Interne verrekening bij operatiekamers

Een manier om meer kostenbewustheid te creëren?

Master’s thesis Anke van Miltenburg

Groningen, 9 mei 2012

Master’s Thesis

Rijksuniversiteit Groningen

Faculteit Economie & Bedrijfskunde MSc Business Adminstration

Specialisatie: Organizational & Management Control

Scriptiebegeleider: dr. B. Crom Tweede beoordelaar: drs. J. Greven

Interne verrekening bij operatiekamers

Een manier om meer kostenbewustheid te creëren?

Master’s Thesis

Rijksuniversiteit Groningen

Faculteit Economie & Bedrijfskunde

MSc Business Adminstration

Specialisatie: Organizational & Management Control

Scriptiebegeleider: dr. B. Crom

Tweede beoordelaar: drs. J. Greven

Groningen, 9 mei 2012

Anke van Miltenburg

Eendrachtskade Zuidzijde 202

9726 DD Groningen

anke.vanmiltenburg@gmail.com

06-42995474

Voorwoord

Voor u ligt mijn eindscriptie, behorend bij de masterstudie Business Administration – Organizational & Management Control. Deze scriptie gaat over kostenbeheersing bij operatiekamers in ziekenhuizen. Ik heb er met veel plezier aan gewerkt. De gezondheidszorg heeft al enige jaren mijn belangstelling en is zo complex dat je er niet snel op uitgekeken raakt. Ik was daarom ook zeer verheugd dat ik stage mocht lopen bij ziekenhuis X (de echte naam van het ziekenhuis is in deze openbare versie vervangen door X). Veel kennis die ik daar heb opgedaan zit in deze scriptie verwerkt. Ik wil mijn begeleiders van het ziekenhuis dan ook hartelijk bedanken, evenals de collega’s waar ik enkele maanden mee mocht optrekken. Ik heb er een zeer gezellige en leerzame tijd gehad. Natuurlijk waren er ook de nodige hobbels te nemen in het gehele onderzoekstraject. Het doen van onderzoek is soms moeilijker dan verwacht en regelmatig lopen dingen niet zoals je ze gepland had. Een aantal mensen wil ik speciaal bedanken. Ik denk daarbij aan mijn scriptiebegeleider, Ben Crom, die met veel interesse de ontwikkelingen rondom mijn scriptie heeft gevolgd en me waar nodig op de juiste weg zette. Ook mijn vrienden en familie zijn in deze tijd belangrijk gebleken. Met name wil ik noemen mijn studiegenoten Hergen Vorenkamp en Jolina Haanstra, die me vooral in de laatste weken van het schrijfproces hebben ondersteunt met praktisch advies en onmisbaar waren om me te blijven motiveren tot het einde.

Met deze scriptie sluit ik mijn studie en studententijd in Groningen af. Ik heb een ontzettend leuke tijd in deze stad gehad en veel kennis op mogen doen. Deze periode zal altijd in mijn herinnering blijven voortleven als zeer waardevol.

Samenvatting

Deze scriptie onderzoekt of poortspecialismen in ziekenhuizen aangemoedigd kunnen worden om de operatiekamers efficiënter te gebruiken door het inzetten van interne verrekening als manier om meer kostenbewustzijn te creëren. Daarvoor is een theoretisch en kleinschalig empirisch onderzoek uitgevoerd.

De ontwikkelingen in de financiële situatie van ziekenhuizen dwingt het ziekenhuismanagement nog meer te sturen in de kosten. De structuur van Nederlandse ziekenhuizen is niet ingericht om snel te kunnen anticiperen op veranderingen in de omgeving. Ook is er sprake van agentschapsproblemen, waardoor het ziekenhuismanagement niet direct invloed heeft op de keuzes die op de werkvloer gemaakt worden. Het is van belang om de medisch specialisten bij het management van het ziekenhuis te betrekken (Zuurbier, 1993). Een mogelijkheid om dat te doen is door middel van verantwoordelijkheidscentra en interne verrekening.

Verantwoordelijkheidscentra helpen bij het decentraliseren van financiële verantwoordelijkheden. Er zijn vier typen verantwoordelijkheidscentra, namelijk investeringscentra, winstcentra, opbrengstencentra en kostencentra (Merchant and van der Stede, 2007). De keuze voor een type centrum hangt af van de mate van invloed die een manager heeft en of de kosten, opbrengsten en/of investeringen eerlijk kunnen worden toegerekend.

Interne verrekening (afdelingen betalen aan elkaar voor onderling geleverde diensten of services) kan onder andere worden ingezet om meer inzicht in de kosten te krijgen. Dit kan alleen als de frequentie van de interne leveringen hoog is (Van der Meer-Kooistra, 1994) en de cultuur passend is (Perera et al., 2003). Daarnaast zijn er nog een aantal eisen die bepalen of interne verrekening verplicht zou moeten zijn en hoe het contract tot stand moet komen.

De hoogte van de verrekenprijs wordt bepaald door het doel van interne verrekening. Als de bedoeling is om meer inzicht in de kosten te verwerven, kan de volledige kostprijs verrekend worden of alleen de marginale kosten. Deze laatste optie verdient niet de voorkeur vanwege de problemen die het vaststellen van de marginale kosten kan opleveren.

De verwachting die uit het theorieonderzoek volgt, is dat de poortspecialismen als winstcentra worden ingericht. In sommige ziekenhuizen in Nederland wordt al met een soort winstcentra gewerkt: resultaatverantwoordelijke eenheden (RVE’s). Interne verrekening kan helpen bij het verschaffen van meer inzicht in de kosten. De verrekenprijs zal gebaseerd worden op de volledige kostprijs.

Summary

This thesis explores the subject of transfer pricing at operating theatres in hospitals in the Netherlands. The medical departments (‘poortspecialismen’) in the hospital use the hospital’s operating theatres. The manager of the operating theatre department believes this can be done more efficiently. The question is whether transfer pricing can be used as a means to get more cost consciousness at the medical departments. This issue is investigated by means of theoretical and a small empirical research.

Developments in the financial environment of Dutch hospitals have led to a need of more cost consciousness among hospital personnel. However, hospitals are not designed to change plans quickly and agency problems among the hospital board and personnel are present. It is therefore important to involve medical specialist in the decision making (Zuurbier, 1993). A way to do this is by introducing responsibility centers and implement transfer pricing.

By implementing responsibility centers, financial responsibilities can be decentralized. There are four types of responsibility centers: investment centers, profit centers, revenue centers and cost centers (Merchant and van der Stede, 2007). The choice for a particular type is depended on the influence a manager has with respect to costs and revenues. Of further importance is whether the cost, revenues or investments can be fairly accounted to the center.

Transfer pricing (subunits pay each other for internal transferred products or services) can be used to get more insight in the costs. The frequency of the transactions needs to be high to implement this scheme (Van der Meer-Kooistra, 1994). Moreover, the culture needs to fit the introduction of transfer pricing (Perera et al., 2003). Furthermore there are some requirements for determining if a transaction must be mandatory and how the contracts must be set. The full production costs could form the basis of the price or one could use marginal costs as the price, the former option is preferred because marginal costs are in general difficult to measure.

From the theoretical research it follows that medical departments should be designed as profit centers, whereas the operating theatre department should be a cost center. In some Dutch hospitals there already exist so-called result-responsible-units (‘resultaatverantwoordelijke eenheden’), which are similar to profit centers. Transfer pricing will help in creating more cost consciousness. The exact transfer price will be determined on the basis of full production costs.

Inhoudsopgave

1.2.2. De Eenheid Operatiekamers (OK) ... 9

1.3. Management control problemen in ziekenhuizen ... 10

1.3.1. Belangen medisch specialisten ... 11

1.3.2. Belangen ziekenhuizen en OK ... 12

1.3.3. Management control probleem ziekenhuis X ... 12

1.4. Onderzoeksdoel ... 13

1.5. Hoofd- en deelvragen ... 13

1.6. Opbouw scriptie ... 13

2. Theoretisch kader ... 15

2.1. Relatie poortspecialismen en OK ... 15

2.1.1. Het ziekenhuis als professionele bureaucratie ... 15

2.1.2. Agency theory ... 16 2.1.3. Integratiemogelijkheden ... 17 2.1.4. Control-mechanismen ... 17 2.1.5. Samenvatting ... 19 2.2. Verantwoordelijkheidscentra ... 19 2.2.1. Typen verantwoordelijkheidscentra ... 19 2.2.2. Samenvatting ... 23 2.3. Interne verrekening ... 24

2.3.1. Coördineren van interne verrekening en de beïnvloedende factoren ... 25

2.3.2. Hoogte van de verrekenprijzen ... 29

2.3.3. Samenvatting ... 33

2.4. Theoretisch raamwerk... 34

2.4.2. Interne verrekening ... 35 2.4.3. Theoretisch model ... 37 3. Methodologie ... 39 4. Analyse ... 41 4.1. Introductie ziekenhuizen ... 41 4.2. Relatie poortspecialismen en OK ... 42 4.2.1. Ziekenhuis X ... 42

4.2.2. Ervaringen in andere ziekenhuizen ... 42

4.2.3. Conclusie ... 44

4.3. Verantwoordelijkheidscentra ... 44

4.3.1. Ziekenhuis X ... 44

4.3.2. Ervaringen in andere ziekenhuizen ... 44

4.3.3. Conclusie ... 48

4.4. Interne verrekening ... 48

4.4.1. Ziekenhuis X ... 48

4.4.2. Ervaringen in andere ziekenhuizen ... 49

1.

