Rapport van het vervolginspectiebezoek aan Stichting Ouderenzorg Noord-Beveland, locatie Cleijenborch in Colijnsplaat op 7 mei 2020

(1)

Rapport van het vervolginspectiebezoek aan Stichting Ouderenzorg Noord-Beveland, locatie Cleijenborch

in Colijnsplaat op 7 mei 2020

Utrecht, juni 2020

V2017061

(2)

Inhoud

1 Inleiding 3

1.1 Aanleiding bezoek 3 1.2 Beschrijving Cleijenborch 5

2 Conclusie 7

2.1 Overzicht van de resultaten 7 2.2 Wat gaat goed 7

2.3 Wat kan beter 7 2.4 Wat moet beter 8 2.5 Conclusie bezoek 8

3 Wat zijn de vervolgacties 9

3.1 De vervolgactie die de inspectie van Cleijenborch verwacht 9 3.2 Vervolgacties van de inspectie 9

4 Resultaten 10

4.1 Thema Persoonsgerichte zorg 10 4.1.1 Resultaten 10

4.2 Thema Deskundige zorgverlener 12 4.2.1 Resultaten 13

4.3 Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid 18 4.3.1 Resultaten 18

4.4 Overige bevindingen 21 Bijlage 1 Methode 22

Bijlage 2 Beoordeelde documenten 24

(3)

1 Inleiding

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (de inspectie) heeft op 28 oktober 2019 Stichting Ouderenzorg Noord-Beveland, locatie Cleijenborch in Colijnsplaat

(Cleijenborch) onder verscherpt toezicht gesteld voor de duur van zes maanden. In verband met het verstrijken van de termijn van het verscherpt toezicht bracht de inspectie op 7 mei 2020 een aangekondigd vervolginspectiebezoek (met

onaangekondigde elementen) aan Cleijenborch.

De inspecteurs toetsen of de zorgaanbieder de zorg geeft zoals is voorgeschreven in wetten, professionele standaarden, veldnormen en in het veld vastgestelde

kwaliteitskaders. Het toetsingskader is slechts een selectie hieruit. Als de

inspecteurs het tijdens het bezoek nodig vinden ook andere thema’s te onderzoeken dan doen zij dit. De inspecteurs benoemen de onderzochte thema’s dan apart in dit rapport.

Vanwege landelijke richtlijnen en afspraken die verspreiding van het coronavirus moeten voorkomen, kon de inspectie de locatie niet fysiek bezoeken. De gesprekken en dossierinzage vonden plaats in het direct aangrenzende gebouw van de

huisartsenpraktijk.

De in dit rapport gebruikte begrippen liggen vast in een verklarende woordenlijst.

De inspecteurs verzamelen informatie door middel van het inzien van documenten en gesprekken. Ze toetsen de thema’s persoonsgerichte zorg, deskundige

zorgverlener en sturen op kwaliteit en veiligheid.

Waar de inspectie naar kijkt ligt vast in een toetsingskader.

1.1 Aanleiding bezoek

Dit vervolgbezoek brengt de inspectie naar aanleiding van de eerdere bezoeken die zij bracht op 19 juli 2018 en 6 augustus 2019 aan Cleijenborch.

Op basis van de bevindingen van het bezoek op 19 juli 2018 concludeerde de inspectie dat Cleijenborch kon verbeteren bij alle drie de thema’s die zij toetst. De inspectie verwachtte dat Cleijenborch maatregelen zou nemen en binnen zes maanden na het vaststellen van het rapport alsnog zou voldoen aan de normen waaraan Cleijenborch tijdens het bezoek niet of niet volledig voldeed.

Op 6 augustus 2019 bezocht de inspectie Cleijenborch opnieuw om het resultaat van de verbeteringen te toetsen. De inspectie toetste alle normen waaraan Cleijenborch op 19 juli 2018 grotendeels, grotendeels niet en niet voldeed. Cleijenborch voldeed tijdens dit bezoek niet aan elf van de dertien beoordeelde normen. De inspectie constateerde tekortkomingen op de volgende normen:



Norm 1.1: Iedere cliënt heeft inspraak in en afspraken over de doelen van de zorg, behandeling en ondersteuning.



Norm 1.3: Cliënten voeren, binnen hun mogelijkheden, zelf regie over hun leven en welbevinden.



Norm 2.1: Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde zorg en ondersteuning op basis van de gesignaleerde risico’s, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt.



Norm 2.2: Zorgverleners werken methodisch. Zij leggen dit hele proces inzichtelijk vast in het cliëntdossier.

(4)



Norm 2.3: De zorgaanbieder zorgt dat zorgverleners ruimte krijgen om systematisch te reflecteren op goede, veilige en persoonsgerichte zorg.

Vanuit de reflectie kunnen zorgverleners verbeteringen toepassen.



Norm 2.5: De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige

zorgverleners beschikbaar zijn, afgestemd op de aanwezige cliënten en actuele zorgvragen.



Norm 2.7: Zorgverleners werken multidisciplinair en schakelen tijdig

disciplines en specifieke expertise in van binnen of buiten de organisatie. In deze samenwerking maken zorgverleners afspraken wie waarvoor

verantwoordelijk is.



Norm 3.1: De zorgaanbieder stelt de persoonsgerichte zorg en ondersteuning centraal en borgt de veiligheid van de cliënt.



Norm 3.2: De zorgaanbieder gebruikt (bijna)incidenten, (bijna)fouten en klachten voor de verbetering van de zorg.



Norm 3.3: De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg.



Norm 5.2: Voor het inzetten van vrijheidsbeperkende maatregelen wordt het (probleem)gedrag van de cliënt geanalyseerd.

De inspectie had op grond van het voorgaande zorgen over de verbeterkracht bij Cleijenborch en voerde op 12 september 2019 een gesprek met de bestuurder en een afvaardiging van de raad van toezicht. Op basis van het bestuursgesprek en de bevindingen van de twee inspectiebezoeken op 6 augustus 2019 en 19 juli 2018, had de inspectie het voornemen Cleijenborch onder verscherpt toezicht te stellen.

Op 21 oktober 2019 gaf de bestuurder een mondelinge reactie op dit voornemen.

De bestuurder sprak samen met een afvaardiging van de raad van toezicht en met de manager zorg opnieuw met de inspectie.

De bestuurder en raad van toezicht stelden zich in de gesprekken met de inspectie transparant en toetsbaar op en toonden gevoel van urgentie. Echter: de inspectie hoorde ook dat een belangrijk deel van de verbetermaatregelen al na het bezoek van 19 juli 2018 waren voorgenomen en pas na het recente bezoek door de bestuurder werden uitgevoerd. In de tussenliggende periode was de kwaliteit van zorg bij Cleijenborch niet verbeterd, maar zelfs achteruitgegaan.

De inspectie besloot op basis van de bevindingen van het inspectiebezoek op 6 augustus 2019, het bestuursgesprek op 12 september 2019 en het gesprek op 21 oktober 2019 de voortgang van de verbeteringen intensiever te volgen. De inspectie stelde Cleijenborch daarom op 28 oktober 2019 voor een periode van zes maanden onder verscherpt toezicht. Dit betekende dat de inspectie de

verbeteringen en borging van de kwaliteit en veiligheid van zorg bij Cleijenborch intensief volgde en bewaakte. Cleijenborch moest binnen de gestelde termijn de zorg verbeteren om te voldoen aan alle normen waaraan zij tijdens het laatste bezoek op 6 augustus 2019 (grotendeels) niet voldeed. Ook vroeg de inspectie een plan van aanpak en een tussentijds voortgangsrapportages op te stellen over de voortgang van het verbeterproces.

