzondere dank gaat uit naar mijn vriendin en vleesgeworden spellingscontrole. Dineke, bedankt voor al die tijd dat je mijn verhalen hebt aangehoord en de stukken die je hebt nagekeken!
Tot slot dank ik God die mij in mijn studententijd de kracht en mogelijkheden heeft gegeven om me te ontwikkelen. Hoewel ik vooraf tegen het afstuderen opkeek, heb ik ervaren dat Hij bij me was, zodat ik dit succesvol kon afronden.
Groningen, augustus 2005,
Jan-Jaap Snoep
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING ...2
VOORWOORD ...4
INHOUDSOPGAVE...5
1 INTRODUCTIE...7
1.1 Introductie onderzoek ...7
1.2 Ontwikkelingen in de theorievorming van interne verrekening...7
1.3 Achtergrond ziekenhuizen...7
1.4 Hoofdstukindeling en uitleg ...8
2 ONDERZOEKSOPZET ...9
2.1 Inleiding ...9
2.2 Probleemstelling ...9
2.3 Onderzoeksmodel...9
2.4 Deelvragen ...11
2.5 Methoden en technieken...12
2.6 Samenvatting...18
3 ALGEMEEN RAAMWERK ...19
3.1 Inleiding ...19
3.2 Begrippen ...19
3.2.1 Interne transactie en interne verrekening ...19
3.2.2 Interne verrekensystemen...20
3.2.3 Het coördinatiesysteem...20
3.3 Doelstellingen ten grondslag aan de keuze voor interne verrekening...21
3.3.1 Redenen om interne verrekening toe te passen ...21
3.3.2 Doelstellingen en verrekensystemen...22
3.3.3 Hoofddoelstelling van organisaties...23
3.3.4 Doelstellingen van interne verrekening ...23
3.3.5 Doelstellingen vertaald in subdoelstellingen...24
3.4 Randvoorwaarden: wanneer wel en wanneer niet intern verrekenen? ...25
3.5 Factoren die het systeem van intern verrekenen beïnvloeden ...27
3.6 Typen interne verrekensystemen ...29
3.6.1 Marktprijs ...30
3.6.2 Interne marktprijs / onderhandelingen ...31
3.6.3 Integrale kosten plus opslag...33
3.6.4 Variabele kosten ...35
3.6.5 Integrale kosten ...37
3.6.6 Conceptueel model interne verrekening...38
3.7 Conclusie...41
4 OPERATIONALISATIE CONCEPTUEEL MODEL ...43
4.1 Inleiding ...43
4.2 Operationalisatie randvoorwaarden: wanneer wel of niet verrekenen? ...43
4.3 Operationalisatie doelstellingen ...45
4.4 Operationalisatie beïnvloedende factoren ...47
4.5 Operationalisatie interne verrekensystemen ...51
4.6 Conclusie...54
5 INTERNE VERREKENING IN DE PRAKTIJK ...57
5.1 Inleiding ...57
5.2 Intern verrekenen en systeemkeuze ...57
5.3 Wel of niet intern verrekenen op grond van randvoorwaarden ...60
5.4 Doelstellingen ...62
5.5 Beïnvloedende factoren ...65
5.6 Conclusie...71
6 CONFRONTATIE THEORIE EN PRAKTIJK ...73
6.1 Inleiding ...73
6.2 Confrontatie randvoorwaarden...73
6.3 Confrontatie doelstellingen...74
6.4 Confrontatie beïnvloedende factoren ...75
6.5 Confrontatie interne verrekensystemen...78
6.6 Conclusie...81
7 CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN ...85
7.1 Inleiding ...85
7.2 Conclusies met betrekking tot conceptueel model ...85
7.3 Conclusies en aanbevelingen aan ziekenhuizen over interne verrekening...86
7.4 Vervolgonderzoek en de enquête over interne verrekening ...87
8 REFLECTIE ...89
8.1 Inleiding ...89
8.2 Reflectie op de onderzoeksmethoden en -bevindingen...89
8.3 Reflectie op het onderzoeksproces ...90
1 INTRODUCTIE
1.1 Introductie onderzoek
Deze afstudeeropdracht gaat over interne verrekening bij ziekenhuizen. De aanzet tot deze afstudeeropdracht is gegeven door drs. B. Crom, docent aan de RuG voor de faculteit Bedrijfskunde. Het idee hiervoor is bij hem ontstaan door interviews die hij afnam bij financieel directeuren van ziekenhuizen. Een aantal van hen heeft na een interview aangegeven met de vraag te worstelen of zij de diensten van een operatiekamer aan poortspecialismen nu wel of niet moesten verrekenen. Doel van deze opdracht is om vanuit de theorie over interne verrekening een aanbeveling te doen aan ziekenhuizen of ze wel of niet moeten gaan verrekenen. In deze opdracht gaat het om interne transacties tussen poortspecialismen en operatiekamers.
Belangrijk is het geven van inzicht in alle factoren die gerelateerd zijn aan interne verrekening en de samenhang hiertussen. Dit inzicht moet hulp bieden bij de keuze om wel of niet intern te verrekenen. Tot slot is het doel van deze opdracht om een theoretisch fundament te leggen voor een onderzoek naar interne verrekening in ziekenhuizen van zodanige kwaliteit, dat hieruit een publicatie in een Engels tijdschrift kan voortvloeien.
1.2 Ontwikkelingen in de theorievorming van interne verrekening
Zoals bij de introductie van het onderzoek al gesteld is, zal deze scriptie gaan over interne verrekening bij ziekenhuizen. Interne verrekening is een onderwerp dat veel besproken is in de literatuur en is nog steeds in ontwikkeling. Zoals blijkt uit de door verschillende auteurs opgestelde overzichten over interne verrekening, dateert de eerste wetenschappelijke behandeling van interne verrekening uit het jaar 1956. Hirshleifer (1956) hield zich bezig met de vorming van de optimale verrekenprijs. Hierna heeft de theorie zich zodanig ontwikkeld dat de verrekenprijs niet meer het enige aspect is dat behandeld wordt bij interne verrekening. Zoals uit onderzoek van Van der Meer-Kooistra (1993) blijkt, wordt de keuze voor het wel of niet intern verrekenen van diensten bepaald door drie beïnvloedende factoren: de kenmerken van de organisatiecontext, de kenmerken van de interne transacties en de kenmerken van de betrokken partijen. Theorie rondom interne verrekening is in de laatste twintig jaar veelvuldig door auteurs aangesloten op het begrippenkader en de ideeën van de transactiekostentheorie. De theorie wordt veelvuldig gebruikt, omdat deze zich dezelfde vragen stelt als vele interne verrekeningstheoretici. Een voorbeeld hiervan is de vraag hoe het komt dat een organisatie kiest voor interne transacties en daarmee deze transacties niet via de markt wil afwikkelen. In dit onderzoek wordt een literatuuronderzoek gedaan, waaruit een conceptueel model gevormd moet worden. Dit model zal getoetst worden aan de werkelijkheid. Er zal moeten blijken of de theorie de praktijk kan helpen met vinden van oplossingen voor het coördineren van interne transacties en andersom zal moeten blijken of met dit onderzoek de theorie over interne verrekening verrijkt kan worden.
1.3 Achtergrond ziekenhuizen
Zoals genoemd ondervinden ziekenhuizen problemen met het coördineren van de transacties tussen operatiekamers en poortspecialismen. Om ziekenhuizen te helpen met de keuze om wel of niet intern te verrekenen, moet een onderbouwd advies komen vanuit de
theorie. Bij het ontwikkelen van het conceptueel model over interne verrekening is het goed een aantal kenmerken van operatiekamers te weten, zodat dit richting geeft bij het zoeken van theorie.
De operatiekamers vormen een belangrijk deel in de totale kosten van ziekenhuizen vanwege alle gespecialiseerde apparatuur die aanwezig dient te zijn en het materiaal dat bij het opereren wordt gebruikt. Ook zijn operatiekamers duur vanwege de mensen die er werkzaam zijn, zowel de medisch specialisten als het ondersteunende personeel. Verder zijn operatiekamers één van de heilige huisjes van de ziekenhuizen. De capaciteit van de kamers moet over verschillende poortspecialismen verdeeld worden. Dit maakt de tijd dat snijdende specialisten kunnen opereren schaars is en wijzigingen in de verdeling van capaciteit liggen hierom gevoelig.
