Afstudeeronderzoek: interne beheersing voor ziekenhuizen

Rijksuniversiteit Groningen

Faculteit Economie

Accountancy

Afstudeerbegeleiders RuG:

Drs. P.A. Jellema

Drs. E.A. Zeeman

Interne begeleider:

KPMG

Ralph Hamers

Auteur:

L.M. van Schendel (S1198971)

© November 2006

Voorwoord

Deze scriptie vormt het sluitstuk van mijn studie Accountancy aan de Faculteit Economie van de Rijksuniversiteit Groningen. Ik heb met heel veel plezier gewerkt aan deze scriptie. Het was een leuke, maar vooral bijzonder leerzame tijd. Ik kreeg de kans om mijn scriptie te schrijven bij KPMG op kantoor ’s-Hertogenbosch. Deze mogelijkheid bood mij de gelegenheid om een scriptie te schrijven in de omgeving van deskundigen. Mijn begeleider bij KPMG had een aantal zorgklanten in zijn klantenpakket en heeft me vaak nuttige tips gegeven voor mijn scriptie. Ralph, bedankt daarvoor!

Natuurlijk gaat een scriptie schrijven met ups and downs, maar over het algemeen heb ik het schrijven van deze scriptie als interessant ervaren. Ik vond het interessant me te verdiepen in de actualiteiten die nu spelen in de ziekenhuissector. Dit maakte het schrijven van deze scriptie ook wat eenvoudiger. Er speelt zo veel in de ziekenhuiswereld, dat het niet eens mogelijk was om alles mee te nemen in mijn scriptie. Hiervoor was tijdsbestek te kort om mijn onderzoek te voltooien.

Ook wil ik mijn begeleider uit Groningen bedanken voor zijn vele feedback. Op het moment dat ik een nieuwe begeleider kreeg vanuit de universiteit zat ik zelf geheel vast met m’n scriptie. Ik was er absoluut niet tevreden over. Maar dankzij de gesprekken en feedback is het toch nu een mooi geheel worden. Daarvoor wil ik ook dhr. Jellema bedanken.

Ook wil ik dhr. J. van der Velden, dhr. W. van der Meeren, dhr. L.C. Bruggeman, dhr. L. Kenter en dhr. P. Windt ontzettend bedanken voor hun medewerking aan mijn onderzoek. Zij waren bereid om een uurtje vrij te maken in hun drukke agenda om mij te woord te staan en mij informatie te verschaffen. Zonder deze interviews was het niet mogelijk geweest om tot een mooi resultaat te komen. Nogmaals bedankt heren!

Dan rest mij u veel plezier te wensen met het lezen van deze scriptie.

Linda van Schendel

Samenvatting

Aanleiding

De zorgsector acteert op dit moment in een turbulente omgeving. Er is al gedeeltelijke marktwerking ingevoerd, Diagnose Behandel Combinaties zijn bepaald, voorgestelde bezuinigingen, personeelstekorten enz. De directie van een ziekenhuis moet met al deze factoren omgaan bij het bepalen van de koers van de organisatie. Dit onderzoek vormt een ondersteuning voor de directie van een ziekenhuis om de organisatie te kunnen beheersen.

Onderzoeksopzet

De onderzoeksopzet is ontworpen aan de hand van het boek “Het ontwerpen van een onderzoek” van Piet Verschuren en Hans Doorewaard. De doelstelling van het onderzoek is het ontwerpen van een instrument voor interne beheersing voor een ziekenhuis. De onderzoeksvraag is als volgt geformuleerd:

“Welk instrument voor interne beheersing dient ontwikkeld te worden, teneinde de beheersbaarheid en bestuurbaarheid van een ziekenhuis te verhogen in het licht van de recente ontwikkelingen?”

Bij het beantwoorden van deze vraag is de eerste stap het analyseren van de omgeving waarin een ziekenhuis acteert. Vervolgens wordt een instrument voor interne beheersing bepaald en nader uitgewerkt.

Theoretisch kader

In het theoretisch kader wordt als eerste het begrip interne beheersing omschreven. De definitie luidt als volgt:

“Het systeem dat het management in staat stelt om de risico’s, die het behalen van doelstellingen van de organisatie bedreigen, te identificeren, te prioriteren, te analyseren en te beheersen.”

Het systeem van interne beheersing kent een aantal doelstellingen. De eerste doelstelling heeft betrekking op de wijze waarop de organisatie als geheel zijn doelen het meest effectief kan bereiken door middel van strategievormingsproces. Heeft het management eenmaal een strategie bepaald dan is het de bedoeling dat deze ook feitelijk wordt uitgevoerd. De doelen worden geoperationaliseerd.

Daarnaast is het bewaken dat de organisatie als geheel en al haar individuele leden bij het nastreven van de doelstellingen handelen conform expliciet vastgelegde of als aanvaardbaar beschouwde normen. Tenslotte is het doel het bewaken van de betrouwbaarheid van de informatie die door de organisatie intern gebruikt wordt en naar buiten wordt gebracht. De middelen die kunnen worden ingezet om deze doelen te bereiken worden instrumenten van interne beheersing genoemd. Eén instrument is de Balanced Scorecard, ontworpen door Kaplan en Norton. Een Balanced Scorecard is een systeem waarbij door middel van een set samenhangende financiële en niet-financiële indicatoren inzicht wordt gegeven in het behalen van een aantal kwantitatieve en kwalitatieve targets. Deze targets zijn gebaseerd op de kritieke succesfactoren voor het realiseren van de vastgestelde strategie. De Balanced Scorecard wordt ingedeeld naar vier perspectieven:

- financieel perspectief - _{interne perspectief} - _{klantenperspectief} - _{innovatieve perspectief}

Omgeving

De omgeving speelt een cruciale rol bij het wel en wee van de organisatie. Er zijn een aantal factoren die een belangrijke rol spelen. In hoofdstuk 4 worden een aantal factoren genoemd. Ik zal hier de twee belangrijkste toelichten. Als eerste gaat concurrentie een grote rol spelen door de invoering van de marktwerking. Concurrentie is nieuw in de zorg. De marktwerking in de zorg kan leiden tot negatieve effecten zoals te veel macht van de zorgverzekeraars, hogere kosten, concurrentie vooral op prijs en minder kwaliteit. Daarnaast speelt de overheid een grote rol binnen de ziekenhuissector. De overheid bemoeit zich constant met de ziekenhuizen. Actueel is de voorgestelde bezuiniging van minister Hoogervorst wat veel kritiek oplevert vanuit de ziekenhuizen. Deze bezuinigingen hebben mogelijke gevolgen voor de kwaliteit van de zorg, de behandeling van het aantal patiënten en het vergroten van de wachtlijsten.

Empirisch onderzoek

Er zijn achttien ziekenhuizen benaderd om mee te werken aan het onderzoek. Uiteindelijk waren vijf ziekenhuizen bereid mee te werken. Bij deze ziekenhuizen heb ik een interview afgenomen bij een lid van de Raad van Bestuur. Aan de hand van de informatie die voort kwam uit de interviews heb ik de kritieke succesfactoren kunnen bepalen voor een ziekenhuis en heb ik een generieke Balanced Scorecard

opgesteld voor een ziekenhuis. Hieronder een kleine samenvatting van de opgestelde Balanced Scorecard.

Conclusie en aanbeveling

Een ziekenhuis is niet alleen te beoordelen op cijfers. De mate van kwaliteit van zorg en bejegening van patiënten zijn minstens zo belangrijk. Daarom is er in dit onderzoek gebruik gemaakt van de Balanced Scorecard. Naast het financiële perspectief, spelen ook het interne, innovatieve en patiëntenperspectief een rol. De opgestelde generieke Balanced Scorecard is een goed handvat voor de directie van een ziekenhuis. Het is aan de directie om de Balanced Scorecard specifieker te maken voor de eigen organisatie. Ook de prestatie-indicatoren moeten heel concreet gemaakt worden. Deze moeten namelijk gemeten worden en uiteindelijk wordt de afdeling binnen een ziekenhuis hier op beoordeeld.

