Theoretisch raamwerk

Aan het einde van dit theoretisch kader worden de verwachte veranderingen met betrekking tot verantwoordelijkheidscentra en interne verrekening in de relatie tussen poortspecialismen en de OK op basis van de theorie geschetst en in een theoretisch raamwerk gezet.

Als eerste werd in dit hoofdstuk aandacht besteed aan de relatie tussen de poortspecialismen en de OK. De poortspecialismen en -specialisten zijn verantwoordelijk voor de productie van de OK, omdat zij beslissen welke patiënten operatief behandeld moeten worden. De financieel manager van het ziekenhuis en de managers op de werkvloer hebben daarom beperkte macht. Het ziekenhuis kan gezien worden als professionele bureaucratie. Deze organisatievorm is nadelig bij het realiseren van veranderingen. De toenemende druk op kostenbesparingen in de zorg maakt dat ziekenhuizen efficiënter moeten gaan werken. De organisatievorm van ziekenhuizen zit in de weg om deze verandering te kunnen realiseren. Dat maakt het ook lastig om meer inzicht in de kosten van de OK te krijgen en een betere sturing te kunnen realiseren. De huidige organisatievorm zou daarom aangepast moeten worden.

2.4.1. Verantwoordelijkheidscentra

Een mogelijkheid daarvoor ligt in de theorie over verantwoordelijkheidscentra, waarmee de financiële verantwoordelijkheid gedecentraliseerd wordt. Er zijn vier soorten centra: investeringscentra, winstcentra, opbrengstencentra en kostencentra. Daarnaast bestaat er nog het ‘pseudo-winstcentrum’, waarbij de opbrengsten via interne verrekening tot stand komen. In veel ziekenhuizen is er nog sprak van een matige koppeling tussen acties en budgetten. Dat verklaart waarom er nog weinig gebruik wordt gemaakt van verantwoordelijkheidscentra.

Aan de hand van het schema in Figuur 3 (zie paragraaf 2.2.1) kunnen verwachtingen uitgesproken worden over de typen verantwoordelijkheidscentra die in Nederlandse ziekenhuizen worden ingezet. Als eerste wordt de situatie voor de poortspecialismen bekeken. Zij hebben opbrengsten in de vorm van DBC’s, die rechtstreeks aan hen kunnen worden toegewezen. De vraag is of ze ook invloed hebben op de opbrengsten. De specialismen zijn immers afhankelijk van het aanbod van patiënten. De zorgverzekeraars sturen in het aanbod door patiënten voor bepaalde behandelingen naar ziekenhuizen met topzorgpredicaten of plusbehandelingen te verwijzen. De specialismen en het ziekenhuisbestuur zijn er samen verantwoordelijk voor dat deze topzorgpredicaten en plusbehandelingen verworven worden door aan de eisen van de zorgverzekeraar te voldoen. Daarnaast kunnen de contacten met verwijzers, zoals huisartsen, worden ingezet om meer patiënten

voor bepaalde behandelingen naar het ziekenhuis te krijgen. De specialismen kunnen dus sturen in het aanbod van patiënten en hebben daarmee in zekere mate invloed in de opbrengsten.

Daarnaast zijn de poortspecialismen ook verantwoordelijk voor de kosten van hun personeel en materialen. Zij krijgen deze kosten op hun eigen exploitatierekening en hebben daar ook invloed op, want ze beslissen zelf welk materiaal er wordt aangeschaft. Ze hebben echter geen eindverantwoordelijkheid over investeringen in bijvoorbeeld nieuwe apparatuur, want dat heeft het ziekenhuisbestuur. Verwacht wordt daarom dat de poortspecialismen winstcentra zijn en daarmee verantwoordelijk voor de winst, in de zin van het verschil tussen de opbrengsten en de kosten. Het resultaat komt tot stand door de processen binnen het centrum, zoals het aantrekken van patiënten of efficiënt inkopen, en is daarmee endogeen (van binnenuit) gegeven. Het afrekenen op winst of resultaat, is niet helemaal onbekend in Nederlandse ziekenhuizen. Steeds meer ziekenhuizen maken de overstap naar RVE’s.