De inspectie ontving op 28 november 2019 een plan van aanpak en op 28 januari 2020 en op 28 april 2020 voortgangsrapportages. In de voortgangsrapportages gaf Cleijenborch een overzicht van alle verbetermaatregelen zoals deze op de locatie zijn uitgevoerd. Daarnaast bracht de inspectie op 4 februari 2020 een tussentijds inspectiebezoek aan Cleijenborch om de voortgang van de verbeteringen binnen de locatie te bekijken. Tijdens het tussentijds bezoek zag de inspectie dat Cleijenborch had geïnvesteerd in de nodige verbeteringen in de kwaliteit en veiligheid van zorg.

(5)

Tegelijk zag en hoorde de inspectie dat de in de voortgangsrapportage beschreven doorgevoerde verbeterpunten nog niet volledig zichtbaar waren in de praktijk.

Op 7 mei 2020 brengt de inspectie opnieuw een aangekondigd bezoek (met onaangekondigde elementen) aan Cleijenborch. Tijdens dit bezoek toetst de inspectie of Cleijenborch de nodige verbeteringen heeft doorgevoerd en geborgd.

Naar aanleiding van de inspectiebezoek(en) en de voortgangsrapportages, oordeelt de inspectie of het verscherpt toezicht kan worden beëindigd of dat er verdere stappen genomen moeten worden in de vorm van bestuursrechtelijke maatregelen.

De inspectie toetst tijdens dit bezoek de normen waar Cleijenborch tijdens het vorige bezoek niet (volledig) aan voldeed. Dit rapport is dan ook niet los te zien van het rapport van het bezoeken op 19 juli 2018 en 6 augustus 2019. Zie hiervoor de website van de inspectie (www.igj.nl) onder publicaties.

1.2 Beschrijving Cleijenborch

Stichting Ouderenzorg Noord-Beveland levert zorg in Zorgcentrum Cleijenborch te Colijnsplaat en welzijnsdiensten in Amaliahof te Wissenkerke. Daarnaast biedt de stichting zorg thuis en huishoudelijke hulp/zorg, alarmering en Tafeltje Dekje op heel Noord-Beveland.

Cleijenborch biedt zorg aan cliënten met een lichamelijke beperking of dementie. Ten tijde van het inspectiebezoek zijn er 67 cliënten in zorg met een indicatie op basis van de Wet langdurige zorg (Wlz). De cliënten hebben zorgprofielen (VV) die variëren van VV2 tot en met VV6. Het merendeel van de cliënten met een Wlz indicatie heeft een zorgprofiel 4, 5 of 6. Binnen Cleijenborch wordt alle zorg geleverd exclusief

behandeling.

Er wonen daarnaast in Cleijenborch ook huurders die een indicatie voor WMO (HH) hebben en/of een indicatie voor de Zorgverzekeringswet (Zvw) hebben.

Cleijenborch is een open instelling en daarom niet geregistreerd als actieve locatie in het kader van de Wet Zorg en Dwang. Een huisarts vanuit de direct aangrenzende praktijk, is de hoofdbehandelaar van alle cliënten. Deze kan een specialist

ouderengeneeskunde (SO) consulteren, die Cleijenborch sinds december 2019 als adviserend SO heeft aangetrokken. Daarnaast is sinds februari 2020 een psycholoog aan de locatie verbonden. De huisarts kan ook andere disciplines inschakelen zoals een verpleegkundige specialist GGZ, fysio- en ergotherapeuten en diëtisten.

De zorg wordt verleend door 85 (53,01 fte) zorgverleners, waarvan negen

verpleegkundigen (inclusief coördinerend verpleegkundigen (CVP)) niveau 4 (4,45) fte), 45 eerstverantwoordelijk verzorgenden (EVV) en verzorgenden niveau 3 (30,17 fte), negen verzorgenden niveau 2 (6,11 fte) en 22 helpende/zorgassistenten niveau 1 (12,28). Daarnaast zijn er acht ZZP’ers niveau 3 die ingezet worden op de moeilijk vervulbare vacatureruimte van 3 fte en/of op oproepbasis. Er zijn vijftien leerlingen niveau 3 (11,67 fte).

Daarnaast is een praktijkverpleegkundige ouderenzorg (PVO) werkzaam op de locatie, die de schakel is tussen de zorgafdelingen en de huisartsenpraktijk.

Het managementteam bestaat uit een directeur/bestuurder, een manager kwaliteit en beleid, een senior P&O adviseur en een HEAD/Controller.

(6)

Ontwikkelingen

Sinds oktober 2019 werken er CVP’s op Cleijenborch. Tijdens het huidige bezoek zijn er drie CVP’s werkzaam en zal op 1 juni 2020 een vierde CVP starten. De CVP’s zijn een schakel tussen de manager zorg en het managementteam. Daarnaast zijn in maart 2020 twee CVP’s met ontslag gegaan. De huidige CVP’s zijn allen recent in deze functie benoemd.

In maart 2020 is een andere huisarts gestart als hoofdbehandelaar van de cliënten.

Deze huisarts was eerder al de vaste achterwacht van de vorige behandelaar en werkzaam in dezelfde huisartspraktijk.

De manager zorg heeft per april 2020 haar functie neergelegd. De bestuurder heeft een nieuwe manager en een kwaliteitsmedewerker op ad interim basis aangesteld onder andere om een aantal taken van de manager zorg over te nemen. Beide medewerkers blijven in ieder geval tot oktober 2020 voor de zorgaanbieder diensten leveren. De vacature voor de manager zorg staat uit.

Verder heeft Cleijenborch het voornemen om kleinschaligere zorg aan te gaan bieden.

Hiertoe is een werkgroep aan de slag die plannen vormt om aan eenheden van acht cliënten een vast team van zorgverleners te gaan koppelen.

Cliënten van Cleijenborch zijn tot op heden niet besmet met het coronavirus. Wel is een zorgverlener positief getest. De tweede etage is hierop twee weken preventief in isolatie gegaan en zijn cliënten en zorgverleners met klachten getest.

(7)

2 Conclusie

Dit hoofdstuk start met een samenvatting van de resultaten weergegeven in taartdiagrammen. Daarin staat hoe de inspectie de geleverde zorg beoordeelt.

Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie over Cleijenborch. Een toelichting op de scores per norm staat in hoofdstuk 4. In dat hoofdstuk beschrijft de inspectie op basis van welke bevindingen zij de scores op de normen geeft. In hoofdstuk 4 ziet u ook het oordeel op normniveau terug van het bezoek van 7 mei 2020.

2.1 Overzicht van de resultaten

Onderstaand diagrammen laten per thema zien hoe de inspectie Cleijenborch beoordeelt. Een toelichting op de kleuren in de diagrammen staat in hoofdstuk 4.

Legenda

voldoet voldoet niet

voldoet grotendeels niet getoetst voldoet grotendeels

niet

2.2 Wat gaat goed

Cliënten ontvangen persoonsgerichte zorg gebaseerd op de visie van Cleijenborch.

Zorgverleners betrekken cliënten nauw bij de afspraken over en de uitvoering van de zorg. Zij hebben hierbij aandacht voor het stimuleren van eigen regie.

Zorgverleners van verschillende disciplines werken goed samen en reflecteren op hun eigen handelen. Zij maken navolgbare afwegingen bij de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen. Cleijenborch heeft de taken en verantwoordelijkheden van de betrokken disciplines hierbij vastgelegd. Nieuwe functies en disciplines, met name de functie van coördinerend verpleegkundige, dragen positief bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Het managementteam heeft een kwaliteitssysteem waarmee zij kan sturen op kwaliteit en veiligheid. Ook stimuleert zij een cultuur waarin leren en verbeteren

vanzelfsprekend is.

2.3 Wat kan beter

Binnen de getoetste thema’s kan Cleijenborch de geboden zorg nog verder verbeteren.