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt het onderzoeksprobleem bij de eenheid Operatiekamers (OK) van het ziekenhuis X geïntroduceerd. Het hoofdstuk begint met een beschrijving van het probleem, waarna in paragraaf 1.2 de organisatie en haar doelen nader worden toegelicht. Deze paragraaf gaat ook in op de relatie tussen poortspecialismen en de OK en de kosten van de OK. Paragraaf 1.3 gaat over management control. Wat is het en waarom is het probleem van de OK in ziekenhuis X een management control probleem? Tenslotte worden in paragrafen 1.4 en 1.5 het onderzoeksdoel en de hoofd- en deelvragen vastgesteld. Dit hoofdstuk besluit met een toelichting op de verdere opbouw van de scriptie.

1.1.

Onderzoeksprobleem

De eenheid Operatiekamers (OK) van het ziekenhuis X wil efficiënter gaan werken. Om zoveel mogelijk patiënten te kunnen behandelen is het van belang dat de capaciteit van het ziekenhuis goed benut wordt. Het hoofd OK ervaart echter dat de operatiekamers niet optimaal gebruikt worden. De planning van de OK is gebaseerd op de historie, met waar nodig kleine aanpassingen. Ieder specialisme heeft per maand een aantal OK-dagdelen tot zijn beschikking. Deze dagdelen worden niet allemaal gebruikt. Het niet bezetten van de beschikbare tijd heeft diverse oorzaken. Er kunnen te weinig patiënten zijn, de specialist is met vakantie, naar een cursus of ziek geworden of er is nog geen vervanger gevonden voor een vertrokken specialist. Daarnaast worden dagdelen die wel bezet worden niet altijd geheel benut. Dat wil zeggen dat er minder operaties op een dagdeel plaatsvinden dan mogelijk zou zijn. Dit heeft ook weer te maken met het aanbod van patiënten.

Mocht een specialisme geen patiënten of een behandeld specialist hebben om een blok te vullen, dan moet het blok zes weken van tevoren worden afgezegd door het specialisme. Op die manier kan het dagdeel ter beschikking worden gesteld aan andere specialismen. Het is de bedoeling dat alle gebruikers zich houden aan de spelregels die voor het OK-gebruik zijn of worden opgesteld. Niet iedereen is er aan gewend om te moeten werken met planafspraken en het gebeurt soms dat een dagdeel te laat wordt afgezegd.

Wanneer een dagdeel niet (volledig) benut wordt kan het hoofd OK het ingeplande personeel niet inzetten. De teamleiders van de OK worden dan gedwongen om klusjes te bedenken voor het overtollige personeel. Bovendien blijven de vaste lasten bestaan. De apparatuur, het gebouw en de overhead moeten door het ziekenhuis betaald worden. Jaarlijks onderhandelen de zorgverzekeraars met het ziekenhuismanagement over de vergoeding van een groot deel van de behandelingen. In het verleden lag de nadruk minder op het efficiënt omgaan met de beschikbare middelen. Omdat de kosten voor de zorg oplopen en men meer inzicht wil in hoe deze kosten tot stand komen, is de druk vanuit de overheid en zorgverzekeraars hierop toegenomen.

(DBC, de vastgestelde vergoeding voor diagnose en behandeling) betaald. Daardoor is er geen prikkel voor de specialismen om de kosten van de OK zo laag mogelijk te houden. De vraag is of onnodige leegstand van operatiekamers voorkomen kan worden door interne verrekening in te voeren. Door de kosten van de OK door te berekenen aan de specialismen krijgen zij meer inzicht in de kosten, wat mogelijk zou kunnen leiden tot minder leegstand en daarmee meer efficiëntie.

1.2.

Het Ziekenhuis X

Deze paragraaf geeft een overzicht van de organisatie van het Ziekenhuis X. In de eerste subparagraaf worden de missie en organisatievorm van het gehele ziekenhuis toegelicht. De tweede subparagraaf, 1.2.2, richt zich specifiek op de eenheid Operatiekamers van het ziekenhuis. Hierin wordt de relatie met de poortspecialismen beschreven en wordt een overzicht gegeven van de kosten die de OK heeft.

1.2.1.

Algemeen

Het Ziekenhuis X is een middelgroot ziekenhuis met ongeveer 300 bedden en 1200 medewerkers. Het is een regionaal basisziekenhuis plus, wat wil zeggen dat 80-85% van de basiszorg aangeboden wordt in het ziekenhuis en dat dit wordt aangevuld of verdiept met pluszorg (Strategisch beleidsplan Ziekenhuis X 2011-2014). Onder basiszorg wordt verstaan alle ziekenhuiszorg die bij ziektebeelden horen die veel in het verzorgingsgebied voorkomen. Voor zorg die niet geboden kan worden, wordt doorverwezen naar samenwerkingspartners. De pluszorg is zorg die zodanige expertise vraagt dat het ziekenhuis hiermee bovenregionale naamsbekendheid en aantrekkingskracht kan verwerven. De NVZ Vereniging van Ziekenhuizen omschrijft het ziekenhuis X als een klein ziekenhuis met een lage marktdichtheid, wat wil zeggen dat de ziekenhuizen in het gebied relatief ver uit elkaar liggen (NVZ, 2011).

De missie van het ziekenhuis luidt:

“Ziekenhuis X ondersteunt de patiënt in XXXX bij de beantwoording van zijn zorgvraag, levert kwalitatief hoogwaardige zorg en streeft naar continue verbetering. Het ziekenhuis is ambitieus en vernieuwend en komt op mensgerichte wijze tot het best mogelijke resultaat. Dit vindt plaats in een veilige en vertrouwde omgeving door gemotiveerde medewerkers.”

De missie en visie zijn vertaalt in twee doelstellingen:

1. duidelijke keuzes met betrekking tot de medisch-specialistische kwaliteit

2. een gezonde organisatie, waarbij onderscheid gemaakt wordt in 1) kwaliteit medewerkers, 2) kwaliteit bedrijfsvoering, 3) kwaliteit financiën en 4) kwaliteit huisvesting.

Het ziekenhuis is opgedeeld in clusters. Onder het cluster Zorg vallen alle specialisme eenheden (SE’s), de eenheid Operatiekamers (OK), de intensive care (IC) en de spoedeisende hulp (SEH). Daarnaast is er de buitenpoli Medisch Centrum Wilhelmina, die een eigen aanbod heeft. Elke eenheid wordt gezamenlijk bestuurd door een SE-hoofd (manager, geen medisch specialist) en een gemandateerd medisch specialist. Daarnaast is er nog de Vereniging Medische Staf (Organogram Ziekenhuis X, 2010), die direct verbonden is aan de Raad van Bestuur.

wordt aan de hand van de contractbesprekingen met de zorgverzekeraars vastgesteld hoeveel productie gehaald moet worden en welk budget beschikbaar is. De SE-hoofden bespreken de voortgang hiervan gedurende het jaar in hun werkoverleggen met de manager Zorg.

1.2.2.

De Eenheid Operatiekamers (OK)

De eenheid OK beschikt over zes operatiekamers. Op sommige poliklinieken zijn er kleinere behandelkamers voor kleine ingrepen. In 2010 werden 9.722 patiënten geopereerd. De OK wordt bestuurd door het hoofd van de eenheid samen met de gemandateerd anesthesioloog. De eenheid is opgedeeld in meerdere units. Die units zijn Opname en ontslag, OK Chirurgie/Anesthesie, Polikliniek Anesthesiologie, Preoperatief Spreekuur (POP), Dagoperatiekamers, Centrale Sterilisatie Afdeling (CSA) en Mortuarium (Organogram Ziekenhuis X, 2010).

1.2.2.1.

Poortspecialismen en de OK

De OK is een medisch facilitair bedrijf dat de poortspecialismen in staat stelt om operatieve behandelingen uit te voeren. Poortspecialismen zijn de specialismen waar de patiënt het ziekenhuis binnenkomt na verwijzing door de huisarts (Crom, 2005). De voor de OK belangrijke poortspecialismen zijn:

• Chirurgie;

• Gynaecologie;

• Keel-, neus- en oorheelkunde (KNO);

• Mond-/kaakchirurgie;

• Orthopedie;

• Oogheelkunde;

• Urologie.