Intern Perspectief • Kwaliteit van zorg

• Wachttijden/Doorlooptijden

• Communicatie

• Imago

• Patiëntgerichtheid

• Monitoren van prestaties

• Medewerkerstevredenheid • Expertise Innovatief Perspectief • Wetenschappelijk onderzoek • Opleidingsplan en budget • Competentiemanagement Patiëntenperspectief • Patiënttevredenheid • Klachtenafhandeling • Aandacht en betrokkenheid Financieel Perspectief • Sluitende exploitatie

• Creëren van voldoende eigen vermogen

• Aanbieden van verkoopbare producten

Inhoudsopgave

1. Inleiding 8

1.1 Aanleiding 8

1.2 Wetenschappelijke en praktische relevantie 9

1.3 Zorgsector: historisch perspectief 9

1.4 Huidige ontwikkelingen 10 1.5 Conclusie 13 2. Onderzoeksontwerp 14 2.1 Conceptueel ontwerp 15 2.1.1 Doelstelling 15 2.1.2 Onderzoeksmodel 15 2.1.3 Vraagstelling 17 2.1.4 Deelvragen 17 2.1.5 Begripsdefiniëring 17 2.1.6 Randvoorwaarden 18 2.1.7 Conceptueel Model 19 2.2. Onderzoektechnisch Ontwerp 20 2.2.1 Onderzoeksmateriaal 20 2.2.2 Onderzoeksstrategie 21

3. Theoretisch kader: Instrumenten voor interne beheersing 24

3.1 Interne Beheersing 24 3.2 Prestatiemeting 25 3.3 SWOT-analyse 26 3.4 Balanced Scorecard 26 3.5 Kritieke Succesfactoren 30 3.6 Prestatie-indicatoren 32 3.7 Conclusie 33

4. _{Omgevingsfactoren en risico’s} 35

4.1 Definiëren van de omgevingsfactoren ____________________35 4.2 Identificatie en analyse van de omgeving 36

4.3 Beheersing van de omgeving 41

4.4 Conclusie 46 5. Interne Beheersing 47 5.1 Kritieke Succesfactoren 47 5.1.1 Interne perspectief 48 5.1.2 Patiëntenperspectief 50 5.1.3 Innovatief perspectief 51 5.1.4 Financieel perspectief 52

5.1.5 Samenvatting Kritieke Succesfactoren 53

5.2 Balanced Scorecard 54

5.3 Evenwicht binnen de Balanced Scorecard 55

6. Conclusies en aanbevelingen 58 6.1 Onderzoek samengevat 58 6.2 Conclusies 59 6.3 Aanbevelingen 61 7. Reflectie 62 7.1 Relevantie 62 7.1.1 Praktische relevantie 62 7.1.2 Wetenschappelijke relevantie 63 7.2 Deugdelijkheid 63 Literatuurlijst 65 Bijlage 68

Hoofdstuk 1: Inleiding

In dit eerste hoofdstuk zal er een globaal beeld geschetst worden van de huidige ontwikkelingen binnen de zorgsector. Deze ontwikkelingen in de zorgsector zijn de aanleiding voor mijn onderzoek. De aanleiding zal in de eerste paragraaf nader toegelicht worden. Vervolgens zal de wetenschappelijke en praktische relevantie van dit onderzoek besproken worden. In de derde paragraaf worden de ontwikkelingen vanaf de Tweede Wereldoorlog tot heden in de zorgsector beschreven. De laatste paragraaf bespreekt ten slotte de huidige ontwikkelingen in de zorgsector.

1.1 Aanleiding

De zorgsector staat momenteel meer dan ooit in het teken van bezuiniging en de daarmee samenhangende noodzaak van een efficiënte, bedrijfsmatige zorgverlening. Met de door het kabinet-Balkenende-II aangekondigde beleid wordt de verantwoordelijkheid voor arbeid, inkomen en zorg verschoven van de overheid naar de individuele burger. De verzorgingsstaat, die als ideaal samenlevingsmodel al langer ter discussie stond en opschoof

naar een vrije zorgmarkt, lijkt nu definitief plaats te maken voor een verzekeringsstaat naar Amerikaans model.1

Voor het management van een ziekenhuis gaat er het een en ander veranderen. Het ziekenhuis wordt meer

en meer een normale organisatie, net als ieder ander bedrijf. Het management zal een strategisch plan gaan opstellen en het ziekenhuis moet zich gaan onderscheiden van andere ziekenhuizen om zodoende patiënten te werven. Want hoe meer zorgactiviteiten, hoe meer inkomsten het ziekenhuis genereert en met deze inkomsten is het mogelijk om een ziekenhuis te laten groeien. Om een ziekenhuis succesvol te maken, moet er aandacht zijn voor interne beheersing. Het gebruik van instrumenten voor interne beheersing moet het management in staat stellen om de onderneming in de markt een duurzame voorsprong te bezorgen ten opzichte van de concurrenten.

De komende vijf jaar zal de ziekenhuismarkt meer en meer geliberaliseerd gaan worden. Het is daarom belangrijk om aandacht te gaan besteden aan de omgevingsfactoren. Deze kunnen bepalend zijn voor een te voeren strategie. Met het uit te voeren onderzoek wil ik voor de directie van een ziekenhuis een instrument voor interne beheersing uitwerken, om een ziekenhuis bestuurbaar en beheersbaar te houden in de veranderende omgeving.

1.2 Wetenschappelijke en praktische relevantie

De theoretische relevantie van dit onderzoek is het komen tot een theorievorming met betrekking tot de interne beheersing van een ziekenhuis en de bijbehorende omgevingsfactoren. De wetenschappelijke relevantie wordt verkregen door een door een onderzoek wat door mij zal worden uitgevoerd. Met dit onderzoek probeer ik uitspraken te doen over wat interne beheersing is, welke instrumenten toepasbaar zijn, welke omgevingsfactoren een rol spelen en hoe deze factoren invloed hebben op de strategievorming. Er zal een beheersingsinstrument worden uitgewerkt welke gebruikt kan worden door de directie van een ziekenhuis. Er zal bij het onderzoek gebruik worden gemaakt van bestaande theorieën over interne beheersing en prestatiemeting.

Praktische relevantie

De directie van een ziekenhuis heeft de afgelopen jaren niet veel te maken gehad met het opstellen van een strategisch beleid. Nu de marktwerking al gedeeltelijk is ingetreden en dit de komende vijf jaren geheel zal gaan gebeuren, is het van belang voor een ziekenhuis om zich te gaan onderscheiden van andere ziekenhuizen. Het ziekenhuis wordt als het ware een normale organisatie. Het ziekenhuis moet een stap voor zijn op andere ziekenhuizen. Hierbij is het van belang om veel aandacht te besteden aan de omgevingsfactoren en interne beheersing. Ik zal een aantal omgevingsfactoren bepalen en uitwerken. Daarnaast zal ik beheersingsinstrument uitwerken welke toepasbaar is voor een ziekenhuis.

1.3 Zorgsector: historisch perspectief

Na de Tweede Wereldoorlog breekt een periode van wederopbouw aan en daarop aansluitend volgt een sterke economische groei. Voor de gezondheidszorg – die altijd verbonden is met en afhankelijk is van de conjuncturele ontwikkeling – heeft deze groei in de jaren zestig als gevolg dat zowel de zorgcapaciteit als de diversiviteit

van de zorgvoorzieningen een evenredige groei laten zien. Bovendien is er sprake van een spectaculaire vooruitgang van medische technologie.

In de Structuurnota Gezondheidszorg die begin jaren zeventig verschijnt, worden de belangrijke problemen getypeerd. De overheid raakt ervan doordrongen dat de verzorgingsstaat als ideaaltype niet kan worden gehandhaafd en besluit tot ingrijpen in de collectieve sector en in de gezondheidszorg. Beheersmaatregelen als de invoering van budgetfinanciering en de Wet ziekenhuisvoorzieningen zetten een rem op de groei.

Het ontstaan van meerdere professionele beroepsgroepen én het mondiger worden van de patiënt leiden ertoe dat de besluitvorming over de zorg, de inrichting en de uitvoering ervan complexer worden. Deze toegenomen complexiteit vindt haar weerslag onder andere in het zorgvuldiger vastleggen van planning en uitvoering van zorgverlening in een zorgdossier en in het multidisciplinaire zorgoverleg, waarin de patiëntvraag centraal staat en meerdere disciplines hun bijdrage aan de zorg presenteren en bespreken.

Na de periode van bemoeienis wordt de overheid vanaf het eind van de jaren tachtig veeleer een terugtredende overheid; het vrije spel van de marktwerking moet de zorgaanbieders prikkelen om efficiënter en klantgerichter te werken. De rol van de overheid verschuift van een beheermodel naar een toezichtmodel. De overheid houdt op afstand toezicht op de zorgkwaliteit door middel van wetgeving zoals de Kwaliteitswet zorginstellingen, die de regels voorschrijft waaraan zorgaanbieders zich hebben te houden bij kwaliteitsbewaking en –borging. De directe verantwoordelijkheid voor kwaliteit en prijs komt echter te liggen bij de verschillende partijen binnen het zorgstelsel: zorgaanbieders en verzekeraars.

1.4 Huidige ontwikkelingen

De huidige ontwikkelingen worden globaal gekenmerkt door vier wijzigingen. In de eerste plaats krijgen de zorginstellingen in de verschillende ziekenhuizen door het omdraaien van de financieringsstroom geen budget meer op basis van hun zorgcapaciteit maar worden zij uitbetaald op basis van geleverde zorgactiviteiten. Een tweede belangrijke wijziging betreft de invoering van Diagnose Behandel Combinatie’s (DBC’s) in de ziekenhuissector. De bij de DBC behorende Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle is de derde wijziging. Als laatste is er de omslag binnen ziekenhuizen van centrale naar decentrale sturing.