Zo kan de deskundigheid van zorgverleners nog beter aansluiten op de complexe zorgvraag van cliënten. Dat dit nog niet helemaal het geval is, is deels een gevolg van de coronacrisis waardoor enkele scholingen niet doorgegaan zijn. Andere

verbeterprocessen zijn recent van start gegaan en nog maar kort onderdeel van de dagelijkse werkprocessen waardoor de resultaten op langere termijn nu nog beperkt zichtbaar zijn. Dit geldt voor het borgen van reflectieprocessen, het instellen van rapportage-methodes en de nieuwe procedure voor MIC-meldingen.

Thema 1:

Persoonsgerichte zorg (5 normen)

Thema 2:

Deskundige zorgverlener

(7 normen)

Thema 3: Sturen op kwaliteit en

veiligheid (5 normen)

(8)

2.4 Wat moet beter

Zorgverleners moeten het methodische denken en werken verbeteren. Het bepalen en vastleggen van zorgvragen van cliënten op psychisch welbevinden en welzijn ontbreekt nog grotendeels. Ook het rapporteren, het beschrijven van navolgbare afwegingen en het eenduidiger werken met geaccepteerde gezondheidsrisico’s moet nog aandacht krijgen. Verder moet de analyse van kwaliteitsinformatie over meldingen en

zorginhoudelijke aspecten verbeteren om de PDCA-cirkel rond te maken. De analyse van incidenten moet grondiger om te komen tot passende verbetermaatregelen. Op deze manier houdt het management beter zicht op de kwaliteit van zorg en de vorderingen in het verbeterproces die Cleijenborch maakt.

2.5 Conclusie bezoek

De inspectie concludeert dat de geboden zorg in Cleijenborch grotendeels voldoet aan de getoetste normen. Tien van de elf getoetste normen voldoen (grotendeels) en één norm voldoet grotendeels niet.

Binnen zes maanden heeft Cleijenborch verbeteringen doorgevoerd op alle getoetste thema’s. Hiermee heeft Cleijenborch laten zien dat het managementteam en de zorgverleners beschikken over urgentiebesef en lerend vermogen. De bestuurder heeft tijdens het verscherpt toezicht voorwaarden gecreëerd om de geboden zorg beter aan te laten sluiten op de steeds complexere zorgvraag van de cliënten. Wel ziet en hoort de inspectie dat sommige ingevoerde verbeterprocessen nog pril zijn.

De inspectie heeft echter vertrouwen dat de bestuurder en het managementteam deze processen de komende periode intensief volgen en indien nodig tijdig bijsturen.

Zij beschikken hiervoor over een functionerend kwaliteitssysteem.

De inspectie is van mening dat het niet langer noodzakelijk is om een maatregel toe te passen om de verdere verbeteringen door te voeren. Dit omdat de inspectie inmiddels vertrouwen heeft in de verbeterkracht en urgentiebesef van de bestuurder gelet op de opgaande lijn in de aansturing en de geboden zorg. Het voorgaande geeft de inspectie ook het vertrouwen dat de verbeteringen binnen Cleijenborch in de komende maanden verder zullen worden doorgevoerd en geborgd.

Wel wil de inspectie de verdere uitvoering van de verbetermaatregelen blijven volgen om zicht te houden op het effect van de verbeteringen.

(9)

3 Wat zijn de vervolgacties

In dit hoofdstuk leest u wat de inspectie van Cleijenborch verwacht. Daarna geeft de inspectie weer wat zij zal doen naar aanleiding van dit bezoek.

3.1 De vervolgactie die de inspectie van Cleijenborch verwacht

Een zorgaanbieder moet voldoen aan de normen uit weten regelgeving en veldnormen.

De inspectie heeft met dit vervolginspectiebezoek opnieuw een beeld gekregen van de kwaliteit en veiligheid bij Cleijenborch. Zij gaat ervan uit dat de bevindingen uit hoofdstuk 4 van dit rapport aan Cleijenborch voldoende handvatten geven om aan de normen te (blijven) voldoen. Ook gaat zij ervan uit dat Cleijenborch op korte termijn verbetermaatregelen neemt om het methodisch denken en werken binnen de organisatie verder vorm te geven (thema deskundige zorgverlener, norm 2.2).

3.2 Vervolgacties van de inspectie

Op basis van de bevindingen tijdens dit toezichtbezoek en bovenstaande conclusie, ziet de inspectie op dit moment aanleiding om het verscherpt toezicht bij Cleijenborch op te heffen.

Wel zal de inspectie in principe in 2022 Cleijenborch opnieuw bezoeken om op dat moment te beoordelen of het ingezette beleid is geborgd binnen Cleijenborch.

(10)

4 Resultaten

In dit hoofdstuk staat per thema hoe de inspectie de geleverde zorg per norm tijdens het bezoek van 6 augustus 2019 beoordeelde. Vervolgens ziet u hoe de inspectie de geleverde zorg per norm beoordeelt ten tijde van dit bezoek.

De inspectie beoordeelt de normen op een vierpuntschaal. De kleuren van de vierpuntschaal hebben de volgende betekenis:

Donkergroen: De locatie/afdeling voldoet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm alleen positieve punten.

Lichtgroen: De locatie/afdeling voldoet grotendeels aan de norm. De inspectie constateert op deze norm veelal positieve punten.

Geel: De locatie/afdeling voldoet grotendeels niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm overwegend negatieve punten.

Rood: De locatie/afdeling voldoet niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm nauwelijks tot geen positieve punten.

Blauw: De norm is niet getoetst.

4.1 Thema Persoonsgerichte zorg

Het startpunt voor het geven van de zorg zijn de wensen van de cliënt. Kent de zorgverlener de cliënt? Kent hij¹ zijn geschiedenis? Weet hij wat de cliënt belangrijk vindt en wat de cliënt niet wil? Is er sprake van een evenwichtige en respectvolle relatie tussen een cliënt en een zorgverlener? Wordt er goed geluisterd naar de cliënt en zijn naasten? En belangrijker, staan de wensen van de cliënt centraal?

Wordt hier gehoor aan gegeven? De cliënt heeft de regie en wordt daarbij ondersteund door zijn naasten en de zorgverlener.

4.1.1 Resultaten Norm 1.1

Iedere cliënt heeft inspraak in en afspraken over de doelen van de zorg, behandeling en ondersteuning.

Volgens de inspectie voldeed Cleijenborch tijdens het vorige bezoek grotendeels niet aan deze norm.

Tijdens dit vervolginspectiebezoek voldoet Cleijenborch aan deze norm.

Uit gesprekken, observaties en dossierinzage bleek tijdens het vorige bezoek dat de meeste zorgverleners de zorgbehoefte, mogelijkheden en beperkingen van de cliënten onvoldoende kenden. Dit kwam onder andere doordat de doelen in het zorgleefplan algemeen omschreven waren en informatie ontbrak over de inspraak van de cliënt voor het inzetten van een vrijheidsbeperkende maatregelen (VBM). Ook was de levensgeschiedenis van de cliënten niet bekend bij de zorgverleners.

Tijdens dit vervolgbezoek ziet de inspectie dat de levensgeschiedenis van cliënten is opgenomen in het elektronisch cliëntdossier (ECD). Ook hebben zorgverleners de zorgkaarten aangepast. Zij beschrijven in het gedeelte ‘ik in een oogopslag’ de levensgeschiedenis van de cliënt, bijvoorbeeld gezinssituatie en het beroep dat een cliënt vroeger had. Ook is er een gedeelte op de zorgkaart waar beschreven is waar de cliënt wel en niet van houdt en welke afspraken er zijn gemaakt met de cliënt

1 Voor de leesbaarheid wordt hier de mannelijke vorm gebruikt; waar ‘hij’ staat bedoelt de inspectie ook ‘zij’.

(11)

over de zorgverlening. Bijvoorbeeld over hoe en op welk moment zorgverleners de kamer van de cliënt binnen komen.