De poortspecialismen werken met poli’s, waarop het eerste contact tussen specialist en patiënt plaatsvindt, tenzij er sprake is van een spoedgeval. Naar aanleiding van dit eerste contact wordt een diagnose gesteld, een behandeltraject opgezet of wordt de patiënt doorverwezen. De OK komt in beeld wanneer de specialist besluit tot operatief ingrijpen. In dat geval wordt de patiënt op de wachtlijst gezet en doorverwezen naar de preoperatieve poli (POP). Op deze poli wordt de patiënt gescreend door een anesthesioloog en wordt vastgesteld of de operatie kan plaatsvinden op basis van de huidige conditie van de patiënt. Ook wordt de anesthesietechniek bij de operatie bepaald. Als de anesthesioloog groen licht geeft, kan de patiënt door de afdeling Opname worden ingepland.

1.2.2.2.

Kosten van de OK

Kostensoorten Exploitatierekening

Personeel OK-medewerkers OK

Anesthesiologen OK

Materiaal Patiëntgebonden kosten OK / SE (voor protheses en

implantaten)

Overig materiaal OK

Gebouw Kapitaal Ziekenhuis Algemeen

Onderhoud Ziekenhuis Algemeen

Apparatuur & ICT Kapitaallasten Ziekenhuis Algemeen

Onderhoud Ziekenhuis Algemeen

Licenties Ziekenhuis Algemeen

Overhead (o.a.) Bestuurskosten Raad van Bestuur

Kwaliteitscoördinatie Bestuursbureau

Managementondersteuningskosten (bedrijfsbureau, financiële administratie, automatisering, inkoop, personeel en opleidingen) Stafdienst Managementondersteuning Hotelkosten, technische ondersteuningskosten Facilitaire zaken Tabel 1 Kosten OK

In Bijlage 1 Kosten OK is een overzicht opgenomen van alle belanghebbenden van de OK en hun invloed op de kosten. De poortspecialismen bepalen het aanbod van OK-patiënten. Daardoor zijn ze indirect verantwoordelijk voor de inzet van personeel en anesthesiologen op de OK. Materiaalgebruik wordt, waar het protheses en implantaten betreft, op deze manier direct bepaald door de specialisten. Het gebruik van ander materiaal, zoals hechtmateriaal en afdekmateriaal, wordt ook beïnvloed door het aanbod, maar ook door de manier waarop het gebruikt wordt door de OK-medewerkers. Daarnaast hebben de medewerkers inspraak op de inrichting en aanpassingen van het gebouw en de kapitaallasten, het onderhoud en de licenties als gevolg van de aanschaf van apparatuur.

Omdat het grootste deel van de OK-kosten niet wordt doorberekend aan de poortspecialismen, hebben zij er weinig zicht op, terwijl zij hier wel grote invloed op hebben. De medisch specialisten, die hier ook grote invloed op hebben, krijgen geen kosten in rekening gebracht en hebben ook beperkt overzicht van de OK-kosten, omdat zij niet worden afgerekend op de exploitatiebegroting van de specialismen.

1.3.

Management control problemen in ziekenhuizen

Deze paragraaf legt uit wat management control is en wat het management control probleem van de eenheid OK van het ziekenhuis X is.

1. Begrijpen de werknemers wat de organisatie van hen verwacht?

2. Proberen de werknemers in voldoende mate te doen wat er van hen verwacht wordt om op die manier de strategie zoals gepland door te voeren?

3. Zijn de werknemers in staat hun taken uit te voeren?

Als het antwoord op één of meer van deze vragen ‘nee’ is, is er sprake van een management control probleem. Oorzaken van management control problemen zijn gebrek aan richting, motivatieproblemen en persoonlijke beperkingen. In het geval van gebrek aan richting weten de werknemers niet wat van hen verwacht wordt. Motivatieproblemen komen voort uit het feit dat de belangen van de organisatie en de werknemer niet automatisch overeenkomen. Het laatste probleem, persoonlijke beperkingen, houdt in dat werknemers te weinig kennis van zaken hebben. Dit kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden door te weinig training of ervaring.

Een management control systeem is bedoeld om informatie te verzamelen en te gebruiken om planning en control in de organisatie te coördineren en het gedrag van werknemers te beïnvloeden. Met behulp van het systeem kunnen de besluiten en prestaties van de organisatie verbeterd worden en kunnen gedragspatronen ontwikkeld worden (Otley, 1999 en Bhimani et al., 2008).

Een management control systeem moet:

• Nauw verwant zijn aan de strategieën en doelen van de organisatie;

• Qua ontwerp passen bij de organisatiestructuur en de

besluitvormingsverantwoordelijkheden van de individuele managers;

• Werknemers motiveren. Er moet overeenstemming zijn over de doelen en werknemers moeten zich willen inspannen om deze doelen te bereiken (Bhimani et al., 2008).

Deze paragraaf brengt het management control probleem van de OK in het ziekenhuis X in kaart. Om het probleem en de relatie tussen de poortspecialismen en de OK te kunnen duiden is het van belang om enige achtergrondkennis te hebben van de doelen en belangen van de medisch specialisten, het ziekenhuis en de OK. Subparagraaf 1.3.1 besteedt daarom aandacht aan de medisch specialisten. De belangen van ziekenhuizen en OK komt aan bod in subparagraaf 1.3.2. Het management control probleem wordt vervolgens in 1.3.3 in zijn geheel geschetst.

1.3.1.

Belangen medisch specialisten

Binnen ziekenhuizen zijn er specialisten in loondienst en specialisten die vrijgevestigd zijn in een maatschap. De maatschappen en het ziekenhuis zijn tot elkaar veroordeeld. De maatschappen kunnen niet eenvoudig van ziekenhuizen wisselen en het ziekenhuis kan niet op korte termijn een ander maatschap inhuren. Het ziekenhuis is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en dus afhankelijk van haar specialisten. Zij hebben een belangrijke rol in de kosten. De specialisten beïnvloeden bijvoorbeeld de inzet van ziekenhuispersoneel door het aantal behandelingen dat ze uitvoeren, maar zij schrijven ook medicatie voor en besluiten tot operatief ingrijpen (SEO Economisch Onderzoek, 2010).

patiënten te behandelen, tot het moment waarop de kosten van een extra DBC hoger zijn dan de opbrengsten. Met kosten wordt vrije tijd bedoeld. De ene specialist heeft meer behoefte aan vrije tijd dan de andere, waardoor het optimale zorgvolume verschilt per persoon. Vrijgevestigde specialisten hebben ook belang bij een hoge arbeidsproductiviteit om zoveel mogelijk patiënten te kunnen behandelen. Het ziekenhuis moet daarom beschikken over voldoende faciliteiten en capaciteiten. Zij zijn met andere woorden voor hun broodwinning mede afhankelijk van de managementkeuzes van het ziekenhuis (Zuurbier, 1993).

Met ingang van 2012 is er een honorariumplafond voor de medisch specialisten, waardoor het vanaf een bepaalde hoeveelheid patiënten niet meer financieel lonend is voor de artsen om nog behandelingen uit te voeren. Daarnaast moet over een gedeelte van het geld onderhandeld worden tussen ziekenhuizen en specialisten (NZa, 2011). In de toekomst moeten ziekenhuizen over de volledige vergoeding voor medisch specialisten onderhandelen met de artsen.

1.3.2.

Belangen ziekenhuizen en OK

Het ziekenhuis heeft belang bij een positief exploitatieresultaat om het voortbestaan te garanderen. Daarnaast is goede kwaliteit zorg leveren en een goede reputatie verkrijgen en behouden van belang (Burns and Muller, 2008). Ziekenhuizen krijgen per diagnosebehandelcombinatie (DBC) een vergoeding van de verzekeraars. Over vergoedingen voor DBC’s in het B-segment kunnen de ziekenhuizen onderhandelen met de verzekeraars. Dat betreft de meeste behandelingen. Voor het ziekenhuis is het daarom lonend te produceren totdat de kosten van een extra DBC gelijk zijn aan de opbrengsten van een extra DBC (SEO Economisch Onderzoek, 2010). De OK streeft als onderdeel van het ziekenhuis naar een veilige en efficiënte benutting van de operatieruimtes waarbij de kwaliteit gewaarborgd blijft.

1.3.3.

Management control probleem ziekenhuis X

Uit de vorige twee subparagrafen blijkt dat de belangen van de medisch specialisten en het ziekenhuis niet altijd overeen komen. Waar de vrijgevestigde medisch specialisten er belang bij hebben zoveel mogelijk patiënten te behandelen, geldt voor het ziekenhuis dat er een maximum aantal DBC’s is waarbij de opbrengsten hoger of gelijk zijn dan de kosten. De medisch specialisten spelen een belangrijke rol in de totstandkoming van de kosten van de OK en zij hebben hier zelf, net als de specialisme eenheden, weinig zicht op.