Budget op basis van geleverde zorgactiviteiten

Doelstelling is het realiseren van een omslag van aanbod- naar vraaggestuurde zorgverlening. Met ingang van 1 januari 2005 is het financieringsstelsel van ziekenhuizen ingrijpend veranderd. Een ziekenhuis krijgt van het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) jaarlijks een budget toegewezen. Dit budget is uit verschillende componenten samengesteld, onder andere:

- het aantal inwoners van het verzorgingsgebied van het ziekenhuis - het aantal bedden van het ziekenhuis

- de verwachte ‘productie’ die een ziekenhuis zal draaien

Het geld in dit budget wordt niet, zoals bij AWBZ instellingen, automatisch elke maand overgemaakt naar de zorginstelling. Het ziekenhuis moet zelf naar zorgverzekeraars, collega-ziekenhuizen en patiënten ‘verrichtingen’ factureren om geld binnen te krijgen. Verrichtingen zijn door het CTG vastgestelde medische behandelingen waar een door het CTG vastgesteld tarief aan hangt.

In de regel is in het ziekenhuis bekend waar een patiënt verzekerd is. Er wordt dan gefactureerd naar zijn zorgverzekeraar. Het komt ook voor dat een ziekenhuis bepaalde verrichtingen uitbesteedt omdat in het ziekenhuis zelf daarvoor de faciliteiten niet aanwezig zijn. In sommige gevallen is het ziekenhuis genoodzaakt de nota naar de patiënt te sturen. Dit geldt voor verrichtingen die niet door het ziekenfonds of de verzekering vergoed worden. Een andere oorzaak kan zijn dat de patiënt niet verzekerd is uit principe of door nalatigheid. Een derde mogelijkheid is dat de verzekering van de patiënt niet bekend is bij het ziekenhuis. In dat geval moet de patiënt de nota zelf indienen bij de verzekeringsmaatschappij.

Diagnose Behandel Combinatie’s

Deze DBC’s zijn vrij onderhandelbaar en het staat de aanbieders vrij te variëren in de prijs-kwaliteitverhouding. Zo kan een ziekenhuis kiezen voor een hogere kwaliteit en een navenant hogere prijs, waarmee het zich positioneert ten opzichte van concurrenten die voor een concurrerende prijs kiezen. Daar staat tegenover dat ziektekostenverzekeraars op basis van prijs en

kwaliteit wel of geen reguliere afnameafspraken kunnen maken met een ziekenhuis. Op dit moment

zijn de DBC’s van toepassing voor het zogeheten B-segment waarin ongeveer 10% van het huidige ziekenhuisaanbod is opgenomen. De overige 90% van de ziekenhuiszorg bevindt zich nog in het zogeheten A-segment, dat gefinancierd wordt op basis van de bestaande budgetparameters. Het is de bedoeling dat in de loop van de komende vijf jaar een groter deel uit het A-segment wordt overgeheveld naar het B-segment.

Kaderregeling Administratieve Organisatie

De bij de DBC behorende Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle stelt minimumeisen aan de AO/IC ten aanzien van DBCregistratie en -facturering. Een goede administratieve organisatie is de basis voor een goede vastlegging van het DBC-proces en adequaat risicobeheer. De administratieve organisatie (AO) moet helder beschreven worden en gaat uit van functiescheiding tussen beschikken (specialisten), registreren en controleren. Deze functiescheiding komt tot uitdrukking in de beschrijving van functies, taken en verantwoordelijkheden. Naast het opzetten, in stand houden en doorlopend goed laten werken van de administratieve organisatie moet de zorginstelling met de IC ervoor zorgen dat de risico’s die samenhangen met het bedrijfsproces beheerst kunnen worden. De controller moet het management kunnen voorzien van structurele en betrouwbare informatie met toegevoegde waarde voor dagelijkse beslissingen én beleidsbeslissingen. De weg naar een dergelijke controllingfunctie kent ontwikkelingsstadia, van non-planning via financiële budgettering, planmatige budgettering en meerjarenplanning naar strategische planning. Het realiseren van een optimale situatie is een groeiproces en het tempo is afhankelijk van het huidige ontwikkelingsstadium van de controllingfunctie. Aan de hand van de positiebepaling kan een gericht ontwikkelingstraject worden bepaald voor het bereiken van het niveau van excellentie.

Van centrale naar decentrale sturing

Van oudsher kent de zorgsector een centrale wijze van het (be)sturen van de organisatie. Centrale sturing betekent dat alle managementbesluiten worden genomen vanuit één punt, de top van de organisatie. De afgelopen decennia zijn veel instellingen in de gezondheidszorg overgegaan van een centraal gestuurde naar een decentrale organisatiestructuur. De mate van decentralisatie wordt bepaald door het aantal bevoegdheden dat gedelegeerd wordt aan lagere echelons. De directie van ziekenhuizen geven hiervoor onder andere de volgende redenen:

• door schaalvergroting van de meeste organisaties wordt de span of control voor centrale sturing te groot;

• door een toenemende complexiteit van de zorg en de bijbehorende bedrijfsprocessen bestaat er centraal onvoldoende kennis voor een goede besluitvorming ten aanzien van processen op decentraal niveau;

• de professionals op de afdelingen hebben de behoefte om meer invloed uit te oefenen op (en beslissingen te nemen over) de eigen werkzaamheden.

In de praktijk blijkt dat de decentrale organisatie inderdaad tegemoetkomt aan een aantal van de genoemde problemen – span of control, flexibiliteit, gebruikmaken van de capaciteiten van eigen medewerkers – maar daarvoor in de plaats is een aantal nieuwe vraagstukken ontstaan. Zo wordt het operationeel management geconfronteerd met nieuwe taken, zoals het ontwikkelen van beleid voor de eigen werkeenheid, het voeren van functioneringsgesprekken, het analyseren van managementinformatie en het dragen van verantwoordelijkheid voor het budget. Bij het decentraliseren van de besturing ontstaat tevens de vraag in hoeverre het strategische beleid daarbij dient te worden betrokken. Met strategisch beleid bedoelen we het beleid dat zich bezighoudt met kernkeuzes die gericht zijn op een langere termijn, c.q. waarmee veel geld is gemoeid.

1.5 Conclusie

Er zijn op dit moment veel ontwikkelingen gaande binnen de zorgsector, zoals de invoering van de marktwerking en het gebruik van de DBC’s. De directie van een ziekenhuis is over het algemeen niet bekend met het fenomeen marktwerking en het opstellen van een strategisch beleid. Om een ziekenhuis te kunnen beheersen moet er rekening worden gehouden met diverse factoren bij het opstellen van het beleid. Dit onderzoek zal de directie kunnen ondersteunen bij het onderkennen van omgevingsfactoren en risico’s en zal de directie wijzen op instrumenten voor interne beheersing om de organisatie te kunnen beheersen. Deze instrumenten kunnen er voor zorgen dat de mate waarin de organisatie wordt bestuurd en beheerst wordt vergroot.

In het volgende hoofdstuk zal geschetst worden wat de doelstelling van mijn onderzoek is en op welke manier ik het onderzoek ga uitvoeren. Vervolgens wordt in hoofdstuk 3 een theoretisch kader gevormd rond het begrip interne beheersing. De omgevingsfactoren worden in hoofdstuk 4 nader uitgewerkt aan de hand van actualiteiten. De resultaten van het empirisch onderzoek worden gepresenteerd in hoofdstuk 5. Vervolgens worden de conclusies getrokken in hoofdstuk 6. Ook worden er in dit hoofdstuk aanbevelingen gedaan voor nader onderzoek. In het laatste hoofdstuk zal ik een reflectie geven op mijn eigen onderzoek door onder andere de begrippen relevantie en deugdelijkheid toe te lichten. Daarna zal ik ze toepassen op het uitgevoerde onderzoek.

Hoofdstuk 2: Onderzoeksontwerp

Inleiding

Het onderzoeksontwerp is ontwikkeld aan de hand van het boek ‘Het ontwerpen van een onderzoek’ van Piet Verschuren en Hans Doorewaard. Zij beschrijven een aantal stappen, die aangehouden kunnen worden om een volledig onderzoeksontwerp op te stellen. Het uitvoeren van een onderzoek kost veel tijd en is vaak redelijk complex. Om een goed overzicht te krijgen hoe het onderzoek uitgevoerd moet worden is het handig om een aantal stappen eerst in te vullen en daarna uit te voeren. Ik heb aan het onderzoeksontwerp nog wel een aantal stappen toegevoegd, namelijk de deelvragen, randvoorwaarden en het conceptueel model. Het onderdeel onderzoeksplanning is achterwege gelaten.