Gesprekspartners vertellen dat persoonsgerichte zorg de afgelopen maanden veel aandacht heeft gehad in Cleijenborch. Vanaf de intake procedure staat het

levensverhaal centraal bij de zorgverlening. De doelen in het zorgleefplan zijn nu cliënt specifiek opgesteld en er zijn alleen zorgdoelen beschreven voor actuele zorgproblemen. De algemene dagelijkse lichaamszorg (ADL) staat op de zorgkaarten.

De SO vertelt dat de wilsbekwaamheid van alle cliënten in kaart is gebracht en deze verwerkt is in het ECD. De inspectie ziet de status van wilsbekwaamheid tijdens de dossierinzage bij alle cliënten beschreven.

Verder leest de inspectie in de voortgangsrapportage dat cliënten actief worden uitgenodigd bij de zorgleefplan besprekingen. De inspectie hoort dit ook terug van diverse gesprekspartners en leest dit in het cliëntdossier.

Norm 1.2

Zorgverleners kennen de cliënt, zijn wensen en behoeften.

Volgens de inspectie voldeed Cleijenborch tijdens het vorige bezoek grotendeels aan deze norm.

Deze norm is tijdens het vervolginspectiebezoek niet getoetst.

Norm 1.3

Cliënten voeren, binnen hun mogelijkheden, zelf regie over hun leven en welbevinden.

Tijdens dit vervolginspectiebezoek voldoet Cleijenborch grotendeels aan deze norm.

Uit gesprekken, observaties en dossierinzage bleek tijdens het vorige

inspectiebezoek dat de zorgverleners nog onvoldoende de eigen regie van cliënten stimuleerden, bijvoorbeeld tijdens de maaltijden.

Gesprekspartners geven aan dat Cleijenborch nu een zorgleefplan methodiek heeft waarin in het cliënt profiel beschreven wordt wat de cliënt wel en niet wil. Het lukt zorgverleners wisselend om dit al toe te passen in de praktijk, zo hoort de inspectie.

Zo hoort en leest de inspectie dat cliënten gestimuleerd worden tijdens

welzijnsactiviteiten, bijvoorbeeld door mee te helpen in de keuken bij het maken van appelflappen. Ook tijdens de basiszorg hebben zorgverleners aandacht voor eigen keuzen van cliënten. Zo vertelt een zorgverlener dat een cliënt regelmatig aangeeft langer in bed te willen blijven liggen en pas later geholpen wil worden bij lichamelijke verzorging. Zorgverleners houden hier rekening mee. Maar voor zelfstandigheid van cliënten en keuzes heeft van een aantal zorgverleners nog minder de aandacht, vertelt een CVP. Zo helpen bepaalde zorgverleners cliënten standaard bij de maaltijden in de huiskamers en bij het wassen.

In een werkgroep en in team overleggen hebben medewerkers gesproken over keuzemogelijkheden en regie tijdens de maaltijden. De inspectie ziet dit ook terug in notulen van overleggen. Zorgverleners hebben hier met elkaar ideeën over gevormd.

Ook zijn een externe kok en een deskundige gepromoveerd op het verbeteren van de

(12)

ambiance tijdens maaltijden in Nederlandse verpleeghuizen bij Cleijenborch betrokken als adviseur.

Zo wordt het ontbijt in de huiskamers nu deels in buffet aangeboden en gaan zorgverleners met een broodkar naar de kamers. Op de karren staat het eten en drinken zichtbaar uitgestald zodat cliënten kunnen kiezen.

Uit de voortgangsrapportage en uit gesprekken blijkt dat de cliëntenraad, waarin meerdere cliënten die in het huis zorg ontvangen, lid zijn, actief betrokken is bij de totstandkoming van de besturingsfilosofie van Cleijenborch.

Echter, uit documenten en gesprekken blijkt wel dat bovengenoemde initiatieven nog niet allemaal afgerond zijn. Zo hoort de inspectie dat bij de warme maaltijden enkele wijzigingen doorgevoerd zijn, maar dat cliënten nog steeds twee weken van tevoren moeten aangeven wat zij willen eten. Bij meerdere gesprekspartners is onbekend wat de verdere plannen zijn ten aanzien van de warme maaltijden.

Norm 1.4

Cliënten ervaren nabijheid, geborgenheid, vertrouwen en begrip. Zij worden met respect behandeld.

Volgens de inspectie voldeed Cleijenborch tijdens het vorige bezoek grotendeels aan deze norm.

Norm 1.5

Zorgverleners ondersteunen cliënten om hun informele netwerk in stand te houden of uit te breiden.

Deze norm is tijdens het vorige bezoek niet getoetst.

4.2 Thema Deskundige zorgverlener

De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige zorgverleners in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel.

De samenstelling van het personeel past bij de zorgvragen van de cliënten. De zorgverleners zijn voldoende deskundig. Zij kennen de grenzen van hun deskundigheid. Daarnaast zijn zorgverleners in staat om samen te werken. De zorgaanbieder zorgt voor de voorwaarden waaronder zorgverleners methodisch kunnen werken. De zorgverlener is in staat methodisch te werken. Methodisch werken garandeert dat het verbeteren van de kwaliteit van de zorg continu onder de aandacht is van alle zorgverleners.

Methodisch werken houdt in dat zorgverleners werken volgens de Plan-Do-Check- Act(PDCA)-cyclus:

- Plan: kijken naar de werkzaamheden en een plan maken hoe deze kunnen verbeteren.

- Do: de verbeteringen uitvoeren.

- Check: beoordelen of het resultaat van de veranderingen het gewenste resultaat oplevert.

- Act: de werkzaamheden bijstellen aan de hand van de gevonden resultaten.

Het methodisch werken is ook van toepassing op het thema Sturen op kwaliteit en veiligheid.

(13)

Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde zorg en ondersteuning op basis van de gesignaleerde risico’s, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt.

Uit gesprekken, observaties en dossierinzage bleek tijdens het vorige inspectiebezoek dat zorgverleners niet altijd een afweging maakten voor gesignaleerde risico’s. Ook was niet vastgelegd hoe deze afwegingen konden

aansluiten op actuele zorgbehoeften van cliënten. Ook bij de inzet van VBM vond niet structureel een navolgbare afweging plaats.

Tijdens dit vervolgbezoek ziet en hoort de inspectie dat zorgverleners de risico’s beter in beeld brengen. De CVP voert bij de intakegesprekken een risicoanalyse uit.

De evaluatie van de risicoanalyse vindt minimaal iedere zes maanden plaats voorafgaand aan de zorgleefplan bespreking. Zorgverleners vertalen risico’s naar doelen in het zorgleefplan. Zo leest de inspectie een doel op voeding en

slikken/verslikken. Dit doel komt voort uit het risico op ondergewicht bij de cliënt.

Daarnaast blijkt uit gesprekken en documenten dat de PVO iedere kwartaal een controle uitvoert op zorgindicatoren en de rapportages hierop. Dit zijn voornamelijk lichamelijke zorgindicatoren zoals vocht, voeding en advance care en niet op indicatoren over de gemoedstoestand zoals een risico depressie.

Cleijenborch heeft een procedure Wet Zorg en Dwang. Gesprekspartners vertellen dat zij vrijheidsbeperkende maatregelen met vaste regelmaat evalueren. De huisarts, de betrokken SO en de PVO in samenspraak met de zorgverleners stellen op basis van welke vrijheidsbeperkende maatregel genomen is de termijnen vast.

Vanwege problemen met het ECD zijn afgeronde evaluaties niet goed vindbaar in het ECD en kunnen deze niet of slechts met moeite zichtbaar gemaakt worden in het systeem. Cleijenborch heeft deze problemen aangekaart bij de leverancier van het ECD.