Terugkijkend naar de management control begrippen aan het begin van deze paragraaf, sluit het management control systeem dus niet goed aan bij de doelen van de organisatie en de verantwoordelijkheden van de managers. De managers (de SE-hoofden) worden afgerekend op de exploitatierekening en de productie, maar eigenlijk hebben zij hier beperkt invloed op. De medisch specialisten bepalen voor een groot deel de productie en het gebruik van middelen.

1.4.

Onderzoeksdoel

Het onderzoeksdoel van deze scriptie luidt: onderzoeken of interne verrekening er toe zal leiden dat gebruikers zich meer verantwoordelijk voelen voor de kosten van de OK en operatiekamers minder vaak leegstaan, zodat het ziekenhuis in staat is meer patiënten zorg te bieden tegen lagere prijzen.

1.5.

Hoofd- en deelvragen

Welke mogelijkheden biedt interne verrekening voor het ziekenhuismanagement om gebruikers zich meer verantwoordelijk te laten voelen voor de kosten van de OK en de leegstand van de operatiekamers zoveel mogelijk te beperken?

Deelvragen:

1. Hoe kan de huidige relatie tussen de poortspecialismen en de OK vanuit management control perspectief worden getypeerd en welke invloed heeft de huidige relatie op de beheersing van de kosten van de OK?

Deze deelvraag geeft de huidige situatie binnen het ziekenhuis aan en legt daarmee de basis voor de verdere analyse in de scriptie. De uitwerking van deze deelvraag heeft deels al plaatsgevonden in deze introductie. Hier wordt op voortgebouwd in paragraaf 2.1.

2. Welke verandering in de relatie tussen de poortspecialismen en de OK is wenselijk vanuit het oogpunt van beheersing van de kosten van de OK en welke consequenties heeft dat voor de typering van de poortspecialismen en de OK in termen van verantwoordelijkheidscentra? Deelvraag 2 gaat in op de gewenste relatie tussen poortspecialismen en de OK. De theorie over verantwoordelijkheidscentra wordt, als beginpunt van interne verrekening, in deze deelvraag betrokken. Paragraaf 2.2 besteedt hier aandacht aan.

3. Welke rol zal interne verrekening kunnen of moeten spelen om invulling te geven aan de gewenste relatie tussen de poortspecialismen en de OK?

Deze deelvraag gaat nader in op de veranderingen in de relatie en betrekt de theorie over interne verrekening in de mogelijke veranderingen. Dit gebeurt in paragraaf 2.3.

4. Wat zijn de huidige plannen van het ziekenhuis X om een betere beheersing van de kosten van de OK te realiseren? In hoeverre komt dit overeen met de gevonden theorie? Hoe lossen andere ziekenhuizen dit probleem op? Wat zijn de ervaringen en effecten?

Deelvraag 4 legt de gevonden theorie naast de bestaande plannen van het ziekenhuis en vergelijkt in hoeverre deze plannen overeenkomen. Ook wordt er onderzoek gedaan naar aanpak van het probleem in andere ziekenhuizen. Deze analyse wordt gedaan in hoofdstuk 4.

1.6.

Opbouw scriptie

2.

Theoretisch kader

Dit hoofdstuk zet het management control probleem zoals dat in het vorige hoofdstuk is geschetst in een theoretisch kader. Het scheppen van een theoretisch kader geeft de mogelijkheid te onderzoeken of het probleem bekend is in de wetenschappelijke literatuur en wat eventuele gevonden oplossingen zijn.

Als eerste komt aan bod het management control perspectief van de relatie tussen de poortspecialismen en de OK, zoals geschetst in de eerste deelvraag. Het ziekenhuis wordt beschouwd als een professionele bureaucratie, naar de organisatievorm van Mintzberg. Aan de hand daarvan kunnen de voordelen en valkuilen van de organisatievorm in kaart worden gebracht. Daarna volgt een korte uitleg van de agency theory en de relevantie daarvan in de ziekenhuiscontext. Ook wordt gekeken naar integratiemogelijkheden tussen ziekenhuizen en specialisten, in paragraaf 2.1.3. In paragraaf 2.1.4 wordt het control-mechanismen raamwerk van Ouchi (1979) aangehaald om de mogelijke vormen van control binnen ziekenhuizen te typeren.

Na de typering van de relatie tussen de OK en de poortspecialismen wordt aandacht besteed aan verantwoordelijkheidscentra (deelvraag 2) en interne verrekening (deelvraag 3). De theorie over verantwoordelijkheidscentra helpt om de financiële verantwoordelijkheden binnen de organisatie duidelijk te maken. Interne verrekening kan daarna worden ingezet om meer inzicht in de kosten en opbrengsten te verkrijgen. Paragraaf 2.3 laat zien welke factoren daarbij van belang zijn. Aan het einde van dit hoofdstuk worden in het theoretisch raamwerk (paragraaf 2.4) verwachtingen uitgesproken rondom de typering van de poortspecialismen en de OK als verantwoordelijkheidscentra en de vorm van interne verrekening die daarbij past. Daarmee worden de deelvragen 2 en 3 beantwoord.

2.1.

Relatie poortspecialismen en OK

Het ziekenhuis kan gezien worden als professionele bureaucratie. Een professionele bureaucratie wordt gekenmerkt door de grote kern van specialisten in een organisatie, zoals ook het geval is in een ziekenhuis. Deze typering wordt nader uitgelegd in paragraaf 2.1.1 Na deze typering in organisatievorm wordt in paragraaf 2.1.2 gekeken naar de toepassing van de agency theory in ziekenhuizen. Deze theorie duidt de relatie tussen het ziekenhuisbestuur en de medisch specialisten en maakt duidelijk waarom managementparticipatie door medisch specialisten gewenst is. Paragraaf 2.1.3 besteedt kort aandacht aan onderzoek naar integratiemogelijkheden van medisch specialisten en ziekenhuisbesturen. In paragraaf 2.1.4 worden de taken die binnen het ziekenhuis worden uitgevoerd onder de loep genomen en wordt gekeken welke gevolgen dit heeft voor het type control dat in ziekenhuizen wordt toegepast.

2.1.1.

Het ziekenhuis als professionele bureaucratie

Een manier om de relatie tussen specialismen en de OK theoretisch te karakteriseren is de organisatievorm ‘professionele bureaucratie’ van Mintzberg (Robbins and Barnwell, 2006). Binnen de organisatiestructuur onderscheidt Mintzberg:

• Operatieve kern: werknemers die de basiswerkzaamheden van de organisatie uitvoeren;

• Middenmanagement: managers die de verbinding vormen tussen de operatieve kern en de strategische apex;

• Technische analisten: analisten die procedures en regels ontwerpen om taken te standaardiseren;

• Ondersteunende staf: mensen die indirecte ondersteuning voor de organisatie leveren. De professionele bureaucratie biedt de mogelijkheid om specifieke kennis toe te passen op verschillende problemen. Daarnaast wordt er voordeel behaald uit standaardisatie en decentralisatie. Hoogopgeleide specialisten vormen de kern van de organisatie en hebben veel macht vanwege hun specialistische kennis. De andere groepen zijn relatief klein, met uitzondering van de ondersteunende staf (zie Figuur 1).

De professionele bureaucratie heeft nadelen. Ten eerste kunnen conflicten tussen afdelingen ontstaan omdat ze elk hun eigen doelen nastreven in plaats van het doel van de organisatie als geheel. Ten tweede zijn de specialisten vaak gebonden aan regels die ze tijdens hun opleiding geleerd hebben of van hun vakorganisaties. Ze kunnen daarom niet op dezelfde manier gemanaged worden als personeel in andere organisatiestructuren. Dat kan tot problemen leiden als de organisatie zich moet aanpassen aan veranderende omstandigheden. Ten derde kan het coördineren van werk ingewikkeld zijn, omdat iedere professional het specifieke gedeelte van het werk doet waarvoor zijn kennis nodig is. Complexe problemen vereisen echter veel coördinatie tussen de specialisten. Tenslotte is het moeilijk om strategische prioriteiten te stellen, omdat er geen duidelijke strategische apex is. Het aanstellen van een managing partner kan dit probleem verhelpen (Robbins and Barnwell, 2006).

Deze organisatievorm past bij een complexe maar stabiele omgeving (Zuurbier, 1993). Ten tijde van het onderzoek van Zuurbier klopte dat met de omgeving waarin ziekenhuizen opereerden, tegenwoordig zou geargumenteerd kunnen worden dat de omgeving door de veranderingen in de financiering van de zorg minder stabiel is geworden.

Figuur 1 Professionele bureaucratie (aangepast van: Robbins and Barnwell, 2006)

2.1.2.