Figuur 2.1 Onderzoeksontwerp

onderzoeks

ontwerp

conceptueel

ontwerp

onderzoeks

technisch

ontwerp

doelstelling

onderzoeksmodel

vraagstelling

deelvragen

begripsdefiniëring

randvoorwaarden

conceptueel model

onderzoeksmateriaal

onderzoeksstrategie

2.1 Conceptueel Ontwerp

Het conceptueel ontwerp bestaat uit de doelstelling, het onderzoeksmodel, de vraagstelling, de bijbehorende deelvragen, de begripsdefiniëring, de randvoorwaarden en het conceptueel model.

2.1.1 Doelstelling

De doelstelling van mijn onderzoek is om een instrument voor interne beheersing voor een ziekenhuis uit te werken. Er zijn veel instrumenten hanteerbaar, maar niet elk instrument is goed toepasbaar in elke organisatie. Door de vele ontwikkelingen die op dit moment spelen in de zorgsector, gaat er veel veranderen voor een ziekenhuis. De belangrijkste ontwikkeling is de (al gedeeltelijk) ingevoerde marktwerking. Door deze invoering gaat concurrentie een grote rol spelen binnen de ziekenhuissector. De directie van een ziekenhuis moet hier op inspelen om zo de continuïteit van het ziekenhuis te waarborgen. Het beleid moet aangepast worden door de ingevoerde marktwerking. Een ziekenhuis moet zich gaan positioneren in de markt door gegevens met betrekking tot bijvoorbeeld wachttijden en doorlooptijden zichtbaar te maken. Dit wordt ook wel transparantie genoemd. Het onderzoek zal zich dan ook voornamelijk richten op de marktwerking. Een ziekenhuis wordt een gewoon bedrijf dat moet concurreren met andere ziekenhuizen.

Bij het bepalen van het beleid is het belangrijk om eerst de omgeving van een ziekenhuis te verkennen. Welke risico’s en omgevingsfactoren spelen een belangrijke rol? Met de kennis van de omgeving kan een visie en een missie geformuleerd worden. Als de visie en de missie zijn geformuleerd, wordt op basis daarvan de strategie bepaald. Daarna zal een beheersingsinstrument worden uitgewerkt, uitgaande van de geformuleerde strategie, om de bestuurbaarheid en de beheersing van een ziekenhuis te vergroten. Het doel van de beheersing is namelijk om een organisatie op haar strategische koers te houden.

2.1.2 Onderzoeksmodel

Een onderzoeksmodel is een schematische weergave van het doel van het onderzoek en de globale stappen die gezet moeten worden om dit doel te bereiken. Daarnaast is een onderzoeksmodel van belang bij het vaststellen van de theoretische achtergronden van het onderzoek.

Als eerste stap in de constructie van een onderzoeksmodel wordt het doel van het onderzoek in een korte omschrijving samengevat. Het doel is het benoemen van de omgevingsfactoren van een ziekenhuis en het ontwikkelen van een instrument voor interne beheersing wat toepasbaar is binnen een ziekenhuis.

Vervolgens moet er bepaald worden hoe men aan het beoogde resultaat wil komen. Het doel wordt bereikt door bestudering van objecten. Het object is een ziekenhuis in de veranderende omgeving. In dit onderzoek zullen vijf ziekenhuizen benaderd worden om mee te werken aan het onderzoek.

De volgende vraag is hoe men naar het onderzoeksobject kijkt. Het object wordt bestudeerd vanuit een bepaalde onderzoeksoptiek. Een onderzoeksoptiek is de bril waarmee er naar het onderzoeksobject gekeken wordt. Het instrument wat in dit onderzoek zal worden gebruikt is de theorie voor interne beheersing. Daarnaast zal er gebruik gemaakt worden van actualiteiten met betrekking tot de ontwikkelingen binnen de zorgsector. Er spelen veel veranderingen die van belang zijn voor het strategisch beleid.

Een laatste vraag is hoe men aan de onderzoeksoptiek komt. Er zijn verschillende manieren om tot een dergelijke onderzoeksoptiek te komen. In dit onderzoek zal voornamelijk gebruik worden gemaakt van literatuur om de theorie van interne beheersing te analyseren en de actualiteiten in kaart te brengen. Daarnaast zullen er gesprekken worden gevoerd met deskundigen om de omgevingsfactoren en de aandachtspunten voor interne beheersing te onderkennen. Aan de hand van deze informatie zal er een instrument voor interne beheersing worden uitgewerkt.

Figuur 2.2 Onderzoeksmodel

Literatuur

Object

Bronnen Optiek Doel

Interview

Raad van

Bestuur

Theorie

Interne

Beheersing

Actualiteiten

Ziekenhuis

Benoemen

omgevings-factoren en

ontwerpen

instrument

voor interne

beheersing

2.1.3 Vraagstelling

Het doel van het onderzoek is het uitwerken van een instrument voor interne beheersing voor een ziekenhuis. De hierbij behorende vraagstelling luidt als volgt:

“Welk instrument voor interne beheersing dient ontwikkeld te worden, ten einde de beheersbaarheid en bestuurbaarheid van een ziekenhuis te verhogen in het licht van de recente ontwikkelingen?”

2.1.4 Deelvragen

De deelvragen behorende bij bovenstaande vraagstelling zijn als volgt geformuleerd:

1. Wat is interne beheersing?

2. Welke prestatiemetingsinstrumenten kan de directie van een ziekenhuis implementeren om de organisatie te beheersen?

3. Wat zijn de omgevingsfactoren van een ziekenhuis?

4. Welk beheersingsinstrument is geschikt voor een ziekenhuis?

5. Hoe kan een beheersingsinstrument worden toegepast binnen een ziekenhuis om het niveau van interne beheersing te verhogen?

6. Op welke wijze kan het beheersingsinstrument bijdragen aan de verhoging van het niveau van interne beheersing?

2.1.5 Begripsdefiniëring

Enkele voor het onderzoek belangrijke begrippen worden hieronder gedefinieerd.

Omgevingsfactoren De omgeving is het geheel van factoren die van invloed zijn op de organisatie.

Strategievorming is de continue wisselwerking tussen een organisatie en

haar omgeving.

Strategisch beleid wordt gevormd door een analyse van de omgeving.

Marktwerking

Marktwerking is in de economie het automatisch tot stand komen van een geschikte prijs voor een goed of voor een dienst wanneer er evenwicht ontstaat tussen vraag en aanbod. De vraag naar en het aanbod van diensten hangen ceteris paribus af van de prijs die ervoor wordt gevraagd. Bij een hogere prijs zal het over het algemeen zo zijn dat er (c. p.) minder vraag naar een dienst komt, en dat er meer aanbod verschijnt. Andersom zal bij een lagere prijs de vraag toenemen, en het aanbod afnemen. Door dit effect zal zich vanzelf een evenwicht instellen waarbij vraag en aanbod gelijk worden, en een daarbij horende prijs worden bepaald.2

Kritieke Succesfactoren

Kritieke succesfactoren zijn meetbare factoren die in belangrijke mate het succes bepalen van de bedrijfsvoering van de eigen eenheid.

Balanced Scorecard

De Balanced Scorecard is een concept van prestatiemeting dat door Robert Kaplan en David Norton is ontwikkeld op basis van een rondetafelconferentie met twaalf succesvolle Fortune 500-ondernemingen.

In de Balanced Scorecard zijn alle mogelijke aspecten van prestatiemeting ondergebracht in een stelsel bestaande uit vier dimensies, namelijk een financiële dimensie, een klantgerichte dimensie, een intern proces georiënteerde dimensie en een op vernieuwing gerichte dimensie.

Prestatie-indicatoren

Prestatie indicatoren zijn te omschrijven als “kwalitatieve, financiële of niet financiële indicatoren, die activiteiten of ontwikkelingen meten, die voor de organisatie van cruciaal belang zijn en die tijdig signalen geven als bijsturing noodzakelijk is.”

2.1.6 Randvoorwaarden en Afbakening

Voor het onderzoek worden de volgende randvoorwaarden gesteld:

• Tijdsbestek voor het onderzoek is maximaal vijf maanden. Deze periode loopt van 1 mei 2006 tot 1 oktober 2006.

• Het eindproduct zal moeten voldoen aan de door de Faculteit Economie van de RUG gestelde eisen aan een afstudeerverslag.

Omgeving

Ziekenhuis

Missie

Visie

Sturing en Beheersing

Beheersingsinstrument

Strategie

Ter afbakening van het onderzoek worden de volgende voorwaarden gesteld: • In dit onderzoek zullen zowel algemene als academische ziekenhuis

geïnterviewd worden.

• De ontwikkelingen rondom de marktwerking en de Diagnose Behandel Combinaties zullen voornamelijk een belangrijke rol spelen binnen het onderzoek.