In documenten leest de inspectie dat zorgverleners geaccepteerde risico’s op de zorgkaarten verwerken en niet-geaccepteerde risico’s verwerkt worden in zorgdoelen. Maar tijdens de gesprekken blijkt dat de omschrijving van wat een geaccepteerd risico is, niet bij alle gesprekspartners dezelfde is. Daarnaast blijkt uit dossierinzage dat zorgverleners ook altijd acties formuleren bij geaccepteerde risico’s. Zo beschrijven zij activiteiten op de zorgkaart bij een cliënt die volgens hen een geaccepteerd risico heeft om te vallen. Zorgverleners vertellen dat zij dit altijd doen bij geaccepteerde risico’s want door de maatregelen is het risico acceptabel.

Norm 2.2

Zorgverleners werken methodisch. Zij leggen dit hele proces inzichtelijk vast in het cliëntdossier.

Tijdens dit vervolginspectiebezoek voldoet Cleijenborch grotendeels niet aan deze norm.

(14)

Tijdens het vorig bezoek bleek uit gesprekken, documentinzage en observaties dat de PDCA-cirkel voor methodisch werken niet rond was. Cleijenborch had een start gemaakt met het aanpassen en verminderen van de zorgdoelen in de

zorgleefplannen, maar nog niet alle zorgdossiers voldeden hieraan. Zorgverleners rapporteerden niet nog structureel op de zorgdoelen. De PVO en huisarts hadden geen navolgbare afspraken over verantwoordelijkheden en besluitvorming.

Uit dossierinzage blijkt nu dat de zorgdoelen die de inspectie hoofdzakelijk gericht zijn op lichamelijke zorg. Doelen op welzijn en psychisch welbevinden zijn niet aanwezig of enkel algemeen opgesteld. Bijvoorbeeld bij een cliënt met een doel adequate ondersteuning bij dementieel beeld. Hierbij staan algemene acties.

Zorgverleners rapporteren niet op dit doel. Bij de acties staat wel een verwijzing naar een omgangsadvies.

Ook leest de inspectie rapportages over welbevinden of activiteiten in meerdere zorgdossiers, maar deze zijn niet gekoppeld aan een doel. Gesprekspartners

vertellen dat zorgverleners nu werken volgens SOEP-methode voor rapporteren. Uit documentinzage blijkt dat zorgverleners een zeer korte instructie over de mail hebben ontvangen. Scholing over deze methode heeft niet plaatsgevonden. In de dossiers leest de inspectie geen rapportages volgens de SOEP-methode.

In de voortgangsrapportage leest de inspectie dat de frequentie en inhoud van de rapportage in het MDO wordt besproken en vastgesteld. De SO geeft aan dat de vaste afspraak is dat er minimaal wekelijks op VBM gerapporteerd wordt door zorgverleners. Bij een cliënt waarbij een plukpak is ingezet, ziet de inspectie echter geen rapportages beschreven.

Cleijenborch werkt sinds februari 2020 met een stappenplan methodisch werken, dat in samenspraak met een coach van Waardigheid en Trots op Locatie is

opgesteld. De CVP’s en de EVV’s hebben scholing hierover gehad. Uit gesprekken en dossierinzage blijkt dat de zorgleefplannen volgens deze methode zijn opgesteld en aanzienlijk minder doelen hebben dan tijdens het vorige bezoek. De ADL staat beschreven op de zorgkaarten. De zorgdoelen zijn nu meer cliënt specifiek en gericht op actuele zorgproblemen. De CVP en EVV zijn bekend met deze methode.

Door de corona-crisis zijn andere zorgverleners nog niet geschoold in deze methode.

Uit gesprekken en documenten blijkt dat de CVP’s op elke afdeling dagelijks bij aanvang van de dienst met de andere zorgverleners afstemmen welke doelen die dag specifieke aandacht vragen en waarop terug gerapporteerd moet worden. Uit gesprekken blijkt ook dat zorgverleners tussentijds en na afloop van de dienst met elkaar checken of de afspraken rondom zorgverlening en rapporteren behaald zijn.

Gesprekspartners geven aan dat deze werkwijze veel rust en structuur geeft binnen het zorgteam.

Uit documenten en gesprekken blijkt dat de PVO en de huisarts afspraken hebben over taken en verantwoordelijkheden, bijvoorbeeld bij het instellen van een VBM. De CVP bespreekt een voornemen tot een VBM eerst met de cliënt(vertegenwoordiger).

Daarna bespreekt zij dit ook met de PVO. De PVO en huisarts nemen samen het definitieve besluit tot de inzet van een VBM. De huisarts vult het formulier hiervoor in en ondertekent dit.

(15)

Norm 2.3

De zorgaanbieder zorgt dat zorgverleners ruimte krijgen om systematisch te reflecteren op goede, veilige en persoonsgerichte zorg. Vanuit de reflectie kunnen zorgverleners verbeteringen toepassen.

Uit gesprekken en documentinzage bleek tijdens het vorige bezoek dat reflectie nog niet structureel een onderdeel was van het werkproces binnen de zorgteams. In team overleggen was er aandacht voor casuïstiek, maar reflectie op goede, veilige zorg en het eigen handelen ontbrak. Ook was Cleijenborch bezig met het invoeren van ‘maatjes’ in de zorgteams waarbij een EVV, een verzorgende of helpende aan elkaar gekoppeld zijn. Binnen deze koppels moest informele reflectie gaan

plaatsvinden.

Tijdens dit vervolgbezoek vertellen zorgverleners dat de maatjes-koppels inmiddels gevormd zijn. Zij voeren onderling informele reflectie uit. Verder hoort de inspectie van gesprekspartners dat er sinds de komst van de nieuwe CVP’s meerdere vaste reflectiemomenten zijn. Dit leest de inspectie ook terug in de documenten. De zorgteams hebben dagelijks bij de start van de dienst een reflectiemoment. De CVP neemt hierin de leiding. De aanwezige zorgverleners inventariseren samen welke zorgtaken er zijn. De zorgtaken komen voort uit de zorgdoelen van cliënten.

Zorgverleners maken vervolgens afspraken over wie welke werkzaamheden en zorgtaken uitvoeren. Ook spreken zij af hoe de terugkoppeling zal plaats vinden en hoe zij dit vastleggen in het cliëntdossier. Tussentijds en aan het einde van de dienst checken zij gezamenlijk of de gevraagd zorg geleverd is. Uit gesprekken blijkt dat bij afwezigheid van de CVP, bijvoorbeeld in de weekenden en tijdens de avond- /nachtdiensten, deze reflectiemomenten nog niet geborgd zijn.

De twee zorgteams hebben sinds april 2020 wekelijks intervisie met de zorgverleners die op die dag aanwezig zijn. De CVP leidt dit overleg. In de documenten staat dat de psycholoog de intervisie ondersteunt. Gesprekspartners geven aan dat de psycholoog nog niet structureel betrokken is bij de intervisie.

Tijdens de intervisie vertellen zorgverleners tegen welke zaken zij aanlopen tijdens de zorgverlening en wisselen ervaringen uit. Soms leidt dit ook tot wijzigingen in werkzaamheden of benadering van cliënten door individuele zorgverleners. De CVP vertelt bewust geen notulen te maken van deze bijeenkomsten, omdat dit

zorgverleners kan belemmeren vrijuit te spreken. Indien er uit de intervisie wijzigingen in de benadering van cliënten komen, koppelt zij dit terug op de mail naar alle leden van het zorgteam. Er is niet geborgd of zorgverleners deze terugkoppeling ook daadwerkelijk lezen, vertelt de CVP.

