Eindrapport Kennisbank

(1)

Eindrapport Kennisbank

Kostprijzen op de CSA

Studenten: C.C.E.M. Bosman 2032642 M.W.H. Verbakel 2036227

Organisatie: Jeroen Bosch Ziekenhuis Afdeling: Centrale Sterilisatie Afdeling Begeleider: Dhr. de Swart

School: Avans Hogeschool ’s-Hertogenbosch Begeleiders: Dhr. Gruijters

Dhr. Appels

Datum: 22-05-2013

(2)

Samenvatting

In de periode januari tot juni 2013 is een onderzoek uitgevoerd bij het Jeroen Bosch Ziekenhuis (hierna: JBZ) op de Centrale Sterilisatie Afdeling (hierna: CSA). Dit onderzoek had tot doel de kosten van de CSA inzichtelijk te maken, door de processen op de CSA in kaart te brengen en daarvoor een kostprijs te berekenen.

Het begrip kostprijs kan worden gedefinieerd als de berekende kosten per eenheid product conform een gehanteerde methodiek.¹ Kostprijzen worden berekend omdat ze kunnen bijdragen aan een betere sturing en beheersing van een organisatie en omdat het hebben van kostprijzen wettelijk verplicht is. Allereerst is gekeken naar de verschillende methoden voor het berekenen van een kostprijs. Na bestudering van de opslagmethode, de kostenplaatsmethode, Activity Based Costing en Time-Driven Activity Based Costing is besloten Activity Based Costing toe te gaan passen op de processen van de CSA. Doordat het proces kan worden ingedeeld in activiteiten en er een hoge mate van detail gewenst is, is deze methode het meest geschikt gebleken.

Vervolgens zijn de processen op de CSA in kaart gebracht. De CSA verzorgt het reinigen,

desinfecteren en steriliseren van herbruikbaar instrumentarium voor drie gebruikers, poliklinieken, operatiekamers en buitenlocaties. Op hoofdlijnen kunnen drie processen worden onderscheiden, het proces van sets, laminaten en endoscopen. Voor deze werkzaamheden had de CSA in 2012 de beschikking over een budget van € 4,8 miljoen. Voor 2012 bedroeg het resultaat van de CSA

€ 112.000 positief.

Om te komen tot een kostprijs zijn eerst de kosten voor 2013 bepaald. Vervolgens zijn de totale kosten verdeeld over de drie processen met behulp van verdeelsleutels op basis van de directe personeelsinzet. Er is rekening gehouden met een verdeling van directe en indirecte kosten. Een aantal kosten is niet verdeeld met behulp van de verdeelsleutels, omdat zij rechtstreeks via een tarief of opslag worden toegerekend. Dit betreffen onder andere kosten voor transport en machinekosten.

Aan de hand van Activity Based Costing zijn vervolgens de kosten per activiteit vastgesteld. Bij sets en laminaten kunnen drie activiteiten worden onderscheiden, desinfecteren, steriliseren en uitgeven. Endoscopen kennen twee activiteiten, desinfecteren en uitgeven. Tarieven per activiteit zijn bepaald op basis van één handeling. Het aantal handelingen is uiteindelijk leidend voor de kostprijs. De tarieven zijn berekend door de eerstverdeelde kosten te groeperen per activiteit en deze te delen door het totaal aantal handelingen.

Naast de berekende tarieven,zijn er ook tarieven bepaald voor transport, machinekosten, en verpakkingskosten. Voor de extra activiteiten is gewerkt met een opslag.

1 Asselman, F.F. (2008). Kostprijzen in ziekenhuizen. Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum. Blz 42

(3)

Met behulp van de tarieven, het aantal handelingen en de opslagen is ten slotte een kostprijs vastgesteld voor elke set, elk laminaat en elke endoscoop.

Bij het oplossen van bepaalde beslissingenvraagstukken zijn ook de overheadkosten van belang die niet direct aan de CSA zijn toegerekend. Deze kosten zijn niet opgenomen in het budget van de CSA en daarmee ook niet in de standaardkostprijs, bestaande uit alle kosten die aan de CSA worden toegerekend. Voor deze overheadkosten zijn tarieven bepaald, welke uit alle kosten die niet aan de CSA worden toegerekend, maar wel van belang zijn, bestaan.