2.1.7 Conceptueel model

Het conceptueel model is een grafische weergave van een verondersteld verband tussen begrippen. De begrippen die centraal staan in dit onderzoek zijn de omgeving, het ziekenhuis en interne beheersing. Het ziekenhuis acteert in een omgeving waarin heel veel factoren een belangrijke rol spelen, zoals concurrentie, personeelstekort en de overheid.

Met al deze factoren moet het ziekenhuis rekening houden bij het opstellen van de missie en de visie van het ziekenhuis. Deze missie en visie worden vertaald in een strategie. Deze strategie moet operationeel gemaakt worden. Deze strategie wordt geïmplementeerd en uitgevoerd. De leiding van het ziekenhuis wil weten of de strategie ook op de juiste wijze wordt uitgevoerd en of de verwachte prestaties worden behaald. Hiervoor bestaan verschillende instrumenten voor interne beheersing.

2.2 Onderzoekstechnisch ontwerp

2.2.1 Onderzoeksmateriaal

Er zijn twee soorten informatie die gebruikt kunnen worden bij het uitvoeren van een onderzoek: data en kennis. In het verlengde hiervan wordt gesproken over databronnen en kennisbronnen. Bij data gaat het om kenmerken van onderzoeksobjecten en wel kenmerken in de meest brede betekenis van het woord. Tegenover de losse gegevens als onderzoeksmateriaal, staat kennis in de vorm van kant-en-klare inzichten en theorieën, zoals die eerder door anderen zijn ontwikkeld.

Piet Verschuren en Hans Doorewaard onderscheiden een vijftal bronnen van informatie: 1. personen 2. _media 3. _{werkelijkheid} 4. _documenten 5. literatuur

In de opstartfase van het onderzoek zal gebruik worden gemaakt van media, documenten en literatuur. Het Internet is een vorm van media wat voor vele doeleinden gebruikt kan worden. Ten eerst zal het gebruikt worden om een beeld te schetsen van de ontwikkelingen in de zorgsector. Ook is het een hulpmiddel om informatie te verzamelen over de omgevingsfactoren van een ziekenhuis en over de theorie van interne beheersing en prestatiemeting. Ook bestaande documenten en literatuur zijn hierbij een handig hulpmiddel.

Vervolgens zal gebruik gemaakt worden van personen. Er wordt data verzameld door middel van een interview met de Raad van Bestuur van een ziekenhuis. Deze interviews gebruik ik om een beeld te krijgen van de omgevingsfactoren waar een ziekenhuis rekening mee dient te houden. Daarnaast zal er met behulp van de

interviews informatie worden verzameld om een instrument voor interne beheersing op te stellen. Deze persoon fungeert als leverancier van kennis, deze persoon wordt dan een deskundige genoemd. Het interview zal bij voorkeur face-to-face worden afgenomen. Indien dit niet mogelijk is, zal het telefonisch gebeuren. Er is sprake van een individueel interview. Het interview zal worden gekarakteriseerd door een geringe mate van voorstructurering en een open wijze van vraagstelling. Op deze manier is er veel ruimte om diverse onderwerpen te bespreken. Door een open wijze van vraagstelling kan de geïnterviewde vrij antwoorden.

Voor beantwoording van alle deelvragen wordt gebruik gemaakt van media, zoals Internet, documenten en literatuur. Ook tijdens het interview met de deskundige zal informatie verzameld worden dat gebruikt zal worden bij beantwoording van elke deelvraag.

2.2.2 Onderzoeksstrategie

Een onderzoeksstrategie wordt gedefinieerd als een geheel van met elkaar samenhangende beslissingen over de wijze waarop een onderzoek uitgevoerd wordt. Bij deze uitvoering wordt vooral gedoeld op het vergaren van relevant materiaal en de verwerking van dit materiaal tot antwoorden op de vragen uit de vraagstelling.

Binnen het onderzoek zijn er drie kernbeslissingen die gemaakt moeten worden: 1. breedte versus diepgang

2. kwalitatief versus kwantitatief onderzoek 3. empirisch versus bureauonderzoek.

Er zijn in de literatuur verschillende strategieën van onderzoek te vinden. Elke strategie bestaat uit een specifieke mix van centrale en afgeleide beslissingen zoals hierboven beschreven. De volgende vijf strategieën worden onderkend:

Gefundeerde theoriebenadering

Om te komen tot theoretische inzichten kan gebruik worden gemaakt van de gefundeerde theoriebenadering. Deze manier vereist een minimum aan voorkennis. De kenmerken zijn een zorgvuldige en consequente toepassing van gegeven procedures en technieken, een zoekende houding van de onderzoeker en een voortdurend onderling en met elkaar vergelijken van empirische gegevens en theoretische concepten.

Survey

De onderzoeker probeert een beeld te krijgen van een tijdruimtelijk uitgebreid verschijnsel. De kenmerken zijn meer breedte dan diepte, kwantitatieve gegevens en analyse, een groot aantal onderzoekseenheden en een aselecte steekproef.

Bureauonderzoek

Hierbij wordt gebruik gemaakt van materiaal dat door andere geproduceerd is. De kenmerken zijn geen direct contact met het onderzoeksobject, er wordt gebruik gemaakt van bestaand materiaal en het materiaal wordt vanuit een ander perspectief gebruikt dan waarmee het werd geproduceerd.

Experiment

Met een experiment worden er ervaringen opgedaan met nieuw te creëren situaties of processen. Hiermee kan worden nagegaan wat de effecten zijn van deze veranderingen. De kenmerken zijn dat het experiment start na de nulmeting en eindigt met een nameting. Er is een verantwoording van twee groepen: een experimentele en een controle groep. Er is een willekeurige toedeling van proefpersonen of objecten aan een van beide groepen. Daarnaast bepaald de onderzoeker wat er met welke groep gebeurt en draagt de onderzoeker zorg voor het beperken van de invloeden van buitenaf.

Gevalstudie

De kenmerken van een gevalstudie zijn meer diepte dan breedte. Er is een selectieve ofwel strategische steekproef en er zijn een klein aantal onderzoekseenheden. Er is sprake van een arbeidsintensieve benadering. Er wordt gebruikt gemaakt van kwalitatieve gegevens en een kwalitatieve onderzoeksmethode. Daarbij is er een open waarneming op locatie.

Op basis van de doel- en vraagstelling van mijn onderzoek kies ik voor een diepgaand onderzoek. Er zijn een groot aantal ziekenhuizen in Nederland, maar in principe kunnen ziekenhuizen met elkaar worden vergeleken, omdat ze te maken hebben met vergelijkbare omgevingsfactoren en risico’s. Gezien het tijdsbestek is het nuttiger om bij een klein aantal ziekenhuizen een diepgaand onderzoek te doen, dan bij een groot aantal ziekenhuizen een breed onderzoek te doen. Uit een diepgaand onderzoek komt meer informatie die bruikbaar zal zijn voor het onderzoek. Daarom heb ik er voor gekozen om bij vijf ziekenhuizen een interview af te nemen bij de Raad van Bestuur om op die manier informatie te verzamelen. Dit

onderzoek is aangezien het kleine aantal te onderzoeken ziekenhuizen aan te duiden als een kwalitatief onderzoek.

Het onderzoek zal een combinatie zijn van bureauonderzoek en empirisch onderzoek. In de voorbereidingen van het onderzoek zal er veel bureauonderzoek worden uitgevoerd. De benodigde literatuur en theorieën zullen geraadpleegd worden. Het doel hiervan is een inzicht te krijgen van de omgeving en processtructuur van een ziekenhuis. Daarnaast moet de definitie van de begrippen interne beheersing en prestatiemeting vastgesteld worden. Vervolgens zullen de interviews worden voorbereid en worden afgenomen bij de directie van vijf ziekenhuizen. Dit is een vorm van empirisch onderzoek. Het resultaat van dit interview zal inzicht verschaffen in welk instrument geïmplementeerd kan worden ten einde de beheersbaarheid en bestuurbaarheid van een ziekenhuis te vergroten.

Het onderzoek zoals beschreven in de onderzoeksopzet valt te kwalificeren als een gevalstudie. Het onderzoek voldoet aan de kenmerken van een gevalstudie zoals deze hierboven staan beschreven. Er is sprake van meer diepte dan breedte. Er wordt een klein aantal ziekenhuizen benaderd om mee te werken aan een interview en er is sprake van een arbeidsintensieve benadering. De raad van bestuur wordt benaderd door middel van een interview. Dit kost tijd en is arbeidsintensief. Er wordt gebruikt gemaakt van kwalitatieve gegevens en er is sprake van een kwalitatieve onderzoeksmethode. Daamaast is er een open waarneming op locatie, omdat de interviews in het ziekenhuis worden afgenomen.