In de voortgangsrapportage van Cleijenborch leest de inspectie dat er in de team overleggen ook tijd is voor reflectie. Gesprekspartners vertellen dat dit plaatsvindt, maar dat de huidige zorgteams hiervoor te groot zijn. In notulen van de team overleggen leest de inspectie niet terug dat zorgverleners reflecteren op hun eigen handelen.

Norm 2.4

Zorgverleners houden relevante ontwikkelingen in hun vakgebied bij om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen bieden.

(16)

Norm 2.5

De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn, afgestemd op de aanwezige cliënten en actuele zorgvragen.

Tijdens het vorig bezoek sloot de deskundigheid van zorgverleners niet voldoende aan op de complexe doelgroep van Cleijenborch op het gebied van kennis over onbegrepen gedrag, inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen en methodisch werken. De bezetting van met name verpleegkundigen was ook niet toereikend.

Bezetting

De inspectie hoort en leest dat Cleijenborch voldoende zorgverleners heeft om zorg te bieden die aansluit bij de zorgbehoeften van de cliënten. Ten opzichte van het vorige bezoek is het aantal (coördinerend) verpleegkundigen toegenomen en is het totaal aantal zorgverleners met een dienstverband bij Cleijenborch toegenomen met vier fte.

Er zijn twee zorgteams werkzaam. Een team bestaat uit ongeveer 20 zorgverleners en het andere team bestaat uit ongeveer 50 zorgverleners. Gesprekspartners geven aan dat de zorgteams te groot zijn. Een werkgroep is bezig om plannen uit te werken om de grootte van de teams te verminderen door het inrichten van

kleinschalige zorg. Om een groep van circa acht cliënten komt vast, en kleiner team van zorgverleners. Door deze wijziging moet de zorgverlening persoonsgerichter worden en moet de onderlinge samenwerking tussen zorgverleners verder verbeteren, hoort en leest de inspectie.

Uit de voortgangsrapportage en gesprekken blijkt dat er sinds oktober 2019 CVP’s aangesteld zijn. De functie van CVP moet de afstand tussen manager zorg en zorgteams verkleinen. Tijdens dit vervolgbezoek is er vier fte voor de functie van CVP. De bestuurder vertelt dat de invulling van de functie van CVP de afgelopen maanden gewijzigd is. De CVP heeft nu een voornamelijk een coachende en

stimulerende rol voor de zorgverleners. De taken en verantwoordelijkheden van de CVP zijn in een functieomschrijving vastgesteld. Gesprekspartners vertellen dat de CVP’s de werkzaamheden goed afstemmen op die van EVV’s. Alle gesprekspartners geven aan erg tevreden te zijn met de CVP’s en hun rol op de afdelingen.

Voor de PVO komt er op korte termijn een uitbreiding in het aantal fte, zo vertelt de bestuurder. Hiervoor wordt een vacature uitgezet.

Deskundigheid

Er is nu een scholingsplan aanwezig met overzichten van gevolgde opleidingen en trainingen. Door de Corona-crisis hebben zorgverleners de scholingen die gepland waren in maart en april 2020 nog niet gehad. Waaronder scholing in methodisch werken en een scholing over de Wet Zorg en dwang. Meerdere gesprekspartners geven aan dat de kennis van de zorgverleners nu nog niet voldoende aansluit op de complexere doelgroep. Er hebben geen recente bijscholingen over ziektebeelden, onbegrepen gedrag en specifieke zorg, zoals mondzorg plaats gevonden. Wel blijkt uit documenten dat Cleijenborch deze onderwerpen opgenomen heeft in het scholingsplan voor 2020. Daarnaast hoort de inspectie dat de verpleegkundig-

(17)

specialist GGZ en de GVP’s klinische lessen hebben gegeven over onbegrepen gedrag.

Cleijenborch heeft met ingang van 6 februari 2020 een samenwerkingsovereenkomst met een psycholoog. Zorgverleners kunnen de psycholoog op consult vragen bij onbegrepen gedrag. Uit gesprekken en documenten blijkt dat de psycholoog ook een coachende rol bij de persoonsgerichte zorg en onbegrepen gedrag gaat spelen en samen met zorgverleners gaat reflecteren op de geboden zorg. Meerdere

gesprekspartners vertellen dat deze rol nog nauwelijks is ingevuld. Dit komt door de korte tijd die verstreken is tussen het aanstellen van de psycholoog en de corona- maatregelen. Ook heeft er nog geen afstemming plaatsgevonden tussen de

werkzaamheden van de verpleegkundig-specialist GGZ en de psycholoog, zo hoort de inspectie. Zorgverleners vertellen dat nu niet helder is, bij wie ze bij welke vragen in consult moeten roepen.

Norm 2.6

Zorgverleners handelen volgens de afspraken zoals beschreven in protocollen, richtlijnen en handreikingen. Zij weten wanneer zij wel en niet kunnen afwijken.

Norm 2.7

Zorgverleners werken multidisciplinair en schakelen tijdig disciplines en specifieke expertise in van binnen of buiten de organisatie. In deze samenwerking maken zorgverleners afspraken wie waarvoor verantwoordelijk is.

Tijdens dit vervolginspectiebezoek voldoet Cleijenborch aan deze norm.

Uit gesprekken, documentinzage en observaties bleek tijdens het vorig bezoek dat zorgverleners niet voldoende multidisciplinair werkten. De huisarts werd niet tijdig betrokken en bij onbegrepen gedrag schakelde de huisarts of PVO geen SO of psycholoog in. Bij de MDO’s/zorgleefplanbesprekingen was de huisarts onvoldoende betrokken.

De inspectie hoort tijdens dit vervolgbezoek dat zorgverleners, behandelaren en andere disciplines naast de zorgleefplanbesprekingen nu ook structureel MDO’s houden. De verslagen hiervan liggen vast in het ECD. Zorgverleners geven aan dat de huisartsen, SO en andere disciplines voor hen gemakkelijk bereikbaar zijn, onderling overleggen en de zorg afstemmen. Bijvoorbeeld bij een cliënt waarbij leden van het zorgteam een afname in gewicht constateerden. Zij schakelden hiervoor in overleg met de behandelaars de diëtist in. De inspectie ziet in de cliëntdossiers rapportages van betrokken (para) medische disciplines.

Ook is er een werkinstructie voor de organisatie en uitvoering van het MDO gemaakt. Betrokken zorgverleners vertellen dat het MDO van meerwaarde is ten opzichte van de zorgleefplanbesprekingen omdat hier alle betrokken disciplines bij een cliënt aan deelnemen.

De huisartsen zijn tot op heden nog niet betrokken bij de zorgleefplanbesprekingen, wel bij het MDO. Wel heeft de SO zo nodig overleg met hen en informeert hen, zo

(18)

nodig, over de zorgleefplanbesprekingen. Meer betrokkenheid of aanwezigheid bij deze besprekingen van huisartsen is wel wenselijk, zo hoort de inspectie.

Voor extra expertise bij de omgang met cliënten met onbegrepen gedrag zijn GVP’s, de verpleegkundig-specialist GGZ en de psycholoog betrokken bij de zorg.

Gesprekspartners vertellen dat het niet duidelijk welke deskundige wanneer om advies gevraagd kan worden (zie norm 2.5).

4.3 Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid

Goede zorg en deze op niveau houden begint bij een goed management. Managers sturen op de kwaliteit van zorg, coördineren en controleren wat er gebeurt op de werkvloer. Onvoldoende sturing door het management betekent risico’s op de werkvloer die zorgmedewerkers niet altijd kunnen voorkomen.

De zorgaanbieder stelt de persoonsgerichte zorg en ondersteuning centraal en borgt de veiligheid van de cliënt.