Het hoofdprobleem van dit onderzoek is dat financieel directeuren van ziekenhuizen te kennen hebben gegeven te worstelen met de vraag wel of niet de diensten van de operatiekamers intern te verrekenen. Dat deze vraag speelt valt te verklaren vanuit de achtergrond van operatiekamers. Het is moeilijk om prestaties te meten in operatiekamers, doordat er professionals werkzaam zijn, die gesteld zijn op hun autonomie. Verder worden ook geen standaarddiensten geleverd. Het juist verdelen van kosten over de gebruikers is hierom een lastige taak.
Het is belangrijk voor de ziekenhuisleiding te weten dat de operatiekamers efficiënt gebruikt worden, vanwege de hoge vaste lasten. Om informatie over de prestaties van poortspecialismen in operatiekamers te verkrijgen kan toepassing van interne verrekening handig zijn. Voordat de leiding echter zal overgaan tot deze systematiek zullen een aantal zaken overwogen worden. Een overweging van een ziekenhuis kan zijn dat zij willen weten of met interne verrekening prestaties goed gemeten kunnen worden. Een andere overweging kan zijn dat zij willen stimuleren tot het vergroten van efficiency en effectiviteit. Het kan ook zijn dat een ziekenhuis met de gedachte speelt de diensten van de operatiekamers intern te gaan verrekenen doordat externe omstandigheden hiertoe leiden.
Uit bovenstaande komt voort dat bij ziekenhuizen verschillende overwegingen kunnen spelen om diensten van operatiekamers intern te verrekenen aan poortspecialismen. Later in het onderzoek zal verder worden ingegaan op de problemen van operatiekamers. Tot zover is het onderkennen van het hoofdprobleem voldoende. Met het benoemen van dit probleem kan gezocht worden naar antwoorden in de theorie van interne verrekening.
1.4 Hoofdstukindeling en uitleg
In dit hoofdstuk zijn de opdrachtgever, de te behandelen theorie, het te onderzoeken object en het probleem van dit object ter sprake gesteld. In het volgende hoofdstuk zal de onderzoeksopzet voorop staan. Door het formuleren van een probleemstelling en het kiezen van de juiste methodologie wordt richting gegeven aan het vinden van de antwoorden. In hoofdstuk drie zal het conceptuele model worden opgebouwd. Dit model komt voort uit theorie over interne verrekening. Nadat het model is opgebouwd, moet het kunnen bepalen of organisaties het beste wel of niet intern kunnen verrekenen. In hoofdstuk vier wordt het conceptueel model geoperationaliseerd naar ziekenhuizen. Daarop volgend wordt in hoofdstuk vijf het operationeel gemaakte model getoetst aan de werkelijkheid. Dit zal gebeuren aan de hand van veldonderzoek. In hoofdstuk zes vindt een analyse plaats tussen theorie en praktijk, waarbij overeenkomsten en verschillen aan bod komen. Hoofdstuk zeven bevat conclusies en aanbevelingen. In dit hoofdstuk moet blijken of de vraagstelling is beantwoord. Verder worden in dit hoofdstuk aanbevelingen gedaan voor vervolgonderzoek.
Deze zijn verwerkt in een enquête over interne verrekening bij ziekenhuizen. De vragen in de enquête moeten zijn gebaseerd op de bevindingen uit dit onderzoek. In hoofdstuk acht vindt tenslotte een reflectie plaats op het onderzoek.
2 ONDERZOEKSOPZET
2.1 Inleiding
In dit hoofdstuk wordt een onderzoeksopzet weergegeven, zodat richting gegeven kan worden aan het onderzoek. In de hierop volgende paragraaf zal begonnen worden met de probleemstelling. Deze probleemstelling moet een weergave geven van de vragen die door middel van onderzoek beantwoordt moeten worden. In de derde paragraaf wordt het onderzoeksmodel besproken. Het onderzoeksmodel geeft aan welke stappen moeten worden doorlopen om het doel, zoals geformuleerd in de probleemstelling, te bereiken. De weergave van de deelvragen gebeurt in de vierde paragraaf. Het bereiken van de stappen in het onderzoeksmodel geschiedt door het beantwoorden van de deelvragen. De deelvragen worden ook nog uitgesplitst in subdeelvragen. In de vijfde paragraaf wordt per deelvraag toegelicht met welke methoden en technieken informatie verzameld zal worden. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een samenvatting.
2.2 Probleemstelling
Onder de probleemstelling wordt verstaan: een zorgvuldige weergave van de vragen die men door middel van onderzoek probeert te beantwoorden (De Leeuw, 1996). Om te bewerkstelligen dat met het onderzoek bruikbare kennisproducten tot stand komen, moet zo goed mogelijk worden gespecificeerd waaraan behoefte bestaat. Dat gebeurt via een probleemstelling die bestaat uit drie componenten: doelstelling, vraagstelling en randvoorwaarden.
Doelstelling:
Inzicht krijgen in de systematiek van intern verrekenen tussen operatiekamers en poortspecialismen bij ziekenhuizen. Met dit inzicht ziekenhuizen helpen met de vraag of ze wel of niet de diensten van de operatiekamers moeten gaan verrekenen met de poortspecialismen en zo ja, tegen welke prijs.
Vraagstelling:
Wanneer moeten de leidinggevenden van een ziekenhuis wel en wanneer moeten ze niet willen dat de diensten van de operatiekamers worden verrekend met de poortspecialismen?
Wanneer de leidinggevenden dit wel willen, hoe moet dan verrekend worden?
Randvoorwaarden:
• Het onderzoek moet plaatsvinden in zes maanden tijd.
• Het onderzoek dient empirisch onderbouwd te zijn.
• De uitkomsten dienen wetenschappelijk verantwoord te zijn.
• De faculteit Bedrijfskunde stelt in zijn handleiding voor afstuderen dat het onderzoek betrekking dient te hebben op bedrijfskundige problemen in of tussen organisaties of onderdelen daarvan.
2.3 Onderzoeksmodel
Dit onderzoek is erop gericht ziekenhuizen te helpen met het probleem van interne verrekening. Het helpen van ziekenhuizen bestaat uit twee zaken. In de eerste plaats moet
geholpen worden met keuze van wel of niet onderling verrekenen van diensten in een ziekenhuis. Hiervoor moet een conceptueel model gevormd worden waarin alle aspecten behandeld worden die relevant zijn voor de keuze. Het model zal moeten uitwijzen of het wel of niet wenselijk is voor het ziekenhuis zijn diensten onderling te verrekenen.
In de tweede plaats moet, wanneer eerder besloten tot interne verrekening, geholpen worden met het te hanteren intern verrekensysteem en de te hanteren prijsgrondslag.
Hieronder valt ook de keuze voor de beste prijsgrondslag.
In het hieronder geschetste onderzoeksmodel zijn een viertal stappen te onderkennen. De eerste en tweede stap in het onderzoek bestaan uit literatuurstudie. Bij de eerste stap zal de literatuurstudie gaan over interne verrekening. Met deze literatuur moet een conceptueel model ontworpen worden dat uitspraken doet over wanneer het beste wel of niet intern verrekend kan worden. Bij de vorming van het conceptuele model zal ook studie gedaan worden naar de verschillende interne verrekensystemen die aanwezig zijn. Het model zal namelijk per specifiek ziekenhuis moeten weergeven welk intern verrekensysteem toegepast dient te worden. Nadat het conceptuele model gevormd is, zal dat in de tweede stap operationeel gemaakt moeten worden. De operationalisatie zal tevens geschieden door vooronderzoek in de literatuur. Hierbij is belangrijk dat alle informatie die relevant is voor het besluit tot de toepassing van verrekening, gewonnen wordt bij ziekenhuizen. Nadat het model operationeel is gemaakt, moet het in de derde stap daadwerkelijk worden toegepast.
Door middel van veldonderzoek moet bij ziekenhuizen onderzocht worden of zij intern verrekenen en zo ja, welke systemen feitelijk worden toegepast. Bij de vierde en laatste stap wordt het conceptuele model met de werkelijkheid vergeleken. Bij deze stap zullen conclusies getrokken worden over de toepasbaarheid van het model. Door het vergelijken van de bevindingen moet blijken of het doel van het onderzoek is behaald; namelijk de ziekenhuizen helpen met de beslissing om wel of niet de diensten van de operatiekamers onderling te verrekenen.
De vier beschreven stappen worden hieronder weergeven in het onderzoeksmodel.