De OK heeft geen invloed op de opbrengsten. De afdeling krijgt geen rechtstreekse vergoeding voor de operatieve diensten die geleverd worden. Eventueel zou de OK een deel van het DBC-budget dat bedoeld is voor de operatieve ingreep toegewezen kunnen krijgen. De opbrengsten zouden dus wel op een eerlijke manier toe te wijzen zijn aan de OK. De OK wordt dan een ‘pseudo-winstcentrum’. Zoals eerder gesteld werd, is dan de vraag in hoeverre het berekende resultaat waardevol is. Tegenvallende resultaten kunnen worden toegeschreven aan de manier waarop de opbrengsten aan de OK worden toegewezen. Ook heeft de afdeling geen invloed op het aanbod van patiënten vanuit de poortspecialismen. De OK is voor haar opbrengsten daarvan afhankelijk. De poortspecialismen kunnen het aanbod ook niet volledig beïnvloeden, maar hebben hier meer mogelijkheden voor dan de OK. Dat betekent dat de OK een kostencentrum is, wat verantwoordelijk is voor het budget. Het budget wordt bepaald door de verwachte verrichtingen van de poortspecialismen en is daarmee exogeen (van buiten het centrum) gegeven.

Door te gaan werken met winst- en kostencentra kunnen poortspecialismen en OK verantwoordelijk worden gemaakt voor respectievelijk de winst (of resultaat) en kosten (via een budget). Door deze verantwoordelijkheid ontstaat er een beter inzicht in de kosten. Voorkomen moet echter worden dat dit leidt tot suboptimalisatie omdat elk centrum zijn eigen doel gaat nastreven. Interne verrekening kan ingezet worden als management control mechanisme om zo suboptimalisatie te voorkomen.

2.4.2. Interne verrekening

In Figuur 4 (zie paragraaf 2.2.1) is een model geschetst van alle factoren die van belang zijn bij de coördinatie van interne verrekening. Dit model kan toegepast worden op de ziekenhuisorganisatie. Als eerste wordt gekeken naar de frequentie en het volume van de transacties in de relatie tussen poortspecialismen en de OK. De OK levert dagelijks diensten aan de poortspecialismen, waarmee de frequentie als ‘hoog’ valt te omschrijven. Volgens Van der Meer-Kooistra (1994) rechtvaardigt dat het gebruik van interne verrekening. Ook de cultuur van het ziekenhuis moet passen bij het invoeren van interne verrekening, wat het geval is als er gewerkt wordt met RVE’s. Op dat moment worden de specialismen gedwongen om meer stil te staan bij hun eigen kosten en opbrengsten, omdat ze daar nadrukkelijker op worden afgerekend. Het invoeren van RVE’s is dus een randvoorwaarde voor invoering van interne verrekening.

Nu is vastgesteld dat interne verrekening past in de relatie tussen poortspecialismen en de OK, is de volgende stap onderzoeken of de interne transacties ook verplicht zijn. Dit hangt af van de mate van specificiteit van de transacties. Er is er een grote mate van specificiteit in de diensten die de OK levert. Ten eerste is er de specifieke plaats van de OK. Bij spoedoperaties wordt er voordeel behaald uit het feit dat de OK zich in het ziekenhuis zelf bevindt. Ook bespaart dit reistijd voor patiënten en artsen. Er zijn specifieke investeringen gedaan in bijvoorbeeld apparatuur in de operatiekamers om aan de eisen van de gebruikers te kunnen voldoen. Daarnaast heeft het personeel grote ervaring met de operaties die worden uitgevoerd in het ziekenhuis en met de wensen van de medisch specialisten. Tenslotte is er geïnvesteerd in productiecapaciteit, speciaal om de diensten aan de specialismen te kunnen leveren.