Tijdens het vorig bezoek bleek uit gesprekken, documenten en observaties dat Cleijenborch wel een visie en missie had waarbij de cliënt het

uitgangspunt was. Maar deze visie zag de inspectie beperkt terug op de werkvloer. Daarbij was de veiligheid voor cliënten onvoldoende geborgd doordat zorgverleners niet voldoende deskundig waren om risico’s zorgvuldig af te wegen en onvoldoende multidisciplinair werkten.

Tijdens dit vervolgbezoek blijkt uit gesprekken en documentinzage dat de bestuurder en de raad van toezicht een besturingsfilosofie hebben

vastgesteld waarin de visie op persoonsgerichte zorg omschreven staat. De cliëntenraad en een aantal medewerkers zijn bij de ontwikkeling van deze visie betrokken geweest. De inspectie hoort dat de werkgroep ‘ken je cliënt’

een vertaling van de visie maakt naar het geven van persoonsgerichte zorg op de werkvloer. De inspectie hoort dat de CVP’s zorgverleners hierin coachen tijdens de zorgverlening. Ook bespreken zij dit tijdens de intervisie- en reflectiemomenten.

De inspectie hoort van gesprekspartners dat dit proces op onderdelen nog gaande is. De wijzigingen in de het aanbieden van de maaltijden en het project kleinschalige zorg zijn hier voorbeelden van. Ook gaat een strategisch coach vanuit Waardigheid en Trots op Locatie het managementteam ondersteunen in het onderdeel over de visie op leiderschap.

Zorgverleners borgen de veiligheid van de cliënten, doordat zij structureel multidisciplinair werken en risico’s tijdig signaleren. Daarnaast zijn er meer deskundige zorgverleners werkzaam binnen Cleijenborch. Wel kan de deskundigheid van zorgverleners nog beter aansluiten op de complexe zorgvraag van cliënten. Zie ook de bevindingen bij thema 2.

(19)

Norm 3.2

De zorgaanbieder gebruikt (bijna)incidenten, (bijna)fouten en klachten voor de verbetering van de zorg.

Tijdens het vorig bezoek bleek uit gesprekken en documenten dat Cleijenborch (bijna)incidenten en klachten onvoldoende onderzocht. Er werden geen passende verbetermaatregelen genomen om te voorkomen dat een incident nogmaals plaats kan vinden.

Tijdens dit vervolgbezoek blijkt uit gesprekken en documentinzage dat Cleijenborch de procedure voor MIC-meldingen herzien en vastgesteld is. Voor de procedure is een stroomschema beschreven, waarin staat wie verantwoordelijk is voor welke stap in de afhandeling van een melding. De kwaliteitsmanager ontvangt de MIC-

meldingen en stelt met de MIC-commissie kwartaalrapportages op waarin de meldingen hij de meldingen onderzoekt en analyseert. Zorgverleners vertellen dat zij een altijd een terugkoppeling krijgen van de meldingen in de team overleggen en/ of tijdens intervisie-bijeenkomsten. In de documenten ziet de inspectie hiervan enkele voorbeelden, zoals naar aanleiding van een stijging van medicatie fouten.

Zorgverleners hebben vervolgens, zo leest de inspectie, de werkwijze aangepast door een extra controle in te voeren door de zorgverlener die eindverantwoordelijk is voor het delen van medicatie tijdens de avonddienst.

Het MT krijgt de kwartaalrapportages van de meldingen en indien zij een

beleidswijzigingen doorvoeren naar aanleiding van de kwartaalrapportage leggen zij deze vast in de besluitenlijst corrigerende maatregelen.

In de voortgangsrapportage leest de inspectie dat in de maandrapportages voor het managementteam de MIC-cijfers beschreven zijn. En dat deze daar besproken, opgevolgd en zo nodig bijgestuurd worden.

Uit documentinzage blijkt wel dat de analyses van de meldingen op signalen en trends zich nog niet richt op onderliggende oorzaken.

Bijvoorbeeld bij een toename van het aantal medicatie incidenten. Er wordt wel onderzocht op welk dagdeel deze meldingen het meest voorkomen, maar uit de analyse blijkt niet dat is onderzocht waarom er in de ochtend meer incidenten zijn.

Norm 3.3

De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg.

Tijdens het vorige bezoek bleek uit gesprekken en documenten dat de PDCA-cirkel bij veel zorgprocessen nog niet rond was. Managementinformatie was beschikbaar, maar Cleijenborch gebruikte deze informatie onvoldoende om te sturen op

verbetering van de kwaliteit en veiligheid van de zorg.

(20)

Tijdens dit vervolgbezoek leest en hoort de inspectie dat het MT van Cleijenborch de managementrapportage gebruikt om te sturen op de kwaliteit van zorg.

Het MT bespreekt maandelijks de managementrapportages. Aanvullend op de managementrapportage werkt Cleijenborch met een kwaliteitsmonitor. De kwaliteitsmonitor signaleert een aantal vaste indicatoren uit het ECD. Het MT bespreekt wekelijks deze signalen en zet zo nodig acties uit. Wel leest de inspectie in de kwaliteitsmonitor dat bepaalde indicatoren van het ECD te laat opgepakt worden. Hieruit blijkt dat zorgverleners het methodisch werken nog kunnen verbeteren, zie ook beoordeling norm 2.2. Verder zijn de maandrapportage die de inspectie inziet, niet voorzien van een datum. Ook staan er in deze

managementrapportage beperkt gegevens over de kwaliteit van zorg, zoals verzuim, personele inzet en appartement bezetting. De kwartaalrapportages van de MIC- meldingen zijn toegevoegd als bijlage.

Cleijenborch heeft een intern auditsysteem waarin zorgverleners periodiek diverse audits uitvoeren. Zo zijn er medio 2019 onder andere audits op hygiëne, zorg continuïteit en cliëntdossier. Voor de verbeterpunten zijn verbeteracties uitgeschreven en deze zijn gerealiseerd, blijkt uit documentinzage.

Uit gesprekken en documentinzage blijkt dat het MT werkt met een aanvullend groeidocument waarin de afhandeling van lopende corrigerende maatregelen staan.

Voor diverse onderwerpen staan hierin verbetermaatregelen met de

eindverantwoordelijke, de status en wanneer het gerealiseerd moet zijn. Een

voorbeeld is dat beschreven staat dat hygiëne en infectiepreventie mee genomen zal worden in de interne auditcyclus. Ook wordt de wens om de kennis van

zorgverleners te verbeteren over onbegrepen gedrag beschreven. Het is hiermee inzichtelijk welke passende verbetermaatregelen Cleijenborch neemt op

geconstateerde tekortkomingen. Wel vertelt de manager a.i. dat alle

kwaliteitsinformatie nu handmatig verzameld wordt. Cleijenborch is zich aan het oriënteren op de aanschaf van een digitaal kwaliteitssysteem, waarmee de kwaliteitsprocessen beter geborgd zullen worden.

Norm 3.4

De zorgaanbieder schept voorwaarden voor een cultuur gericht op leren en verbeteren.

Norm 3.5

Zorgverleners handelen naar de gemaakte afspraken om tot een evenwichtig samenspel te komen tussen zorgverlener, cliënt en informeel netwerk om goede, veilige en

persoonsgerichte zorg te kunnen leveren.

Deze norm is tijdens het vervolgbezoek niet getoetst.

(21)

4.4 Overige bevindingen Norm 5.2

Voor het inzetten van vrijheidsbeperkende maatregelen wordt het (probleem) gedrag van de cliënt geanalyseerd.

Volgens de inspectie voldeed Cleijenborch tijdens het vorige bezoek niet aan de norm.

Tijdens het vorige bezoek zag de inspectie in meerdere cliëntdossiers dat zorgverleners bij cliënten VBM inzetten. Uit het cliëntdossiers blijkt niet dat

zorgverleners eerst multidisciplinair het gedrag van de cliënt analyseerden. Ook was niet duidelijk welke alternatieven zorgverleners probeerden voorafgaand van

psychofarmaca of andere maatregelen.