Figuur 1: Onderzoeksmodel
Ziekenhuisleiding Literatuurstudie
interne verrekening
Conceptueel model interne verrekening
3
2
1 Vooronderzoek
ziekenhuizen
Operationeel model interne verrekening bij
ziekenhuizen
Poortspecialisme OK
Veldonderzoek 4
Conclusies en aanbevelingen na vergelijking theorie en praktijk
2.4 Deelvragen
Om het doel te bereiken, moeten een aantal stappen gevolgd worden. Deze zijn weergegeven in het onderzoeksmodel. In dit onderzoek zal aan elke stap een deelvraag verbonden zijn. Het beantwoorden van een deelvraag zal het onderzoek naar de volgende stap en deelvraag leiden. Het onderzoek zal bestaan uit de volgende deelvragen:
1. Welke randvoorwaarden bepalen of, en welke beïnvloedende factoren en doelstellingen bepalen hoe interne transacties worden bestuurd door middel van interne verrekensystemen?
2. Moet een ziekenhuis op grond van de randvoorwaarden, beïnvloedende factoren en doelstellingen die invloed uitoefenen op de keuze voor en van een intern verrekensysteem nu wel of niet willen dat de diensten van operatiekamers aan poortspecialismen intern verrekend worden en zo ja, volgens welk systeem?
3. Welke systemen passen ziekenhuizen feitelijk toe en door welke randvoorwaarden, beïnvloedende factoren en doelstellingen wordt dat in de praktijk beïnvloed?
4. Zijn de bevindingen van deelvraag drie in overeenstemming met deelvraag twee en tot welke conclusie en aanbevelingen leidt dit?
Hieronder wordt uitgewerkt tot welke subdeelvragen elke deelvraag leidt:
Deelvraag 1: welke randvoorwaarden bepalen of, en welke beïnvloedende factoren en doelstellingen bepalen hoe interne transacties worden bestuurd door middel van interne verrekensystemen?
1.1 Welke begrippen zijn relevant bij het bespreken van interne transacties die worden bestuurd door middel van interne verrekensystemen?
1.2 Welke doelstellingen liggen ten grondslag voor de keuze van een bepaald intern verrekensysteem?
1.3 Welke randvoorwaarden bepalen of een organisatie zijn diensten wel of niet moet verrekenen?
1.4 Indien intern verrekend moet worden op grond van de bij 1.3 genoemde randvoorwaarden, welke beïnvloedende factoren bepalen welk systeem het beste toegepast kan worden?
1.5 Welke verschillende typen verrekensystemen vallen te onderscheiden en wanneer moet volgens de besproken doelstellingen en beïnvloedende factoren in 1.2 en 1.4 welk systeem toegepast worden?
Deelvraag 2: moet een ziekenhuis op grond van de randvoorwaarden, beïnvloedende factoren en doelstellingen die invloed uitoefenen op de keuze voor en van een intern verrekensysteem wel of niet willen dat de diensten van operatiekamers aan poortspecialismen intern verrekend worden en zo ja, volgens welk systeem?
2.1 Voldoet een ziekenhuis aan de gestelde randvoorwaarden om voordelig interne verrekening toe te passen?
2.2 Welke van de bij 1.2 genoemde doelstellingen spelen een rol bij operatiekamers van een ziekenhuis?
2.3 Welke van de bij 1.4 genoemde beïnvloedende factoren spelen een rol bij operatiekamers van een ziekenhuis?
2.4 Gelet op de score bij doelstellingen en beïnvloedende factoren, welk systeem van interne verrekening moet bij een operatiekamer worden toegepast?
Deelvraag 3: passen ziekenhuizen interne verrekensystemen toe bij interne transacties tussen operatiekamers en poortspecialismen en door welke randvoorwaarden, doelstellingen en beïnvloedende factoren wordt de keuze voor interne verrekening en de keuze voor het type systeem bepaald?
3.1 Passen ziekenhuizen interne verrekening toe en zo ja, welk systeem wordt toegepast?
3.2 Welke rol hebben de randvoorwaarden gespeeld bij de keuze voor interne verrekening?
3.2 Welke doelstellingen bepalen de keuze voor interne verrekening en het interne verrekensysteem?
3.3 Welke beïnvloedende factoren bepalen de keuze voor interne verrekening en het interne verrekensysteem bij ziekenhuizen?
Deelvraag 4: zijn de bevindingen van deelvraag drie in overeenstemming met deelvraag twee en tot welke conclusies en aanbevelingen leidt dit?
4.1 Komen de interne verrekensystemen uit het operationele conceptuele model voor in de praktijk en komen in de praktijk nog andere interne verrekensystemen voor?
4.2 Bepalen de randvoorwaarden uit het conceptuele model of interne verrekening het voordeligst is en bestaan in de praktijk nog andere randvoorwaarden die dit bepalen?
4.3 Spelen de doelstellingen uit het operationele conceptuele model een rol in de praktijk bij de keuze voor een intern verrekensysteem en spelen andere doelstellingen nog een rol bij die keuzes? Welke spelen een rol, welke niet en waarom?
4.4 Spelen de beïnvloedende factoren uit het operationele conceptuele model een rol in de praktijk bij de keus voor een intern verrekensysteem en spelen nog andere beïnvloedende factoren een rol bij die keuzes? Welke spelen een rol, welke niet en waarom?
2.5 Methoden en technieken
Typering naar methode
Voordat wordt ingegaan op de toe te passen methoden en technieken, wordt allereerst het onderzoek getypeerd naar methode. De Leeuw (1996:92-93) geeft een globale inventarisatie van mogelijke methoden. Kijkend naar het beoogde resultaat, wordt in de typering naar product een ‘exploratief’ en een ‘toetsend’ onderzoek onderscheiden. Exploratief onderzoek verkent en vormt ideeën of hypothesen. Het geeft antwoord op een open vraag. Een toetsend onderzoek geeft daarentegen antwoord op een gesloten vraag. Een toetsend onderzoek heeft sterke eigenschappen. Als een deugdelijk onderzoek de toets doorstaat is er een bevestiging van hetgeen je toetst en is er deugdelijke informatie die, indien relevant, bruikbaar is.
Nu moet een typering van dit onderzoek gemaakt worden. Eerst wordt gekeken naar de hoofdvraag:
Wanneer moeten de leidinggevenden van een ziekenhuis wel en wanneer moeten ze niet willen dat de diensten van de operatiekamers worden verrekend met de poortspecialismen?
Wanneer de leidinggevenden dit wel willen, hoe moet er dan verrekend worden?
De hoofdvraag voldoet aan beide typeringen. Enerzijds is dit onderzoek toetsend, want door dit onderzoek moeten de leidinggevenden van een ziekenhuis geholpen worden met een gesloten vraag: wel of niet intern verrekenen. Anderzijds is dit onderzoek exploratief, want voordat de ziekenhuisleiding geholpen kan worden, moet inzicht worden ontwikkeld in interne verrekening. Om dit inzicht te ontwikkelen zal een aantal open vragen gesteld en beantwoord moeten worden. De vraag wanneer het onderzoek exploratief dan wel toetsend
is, moet beantwoord worden door te kijken naar de deelvragen. De eerste deelvraag valt te typeren als exploratief:
1. Welke randvoorwaarden bepalen of, en welke beïnvloedende factoren en doelstellingen bepalen hoe interne transacties worden bestuurd door middel van interne verrekensystemen?
Deze deelvraag is namelijk een open vraag. Gezocht wordt naar randvoorwaarden, beïnvloedende factoren en doelstellingen die de wijze waarop interne transacties worden bestuurd beïnvloeden. Het beantwoorden van deze vraag moet geschieden door bepaalde bronnen heuristisch te lijf te gaan. De volgende deelvraag is zowel toetsend als exploratief.
2. Moet een ziekenhuis op grond van de randvoorwaarden, beïnvloedende factoren en doelstellingen die invloed uitoefenen op de keuze voor en van een intern verrekensysteem wel of niet willen dat de diensten van operatiekamers aan poortspecialismen intern verrekend worden en zo ja, volgens welk systeem?
Het eerste gedeelte van deze deelvraag valt te typeren als toetsend. Deze deelvraag borduurt verder op het antwoord dat in de eerste deelvraag gegeven is. Nu wordt dit antwoord toegepast op het concrete geval van een ziekenhuis. Met de gegeven randvoorwaarden die invloed uitoefenen op de keuze voor interne verrekening moet de vraag of een ziekenhuis zijn diensten moet willen verrekenen met ja of nee beantwoord worden. In dit opzicht is er sprake van een toetsende vraag. Met de gegeven beïnvloedende factoren, doelstellingen en verrekensystemen moet bij een ziekenhuis bepaald worden welk systeem het beste gekozen kan worden. Dit bepalen heeft een exploratief element, omdat onderzocht moet worden welke zaken in de context van operatiekamers en poortspecialismen relevant zijn voor het onderzoek over interne verrekening. Het verwerven van kennis over ziekenhuizen is van belang, zodat de theoretisch gevormde concepten verscherpt kunnen worden. De derde deelvraag:
3. Passen ziekenhuizen interne verrekensystemen toe bij interne transacties tussen operatiekamers en poortspecialismen en door welke randvoorwaarden, doelstellingen en beïnvloedende factoren wordt de keuze voor interne verrekening en de keuze voor het type systeem bepaald?