Hoofdstuk 3 Theoretisch kader:

Instrumenten voor interne beheersing

Er zijn een aantal instrumenten die kunnen worden gebruikt door organisaties om de organisatie te beheersen. Veel instrumenten hangen samen met andere instrumenten. Echter zijn niet alle instrumenten even geschikt voor elke organisatie. Het is belangrijk een goede keuze te maken. In dit hoofdstuk zal een instrument voor interne beheersing uitgebreid worden beschreven, en daarnaast ook de begrippen die daarmee samen hangen. Eerst zal toegelicht worden wat de begrippen interne beheersing en prestatiemeting inhouden.

3.1 Interne Beheersing

‘Het systeem dat het management in staat stelt om de risico’s, die het behalen van doelstellingen van de organisatie bedreigen, te identificeren, te prioriteren, te analyseren en te beheersen.’

Het systeem van interne beheersing heeft een aantal doelstellingen en kent bepaalde instrumenten om deze doelstellingen te behalen. De doelstellingen van interne beheersing kunnen in financiële zin worden geformuleerd, bijvoorbeeld met betrekking tot winst of omzet, maar kunnen ook kwalitatief zijn, bijvoorbeeld met betrekking tot klanttevredenheid en betrouwbaarheid van een dienst, product of proces.

De eerste doelstelling heeft betrekking op de wijze waarop de organisatie als geheel zijn doelen het meest effectief kan bereiken door middel van strategievormingsproces. Dit proces omvat onder andere het bepalen van doelen, het schatten van de haalbaarheid van doelen en het vaststellen van de strategie. Heeft het management eenmaal een strategie bepaald dan is het de bedoeling dat deze ook feitelijk wordt uitgevoerd. In de praktijk wordt de strategie vertaald in plannen, waarin doelstellingen nader worden geconcretiseerd en worden gekoppeld aan processen, afdelingen en functionarissen. Op deze wijze richt het management de organisatie op de te stellen doelen en operationaliseert het deze doelen zo goed mogelijk. Op vele niveaus en op vele plekken in de organisatie zijn individuen en groepen vervolgens verantwoordelijk voor het bereiken van de aan hen gedelegeerde doelen met de aan hen ter beschikking gestelde middelen.

Naast strategische en operationele doelen, moeten er nog twee doelen van interne beheersing genoemd worden die momenteel actueel zijn. Het eerste is het bewaken dat de organisatie als geheel en al haar individuele leden bij het nastreven van de doelstellingen handelen conform expliciet vastgelegde of als aanvaardbaar beschouwde normen.

Tenslotte is het doel van interne beheersing het bewaken van de betrouwbaarheid van de informatie die door de organisatie intern gebruikt wordt en naar buiten wordt gebracht omtrent de strategie, de activiteiten en de interne beheersing zelf. Onder betrouwbaarheid kan worden verstaan juistheid, volledigheid en tijdigheid.

Samengevat zijn er dus vier doelen die het systeem van interne beheersing moeten waarborgen:

- strategische beheersing - operationele beheersing - normbeheersing

- verantwoordingsbeheersing

De middelen die kunnen worden ingezet om deze doelen te bereiken worden instrumenten van interne beheersing genoemd. 3

3.2 Prestatiemeting

Elk bedrijf, van wereldconcern tot plaatselijke industrie, is om te overleven genoodzaakt snel te reageren op veranderingen in de smaak van de gebruikers. Voortdurend dient het de kwaliteit van zijn producten en de leveringsvoorwaarden te verbeteren, en de kosten te drukken. Ook verlangt de klant dat zijn leverancier een betrouwbare en flexibele partner is. Die klant is meer dan ooit ‘koning’. Managers streven naar voortdurende verbetering van processen en producten, met klanttevredenheid als het uiteindelijke doel. Acties om ‘totale kwaliteit’ te bereiken zijn het logische gevolg. Ze spelen zich af in alle delen van het bedrijf. Maar inspanningen om de kwaliteit van producten en productieprocessen te verhogen, hebben slechts zin als het verbeteringsproces goed in de gaten gehouden wordt. Dit gebeurt door het meten van prestaties. Prestatiemeting verschaft het management een gereedschap om de vooruitgang te vergelijken met vooraf gestelde streefwaarden en om te meten hoe ver het doel nog verwijderd is.

3 _{Dr. J.A. Emanuels RA, Interne beheersing: in control of in de krant?, beschouwing over een}

3.3 SWOT-analyse

De letters SWOT staan voor Strengths, Weaknesses, Opportunities en Threats. Met een SWOT analyse wordt bekeken wat de sterke en zwakke punten van een organisatie en wat de kansen en bedreigingen zijn. Hier valt een tweedeling in te maken. Aan de ene kant de sterke en zwakke punten enerzijds en de kansen en bedreigingen anderzijds.

De sterke en zwakke punten kunnen intern bekeken worden. Bij de kansen en bedreigingen van de organisatie wordt er gekeken naar de omgeving. De sterke en zwakke punten betreffen de kenmerken van de organisatie of het product. De kansen en bedreigingen betreffen ontwikkelingen, gebeurtenissen en invloeden waaraan de organisatie of het product onderhevig is. Het doel van de kansen is de sterke punten te versterken of te behouden, en de zwakke punten te elimineren. Voor bedreigingen geldt de sterke punten laten afnemen en zwakke punten creëren.

Figuur 3.1 SWOT-analyse

De SWOT-analyse is een populair middel om de situatie van een organisatie in kaart te brengen en wordt toegepast bij de strategische bedrijfsvoering.

3.4 Balanced Scorecard

De Balanced Scorecard is een concept van prestatiemeting dat door Robert Kaplan en David Norton is ontwikkeld op basis van een rondetafelconferentie met twaalf succesvolle Fortune 500-ondernemingen. Dit onderzoek vond in 1990 plaats en is

gefinancierd door het Nolan Norton Institute, de onderzoeksafdeling van KPMG. In de rondetafelgesprekken die twee maal per maand plaatsvonden stond de vraag centraal hoe het topbestuur van succesvolle ondernemingen de prestaties van business units waarneemt en beoordeelt. De opzet was een nieuw model van prestatiemeting te ontwikkelen. Startpunt van de discussies was een model dat het bedrijf Analog Devices had ontwikkeld en dat de naam Corporate Scorecard droeg. In de rondetafelgesprekken hebben de ervaringen met de Corporate Scorecard als uitgangspunt gediend bij de ontwikkeling van een nieuw prestatiemetingssysteem dat de Balanced Scorecard is genoemd. In de Balanced Scorecard zijn alle mogelijke aspecten van prestatiemeting ondergebracht in een stelsel bestaande uit vier dimensies, namelijk een financiële dimensie, een klantgerichte dimensie, een interne proces georiënteerde dimensie en een op vernieuwing gerichte dimensie. De omschrijving van het begrip Balanced Scorecard is als volgt:

“Een Balanced Score Card (BSC) is een systeem waarbij door middel van een set samenhangende financiële en niet-financiële indicatoren inzicht wordt gegeven in het behalen van een aantal kwantitatieve en kwalitatieve targets. Deze targets zijn gebaseerd op de kritieke succesfactoren voor het realiseren van de vastgestelde strategie.“

De BSC is een methode om strategische doelstellingen te expliciteren, te communiceren en te evalueren. Een BSC kan dan ook worden gezien als een logisch resultaat van het volgende proces:

- uit het samenvallen binnen een SWOT-analyse van hetzij sterke punten en kansen, hetzij zwakke punten en bedreigingen volgen strategische doelstellingen waarop actie moet worden genomen;

- deze strategische doelstellingen worden vertaald in een te volgen strategie; - deze strategie wordt vertaald in kritieke succesfactoren;

- _{deze kritieke succesfactoren worden gekwantificeerd in meetbare} prestatie-indicatoren;

- _{deze prestatie-indicatoren worden per categorie samengevat in een BSC en} voorzien van een streefwaarde.

De door Kaplan en Norton ontwikkelde BSC deelt de prestatie-indicatoren in naar vier gezichtspunten. De redenering achter deze indeling is dat een goed presterende organisatie op minimaal vier prestatiegebieden goede resultaten dient te behalen. Deze gebieden zijn:

- _{Financieel: aandeelhouders en vreemd vermogen verschaffers stellen aan de} organisatie financiële rendementseisen.

- _{Interne processen: om kosten van productie en dienstverlening op een} acceptabel niveau te brengen en te houden is het van belang de interne processen effectief en efficiënt te laten verlopen.

- Markt en klanten: het succes van de organisatie is grotendeels afhankelijk van de appreciatie van producten en diensten door klanten.

- Innovatie: ten einde de competitie ook in de toekomst aan te kunnen is het van belang voortdurend te innoveren. De mate waarin de organisatie hiertoe in staat is wordt aangegeven door de prestaties in het innovatieve perspectief.