Tijdens dit vervolgbezoek blijkt uit gesprekken en documenten dat het inzetten van VBM en het gebruik van psychofarmaca is teruggebracht. De CVP heeft hierin een belangrijke rol. Zij bespreekt verzoeken tot een VBM eerst met de betrokken zorgverleners. Zo vroeg een zorgverlener om een sensor in de nacht in te zetten bij een cliënt die bijna uit bed gevallen was. De CVP ging in gesprek met de

zorgverlener over het doel en verwachtte effect van de sensor en heeft met de zorgverlener onderzocht wat de alternatieven waren voor de inzet van een sensor, zo hoort de inspectie. De inspectie ziet dat zorgverleners gerichte zorgdoelen aanmaken bij cliënten waarbij psychofarmaca wordt afgebouwd.

Zorgverleners maken navolgbare multidisciplinair afwegingen over het gedrag van een cliënt en bespreken of er alternatieven ingezet kunnen worden (zie ook

beoordeling norm 2.1). Ook in de dossiers ziet de inspectie dat zorgverleners VBM’s multidisciplinair evalueren. Zo vraagt de CVP de psycholoog voor het evalueren van de effecten van een hansop in de nacht.

Gesprekspartners geven aan dat het rapporteren op de effecten van een VBM en afbouwen van medicatie nog verbeteren kan. Hier moeten de CVP en PVO de leden van de zorgteams nog veel op bijsturen.

Van alle cliënten is de status van wilsbekwaamheid bepaald en vastgelegd in het ECD. De CVP heeft dit gedaan voor de cliënten in opdracht van de SO van cliënten waarvan de status direct duidelijk was. Voor een aantal cliënten was een consult nodig door de SO. De inspectie ziet in het dossier dat bij de status van een cliënt staat ‘zoals besproken met de behandelaar’. De CVP vertelt dat de afwegingen voor de status telefonisch zijn besproken. Deze afwegingen zijn niet meer herleidbaar in het ECD.

In de voortgangsrapportage leest de inspectie dat scholing voor zorgverleners over de Wet Zorg en Dwang als gevolg van de corona-maatregelen niet heeft plaatsgevonden.

Deze zal na de corona-crisis alsnog zal gaan plaats vinden.

(22)

Bijlage 1 Methode

De inspecteur toetst of de zorg wordt gegeven zoals is voorgeschreven in wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders.

Om tot een goed onderbouwd oordeel te komen, gebruikt de inspectie tijdens het bezoek verschillende informatiebronnen. De inspectie vergelijkt en weegt de informatie uit deze bronnen. Vervolgens beoordeelt de inspectie of de door

Cleijenborch geboden zorg voldoet aan relevante wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. In de bevindingen

beschrijft de inspectie per norm welke informatiebronnen zijn gebruikt om tot dit oordeel te komen en welke methode zij daarvoor gebruikt heeft.

Tijdens het bezoek heeft de inspectie de volgende informatiebronnen gebruikt:

- Gesprekken met 5 uitvoerende medewerkers van afdeling;

- Gesprekken met 2 behandelaars;

- Gesprekken met het management(team);

- 3 cliëntdossiers van cliënten van team 1 en 2;

- Documenten, genoemd in bijlage 2;

Inspecteurs beoordelen op de werkvloer of de zorgaanbieder goede zorg verleent.

De inspecteurs passen zich zo veel mogelijk aan het ritme van de dag op de locatie aan. Om een beeld te krijgen van deze locatie starten de inspecteurs zo mogelijk met een kort gesprek met de eindverantwoordelijke van die dag of de

leidinggevende. Daarnaast vindt een rondleiding door de locatie plaats zodat de inspecteurs zich een beeld kunnen vormen van de leefsituatie van de cliënten en de werksituatie van de zorgverleners. Verder zijn de inspecteurs voor een groot deel van de tijd op de afdelingen of in de woningen aanwezig. In verschillende

huiskamers observeren de inspecteurs cliënten en zorgverleners. Hiervoor gebruiken zij de observatiemethode SOFI (zie de uitleg hieronder). Tijdens de observatie kijken de inspecteurs hoe zorgverleners de cliënten aanspreken en hoe het contact tussen de cliënten en zorgverleners is.

De inspecteurs voeren door de dag heen, waar mogelijk, gesprekken met managers, zorgverleners, cliënten, cliëntvertegenwoordigers en cliëntenraadsleden. Zij zien ook cliëntdossiers en documenten in.

De inspecteurs kunnen overlegvormen zoals bijvoorbeeld een multidisciplinair overleg of een overdrachtsmoment bijwonen.

(23)

Uitleg observatiemethode SOFI

De inspectie maakt gebruik van een gestandaardiseerde methode om cliënten te observeren als extra informatiebron. Deze methode heet SOFI, Short Observational Framework for Inspection. Dit hulpmiddel is ontwikkeld door de Universiteit van Bradford en CQC (de Engelse Inspectie voor de Gezondheidszorg).

Krijgt de cliënt overdag activiteiten aangeboden die hij of zij zinvol of leuk vindt?

Spreekt de zorgverlener de cliënt aan op een manier die de cliënt plezierig vindt?

Hoe de cliënt de zorg ervaart, maakt onderdeel uit van de kwaliteit. Cliënten kunnen vaak moeilijk zelf aangeven wat hun wensen zijn. Hoe kan een inspecteur dan beoordelen of de zorg aansluit bij de wensen van deze cliënt?

Met SOFI zitten twee inspecteurs ieder in een huiskamer. Zij observeren hoe zorgverleners reageren op een cliënt, en andersom. Stimuleren de zorgverleners activiteiten voor cliënten? Praten zorgverleners met de cliënten, zingen zij een liedje, doen ze een spelletje of gaan zij wandelen met de cliënt. Hoe is de stemming van cliënten, hoe betrokken zijn zij bij hun omgeving?

Na de observatie volgt een gesprek met de zorgverleners waarin situaties die de inspecteurs hebben gezien aan de orde komen. Zo krijgen de inspecteurs een beter beeld hoe de individuele cliënten de zorg ervaren.

Wilt u meer weten over SOFI dan kunt u dit lezen op de website van de Universiteit van Bradford.

(24)

Bijlage 2 Beoordeelde documenten

De inspectie heeft de met * gemarkeerde documenten opgenomen in haar archief. De overige documenten vernietigt de inspectie na vaststelling van het rapport.

Overzicht van ’de zorgprofielen van cliënten van de te bezoeken locatie(s);

Overzicht van fte’s van zorgverleners en behandelaars op de bezochte locatie;

Overzicht van ziekteverzuim en personeelsverloop van de te bezoeken locatie(s) van de laatste 12 maanden;

Overzicht van scholing in 2020 aan de medewerkers van deze locatie en de planning voor het lopende jaar;

Overzicht van MIC-meldingen en daarvoor ingezette verbeteracties van deze locatie(s) van de laatste 12 maanden;

Visie en kernwaarden van de zorgaanbieder;

Visie op persoonsgerichte zorg;

MIC-verslagen van de afgelopen 2 kwartalen;

Scholingsplan 2020;

Managementrapportages februari 2020 en maart 2020;

Kwaliteitsmonitor van alle afdelingen van de afgelopen 4 weken;

Stappenplan methodisch werken in de praktijk;

Verslagen van team overleggen van team 1 en team 2;

Risicoanalyse veilige zorg;

2 rapportages zorgindicatoren;

2 verslagen commissie kwaliteit en veiligheid;

Werkinstructie MDO;

MIC-procedure;

Werkafspraken bij intervisie;

Beleidsnotitie Wet Zorg en Dwang;

Overzicht corrigerende maatregelen n.a.v. de reguliere verslagen Q4 2019.