Het beantwoorden van deze vraag gaat op een toetsende wijze. Er zal namelijk in de praktijk worden gekeken hoe ziekenhuizen feitelijk omgaan met interne transacties. Het gaat bij de beantwoording om de weergave van verschillende systemen waaruit ziekenhuizen kiezen en om de weergave van doelstellingen en factoren die tot de systeemkeuze leiden. Verder wordt getoetst of ziekenhuizen aan de in theorie opgestelde randvoorwaarden voldoen die de keuze voor verrekening voordelig maken. De antwoorden die in de praktijk worden gezocht, zullen in de laatste deelvraag worden vergeleken met de verwachtingen van de tweede deelvraag. De laatste deelvraag is dan ook een toetsende vraag:
4. Zijn de bevindingen van deelvraag drie in overeenstemming met deelvraag twee en tot welke conclusies en aanbevelingen leidt dit?
Het toetsende element uit zich in de vergelijking tussen deelvraag twee en drie. Anders gesteld, bepaald moet worden of ziekenhuizen dezelfde overwegingen gebruiken als het geoperationaliseerde conceptueel model doet. Bij de vraag hoe theorie en praktijk zich tot elkaar verhouden, zullen door de vergelijking verschillen naar voren komen die hulp kunnen bieden aan de praktijk en leiden tot verrijking van de gevormde theorie.
Methoden en validiteitscriteria
Nu een typering is gegeven van de onderzoeksvragen, kan gekozen worden uit methoden die ook door De Leeuw worden geïnventariseerd. Voor het kiezen van de juiste methode moet rekening worden gehouden met een randvoorwaarde van het onderzoek, namelijk de uitkomsten dienen wetenschappelijk verantwoord te zijn. Om hieraan te voldoen moeten volgens Abernethy e.a. (1999) de uitkomsten zo informatief mogelijk zijn. Hierbij staan twee
vragen centraal. Ten eerste, is de onderzoeksmethode voldoende toereikend voor de onderzochte vraag? Ten tweede, is er bij het onderzoek voldoende aandacht besteed aan de drie validiteitscriteria? Deze stappen zullen hieronder worden uitgewerkt. Doel van het uitwerken is de juiste onderzoeksmethode te vinden en daarbij rekening te houden met validiteitcriteria waaraan voldaan moet zijn. Elke onderzoeksmethode heeft wat betreft validiteit haar sterke en zwakke punten.
Validiteitscriteria
Validiteit of geldigheid kan opgesplitst worden in begripsvaliditeit, interne validiteit en externe validiteit (Yin,1989).
Begripsvaliditeit heeft betrekking op de validiteit van de gebruikte variabelen. Vaak worden in een onderzoek abstracte begrippen gebruikt, die zich niet zonder meer laten meten in de empirische werkelijkheid. Deze begrippen moeten operationeel meetbaar worden gemaakt met behulp van indicatoren. Deze indicatoren kunnen wel worden gemeten, zodat via deze tussenstap uitspraken gedaan kunnen worden over de abstracte begrippen. Hoe valide de uitspraken zijn, hangt af van de vertaling van de indicatoren naar het abstracte begrip.
Volgens Abernethy letten de meest kritische lezers op aspecten die zijn gerelateerd aan begripsvaliditeit. Onzuivere metingen van variabelen kunnen namelijk leiden tot het verkleinen van de kans op het vinden van relaties die bestaan, en ze vergroten de kans op het vinden van valse relaties. De onderzoeker moet proberen om zo zuiver mogelijk zijn variabelen te meten, waarbij het perfect meten van de abstracte begrippen onmogelijk is. De onderzoeker moet zijn ‘stinkende best’ doen deze imperfectie zo klein mogelijk te houden.
Bij het bespreken van begripsvaliditeit, beschrijft Abernethy drie aspecten, naar aanleiding van Nunally (1978), aan de hand waarvan beoordeeld kan worden of sprake is van begripsvaliditeit:
1. Specificeren van het domein van het onderzochte in relatie tot het gevormde conceptuele model.
2. Bepalen van de mate waarin het onderzochte valide of betrouwbaar één of meerdere abstracte begrippen weergeeft.
3. Bepalen in welke mate voorspelbare resultaten worden gegeven bij het meten van de abstracte begrippen van het model en bepalen in welke mate deze resultaten te koppelen vallen aan gerelateerde en gevestigde theorieën.
Van interne validiteit is sprake als de relatie die wordt verondersteld tussen twee variabelen niet ook wordt beïnvloed door één of meer andere variabelen.
Externe validiteit heeft betrekking op de generaliseerbaarheid van de uitkomsten van het onderzoek. Een onderzoek is extern valide wanneer het mogelijk is de resultaten van één studie toe te passen op andere mensen, plaatsen, situaties of tijden. Bij het zoeken naar theoretische generaliseerbaarheid, moet rekening gehouden worden met het feit dat generalisatie door middel van één onderzoek beperkt is (Abernethy e.a., 1999: 23). Dit in de eerste plaats omdat de resultaten gevonden worden in een bepaalde context, waarbij het lastig te bepalen is welke resultaten van het betreffende onderzoek generaliseerbaar zijn. In de tweede plaats omdat herhaling duidelijker zal maken wat generaliseerbaar is. Andere resultaten uit een gelijksoortig uitgevoerd onderzoek kunnen leiden tot een verfijning van de theorie. In de laatste plaats dient rekening gehouden te worden met het feit dat het behalen van een hoge externe validiteit niet mogelijk is wanneer voorbij wordt gegaan aan interne validiteit. Wanneer geen rekening wordt gehouden met interne validiteit, is het mogelijk dat bij het verklaren van een relatie meer variabelen een rol spelen.
Onderzoeksmethoden en eindproducten
Na het typeren van de deelvragen en de uitleg over validiteit is voor de volgende, hieronder schematisch weergegeven onderzoeksmethoden gekozen. Hierna wordt weergegeven tot welke eindproducten deze onderzoeksmethoden moeten leiden.
Tabel 1: Methoden en technieken Deelvraag Methoden en technieken
1.1 t/m 1.5 Literatuuronderzoek met theorie over interne transacties, interne verrekening, interne verrekeningssystemen en het coördinatiesysteem en theorie over randvoorwaarden, doelstellingen en beïnvloedende factoren die een rol spelen bij de keuze voor interne verrekening en het interne verrekensysteem.
2.1 t/m 2.4 Literatuuronderzoek met informatie over interne verrekening bij operatiekamers. Op grond van deze literatuur moet het conceptuele model over interne verrekening worden geoperationaliseerd naar ziekenhuizen.
3.1 t/m 3.3 Gezamenlijk interview financiële directeuren ziekenhuizen over kenmerken van het geoperationaliseerde conceptuele model. Voorafgaand aan het interview een enquête voor het verkrijgen van een eerste indruk. Voorts wordt na het interview aan de financieel directeuren een interview verslag gestuurd met de laatste vragen. Interview met een financieel directeur ter vergroting van het inzicht en ter controle van het eerste concept van de enquête.
4.1 t/m 4.5 Via bureauonderzoek wordt de praktijk vergeleken met de theorie. Hieruit moet blijken of in de praktijk ook andere voorwaarden, factoren en doelstellingen een rol spelen bij de keuze voor verrekening en systeem.
Op grond van de resultaten uit de literatuur en de interviews moet een enquête worden opgesteld waarmee het conceptueel model verder kan worden getoetst in de praktijk.
Uit de tabel wordt duidelijk dat dit onderzoek moet leiden tot twee eindproducten. Het eerste eindproduct is het afstudeerverslag. Het afstudeerverslag moet inzicht geven in de probleemstelling, de onderzoeksaanpak, de gehanteerde onderzoeksmethoden en technieken, het conceptueel model dat is gehanteerd bij het uitwerken van de probleemstelling en het ontwikkelen van oplossingen. In het afstudeerverslag moet duidelijk naar voren komen dat het onderzoek in de praktijk op een wetenschappelijke wijze is aangepakt en uitgevoerd. Het tweede eindproduct van dit onderzoek is een enquête naar interne verrekening bij operatiekamers in ziekenhuizen. De vragen in de enquête moeten dienen ter toetsing van de bevindingen uit dit onderzoek en moeten informatie verschaffen voor vervolgonderzoek.