Agency theory

De agency theory is een andere manier om de relaties binnen het ziekenhuis te karakteriseren. De theorie gaat uit van een principaal en een agent. De principaal huurt een agent in om bepaalde taken uit te voeren. De agent en de principaal hebben echter verschillende, eigen belangen. Dit leidt tot asymmetrische informatie in de vorm van ‘adverse selection’ en ‘moral hazard’. Adverse selection

Strategische apex Middenmanagement

Technische analisten

Ondersteunende staf

betekent dat de agent altijd beter geïnformeerd is over zijn acties dan de principaal. Moral hazard omschrijft het probleem dat het voor de principaal moeilijk is om de acties van de agent continu te observeren. Voor beoordeling van het werk is hij afhankelijk van het observeren van bepaalde resultaten (Eisenhardt (1989a) en Zuurbier (1993)).

Zuurbier (1993) omschrijft de relatie tussen het ziekenhuisbestuur en de managers van de afdelingen als een agentschapsrelatie, op basis van het externe budget dat door de controller in het ziekenhuis verdeeld wordt. De controller heeft niet dezelfde kennis als de managers en kan niet alle acties van de managers in het ziekenhuis observeren. De controller is dus afhankelijk van de managers om de efficiency te verbeteren. Uiteindelijk bepalen echter de medisch specialisten de productie van het ziekenhuis, omdat zij beslissen hoe de faciliteiten gebruikt worden. Het is dus van belang om de medisch specialisten bij het management te betrekken of om normen op te leggen met betrekking tot het gebruik van middelen.

Asselman (2008) beschrijft eveneens de scheiding tussen medisch inhoudelijk en financieel beleid en de grote informatieasymmetrie die dit onderscheid tussen de beroepsgroepen oplevert. Het management control systeem moet dus zodanig ingericht worden dat alle beroepsgroepen aangesproken en betrokken worden bij het management. De prikkels in het systeem om doelmatiger te werken hoeven niet financieel te zijn. Cursussen, afdelingsuitjes of extra operatietijd kunnen ook als prikkels ingezet worden.

2.1.3.

Integratiemogelijkheden

Al eerder werd onderzoek gedaan naar mogelijkheden om de medisch specialisten te betrekken bij het management en de successen daarvan. Burns and Muller (2008) maken onderscheid in niet-economische, economische en klinische integratie. Niet-economische integratie betekent het betrekken van specialisten bij het verbeteren van faciliteiten en besluitvorming. Management informatiesystemen zijn hier een voorbeeld van. Economische integratie gaat uit van het betalen van specialisten om activiteiten te verbeteren, bijvoorbeeld via servicecontracten, maar ook via obligaties of joint-ventures. Vanwege de vastgestelde vergoeding voor specialisten is dit in Nederland (nog) niet mogelijk. Klinische integratie bestaat uit systemen en structuren die de patiëntenzorg coördineren tussen mensen, functies, activiteiten en plaatsen. Kwaliteitsverbeteringssystemen zijn hier voorbeelden van.

De auteurs concluderen dat de integratieopties niet echt geholpen hebben bij het verlagen van de kosten en het verhogen van de kwaliteit. Zij suggereren dat grotere, op de lange termijn gerichte veranderingen, waarbij meerdere integratieopties tegelijkertijd worden ingezet, meer hun nut zullen bewijzen.

2.1.4.

Control-mechanismen

Het idee van de professionele bureaucratie kan gecombineerd worden met het overzicht van Ouchi (1979). Dat geeft aan dat de kennis van het transformatieproces en de mogelijkheid tot het meten van output bepalen welk soort control er van toepassing is. Er zijn in dit schema drie vormen van control:

tekenlimieten voor facturen, scheiden van taken (bijvoorbeeld het ontvangen en betalen van facturen);

• Output-control: bepalen welk resultaat behaald moet worden, eventueel gekoppeld aan een beloning;

• ‘Clan-control’: selectie en plaatsing van personeel en gedragscodes, bedoelt om zelfcontrole op basis van intrinsieke motivatie, ethisch besef, vertrouwen en loyaliteit te realiseren (Merchant and van der Stede, 2007). Er ontstaat een gezamenlijke set van waarden en doelstellingen. Het creëren van een clan leidt tot de beste resultaten als er overeenstemming is over het gezamenlijke doel van de organisatie en het ingewikkeld is om de resultaten goed te meten (Ouchi, 1980).

Figuur 2 Gebruik van control-mechanismen (Ouchi, 1979)

Gedrags- en output-control kunnen worden gebruikt wanneer zowel de kennis van het productieproces als de mogelijkheid tot meten van de output goed zijn (cel linksboven in Figuur 2). Wanneer van beide geen sprake is, wordt ‘clan-control’ gebruikt (cel rechtsonder in Figuur 2). Gedrags-control wordt afzonderlijk ingezet wanneer het ingewikkeld is om de output te meten maar wel bekend is hoe de output geproduceerd moet worden. Het tegenovergestelde, weinig kennis over het produceren van de output maar wel goed meetbare output leidt tot output-control.

2.1.5.

Samenvatting

Deze paragraaf beantwoordde deelvraag 1 door de relatie tussen poortspecialismen en de OK in een management control perspectief te zetten. Het ziekenhuis kan gezien worden als professionele bureaucratie. Deze organisatievorm heeft nadelen. Zo kunnen er conflicten ontstaan omdat de specialisten hun eigen doelen nastreven. Daarnaast zijn de specialisten gebonden aan regels vanuit hun eigen vakorganisaties, waardoor het soms lastig is om veranderingen te bewerkstelligen. Ook coördinatie van het werk en strategische prioriteiten stellen kan problemen opleveren. Deze organisatievorm past bij een complexe en relatief stabiele omgeving. Door de veranderingen in de financiering van de zorg is de omgeving van ziekenhuizen echter minder stabiel geworden.

Het ziekenhuisbestuur kan gekarakteriseerd worden als principaal met de managers op de werkvloer als agenten. Voor het ziekenhuisbestuur is het lastig efficiëntieverbeteringen door te voeren, omdat zij niet de kennis heeft die de managers wel hebben. Hierdoor ontstaan problemen in het sturen in de kosten van de OK. Uiteindelijk bepalen echter de medisch specialisten de productie, waardoor het van belang is dat zij worden betrokken in het management. Er zijn daarvoor diverse opties gesuggereerd in de literatuur. Weinig hiervan boeken echt resultaat. Burns and Muller (2008) suggereren dat combinaties van opties gericht op de langere termijn wel zouden kunnen werken. Binnen ziekenhuizen wordt gebruik gemaakt van output-control (beperkt) en ‘clan-control’. Dit past bij de lastig meetbare productie. Door de invoering van DBC’s is het tegenwoordig wel beter mogelijk om de output in de vorm van kosten per behandeling te bepalen.

2.2.

Verantwoordelijkheidscentra

Interne verrekening kan de specialismen meer inzicht geven in de kosten van de OK. Om te kunnen werken met interne verrekening zijn verantwoordelijkheidscentra nodig. Een verantwoordelijkheidscentrum is een deel, segment of subunit van een organisatie waarvan de manager verantwoordelijk is voor een gespecificeerde set van activiteiten (Bhimani et al., 2008). Verantwoordelijkheidscentra maken duidelijk hoe de verantwoordelijkheid voor financiële resultaten binnen de organisatie is verdeeld. Hieronder worden de verschillende typen verantwoordelijkheidscentra uiteengezet en toegelicht hoe de keuze voor een type tot stand komt. Deze paragraaf geeft daarmee antwoord op deelvraag 2.

2.2.1.

Typen verantwoordelijkheidscentra

Er zijn vier basistypen financiële verantwoordelijkheidscentra te onderscheiden, namelijk investeringscentra, winstcentra, opbrengstencentra en kostencentra. Deze worden hieronder kort toegelicht.

Investeringscentra

Winstcentra

Een winstcentrum wordt afgerekend op het verschil tussen de kosten en opbrengsten, de winst. Het verschil met investeringscentra is dat een manager van een winstcentrum niet verantwoordelijk wordt gehouden voor de investeringen bedoeld om winst te maken. Een manager van een winstcentrum moet invloed kunnen uitoefenen op zowel de opbrengsten en de kosten. Volgens Merchant and van der Stede (2007) is niet in alle winstcentra winst maken ook daadwerkelijk het doel. Vaak is break-even draaien of zelfs het maken van kleine verliezen gepermitteerd.

Opbrengstencentra

Opbrengstencentra zijn verantwoordelijk voor het generen van opbrengsten (Merchant and van der Stede, 2007). Een voorbeeld hiervan is een verkoopdepartement. Het verschil met een winstcentrum is dan dat de manager niet op de winst maar slechts op de opbrengsten afgerekend wordt.

Kostencentra

In kostencentra zijn de managers primair verantwoordelijk voor de kosten. Bij productieafdelingen zijn de kosten relatief eenvoudig te meten en te bepalen. Er is een direct causaal verband tussen input en output. Controlling kan dan worden uitgevoerd door te kijken naar het verschil tussen de standaard kosten en de werkelijke kosten. Soms is output moeilijk te vatten in geld en is de relatie tussen input en output minder duidelijk. Een onderzoeksafdeling is een goed voorbeeld hiervan. Het beoordelen van managers is dan een meer subjectieve aangelegenheid. Hier kan controlling worden uitgeoefend door een budget vast te stellen en de managers hier aan te houden.