Naar aanleiding van het afstudeeronderzoek kan geconcludeerd worden dat er veel vraag is naar de kostprijzen van het sterilisatieproces. Kostprijzen zijn een steeds belangrijkere rol gaan spelen in de gezondheidszorg. Om er voor te zorgen dat ook in de toekomst gebruik kan worden gemaakt van de resultaten van dit onderzoek, is een excelmodel opgesteld met bijbehorende

werkinstructies. De doelstelling van het onderzoek, namelijk inzicht krijgen in de kostprijzen, is dan ook gerealiseerd. Daarnaast heeft het onderzoek een bijdrage geleverd aan het kostenbewustzijn in het Jeroen Bosch Ziekenhuis.

Door het hanteren van het excelmodel zullen in de toekomst de kostprijzen een actueel beeld blijven geven. Naar schatting moet het excelmodel jaarlijks, vijfjaarlijks en bij een wijziging van een artikel of verdeelsleutel worden aangepast. Deze aanpassingen nemen korte tijd in beslag.

Door relatief korte inspanning, kan dus altijd een actueel beeld gegeven worden. Het is dan ook aanbevolen om deze wijzigingen tijdig en accuraat door te voeren.

Ten slotte kunnen er een aantal aanbevelingen worden gedaan over overige opvallende zaken. Ten eerste kunnen endoscopen centraal op de CSA worden gereinigd indien de productie gespreid over de dag plaatsvindt. Hiermee kunnen machinekosten worden bespaard op de lange termijn,

wanneer de overige endodesinfectors worden afgestoten, er is dan bijvoorbeeld geen validatie meer nodig voor deze machines. Daarnaast kan onnodige hersterilisatie worden voorkomen door het gebruik van gekleurde stickers voor de sets. Ook zou de CSA kunnen besparen op

verpakkingskosten, door kleine sets in laminaat te verpakken in plaats van in Meatax. Verder is het van belang dat er zorgvuldig wordt omgegaan met het machinepark en dat de medewerkers zich bewuster worden van de financiële consequenties. Tot slot kan door het aanbrengen van barcodes en het scannen van deze barcodes, in elke ruimte gevolgd worden waar een product zich in het proces bevindt. Deze maatregel scheelt onnodig veel telefoongesprekken op een dag tussen medewerkers van de CSA en de betreffende afdelingen.

(4)

Voorwoord

Voor u ligt het eindrapport dat geschreven is naar aanleiding van onze afstudeerstage bij het Jeroen Bosch Ziekenhuis op de Centrale Sterilisatie Afdeling. Deze afstudeerstage heeft plaatsgevonden van januari 2013 tot juni 2013. Wij hopen dat dit rapport in de toekomst een bijdrage kan leveren aan het Jeroen Bosch Ziekenhuis.

Wij hebben de afstudeerstage als zeer plezierig ervaren en willen daarom ook alle medewerkers die aan dit rapport hebben bijgedragen, bedanken. In het bijzonder willen wij dhr. de Swart, onze begeleider vanuit het Jeroen Bosch Ziekenhuis, bedanken voor zijn tips en hulp bij het maken van dit eindrapport. Daarnaast willen wij dhr. Gruijters en dhr. Appels bedanken voor hun begeleiding vanuit Avans Hogeschool.

Wij wensen u als lezer veel plezier met het lezen van dit eindrapport.