Hieronder wordt toegelicht waarom voor de onderzoeksmethoden is gekozen die hierboven zijn vermeld.
Literatuuronderzoek
Uit het onderzoeksmodel blijkt dat het exploratieve gedeelte van het onderzoek zal geschieden via literatuuronderzoek. Op deze wijze moet het antwoord op de eerste en tweede deelvraag tot stand komen. Door gebruik te maken van eerder onderzoek waarbij al is voldaan aan validiteitscriteria is het mogelijk om een model vormen. Voordeel van literatuurstudie is dat de theorieën in het verleden hun kracht hebben bewezen. Ook voor de tweede deelvraag moeten kwalitatieve data verworven worden. Dit omdat nagegaan moet worden welke waarde de gevormde theoretische concepten zullen hebben. Doormiddel van literatuurstudie is het echter niet mogelijk om tot een volledige beantwoording van de vraagstelling te komen. Bij ziekenhuizen ontbreken gestandaardiseerde meetinstrumenten en informatie over de onderzochte begrippen, doordat in het verleden weinig of geen onderzoek is gedaan naar dit onderwerp. Volgens Abernethy e.a. (1999: 5) rechtvaardigt het vaststellen van deze twee feiten de keuze van het mondelinge interview als onderzoeksmethode.
Interview
Om tot beantwoording van de vraagstelling te komen zullen twee interviews plaatsvinden in dit onderzoek. Hierbij zijn drie ziekenhuizen betrokken: een academisch, een topklinisch en
een algemeen ziekenhuis. Door de selectie van ziekenhuizen waarvan de organisatie en activiteiten verschillen, wordt het mogelijk om te onderzoeken of deze verschillen gevolgen hebben voor de beslissingen over interne verrekening.
Bij het eerste interview zijn twee financieel directeuren betrokken: één van een academisch en één van een topklinisch ziekenhuis. Het tweede interview wordt afgenomen bij een financieel directeur van een algemeen ziekenhuis. Dit tweede interview heeft een tweeledig doel. In de eerste plaats kunnen onduidelijkheden na het eerste interview worden weggenomen en in de tweede plaats kan de enquête worden getest op juistheid en volledigheid,
Bij het academische ziekenhuis, voortaan Alpha, is dhr. Rood financieel directeur. Alpha telt ruim dertienhonderd bedden. Volgens de VAZ (1993) heeft Alpha meerdere functies.
Behalve het aanbieden van reguliere zorg gaat Alpha ook over topklinische zorg en topreferente zorg. Tot slot heeft Alpha een opleidings- en een onderzoeksfunctie.
Topklinische zorg houdt in dat enkele, bij de wet genoemde voorzieningen door de overheid worden geconcentreerd in een beperkt aantal centra met het oog op kwaliteit en efficiency.
Topreferente zorg betreft de zeer specialistische patiëntenzorg. Deze functie gaat gepaard met bijzondere diagnostiek en behandeling, waarvoor geen doorverwijzing meer mogelijk is.
Voor patiënten met moeilijk te behandelen aandoeningen vormt een ziekenhuis met deze functie het ‘last resort’. De opleidingsfunctie van een ziekenhuis houdt in dat het ziekenhuis een bij wet gegeven taak heeft om medisch specialisten op te leiden. Wanneer een ziekenhuis een onderzoeksfunctie heeft, biedt het ziekenhuis ondersteunende inspanning aan de medische faculteit. Ook heeft het dan de functie om resultaten uit onderzoek voor de praktijk toepasbaar te maken, te zorgen voor verbetering van de efficiency en effectiviteit van het zorgproces. Ook moet de kwaliteit van de zorg bewaakt worden.
Dhr. Blauw is financieel directeur van het topklinische ziekenhuis dat voortaan Beta wordt genoemd. Dit ziekenhuis heeft ruim zevenhonderd bedden. Beta is aangesloten bij STZ, wat volgens hun website betekent dat dit ziekenhuis behalve reguliere zorg ook gaat over topklinische zorg en het opleiden.
Van het algemene ziekenhuis, voortaan Gamma, is dhr. Geel financieel directeur. Dit ziekenhuis telt ruim tweehonderd bedden. Gamma beschikt niet over een topklinische functie en verwijst, wanneer nodig, patiënten door naar ziekenhuizen die wel over deze zorgfunctie beschikken.
Door Abernethy e.a. (1999) wordt aangegeven dat het ontwikkelen van relaties met de geïnterviewden een voordeel is. Op deze wijze is het mogelijk dat een dieper inzicht wordt verkregen in de aspecten rondom interne verrekening bij operatiekamers. Ook begripsvaliditeit is van belang bij het interview. Er moet rekening worden gehouden met het domein van het onderzochte. Omdat via het interview duidelijk moet worden welke verbanden bestaan, moet het domein ex ante niet volledig worden gespecificeerd. Op deze wijze kunnen aspecten worden ontdekt die niet in de theorie worden genoemd, maar in de werkelijkheid wel van belang zijn. Het conceptuele model dat is gevormd is richtinggevend;
het geeft in algemene termen aan welke karakteristieken moeten worden onderzocht. Ook bij het opstellen van de vragenlijst voor het interview, zullen de begrippen van het gevormde conceptuele model gevolgd worden. Voorts is van belang dat niet alleen deze begrippen worden onderzocht, maar dat via het stellen van vragen ook een beeld gevormd wordt van andere begrippen die van belang kunnen zijn. Het vooraf aan het interview versturen van enquêtes zorgt voor een eerste inzicht en helpt bij het vaststellen van de belangrijkste vragen. De uitkomsten hieruit maken afbakening mogelijk: ze geven een indruk van de belangrijke aspecten. Bij het houden van het tweede interview zal het domein van het onderzochte al verder zijn afgebakend. De vragen zullen gerichter zijn en met de antwoorden kan een vollediger beeld worden gevormd.
Wat betreft de relaties tussen de gemeten begrippen biedt een interview het voordeel dat de interviewer het gesprek zo kan sturen dat de onderwerpen worden besproken die belangrijk zijn voor het onderzoek. Een interview geeft mogelijkheden om de diepte in te gaan. Om een goede begripsvaliditeit te scoren op dit punt, moet uit het interview duidelijk worden dat het onderzochte valide en betrouwbaar één of meerdere abstracte begrippen weergeeft. Door
uitkomsten uit meer dan één interview te gebruiken, zullen de uitkomsten harder zijn; uit een andere bron kunnen bepaalde relaties worden gevonden, bevestigd of ontkracht.
Het derde punt van begripsvaliditeit is relatie van de begrippen met gerelateerde en gevestigde theorieën. Het is het moeilijk om op basis van de interviews een waarde toe te kennen aan de abstracte begrippen van het model en te bepalen in welke mate de resultaten voorspelbaar zijn. Ook is het lastig te bepalen in welke mate deze resultaten te koppelen zijn aan gerelateerde en gevestigde theorieën. Uit een tweede interview kan deze relatie wel duidelijker worden gelegd, maar meer inzicht in deze vorm van begripsvaliditeit zal uit andere onderzoeksmethoden verkregen moeten worden.
Wat betreft interne validiteit is het lastig om met een interview causale verbanden aan te tonen, meer verbanden kunnen namelijk een rol spelen. Het interviewen bij ziekenhuizen met een verschillende grootte en verschillende werkzaamheden, kan voorkomen dat causale verbanden worden getrokken die niet bestaan. Door na het interviewen een enquête te vormen, kan de interne validiteit van de uitkomsten verder worden verhoogd. Uit het artikel van Abernethy blijkt dat interviewen en enquêteren niet volledige zekerheid verschaffen dat de verkregen resultaten intern valide zijn. Deze methoden lenen zich echter wel goed voor het ontwerpen en verfijnen van theorie.
Wat betreft externe validiteit wordt via het interview niet gezocht naar een statistische generaliseerbaarheid, maar naar een theoretische generaliseerbaarheid (Yin, 1989).
Hiermee wordt bedoeld dat een kleine set van data wordt gebruikt voor de toepassing van meer algemene, theoretische argumenten.