‘Pseudo-winstcentra’

Als een winstcentrum de opbrengsten verwerft via het intern verkopen van producten of diensten, is er sprake van een winstcentrum’ (Hankins and Baker, 2004). De winst van zo’n ‘pseudo-winstcentrum’ is minder betekenisvol dan in een echt winstcentrum. Immers, als de winst tegenvalt, kan de directie de schuld leggen bij de manier van toewijzen van opbrengsten aan het ‘pseudo-winstcentrum’. Hankins and Baker (2004) geven dan ook aan dat afdelingen in ziekenhuizen die ondersteunende diensten leveren beter als kostencentrum kunnen worden ingericht.

Koppelen van verantwoordelijkheden aan verantwoordelijkheidscentra

Verantwoordelijkheidscentra zijn gebaseerd op het controllability principe: de mate van invloed die een manager heeft op kosten, opbrengsten of andere output (Bhimani et al., 2008). Bij de implementatie van verantwoordelijkheidscentra is het van belang dat de kosten en opbrengsten op een eerlijke manier worden toegedeeld. Daarom moeten de doelen van de centra gescheiden zijn. Een gezamenlijk doel kan tot motivatieproblemen leiden omdat niet meetbaar is wat de bijdrage van elk centrum is (Rowe et al., 2008). Ook moet een doel onafhankelijk zijn van externe omstandigheden waarop het centrum geen invloed heeft (Vosanek, 2011).

Dit blijkt bijvoorbeeld uit het voorbeeld van ‘pseudo-winstcentra’, waar winst maken wel het doel is, maar dit weinig zegt over de prestaties of de verantwoordelijkheden van het centrum.

Bij het kiezen van een type centrum wordt verondersteld dat de bestaande afdelingen en divisies worden omgevormd tot verantwoordelijkheidscentra. Een afdeling die alleen invloed heeft op de kosten en waar die kosten eerlijk aan toegerekend kunnen worden, is daarom een kostencentrum. Heeft het centrum alleen invloed op de opbrengsten en kunnen deze goed toegerekend worden, dan is er sprake van een opbrengstencentrum. Als het centrum ook investeringen mag doen, is het een investeringscentrum. Zonder investeringen, maar met invloed op de opbrengsten en kosten is de afdeling/divisie een winstcentrum. In het schema in Figuur 3 is hier een overzicht van gegeven.

Heeft het centrum invloed op de opbrengsten en kunnen ze op een eerlijke manier aan het

centrum worden toegedeeld?

Heeft het centrum invloed op de kosten en kunnen ze op een eerlijke manier aan het

centrum worden toegedeeld?

Heeft het centrum invloed op de investeringen die gedaan worden om winst te behalen?

ja ja Kostencentrum Opbrengstencentrum Winstcentrum Investeringscentrum nee nee nee ja Budget (exogeen) Target (exogeen) Winst (endogeen) Return on investment (ROI) (endogeen) Type centrum Verantwoordelijkheid

Figuur 3 Overzicht type verantwoordelijkheden en verantwoordelijkheidscentra (Bhimani et al. (2008), Melumad et al. (1992), Merchant and van der Stede (2007), en Vosanek (2011)).

winstcentrum is dat de winst (het verschil tussen de kosten en opbrengsten) en bij het investeringscentrum de return on investment (ROI). Het management kan daarnaast een prestatiemaatstaf inzetten om het centrum op af te rekenen, bijvoorbeeld de minimale hoogte van de winst of een vooraf bepaalde ROI.

Voor- en nadelen en voorwaarden met betrekking tot verantwoordelijkheidscentra

Een voordeel van verantwoordelijkheidscentra is dat het management van het centrum dichter op de materie staat dan het topmanagement en op die manier betere besluiten kan nemen. Dat leidt ook tot snellere besluitvorming (Bhimani et al., 2008).

Het nadeel van werken met verantwoordelijkheidscentra is dat de samenwerking tussen afdelingen kan verminderen (Vosanek, 2011). Ieder richt zich op zijn eigen doel. Dat kan problemen opleveren wanneer er in de gehele organisatie bezuinigd moet worden en activiteiten geschrapt of samengevoegd moeten worden. Bovendien leidt het tot suboptimalisatie (Bhimani et al., 2008). Binnen de gezondheidszorg zou de directe toewijzing van geld aan de centra kunnen leiden tot overbehandeling. Een ander nadeel is dat de kosten voor informatieverzameling oplopen (Bhimani et al., 2008).

Verantwoordelijkheidscentra in ziekenhuizen

Asselman (2008) verwacht dat de veranderingen in interne sturing, veroorzaakt door wijzigingen in de financiering van de zorg, leiden tot aanpassingen in de organisatiestructuur. De structuur zal meer decentraal worden met divisies als winstcentra in plaats van kostencentra. Toch is het inzetten van verantwoordelijkheidscentra niet gebruikelijk in ziekenhuizen.

Eén van de oorzaken hiervan ligt bij de koppeling van budgetten met het uitvoeren van activiteiten. Bij het werken met verantwoordelijkheidscentra hoort outputbudgettering. De budgettering vindt dan plaats op basis van het verwachte aantal DBC’s in een jaar en de kostprijzen die daarbij horen (Crom, 2005). Ziekenhuizen in Nederland gebruiken echter nog voornamelijk incrementele budgettering zoals dat gebruikelijk was voor de invoering van de DBC’s (Asselman (2008) en KPMG (2011)). Dat betekent dat elke afdeling binnen het ziekenhuis een budget krijgt wat vergelijkbaar is aan het budget van het jaar ervoor, met enige aanpassingen aan de nieuwe situatie. Er wordt nauwelijks een verband gelegd met de geleverde prestaties (Asselman, 2008). Ook wordt het budget niet altijd meegenomen in investeringsbeslissingen. Nyland and Pettersen (2004) beschrijven een Noors universiteitsziekenhuis waar de medisch specialisten bepalen of er nieuwe technieken of behandelingen worden ingevoerd zonder naar de beschikbare budgetten te kijken. Het budget werd niet als leidend gezien. De rol van informeel overleg was groot om zodoende de verschillende perspectieven binnen de organisatie te kunnen overbruggen en financiële problemen te voorkomen. KPMG (2011) verklaart het weinige gebruik van outputbudgettering aan de hand van de cultuur binnen ziekenhuizen. Mensen in de organisatie zouden nog niet klaar zijn voor een dergelijke ingrijpende verandering. Dit kan ook de matige koppeling tussen budgetten en acties verklaren en het weinige gebruik van verantwoordelijkheidscentra.

bekend is. Het transformatiesysteem van input naar output is in ziekenhuizen echter niet vooraf volledig bekend. Hoewel sommige behandelingen vaker voorkomen, is elke patiënt anders en is een op maat gemaakte behandeling vereist. Dat leidt tot een systeem van control dat voornamelijk gebaseerd is op gezamenlijke normen en waarden (‘clan-control’) in plaats van het toewijzen van verantwoordelijkheden aan afzonderlijke afdelingen of centra.

Met de invoering van de DBC’s in Nederland is de output (in de vorm van kosten) steeds beter te meten. Er worden immers kostprijzen berekend voor de geleverde diensten. Op het moment dat de kosten bekend zijn, kan er ook een budget gemaakt worden dat aansluit op de werkelijke kosten. De verwachting is dus dat de koppeling tussen acties en budgetten sterk zal verbeteren en dat dit niet langer de oorzaak kan zijn van het weinige gebruik van verschillende typen verantwoordelijkheidscentra.

Sterker nog, de noodzaak tot het maken van deze koppeling moedigt het gebruik van verantwoordelijkheidscentra juist aan, zoals blijkt uit de hoeveelheid ziekenhuizen die bezig is met invoering van resultaatverantwoordelijke eenheden (RVE’s). Een resultaatverantwoordelijke eenheid is een clustering van activiteiten van een specialisme of rondom een thema, bijvoorbeeld vrouw en kind. Een RVE vertoont overeenkomsten met winstcentra (Zuurbier en Hartmann, 2010): er wordt afgerekend op resultaat en bij een positief resultaat wordt er beloond. Vooraf spreken het ziekenhuisbestuur en de RVE af wat de te behalen resultaten zijn. Kosten van facilitaire diensten worden toegerekend aan de eenheden, waardoor er meer overzicht in de OK-kosten door de specialisten verkregen moet worden om het eigen resultaat te kunnen verbeteren. Keuzes van de specialisten zijn daarom direct van invloed op het resultaat van de RVE (SEO Economisch Onderzoek, 2011).