Figuur 3.2 Balanced Score Card

De naam Balanced Scorecard geeft aan dat er een evenwicht moet zijn tussen de diverse prestatiegebieden van de BSC. Het balanceren van dit evenwicht hoeft niet te leiden tot een evenredige aandacht voor elk van de vier prestatiegebieden. Het evenwicht heeft veeleer te maken met de dimensies die achter de prestatiegebieden zitten. Hierbij gaat het vooral om de volgende dimensies en accenten:

- Evenwicht tussen korte en lange termijn doelstellingen: sommige interne prestatiemaatstaven geven korte termijn prestaties weer, terwijl prestaties op het gebied van innovatie meer een indicatie geven van mogelijke prestaties op de langere termijn.

- _{Evenwicht tussen traditionele en niet-traditionele prestatiemaatstaven:} financiële prestatiemaatstaven worden van oudsher gebruikt als prestatiemaatstaven, prestatiemaatstaven op het gebied van innovatie voegen een nieuwe dimensie toe.

- Evenwicht tussen leidende indicatoren en volgende indicatoren: leidende indicatoren, zoals efficiëntie van productie en snelheid van innovatie, geven een beeld van huidige prestaties die op termijn tot successen leiden. Volgende factoren, zoals financiële indicatoren, geven een beeld van de successen.

- Evenwicht tussen interne en externe prestatiemaatstaven: de meeste prestatie-indicatoren zijn naar binnen gericht: zij rapporteren die door medewerkers in afdelingen van de eigen organisatie zijn behaald. De BSC voegt daar indicatoren aan toe die tevens een beeld schetsen van de positie die het bedrijf in de markt voor eindproducten en de vermogenmarkt inneemt.

De belangstelling voor de BSC wordt keer op keer verklaard uit een ongenoegen en frustratie met prestatiemeting en beoordeling op basis van louter financiële criteria. De dominantie van financiële criteria bij de meting en beoordeling van prestaties is echter niet de enige verklaring voor de populariteit die de BSC tegenwoordig lijkt te bezitten. Prestatiemeting wordt al decennia lang gebaseerd op bij uitstek financiële cijfers, terwijl populariteit van een concept als de BSC van meer recente datum is. Een belangrijke verklaring wordt daarom wel gezocht in de ontwikkeling van wat in zeer algemene zin is aan te duiden met de omgeving van bedrijven. De omgeving van vandaag, die bestaat uit een complex van zaken als een toename van het aantal marktpartijen, steeds veeleisender klanten, een toenemende internationalisatie van de concurrentie, technologische vooruitgang en een steeds meer complexe sociale wetgeving en milieuwetgeving, is vele malen dynamischer dan de omgeving van twee tot drie decennia terug. Bedrijven spelen hierop in door de organisatieconcepten en managementfilosofieën aan deze dynamiek aan te passen. De mate en snelheid van veranderingen waar bedrijven in deze tijd mee worden geconfronteerd is niet in een beperkte set financiële informatie alleen te vatten.

Inzicht krijgen in de prestatie van de organisatie heeft de hoogste prioriteit. De toegevoegde waarde van de Scorecard wordt echter vergroot wanneer de organisatie in staat blijkt niet alleen te meten maar ook te verbeteren. De Balanced Scorecard is niet alleen bedoeld om de huidige situatie in kaart te brengen. Het is juist

ontwikkeld om verbeteringen binnen organisaties te stimuleren en te structureren. De organisatie zal zich continu moeten ontwikkelen en verbeteren om de geformuleerde visie en strategie te realiseren.

Aan de vier perspectieven binnen de Balanced Scorecard worden concrete prestatie-indicatoren gekoppeld. Deze prestatie-indicatoren vormen een uitwerking van de factoren die doorslaggevend zijn voor het realiseren van de strategische doelen van de instelling: de kritieke succesfactoren. De begrippen kritieke succesfactor en prestatie-indicator zullen nader uitgelegd worden.

3.5 Kritieke succesfactoren

Er bestaan verschillende definities van het begrip kritieke succesfactor. Om kritieke succesfactoren te kunnen achterhalen, moet eerst worden gedefinieerd wat de precieze inhoud van dit begrip is. De gedachte hierachter is dat wanneer niet duidelijk is wat onder kritieke succesfactoren wordt verstaan, de leiding van een organisatie niet in staat is de voor zijn organisatie geldende kritieke succesfactoren te identificeren en op basis hiervan succes na te streven.

Een eerste definitie is van M.A. Nijenhuis:

Een kritieke succesfactor is een kenmerk van de organisatie of van de omgeving, dat essentieel is voor de levensvatbaarheid en het succes van die organisatie.

Volgens M.A. Nijenhuis kan een kritieke succesfactor zowel positief als negatief zijn. In hoofdzaak gaat het erom dat iets zo belangrijk is dat er extra aandacht aan moet worden besteed: lees het moeten besturen op strategisch niveau. Deze definitie is heel eenvoudig te koppelen aan de SWOT-analyse. Aan de sterke punten en de bedreigingen moet extra aandacht worden besteed om de organisatie succesvol te maken.

Uit een ander onderzoek van Wijn, Hoefenk, Hoekstra en Hengeveld komt naar voren dat kritieke succesfactoren gedefinieerd kunnen worden als:

De factoren op basis waarvan een onderneming zich ten opzichte van de concurrentie kan onderscheiden om aldus een duurzame positieve relatie met de markt op te bouwen.

Volgens Wijn, Hofenk, Hoekstra en Hengeveld is deze definitie geldig voor een organisatorische eenheid die verantwoordelijk is voor het ontwikkelen van een strategie in een bepaalde markt of en segment daarvan.

Of een onderneming succesvol is, wordt in deze definitie bepaald door twee zaken: • Een onderscheidend vermogen ten opzichte van de concurrentie

• Een duurzame positieve relatie met de markt

In deze definitie worden slechts die factoren als kritisch aangemerkt, wanneer de onderneming zich op basis van deze factoren ten opzichte van de concurrentie kan onderscheiden onder de voorwaarde dat een dergelijk onderscheid kan leiden tot een duurzame positieve relatie met de markt.

Kritieke succesfactoren zijn factoren die van beslissend belang zijn voor het al dan niet behalen van succes. Door Hendrickx wordt het begrip als volgt gedefinieerd:

Een kritieke succesfactor is de basisvoorwaarde voor een organisatie om te kunnen overleven.

Deze definitie wijkt af van de andere definities. In deze laatste definitie wordt gesteld dat kritieke succesfactoren een basisvoorwaarde zijn voor een organisatie om te kunnen overleven. In de andere definitie wordt gesteld dat de kritieke succesfactoren basisvoorwaarden zijn voor een organisatie om succesvol te zijn. Een organisatie die overleeft op de markt is nog niet per definitie een succesvolle organisatie. Succesvol is een organisatie die zich onderscheidt op de markt en een voorsprong heeft op zijn concurrenten.

Een laatste definitie die gegeven wordt is de definitie uit het boek De Zorg als Bedrijf geschreven door Thomas van Dorsten:

Kritieke succesfactoren zijn meetbare factoren die in belangrijke mate het succes bepalen van de bedrijfsvoering van de eigen eenheid.

Wat op valt in deze definitie is dat kritieke succesfactoren meetbaar moeten zijn. Er worden binnen organisatie kritieke succesfactoren bepaald en hieraan wordt een doelstelling gekoppeld. Deze doelstelling is meetbaar en zodoende kan er bekeken worden door de organisatie of er voldoende aandacht wordt besteed aan de kritieke succesfactor.

Aangezien er vele ontwikkelingen op het programma staan voor ziekenhuizen, gaat er veel veranderen in het strategische beleid van een ziekenhuis. De begrippen strategisch beleid en kritieke succesfactor zijn nieuw voor de directie van een ziekenhuis. Daarom is het belangrijk om een duidelijke definitie te kiezen voor het begrip van kritieke succesfactor. In mijn onderzoek zal ik gebruik gaan maken van de definitie die ik als laatste heb genoemd.

Thomas van Dorsten definieert het begrip als volgt:

Kritieke succesfactoren zijn meetbare factoren die in belangrijke mate het succes bepalen van de bedrijfsvoering van de eigen eenheid.

Wat in deze definitie duidelijk naar voren komt is dat een kritieke succesfactor meetbaar moet zijn. Dit is van belang voor de directie van een ziekenhuis. Op deze manier kan de directie bepalen of er aan de bepaalde succesfactoren voldoende aandacht wordt besteed. Zijn er voldoende maatregelen genomen om de kans op bedreigingen die deze succesfactoren kunnen beïnvloeden, zo klein mogelijk te laten zijn?