Enquêteren
Verdere toetsing van theorie in de praktijk kan door middel van enquêteren. Het voordeel van enquêteren boven interviewen is dat relatief snel veel informatie binnen te halen is (Abernethy e.a., 1999: 7). Nadelig is dat een enquête zich niet goed leent voor het stellen van indringender en ingewikkelder vragen. Hierom is het belangrijk dat vooraf aan het enquêteren, door middel van het interview, een zodanig inzicht is ontwikkeld in interne verrekening bij operatiekamers dat geen belangrijke informatie verloren gaat als gevolg van de nadelen van deze methode. Vooraf aan het tweede interview moet een eerste versie van de enquête klaar zijn. Middels het tweede interview kan getoetst worden of de enquête de onderzochte begrippen valide meet. De mogelijkheid bestaat om na dit interview de enquête nog aan te passen.
Wat betreft begripsvaliditeit is het belangrijk dat, voordat de vragen voor de enquête worden opgesteld, het domein van het onderzochte goed afgebakend is. Alle begrippen die invloed uitoefenen op de beantwoording van de hoofdvraag moeten worden gemeten. Verder moeten op het punt van relaties tussen de gemeten begrippen de uitkomsten van de vragen in de enquête een valide en betrouwbaar beeld van de gemeten begrippen weergeven. De vragen moeten dan goed worden geformuleerd, zodat niet verschillende begrippen worden gemeten. Wat betreft het derde punt, relatie van de begrippen met gerelateerde en gevestigde theorieën, moeten de uitkomsten van de enquêtevragen gekoppeld kunnen worden aan gerelateerde en gevestigde theorieën. Om dit te bereiken kan gesteund worden op meetinstrumenten van een gevestigde theorie die al gevalideerd is.
Door behalve te interviewen ook een enquête te vormen en vervolgens te verzenden, kan een sterkere interne en externe validiteit worden verkregen. Wel is belangrijk te onderkennen dat er bij het enquêteren nog steeds bedreigingen zijn voor de interne validiteit. Het kan zijn dat in het model een causaal verband wordt verondersteld, maar dat feitelijk sprake is van een omgekeerd verband of dat ongemeten variabelen de gemeten waarden verklaren. De reden dat toch voor deze methode gekozen wordt, is het exploratieve karakter van het onderzoek.
2.6 Samenvatting
In dit hoofdstuk is er een onderzoeksopzet gemaakt. De inhoud van deze onderzoeksopzet bestaat uit een probleemstelling, een onderzoeksmodel, deelvragen en methoden en technieken. Met deze opzet wordt weergeven welk doel bereikt moet worden en hoe dit moet gebeuren.
3 ALGEMEEN RAAMWERK
3.1 Inleiding
In dit hoofdstuk zal een antwoord worden gegeven op de eerste deelvraag:
1. Welke randvoorwaarden bepalen of en welke beïnvloedende factoren en doelstellingen bepalen hoe interne transacties worden bestuurd door middel van interne verrekensystemen?
Om hier antwoord op te vinden, is het nodig diep in te gaan op de theorie over dit onderwerp.
In de volgende paragraaf zal worden begonnen met de weergave van een aantal belangrijke begrippen met betrekking tot interne verrekening. Wanneer deze zijn uitgelegd en een algemeen beeld gevormd is, zal dieper worden ingegaan op het feit dat organisaties met interne verrekening bepaalde doelstellingen kunnen hebben. Deze zullen worden weergegeven in de derde paragraaf van dit hoofdstuk. In het daarop volgende onderdeel wordt ingegaan op de vraag wanneer een organisatie wel of niet intern moet verrekenen.
Deze keuze is afhankelijk van een aantal randvoorwaarden. In deze paragraaf moet de vraag over wel of niet intern verrekenen beantwoord worden. De twee volgende paragrafen houden zich bezig met de vraag hoe interne verrekening het beste plaats kan vinden. In de vijfde paragraaf worden een aantal factoren geïntroduceerd, die samen met de doelstellingen invloed uitoefenen op de keuze van het systeem. Uitgelegd zal worden wat met elke beïnvloedende factor wordt bedoeld en welke invloed deze uitoefent. Tot slot volgt in de zesde en laatste paragraaf een weergave van de verschillende interne verrekensystemen die bestaan. In deze paragraaf worden ook relaties gelegd tussen systemen, doelstellingen en beïnvloedende factoren. Er zal worden ingegaan op de vraag welk systeem toegepast moet worden bij bepaalde doelstellingen of beïnvloedende factoren. Wanneer deze relaties zijn gelegd, is een antwoord gegeven op de eerste deelvraag.
3.2 Begrippen
3.2.1 Interne transactie en interne verrekening
Een interne transactie kan omschreven worden als een transactie van goederen en diensten binnen een organisatie. Anders dan bij een normale transactie tussen twee partijen is bij een interne transactie nog een extra partij betrokken; de leiding van de organisatie. De rol van de leiding kan erg verschillen. Wanneer de leiding van een organisatie vindt dat bepaalde transacties intern moeten plaatsvinden, kan zij de transacties tussen de afdelingen verplicht stellen. Op deze manier speelt de leiding een significante rol. Verplicht stellen van interne transacties door de leiding gebeurt vaak wanneer tussen afdelingen investeringen gedaan zijn, die geen opbrengsten meer zouden opleveren wanneer de transactie niet meer intern voltooid zou worden. De leiding van een organisatie kan er ook voor kiezen zich minder te bemoeien met de interne transactie, maar zij zal echter op zijn minst de voorwaarden aangeven waarbinnen de ruil tot stand moet komen (Van der Meer-Kooistra, 1993: 59-60).
Met het aanwezig zijn van drie partijen bij een interne transactie, komt ook het begrip interne verrekening in beeld. In het engels vertaald wordt interne verrekening ‘transfer pricing’. De definitie van ‘transfer pricing’ is de monetaire uitdrukking van een goederen- of
dienstenbeweging tussen organisatie-eenheden in een onderneming (Wells, 1968). De definitie geeft aan dat interne verrekening ook valt te benoemen als een interne transactie; er vindt namelijk een beweging van goederen of diensten plaats binnen een bepaalde onderneming. Het is de monetaire uitdrukking die interne verrekening onderscheidt van een interne transactie. Deze vindt plaats door middel van de interne verrekenprijs, welke lang centraal stond in de theorie over interne verrekening. Theoretici zijn op zoek gegaan naar de optimale verrekenprijs, waarbij de winst van de organisatie maximaal zou zijn (Hirshleifer, 1956). Later is men erachter gekomen dat de maximale winst van een organisatie niet alleen wordt bepaald door het instellen van de optimale verrekenprijs, maar dat voor het juist invoeren van interne verrekening met meer aspecten rekening gehouden moet worden.
Interne verrekening in een organisatie moet niet verward worden met kostenallocatie, hoewel beiden methoden zijn om kosten en opbrengsten van een organisatie te verdelen. Een reden voor de mogelijke verwarring is het bestaan van interne verrekenprijzen die zijn gebaseerd op kosten, waardoor interne verrekening, net als kostenallocatie, de kosten over de afdelingen verdeelt.
3.2.2 Interne verrekensystemen
In de vorige subparagraaf is uitgelegd dat theoretici vroeger op zoek waren naar de optimale verrekenprijs. Deze prijs zou moeten leiden tot maximale winst voor een organisatie. Later zijn wetenschappers (Vancil, 1979; Eccles 1985) erachter gekomen dat er meer aspecten betrokken zijn bij interne verrekening. Tegenwoordig spreekt men van interne verrekensystemen. Van der Meer-Kooistra (1993) geeft hiervan de volgende definitie:
systemen van interne verrekenprijzen zijn gericht op het coördineren van interne transacties van goederen en diensten. Deze systemen geven aan op welke wijze transacties worden voorbereid, gesloten en afgewikkeld. Bij interne transacties gaat het om een relatie tussen partijen, waarbij meer aspecten een rol spelen dan alleen het prijsaspect. Binnen een organisatie is de leiding ook betrokken bij de ruil tussen organisatie-eenheden, op zijn minst door het vaststellen van de voorwaarden waarbinnen de ruil tot stand komt. Bij het vaststellen van deze voorwaarden kunnen een aantal elementen worden aangetroffen. De opsomming en uitleg hiervan wordt weergegeven in bijlage 1. Met deze opsomming wordt niet gezegd dat alle elementen in alle gevallen in de regelgeving worden aangetroffen. Het kan zijn dat één of meer elementen ontbreken, óf omdat een element niet relevant is in een specifiek geval, óf omdat een bepaald element niet nodig wordt geacht.