Over RVE’s en hun successen is nog weinig bekend in de literatuur. Wel zijn er zeer beperkte ervaringen met winstcentra in ziekenhuizen. Young (2004) beschrijft het gebruik van centers of excellence (COEs). Deze centra bestonden vaak uit een apart specialisme of een servicelijn, bijvoorbeeld oncologie. Omdat de COEs werden ingericht als winstcentra moest het accountingsysteem zo aangepast worden dat de juiste informatie voor de centra beschikbaar zou komen. Alleen al door het beschikbaar maken van deze data werd er bewuster met de OK-tijd omgegaan. Er werden ook interne verrekenprijzen ingevoerd. Hiermee kon OK-tijd worden ingekocht, maar het betekende ook dat de specialisten verantwoordelijk werden voor de kosten die ze maakten. Werd er bijvoorbeeld gekozen voor een dure prothese, dan had dat gevolgen voor de financiële resultaten van het COE. Al deze wijzigingen zorgden ervoor dat de bezetting van de OK in twee jaar tijd omhoog ging van 55% naar 85%. Er vond een verschuiving plaats van management gebaseerd op machtsverhoudingen naar management op basis van feiten en cijfers. Een comité bestaande uit gebruikers zorgde voor het oplossen van conflicten. Naarmate het vertrouwen in de data groeide, nam het aantal leden van het comité af.

2.2.2.

Samenvatting

De gewenste verandering is het betrekken van de poortspecialismen en –specialisten bij de besluitvorming, zoals al bleek uit paragraaf 2.1.

Verantwoordelijkheidscentra worden gebruikt om de verantwoordelijkheid voor financiële resultaten te verdelen. Er zijn vier soorten verantwoordelijkheidscentra: investeringscentra, winstcentra, opbrengstencentra en kostencentra. De keuze voor een type centrum hangt af van de invloed die het centrum heeft op kosten, opbrengsten en/of investeringen en of deze op een eerlijke wijze kunnen worden toegerekend. Het invoeren van verantwoordelijkheidscentra helpt bij het verbeteren van de besluitvorming, mits er niet teveel gefocust wordt op het eigen doel van het centrum. In dat geval is er sprake van suboptimalisatie. Elk centrum moet afgerekend worden op zijn eigen, afzonderlijke doel om de motivatie op peil te houden.

Ondanks de wens om medisch specialisten te betrekken bij de besluitvorming om de kosten van de OK beter te kunnen sturen, werd tot nu toe niet veel gebruik gemaakt van verantwoordelijkheidscentra in ziekenhuizen. Dat komt door het ontbreken van de koppeling tussen acties en het budget op de werkvloer en de moeilijkheid met het vaststellen van de output. In Nederland wordt in bepaalde ziekenhuizen momenteel gewerkt met resultaatverantwoordelijk eenheden (RVE’s). Dit zijn winstcentra die worden beloond voor een positief resultaat.

2.3.

Interne verrekening

Interne verrekening beïnvloedt de balans tussen de vrijheid voor managers en de integratie van de activiteiten van de verschillende winstcentra (Van der Meer-Kooistra, 1994). Juist door een prijs te verbinden aan goederen en diensten wordt een prikkel gegeven om er zo efficiënt mogelijk mee om te gaan. Dit leidt tot betere integratie van de activiteiten binnen de gehele organisatie, ondanks de vrijheden die de managers van winstcentra hebben. Dit geldt eveneens voor de centra die niet verantwoordelijk zijn voor de winst, maar bijvoorbeeld alleen voor de kosten of opbrengsten. Ook die managers worden door interne verrekening gedwongen om hun activiteiten goed te integreren met die van de winstcentra. Interne verrekening kan daarom gezien worden als management control mechanisme.

Deze paragraaf start met de factoren die de coördinatie van interne verrekening beïnvloeden. Eerst moet de vraag beantwoord worden of interne verrekening noodzakelijk is, of de transacties verplicht zijn en hoe het contract tot stand moet komen. Daarna komt aan bod hoe de prijs van interne verrekening bepaald kan worden en welke keuzes daarbij komen kijken. Uiteindelijk geeft deze paragraaf antwoord op de deelvraag 3: ‘Welke rol zal interne verrekening kunnen of moeten spelen om invulling te geven aan de gewenste relatie tussen poortspecialismen en OK?’

Er zijn vier argumenten om interne verrekenprijzen in te voeren (McAuley and Tomkins, 1992): 1. Het functionaliteitsargument: een organisatie die is onderverdeeld in divisies die onderling

2. Het economisch argument: er kan een efficiënte allocatie van middelen gerealiseerd worden door verrekenprijzen. Om zorgvuldig gebruik van middelen te realiseren is interne verrekening alleen echter niet voldoende. Dit moet in combinatie met andere instrumenten zoals scholing, benchmarking en feedback gebeuren (Asselman, 2008). Interne verrekening levert informatie over het gebruik, terwijl scholing en feedback duidelijk kunnen maken hoe er efficiënter gewerkt kan worden;

3. Het organisatorisch argument: interne verrekening kan helpen om integratie en differentiatie tussen divisies te vergroten. Een zekere mate van differentiatie is vereist om onderscheidend te zijn van andere producten. Integratie is nodig om de doelstellingen en acties van de divisies op elkaar af te stemmen, zodat ze elkaar niet tegenwerken of dingen dubbel doen. 4. Het strategisch argument: interne verrekening kan helpen om de strategie te

implementeren.

De laatste twee argumenten worden ondersteund door het voorbeeld van Hoogovens, een verticaal geïntegreerd bedrijf (van Helden et al., 2001). Het werken met verrekenprijzen stimuleert samenwerking tussen de divisies in een bedrijf en laat ze het gemeenschappelijke doel in het oog houden. Er werd overgestapt van een gecentraliseerde organisatie naar een organisatie onderverdeeld in business units die verantwoordelijk werden voor hun eigen financieel resultaat. Het doel van de verandering was om het bedrijf meer marktgeoriënteerd te laten werken. Tijdens de onderhandelingen over de onderlinge leveringen, werden de unit managers gedwongen informatie over de markt in te brengen om op die manier het beste resultaat te bereiken. Op die manier werd ook duidelijk hoe de strategie van verticale integratie het beste tot stand zou komen.

Behalve het realiseren van de genoemde doelen kan interne verrekening ook negatieve gevolgen hebben. Het kan leiden tot suboptimale besluitvorming en opportunistisch gedrag door managers van afdelingen. Zij worden door de verrekening aangemoedigd om vooral hun eigen prestatie te optimaliseren. Ook interne frictie en slechte samenwerking kunnen daarom het gevolg zijn (Colbert and Spicer, 1995). Interne verrekening leidt tot hoge kosten omdat verrekenprijzen berekend en geadministreerd moeten worden. Er zal een toename ontstaan in dienstverleningscontracten (Asselman, 2008). Ook kunnen er langdurige discussies ontstaan over de hoogte van de verrekenprijzen (Schaffels en van der Knaap, 2006).

2.3.1.

Coördineren van interne verrekening en de beïnvloedende factoren

Deze paragraaf gaat dieper in op de factoren die interne verrekening beïnvloeden. Of er intern verrekend moet worden, hangt af van de frequentie waarmee de interne transacties plaatsvinden (van der Meer-Kooistra, 1994). Gebeurt dit vaak, dan is er een aanleiding voor het gebruik van interne verrekening, onafhankelijk van of de transactie verplicht is of niet. Naast het feit dat de transactie een hoge frequentie moet hebben, is ook de organisatiecultuur van belang in de vraag of er wel of niet intern verrekend moet worden. Onder het kopje ‘wel of niet intern verrekenen’ wordt dit nader toegelicht.

(1996)). Een hoge frequentie, een hoge mate van specificiteit en veel onzekerheid zorgen ervoor dat het product beter intern geproduceerd kan worden. Informatieasymmetrie en de mate van onzekerheid bepalen daarnaast samen hoe het contract, met daarin de verrekenprijs, wordt opgesteld. Het centrale management kan het contract opstellen, maar dit kan ook in overleg tussen de decentrale partijen die betrokken zijn bij de transactie. De toelichting op deze factoren staat onder het kopje ‘transactiekostentheorie en opstellen van het contract’.

Een overzicht van alle factoren die betrokken zijn bij de coördinatie van interne verrekening is gegeven in Figuur 4 in deze paragraaf.

Wel of niet intern verrekenen Frequentie en volume

Hoe groter de frequentie en het volume van de transacties, hoe makkelijker schaalvoordelen behaald kunnen worden met het product. Ook zijn de mogelijkheden om de productie efficiënt te organiseren en een passend management control systeem op te zetten rond het product beter (Spicer, 1988). De frequentie en het volume van de transacties bepalen dan ook, naast de organisatiecultuur, of interne verrekening ingezet moet worden. Bij weinig onderlinge leveringen hoeft een intern verrekensysteem niet zinvol te zijn en kunnen ad hoc regels voldoende houvast bieden (Van der Meer-Kooistra, 1994).