Ook uit deze definitie komt naar voren dat succesfactoren kunnen worden bepaald voor eenheden binnen de organisatie. Een ziekenhuis bestaat uit veel verschillende afdelingen en niet elke afdeling zal dezelfde kritieke succesfactoren hebben. Daarom is het handig verschillende afdelingen binnen een ziekenhuis te onderkennen en daar verschillende kritieke succesfactoren aan toe te kennen. Het hoofd van iedere werkeenheid inventariseert welke kritieke succesfactoren – naast degene die standaard zijn opgenomen – voor de eigen werkeenheid van belang zijn. In dit onderzoek zal, gezien het tijdsbestek, een generieke Balanced Scorecard worden op gesteld. Deze generieke Balanced Scorecard kan dan gelden als basis voor de Balanced Scorecards per afdeling.

3.6 Prestatie-Indicatoren

Kritieke succesfactoren zijn kwalitatieve aspecten van het slagen of falen van een organisatie echter deze factoren moeten meetbaar worden gemaakt. Dit gebeurt op basis van prestatie-indicatoren. Deze prestatie-indicatoren worden afgeleid van de doelstellingen van de organisatie en de kritieke succesfactoren. De belangstelling voor prestatie-indicatoren is sterk toegenomen. Zorgverzekeraars Nederland ontwikkelt prestatie-indicatoren voor de kwaliteit van de zorg die zij inkoopt. De indicatoren, opgesteld door patiëntenverenigingen, leiden tot een grotere transparantie in de zorg en meer keuzemogelijkheid voor de patiënt. De

prestatie-indicatoren opgesteld voor ziekenhuizen geven een indicatie van de kwaliteit en veiligheid van de zorg die ziekenhuizen leveren. De kwaliteit van zorgverlening lijkt in ziekenhuizen sterk te verschillen. Dit kan veroorzaakt worden door verschillende meetmethoden, interpretatieverschillen of daadwerkelijke verschillen in kwaliteit. Prestatie-indicatoren geven een ruwe schatting van de situatie; voor een adequaat oordeel is altijd aanvullende informatie of onderzoek nodig.

Kwantitatieve formulering

Een prestatie-indicator is altijd kwantitatief geformuleerd, in tegenstelling tot de succesbepalende factor waarbij het om een kwalitatieve omschrijving gaat. De kwantiteit van de prestatie-indicator moet wel gemeten kunnen worden. Dat wil dus zeggen dat het ook moet gebeuren, de meting en de registratie moeten zorgvuldig gebeuren.

Koppeling aan succesbepalende factor

Een prestatie-indicator meet een succesbepalende factor en wordt daar dus aan gekoppeld. De ontwikkeling van de indicatoren zelf is dan een handeling die vrij gemakkelijk van de succesbepalende factor is af te leiden. De vraag dient namelijk te worden beantwoord: waarmee meet ik de succesbepalende factor? Het is noodzakelijk om de prestatie-indicator goed te definiëren en het meetinstrument zelf daar adequaat op aan te laten sluiten.

3.7

Conclusie

Er zijn een aantal instrumenten beschikbaar voor de organisatie om de organisatie te kunnen beheersen. Het is aan de directie van de organisatie om een keuze te maken. De Balanced Scorecard blijkt veel toegepast in organisaties. Een recent onderzoek wijst uit dat 43% van 1990 ondervraagde Amerikaanse managers, die overwegend in financiële functies werken, gebruik maken van de Balanced Scorecard.4 _{Het succes van organisaties is steeds meer afhankelijk van de mate}

waarin en de wijze waarop zij kunnen voldoen aan de eisen die de omgeving aan hen stelt. Het aantal eisen neemt toe, terwijl in veel gevallen ook het niveau hoger is. Het succes wordt ook steeds meer afhankelijk van de waardering die consumenten voor hun producten en serviceverlening hebben. Tevens worden organisaties beoordeeld op de maatschappelijke effecten die zij teweegbrengen. De antwoorden van organisaties op deze uitdagingen worden zichtbaar in een

Balanced Scorecard. In de Balanced Scorecard wordt gebruik gemaakt van verschillende perspectieven.

In dit onderzoek zal ik gebruik maken van de Balanced Scorecard als instrument voor interne beheersing. Het doel van het onderzoek is om te komen tot een generieke Balanced Scorecard voor een ziekenhuis. De begrippen kritieke succesfactor en prestatie-indicator zijn uitgebreid behandeld in dit theoretische kader. Bij het opstellen van en Balanced Scorecard zullen deze begrippen een grote rol spelen. Om te komen tot een Balanced Scorecard zijn er aantal stappen die gevolgd moeten worden. Deze zijn de volgende:

- Ontwikkel en communiceer een gedeelde visie en missie - Bepaal de kritieke succesfactoren

- Definieer specifieke doelstellingen - Bepaal de prestatie-indicatoren

Om een Balanced Scorecard op te kunnen stellen moet de omgeving waarin de organisatie acteert bekend zijn. Daarom zullen in het volgende hoofdstuk een aantal omgevingsfactoren benoemd en uitgewerkt worden.

Hoofdstuk 4: Omgevingsfactoren

De omgeving speelt een cruciale rol bij het wel en wee van een organisatie. De berichten in de krant en het journaal over ontslagen als gevolg van tegenvallende omzet, of over fusies en overnames om het hoofd te kunnen bieden aan de buitenlandse concurrentie, maar ook over nieuwe markten en afzetmogelijkheden zijn enkele voorbeelden hiervan. Een organisatie dient dus goed op de omgeving in te spelen en waar mogelijk zelfs te trachten deze naar haar hand te zetten. Dit vraagt inzicht en begrip voor de kenmerken van haar buitenwereld.

4.1 Definiëren van de omgevingsfactoren

De omgeving is het geheel van factoren die van invloed zijn op een organisatie. Strategievorming is de continue wisselwerking tussen een organisatie en haar omgeving. Strategisch beleid

wordt gevormd door een analyse van de omgeving. Zoals in het schema te zien is, zijn er veel factoren die een rol spelen in de omgeving van een organisatie. Om de omgevingsfactoren van een ziekenhuis te bepalen, heb ik gebruikt gemaakt van literatuur en actualiteiten binnen de zorgsector. Ook

heb ik in de interviews die afgenomen zijn bij Raad van Bestuur van een aantal ziekenhuizen gevraagd met welke omgevingsfactoren ze rekening houden bij het opstellen van het beleid. Met behulp van deze bronnen ben ik tot de omgevingsfactoren gekomen die geïdentificeerd en geanalyseerd worden in dit hoofdstuk. Met deze omgevingsfactoren moet rekening gehouden worden bij het opstellen van een strategisch beleid. Niet elke factor heeft hetzelfde gewicht binnen de vorming van het strategievormingsproces. Het is een belangrijke taak voor de directie van een ziekenhuis om de omgevingsfactoren te analyseren en te bepalen welke factoren de grootste rol spelen voor de organisatie. Aan die factoren zal veel aandacht worden besteed om zodoende de bestuurbaarheid en beheersbaarheid van de organisatie te vergroten.

4.2 Identificatie en analyse van de omgeving

Disfunctioneren professionals

Het disfunctioneren van een professional is een risico voor het ziekenhuis. Het begrip disfunctioneren van een professional kan op twee manieren gedefinieerd worden. De eerste heeft betrekking op het disfunctioneren van de professional ten opzichte van de andere medewerkers. Hiermee wordt bedoeld dat de professional moet kunnen samen werken in een team op een zodanige manier dat de samenwerking voor de andere medewerkers in het team prettig is. De andere heeft betrekking op het niet op de juiste manier behandelen van patiënten. Als voorbeeld kan hierbij worden genoemd de incidenten in het Radboudziekenhuis te Nijmegen. Op de afdeling Hartchirurgie zijn fouten gemaakt die grote gevolgen hebben gehad voor de patiënten.

“De crisis in het Radboudziekenhuis ontstond enkele maanden geleden door problemen bij hartchirurgie bij volwassenen. Het sterftecijfer onder patiënten lag daar hoger dan na soortgelijke behandelingen in andere ziekenhuizen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg stelde samen met het ziekenhuis een onderzoek in en concludeerde eind april dat de leiding van de hartchirurgie ernstig had gefaald. Door ruzies en slechte communicatie was de medische zorg onder de maat.”5

Imagoschade

Hierbij kunnen wederom de incidenten rondom het Radboudziekenhuis te Nijmegen worden genoemd. Als gevolg van fouten gemaakt door het ziekenhuis, kan het ziekenhuis imagoschade oplopen. Natuurlijk worden er in elke werksituatie fouten gemaakt, ook in een ziekenhuis. Maar als patiënten de dupe worden van slechte samenwerking, ontbrekende leiding en onderling gebrek aan vertrouwen tussen medisch specialisten, en de gevolgen voor de gezondheid van de patiënt groot zijn, dan heeft dit gevolgen voor het imago van een ziekenhuis.