3.2.3 Het coördinatiesysteem
In de vorige paragrafen zijn de begrippen interne transactie, interne verrekening, interne verrekenprijzen en interne verrekensystemen gebruikt. Met de weergave van het begrip en elementen van interne verrekensystemen, is duidelijk gemaakt dat interne verrekening niet alleen de interne verrekenprijs betreft. Zoals Emmanuel en Mehafdi (1994: 1-2) stellen, onderscheidt interne verrekening zich van kostenallocatie doordat het, via een indirecte en subtiele wijze, mogelijk is op korte termijn invloed uit te oefenen op het resultaat van divisies en de organisatie. Wat maakt dat interne verrekensystemen dit doen en hoe komt het dat dit op een indirecte en subtiele wijze gaat? Dit heeft te maken met het coördinatiesysteem, waar het interne verrekensysteem deel van uit maakt. Een coördinatiesysteem is een systeem dat een bijdrage levert aan de onderlinge afstemming van activiteiten, maar deels ook andere functies vervult, zoals planning, het motiveren van participanten en het beoordelen van het gedrag van participanten (Van der Meer-Kooistra, 1993: 26). Behalve een intern verrekensysteem bestaat een coördinatiesysteem uit meerdere deelsystemen. Deze systemen staan niet los van elkaar, maar zijn meer of minder aan elkaar gerelateerd. De onderlinge relatie bestaat eruit dat de deelsystemen in hun functioneren een bepaalde uitwerking op het gedrag van participanten hebben. Door de deelsystemen op elkaar af te stemmen, kan de uitwerking op het gedrag in een bepaalde richting worden versterkt.
Deelsystemen die qua uitwerking in nauwe samenhang staan met het systeem van interne verrekenprijzen zijn:
• Het systeem van verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden
• Het systeem van prestatiemeting
• Het systeem van prestatiebeoordeling
• Het systeem van beloning
Gelet op de definitie is een coördinatiesysteem blijkbaar een middel waarmee een organisatie zijn doelen probeert te verwezenlijken. Vanuit de agency theorie kan antwoord worden gegeven over de manier waarop. Eén van de stellingen van agencytheoretici is dat informatiesystemen het opportunisme van de agent doen verminderen (Eisenhardt, 1989).
Met informatiesystemen wordt ook het coördinatiesysteem bedoeld, dat spelregels omvat hoe persoonlijke belangen in lijn zijn te krijgen met die van de organisatie. Binnen het coördinatiesysteem heeft dan elk deelsysteem zijn functie.
Hieronder wordt kort de relatie van het interne verrekensysteem met andere deelsystemen besproken. Zoals uit de definitie van interne verrekening blijkt, is het de monetaire uitdrukking van een goederen- en dienstenbeweging tussen organisatie-eenheden in een onderneming. Uit deze definitie blijkt allereerst dat afzonderlijke organisatie-eenheden moeten bestaan, wil sprake zijn van interne verrekening. Deze eenheden bestaan doordat de leiding van een organisatie verantwoordelijkheden en bevoegdheden delegeert. Door het monetair uitdrukken van deze beweging, zal door de organisatie-eenheden een resultaat worden neergezet. Op dit resultaat kan een organisatie-eenheid worden beoordeeld. Ook de relatie met andere deelsystemen komt bij het beoordelen tot uiting. Er is een nauwe relatie tussen de regelgeving rondom interne transacties enerzijds en het systeem van resultaatvaststelling en het beoordelingssysteem anderzijds. Tevens kan een nauwe relatie bestaan tussen het systeem van interne verrekenprijzen en het beloningssysteem. Dit is het geval wanneer de beloning van de leiding van een bedrijfsonderdeel gedeeltelijk is gekoppeld aan de resultaten van het eigen onderdeel (Van der Meer-Kooistra, 1993: 65). De relatie van het interne verrekensysteem met de andere deelsystemen maakt interne verrekening lastig. Dit omdat veel factoren in ogenschouw genomen moeten worden om tot een beloning te komen die overeenkomt met het door de organisatieleiding gewenste gedrag (Emmanuel en Mehafdi, 1999: 99).
3.3 Doelstellingen ten grondslag aan de keuze voor interne verrekening
3.3.1 Redenen om interne verrekening toe te passen
MacAulay en Tomkins (1992) bespreken vier redenen waarom organisaties kiezen voor interne verrekening:
1. Functionele vereiste 2. Economische argumenten 3. Organisationele argumenten 4. Strategische argumenten
1. Functionele vereiste
Het argument van functionele vereiste houdt in dat nadat een organisatie is gedecentraliseerd in afzonderlijke afdelingen, een intern verrekensysteem een vereiste is.
De argumentatie bestaat uit twee elementen. In de eerste plaats is interne verrekening nodig wanneer je gaat decentraliseren en je vervolgens de winstgevendheid van organisatie- eenheden wilt meten. Zoals bij het begrip coördinatiesysteem is uitgelegd, zijn het intern verrekensysteem en het systeem van verantwoordelijkheden en bevoegdheden aan elkaar gerelateerd. Door het toepassen van interne verrekening kan bepaald worden hoe winstgevend een organisatie-eenheid is. In de tweede plaats hebben multinationals te maken met grensoverschrijdende transacties. Vanwege redenen die te maken hebben met belastingrecht, zijn deze ondernemingen verplicht interne verrekening toe te passen. Dit
onderzoek zal binnen de grenzen van Nederland blijven, daarom zal verder geen aandacht worden geschonken aan deze laatste reden.
2. Economische argumenten
Wanneer economische argumenten worden gegeven voor het toepassen een systematiek van interne verrekenprijzen, dan is vooral de efficiënte verdeling van bronnen belangrijk.
Interne verrekening kan namelijk invloed uitoefenen op beslissingen over de manier waarop bronnen verdeeld moeten worden over organisatie-eenheden, wanneer winstgevendheid een belangrijke dimensie is in de verdeling van bronnen en wanneer de waarde van het verrekende product of dienst een significante rol heeft in de organisatie. Er moet gezocht worden naar een interne verrekenprijs die de decentrale leiding motiveert en die ook een redelijk meetinstrument is van prestaties. Er zijn theoretici die menen dat deze situatie niet mogelijk is (Abdel-Khalik en Lsuk, 1974).
3. Organisationele argumenten
Wanneer deze argumenten worden gegeven, dan is interne verrekening een middel dat gebruikt kan worden om op een optimale wijze integratie en differentiatie te bewerkstelligen bij gedecentraliseerde organisaties. De auteurs die deze argumenten verdedigen, stellen het probleem van onzekerheid centraal bij complexe organisaties. Succesvolle organisaties hebben het vereiste niveau van differentiatie, terwijl ze ook de mogelijkheden hebben om eenheden te integreren (Lawrence en Lorsch, 1967). Via interne verrekening kan aan beide een bijdrage worden geleverd.
4. Strategische argumenten
De aanhangers van deze argumenten menen dat strategie accounting mechanismen kan beïnvloeden en andersom. Er zijn voorbeelden gevonden waar ondernemingen faalden om de strategie op een juiste wijze te koppelen aan een intern verrekensysteem. Het is een cruciaal punt, omdat bepaalde interne verrekenwijzen passen bij bepaalde strategieën.
Eccles (1985) heeft een model ontwikkeld dat het proces bij het instellen van interne verrekening centraal stelt.
MacAulay en Tomkins geven al deze argumenten voor interne verrekening weer in één model. Zichtbaar wordt dat er overlap bestaat tussen de verschillende argumentaties. Verder wordt ook duidelijk dat organisaties bij iedere stap in het proces te maken krijgen met de keuze voor interne verrekening of voor een alternatief. Het model is te vinden in bijlage 2 en is bruikbaar voor de beantwoording van de deelvraag in deze subparagraaf, omdat het inzicht verschaft in welke doelstellingen spelen bij een organisatie die zich afvraagt of wel of niet intern verrekend moet worden.
3.3.2 Doelstellingen en verrekensystemen
Het model van MacAulay en Tomkins geeft ook impliciet een aantal doelstellingen aan, die door het gebruiken van verrekensystemen bereikt moeten worden. Deze en andere doelstellingen zullen hieronder worden genoemd en uitgelegd. Hierbij zijn overeenkomsten te onderkennen tussen de doelstellingen. Dit komt omdat de beschreven doelstellingen allemaal uitmonden in de hoofddoelstelling die een organisatie heeft: winstgevendheid. In deze subparagraaf zal daarom een onderscheid worden gemaakt tussen de hoofddoelstelling van een organisatie, doelstellingen voor het interne verrekenen en daaraan gerelateerde subdoelstellingen. Eerst wordt ingegaan op de hoofddoelstelling van organisaties. Vervolgens wordt beschreven in welke doelstellingen dit resulteert met betrekking tot interne verrekening. Deze doelstellingen komen telkens in een andere hoedanigheid tot uitdrukking bij subdoelstellingen die organisaties hebben voor interne verrekening. Het weergeven van deze doelstellingen vergroot het inzicht in de overwegingen die organisaties hebben om intern te gaan verrekenen.