Organisatiecultuur

Transactiekostentheorie en opstellen van het contract

Een hoge frequentie, een hoge mate van specificiteit en een hoge mate van onzekerheid van de transactie zorgen ervoor dat een product beter intern gemaakt kan worden. Op die manier worden hoge transactiekosten vermeden. Informatieasymmetrie bepaalt samen met de onzekerheid van de transactie hoe het contract opgesteld moet worden. Hieronder worden specificiteit, informatieasymmetrie en onzekerheid besproken.

Specificiteit

Specificiteit ontstaat als er specifieke investeringen zijn gedaan om een bepaald product te kunnen leveren en de waarde van deze investeringen voor andere productieprocessen duidelijk lager is (Van der Meer-Kooistra (1994) en Colbert en Spicer (1995)). Er zijn vier vormen van specificiteit te onderscheiden, namelijk:

1. Specifieke plaats: voordelen die behaald worden door locaties die dicht bij elkaar liggen; 2. Fysieke specificiteit: investeringen speciaal gedaan om aan de eisen van de andere partij te

kunnen voldoen;

3. Personeel specificiteit: ervaring die opgedaan is bij het leveren van diensten of producten waardoor de leverende partij over bijzondere kennis beschikt;

4. Grote investeringen: grote investeringen in productiecapaciteit die niet specifiek voor dat product zijn maar wel speciaal voor de koper gedaan zijn.

Een hoge mate van specificiteit betekent dat de investeringen speciaal voor het maken van één product zijn gedaan. Zo’n product van buiten het bedrijf betrekken zal tot hoge transactiekosten leiden. Daarom kan zo’n product beter intern gemaakt worden. Colbert en Spicer (1995) onderzochten de beperkingen die divisies ondervonden bij het extern in- of verkopen als een product in meer of mindere mate specifiek is. Een zeer specifiek product betekent in het algemeen altijd verplichte winkelnering, zie Tabel 2. Het product moet dan verplicht intern worden gekocht en verkocht. Op deze manier worden de investeringen die speciaal voor het product zijn gedaan beschermd. Als de specificiteit van een product laag is, dan is er geen verplichte winkelnering nodig, behalve als de organisatie verticaal geïntegreerd is en producten intern worden gemaakt uit bijvoorbeeld kwaliteitsoverwegingen. Het product moet dan intern afgenomen worden. Hieraan koppelden ze ook type verrekenprijzen, zie de laatste kolom van Tabel 2. Daar wordt op teruggekomen in paragraaf 2.3.2.

Specificiteit Beperkingen t.o.v. extern in- of verkopen Type verrekenprijs

Significant Verplichte winkelnering: product moet intern worden gekocht en verkocht, om de investeringen te beschermen

Kostprijs of kostprijs met winstvergoeding

Gering Geen verplichte winkelnering, tenzij de organisatie verticaal geïntegreerd is

Marktprijs

Tabel 2 Interne transacties zijn verplicht of niet verplicht, afhankelijk van de mate van specificiteit (bron: Colbert en Spicer, 1995)

Informatieasymmetrie

centrale management goed overzicht heeft over de gehele organisatie kan zij de prijzen vaststellen. Als dit niet het geval is moet het decentrale management dit doen.

Onzekerheid en complexiteit

Met hoge onzekerheid in de transactieomgeving en een complex product bestaat de kans dat het product in de toekomst aangepast moet worden. Dat leidt tot aanpassingskosten (Spicer, 1988). Deze kosten worden al snel te hoog als de omgeving erg onzeker is en er voortdurend aangepast moet worden. Met het oog op dit risico kan het product beter niet intern gemaakt worden.

Wordt het product toch intern gemaakt, dan moet het contract in onderling overleg tussen de divisies tot stand komen. Conflicten moeten centraal opgelost worden. Als de externe onzekerheid laag is kan het contract administratief afgehandeld worden (Van der Meer-Kooistra, 1994).

Interne verrekening in ziekenhuizen?

In Nederlandse ziekenhuizen wordt interne verrekening nog niet op grote schaal toegepast. De cultuur is in de meeste gevallen nog niet geschikt is voor invoering van interne verrekening. Dit heeft te maken met dezelfde redenen als waarom er nog weinig gebruik gemaakt wordt van verantwoordelijkheidscentra. Wil je elke afdeling van een outputbudget voorzien, dan zal er binnen ziekenhuizen intern verrekend moeten worden omdat ondersteunende afdelingen, zoals de OK, geen rechtstreekse opbrengsten hebben. Er wordt echter nog weinig met outputbudgettering gewerkt (Asselman (2008) en KPMG (2011)) dus de noodzaak hiervoor is minder aanwezig. Wel wordt verwacht dat de toenemende druk op de financiën meer aanleiding zal vormen om te gaan werken met verantwoordelijkheidscentra en interne verrekening.

2.3.2.

Hoogte van de verrekenprijzen

Er zijn verschillende manieren om de hoogte van deze verrekenprijzen te bepalen. De uiteindelijke keuze is afhankelijk van het doel van invoering van verrekenprijzen en de specificiteit van het product.

Marktprijs van het product

Het baseren van de verrekenprijs op basis van de marktprijs is optimaal als er een perfecte (competitieve) externe markt bestaat voor het product. De winst wordt dan voor zowel de verkopende als inkopende afdeling zo eerlijk mogelijk weergegeven. Bovendien wordt inefficiënte productie tegengegaan, omdat het product in dat geval goedkoper van buitenaf betrokken kan worden. Omdat perfecte markten zeldzaam zijn, gebruiken bedrijven vaak quasi-marktprijzen, die enigszins aangepast zijn (Hankins and Baker, 2004). Marketing- en verkoopkosten worden dan bijvoorbeeld afgetrokken van de prijs omdat de verkopende afdeling die niet heeft bij het intern verkopen (Merchant and van der Stede, 2007).

Marginale kosten van het product

kosten. Voor verantwoordelijkheidscentra is het ook minder handig omdat de marginale kosten niet goed toe te rekenen zijn aan afdelingen.

Volledige kosten van het product

Het werken met de volledige productkosten zorgt ervoor dat het verkopende centrum geen winstopslag voor zijn producten krijgt. Voordelen van deze methode zijn dat het eenvoudig te implementeren is en het verkopende centrum is in staat om tenminste kostendekkend te werken (Merchant and van der Stede, 2007). Nadeel is dat de bijdrage aan de bedrijfswinst van het verkopende centrum niet goed te meten is. Een variant op de kostprijs is het rekenen met volledige kosten plus een winstvergoeding, waardoor het centrum toch een soort winst maakt (Hankins and Baker, 2004).

Onderhandelde prijs

Een andere mogelijkheid om verrekenprijzen vast te stellen is door middel van onderhandeling tussen de managers van de centra. Voorwaarde is dat beide centra het product ook extern kunnen in- dan wel verkopen, zodat ze onderhandelingsruimte hebben. Onderhandelingen kosten echter veel tijd. Daarnaast kan het bestaande conflicten verergeren en is de uitkomst afhankelijk van de onderhandelingskwaliteiten en -macht van de managers (Merchant and van der Stede, 2007).

Variaties op de standaard typen verrekenprijzen

Er zijn verschillende variaties op de hierboven genoemde typen verrekenprijzen. Een mogelijkheid is bijvoorbeeld om de prijs vast te stellen op basis van de marginale kosten plus een vaste lumpsum vergoeding (Merchant and van der Stede, 2007). Die vergoeding is dan bedoeld voor de vaste kosten die horen bij het vrijhouden van capaciteit voor de interne leveringen. De vergoeding voor de marginale of variabele kosten zorgt ervoor dat de doelen van de verkopende en de kopende partij overeenkomen.

Deze methode levert informatie om de prestatie van de afdelingen te beoordelen. Het grootste probleem van deze methode is dat de lumpsum vergoeding op een bepaalde manier vastgesteld moet worden. Hiervoor moet van tevoren bekend zijn hoeveel de kopende afdelingen nodig zullen hebben van de diensten of goederen. Een betrouwbare inschatting hiervan is nodig om iedereen de juiste productiecapaciteit toe te kunnen wijzen. Wordt dit bedrag pas na afloop van de periode vastgesteld, dan komt de methode op hetzelfde neer als werken met de volledige kostprijs.

De rol van specificiteit

Colbert en Spicer (1995) onderzochten welk type verrekenprijs wordt gebruikt in relatie tot de mate van specificiteit (zie de rechter kolom van Tabel 2 in paragraaf 2.3.1). Bij een significante mate van specificiteit zijn de productiekosten belangrijker dan de prijs waartegen het product op de markt verkocht kan worden. Een verrekenprijs op basis van de kostprijs ligt daarom het meest voor de hand. Als de specificiteit laag is, kan er een prijs worden berekend die vergelijkbaar is met de prijs van het product als het buiten de organisatie gekocht zou moeten worden (de marktprijs).

Doel