Zoals in de transactiekostentheorie is vastgesteld, speelt ook onzekerheid van de transacties een rol. Die onzekerheid is hoog. Door ontwikkelingen in de zorg zoals specialisatie binnen ziekenhuizen, concentratie van behandelcentra en de belangrijke rol van zorgverzekeraars, is er grote onzekerheid over hoe de inkomsten in de toekomst tot stand zullen komen. Daarnaast gaat er verandering komen in de manier waarop het geld tussen de specialisten en het ziekenhuis wordt verdeeld. Deze argumenten leiden in het beslismodel tot de conclusie dat er verplichte interne transacties zijn. De volgende vraag is hoe het contract opgesteld moet worden. Dit is afhankelijk van de informatieasymmetrie en onzekerheid. Het centrale management van het ziekenhuis heeft overzicht over de kosten van de OK, omdat de kosten van een behandeling centraal worden berekend. Kennis over het plannen van de operaties en de benodigde tijd voor een operatie is meer aanwezig bij het hoofd OK en de teamleiders van de OK. Vanuit het kostenoogpunt bezien is de informatieasymmetrie laag en zouden de contractvoorwaarden door het hoger management bepaald moeten worden. Wanneer de contractvoorwaarden echter per specialisme worden opgesteld, is kennis over planning van de operaties onmisbaar, bijvoorbeeld bij het afspreken van het aantal OK-uren dat een specialisme ter beschikking krijgt. Ook de wensen van de specialismen zullen moeten worden meegenomen. De vele betrokkenen zorgen ervoor dat de informatieasymmetrie in dit geval toch als hoog te omschrijven valt. Dat betekent dat het decentrale management (de OK en de poortspecialismen) de contractvoorwaarden zal moeten bepalen. De factor onzekerheid is ook van belang bij het opstellen van het contract. Omdat de onzekerheid hoog is, zal het contract in samenspraak met het centrale management, het OK-management en de specialismen tot stand moeten komen. Eventuele conflicten moeten door een bovenstaande partij, het centrale management, opgelost worden.

Om leegstand van de OK te verminderen is vooral meer inzicht in de kosten nodig. Er moet immers ‘passend’ gebruik van middelen gerealiseerd worden. Door van tevoren afspraken te maken over het gebruik van de ruimtes met behulp van interne verrekening wordt iedereen gedwongen na te denken over hoe de diensten zo goed mogelijk geleverd kunnen worden. Uit Figuur 5 (paragraaf 2.3.2) blijkt dat in ziekenhuizen daarom gekozen kan worden voor volledige kosten of marginale kosten.

Het voordeel van werken met volledige kosten is dat het relatief eenvoudig in te voeren is. Het tarief per uur is eenduidig en voor iedereen hetzelfde, namelijk de totale kosten gedeeld door het aantal beschikbare uren.

Met marginale kosten worden de vaste kosten van de afdeling niet gedekt en moet het ziekenhuis als geheel nog voor deze kosten opdraaien. Daarom verdient deze variant niet de voorkeur. Wanneer er echter gewerkt wordt met de marginale kosten en lumpsum vergoeding voor de vaste kosten kan het voor een poortspecialisme lonend zijn om een uur van een ander specialisme over te nemen. Er hoeft dan alleen het marginale tarief betaald te worden. Ook hoeft de OK dan niet op zoek naar afnemers buiten het ziekenhuis (indien toegestaan) om de vaste kosten te kunnen dekken als niet alle beschikbare uren intern worden afgenomen. Deze optie vereist meer rekenwerk en is minder eenvoudig in te voeren.

Een uiteindelijke keuze zou daarom kunnen zijn om te beginnen met het verrekenen van de volledige kostprijs. Op die manier kunnen de poortspecialismen en de OK wennen aan het verrekenen van de diensten. Op een later moment kan de verrekenprijs verdeeld worden in een lumpsum vergoeding voor de vaste kosten en een marginale kostprijs voor de variabele kosten, om op die manier meer detail aan te brengen in de verrekenprijzen.

De OK kan de prijs laag houden als ze in staat is de ruimtes zo optimaal mogelijk te benutten. Op die manier krijgen de specialismen er belang bij om samen te werken aan een optimale benutting. Voorwaarde is dan dat ook de specialisten afgerekend gaan worden op de prestaties van hun specialismen. Die mogelijkheid doet zich voor wanneer ziekenhuizen en specialisten mogen gaan onderhandelen over de vergoedingen van de specialisten.

2.4.3. Theoretisch model

Een schematische weergave van deze verwachtingen naar aanleiding van het theoretisch kader is te vinden in Figuur 7. In het volgende hoofdstuk wordt de methodologie van het empirisch onderzoek uiteengezet, waarmee de veronderstellingen uit dit theoretisch kader zullen worden getoetst.

Ziekenhuis is professionele bureaucratie Management heeft beperkt zicht op de werkvloer (agency theory) Decentraliseren financiële verantwoordelijkheden Poortspecialismen als

winstcentra ^{OK als kostencentrum}

Interne verrekening invoeren als management

control mechanisme om suboptimalisatie te

voorkomen

Verrekenprijs op basis van volledige kosten per

OK-uur (mogelijk later splitsen in vast en

variabel tarief)

Meer inzicht in de kosten van de poortspecialismen

en de OK

Gepast gebruik van middelen, waaronder

OK-ruimtes