Bij het uitleggen zal de randvoorwaarde decentralisatie kort worden behandeld. Hoewel de randvoorwaarden in de volgende paragraaf behandeld worden, is het bij het uitwerken van een aantal doelstellingen niet mogelijk dit te doen zonder het noemen van decentralisatie.
De hoofddoelstelling van een organisatie is:
• Realiseren van winstgevendheid of continuïteit van organisatie-eenheden
Dit komt tot uiting in de volgende doelstellingen, die middels interne verrekening bereikt kunnen worden:
• Vergroting van de effectiviteit
• Vergroting van de efficiency
Dit komt tot uiting in de volgende subdoelstellingen:
• Creëren van ondernemerschap bij de decentrale leiding
• Bereiken van een betere prijs/kwaliteitsverhouding
• Het realiseren van een optimale mate van integratie en differentiatie binnen organisatie-eenheden
• Het kostenbewust maken van organisatie-eenheden
3.3.3 Hoofddoelstelling van organisaties Winstgevendheid of continuïteit
Bij de keuze voor interne verrekening is de hoofddoelstelling van een organisatie de maximalisatie van winst. Dit is het doel en het bestaansrecht van organisaties, en interne verrekening kan een goed middel zijn om dit te bereiken. Het enkel nastreven van winst verdient een nuance, want er bestaan organisaties die niet alleen dit doel dienen, maar daarbij nog een andere hoofddoelstelling hebben. Dit zijn de non-profitorganisaties. De bestaansgrond van deze organisaties is de voortbrenging van goederen en diensten die voorzien in een bepaald ideëel of maatschappelijk belang (Groot en van Helden, 2003: 14).
Ziekenhuizen zijn voor het overgrote deel non-profitorganisaties. Bij deze organisaties kan het hoofddoel winstgevendheid dan ook beter continuïteit worden genoemd. Overigens spelen financiële overwegingen wel een rol, want de financiële armslag is voor non- profitorganisaties een belangrijke randvoorwaarde, waarbinnen de ideële doelstellingen moeten worden uitgevoerd. Het bestaan van deze randvoorwaarde zorgt ervoor dat een non- profitorganisatie zijn activiteiten wel op een bepaalde wijze moet inrichten, zodat de organisatie kan blijven bestaan. Door het nastreven van het ideële doel is maximale winst niet meer noodzakelijk, maar zal een kleine winst of het voorkomen van verlies worden nagestreefd.
Wanneer het nastreven van winst een organisatie doet besluiten tot interne verrekening, zal dit samengaan met de aanwezigheid van de randvoorwaarde decentralisatie. Het meten van winstgevendheid bij organisatie-eenheden is alleen mogelijk wanneer de structuur van een organisatie zodanig is dat afzonderlijke eenheden voor resultaten verantwoordelijk gehouden kunnen worden. Door bij de interne transacties die plaatsvinden een prijs te hanteren, kunnen resultaten tot uitdrukking worden gebracht, waarvoor eenheden verantwoordelijk gehouden kunnen worden.
3.3.4 Doelstellingen van interne verrekening Vergroting van de effectiviteit en/of efficiency
Hierboven is gesteld dat interne verrekening voor een organisatie een middel kan zijn voor het behalen van een hogere winst. Interne verrekening kan namelijk, in samenhang met het coördinatiesysteem, prikkelen tot het bereiken van het hoofddoel. Dit prikkelen resulteert in twee doelstellingen die apart, maar ook gezamenlijk voor kunnen komen. Deze twee doelstellingen zijn het verhogen van de effectiviteit en het verhogen van de efficiency.
Effectiviteit is een begrip dat betrekking heeft op de mate waarin een organisatie erin slaagt zijn doel te bereiken, de doelgerichtheid. Efficiency gaat over een ander aspect van de
prestaties van een organisatie, namelijk de hoeveelheid middelen die worden ingezet om een bepaald doel te bereiken, de doelmatigheid. Deze begrippen hebben veel met elkaar te maken en komen ook vaak gezamenlijk voor. Hierbij kan het accent wel op één van de begrippen liggen. Wanneer een organisatie bijvoorbeeld nastreeft dat een organisatie- eenheid zoveel mogelijk producten moet afzetten, is effectiviteit belangrijk. Zoveel mogelijk producten afzetten zal in dit geval leiden tot een hogere winst. Maar wanneer een organisatie bijvoorbeeld vindt dat het kwalitatief goede producten levert, maar tegen een te hoge kostprijs, dan zal het accent liggen op de efficiency. Dan zal het goedkoper vervaardigen van producten worden nagestreefd.
Het komt voor dat organisaties doelen nastreven die niet worden uitgedrukt in effectiviteit of efficiency, terwijl deze doelen daar wel mee te maken hebben. Deze doelen worden in dit onderzoek subdoelstellingen genoemd. Zo is het nastreven van een betere prijs/kwaliteitsverhouding van producten een subdoelstelling of een middel waarmee beoogd wordt de effectiviteit en/of de efficiency te vergroten. In de volgende subparagraaf worden een aantal subdoelstellingen genoemd en verder uitgewerkt.
3.3.5 Doelstellingen vertaald in subdoelstellingen Creëren van ondernemerschap bij de decentrale leiding
Interne verrekening kan een goed middel zijn wanneer een organisatie wil dat zijn decentrale leiding zich als ondernemer gaat gedragen. Door het bestaan van afzonderlijke organisatie- eenheden heeft iedere eenheid de mogelijkheid tot ondernemerschap. Verder zorgt decentralisatie voor autonomie: de decentrale leiding krijgt handelingsvrijheid. Dit is belangrijk omdat autonomie mogelijkheden tot ondernemerschap geeft. Met dit doel hoopt een organisatie dat zijn eenheden effectiever te werk gaan met het verkopen van hun producten. Ondernemerschap gaat dan ook over het ontwikkelen van nieuwe producten of productiemethoden of het openen van nieuwe markten. Het creëren van ondernemerschap was één van de redenen voor toepassing van interne verrekening bij ‘Energy’, de verzelfstandigde organisatie uit het artikel van Perera e.a (2003). Na de verzelfstandiging vond de organisatieleiding het belangrijk dat de decentrale organisatie-eenheden zich meer als commerciële entiteiten gingen gedragen.
Bereiken van een betere prijs/kwaliteitsverhouding
Het behalen van een betere prijs/kwaliteitsverhouding van producten en diensten van een organisatie heeft veel te maken met effectiviteit en efficiency. Een betere prijs/kwaliteitsverhouding kan gerealiseerd worden doordat een organisatie-eenheid de activiteiten gaat uitvoeren die de meeste waarde toevoegen, een verhoogde effectiviteit. Ook zal de verhouding verbeterd worden wanneer activiteiten efficiënter worden uitgevoerd. Het identificeren van de activiteiten die niet efficiënt werden uitgevoerd binnen de organisatie was een van de redenen voor invoering van interne verrekening bij ‘Energy’. De systematiek van verrekenen prikkelt tot het behalen van een betere prijs/kwaliteitsverhouding, want organisatie-eenheden krijgen informatie over hun prestaties.
Het realiseren van een optimale mate van differentiatie en integratie
Wanneer een organisatie deze doelstelling heeft, is ook sprake van de randvoorwaarde decentralisatie. Door de decentralisatie bestaan verschillende organisatie-eenheden die voor verschillende zaken verantwoordelijk gehouden worden. Interne verrekening is ook een middel wanneer een organisatie enkel differentiatie beoogt. Dit moet resulteren in een hogere winst, door een hogere mate van effectiviteit en efficiency. Verder kan een organisatie ook terugvallen op interne verrekening wanneer integratie belangrijk voor ze is, bijvoorbeeld wanneer een eenheid betere resultaten boekt, omdat het gebruik kan maken van de diensten van een andere eenheid. Het vinden van de optimale mate van differentiatie en integratie binnen organisaties wordt beschreven door Lawrence en Lorsch (1967), die verdedigen dat de best presterenden in een sector deze optimale mate het best benaderd hebben. De samenwerking zorgt voor een verbeterde kwaliteit/effectiviteit en/of voor een