‘s-Hertogenbosch, 22-05-2013

Carlijn Bosman Mandy Verbakel

(5)

Inhoudsopgave

Samenvatting ... 1

Voorwoord ... 3

1. Inleiding ... 7

2. Onderzoeksopzet ... 8

2.1 Bedrijfsbeschrijving ... 8

2.2 Aanleiding ... 9

2.3 Probleemsituatie ... 9

2.4 Projectkader ... 10

2.5 Doelstelling... 10

2.6 Onderzoeksmodel ... 10

2.6.1 Schematische weergave ... 10

2.6.2 Verwoording ... 10

2.6.3 Kernbegrippen ... 10

2.7 Vraagstelling ... 11

3. Kostprijsmethoden ... 12

3.1 Definitie kostprijs ... 12

3.2 Het achterliggende doel van kostprijzen ... 12

3.3 Kostprijsmethoden ... 12

3.3.1 Opslagmethode ... 13

3.3.2 Kostenplaatsmethode ... 14

3.3.3 Activity Based Costing ... 15

3.3.4 Time-Driven Activity Based Costing ... 15

3.3.5 Overzicht van pluspunten en minpunten ... 16

3.4 Keuze voor een methode van kostprijsbepaling ... 17

4. De Centrale Sterilisatie Afdeling ... 18

4.1 Het proces ... 18

4.1.1 Transport naar de CSA ... 18

4.1.2 Desinfectieruimte ... 18

4.1.3 Setkamer ... 19

4.1.4 Steriele ruimte ... 20

4.1.5 Endoscopen ... 21

4.2 Het budget ... 22

4.3 De kosten ... 23

5. Eerstverdeelde kosten ... 24

5.1 De kosten van de CSA ... 24

5.2 Verdeelsleutels ... 25

5.3 Verdeling op basis van verdeelsleutels ... 26

(6)

6. Toepassing ABC - Sets ... 29

6.1 De belangrijkste activiteiten ... 29

6.2 Cost drivers bepalen ... 30

6.3 Cost pools toerekenen ... 30

6.3.1 Verdeelsleutel 3: personeel in cost pools sets ... 30

6.3.2 Verdeelsleutel 4: Oppervlakte ruimten in m² ... 31

6.3.3 Verdeling directe kosten ... 31

6.3.4 Verdeling op basis van verdeelsleutels ... 31

6.4 De kosten per activiteit ... 32

6.4.1 Cost drivers ... 32

6.4.2 Tarief per activiteit ... 33

7. Toepassing ABC - Laminaten ... 34

7.3.1 Verdeelsleutel 5: personeel in cost pools laminaten ... 34

7.3.2 Verdeelsleutel 6: Oppervlakte ruimten in m² ... 35

7.3.4 Verdeling op basis van verdeelsleutels ... 35

8. Toepassing ABC - Endoscopen ... 38

8.3.1 Verdeelsleutel 7: personeel in cost pools endoscopen ... 39

8.3.3 Verdeling op basis van verdeelsleutel ... 39

9. Tarieven en opslagen ... 41

9.1 Transportkosten ... 41

9.2 Machinekosten ... 42

9.3 Kosten voor onderhoud en materiaal ... 44

9.4 Verpakkingskosten ... 44

9.5 Extra activiteiten ... 45

(7)

10. De kostprijzen ... 46

10.1 Kostprijs set ... 46

10.2 Kostprijs laminaat ... 47

10.3 Kostprijs endoscoop ... 47

11. Overheadkosten ... 48

11.1 Afschrijvingskosten machines ... 48

11.2 Huisvestingskosten ... 50

11.3 Energiekosten ... 50

11.4 Onderhoud instrumentarium ... 50

11.5 Onderhoud gebouw ... 50

11.6 Inventaris ... 51

12. Conclusie en aanbevelingen ... 52

12.1 Conclusie ... 52

12.2 Aanbevelingen ... 52

Verklarende woordenlijst ... 54

Bronnen ... 56

Boeken ... 56

Websites ... 56

(8)

1. Inleiding

Gedurende de afstudeerstage is onderzoek gedaan op de Centrale Sterilisatie Afdeling

(hierna: CSA) van het Jeroen Bosch Ziekenhuis te ’s-Hertogenbosch. Gedurende het onderzoek staat de volgende doelstelling centraal:

Het inzichtelijk maken van de kosten op de CSA, door de processen op de CSA in kaart te brengen en daarvoor een kostprijs te berekenen met behulp van een systematiek die ook in de toekomst een actueel beeld geeft.

Op de CSA was deze informatie onvoldoende bekend en men zou graag meer inzicht in de kostprijzen willen krijgen, zodat ook in de toekomst een actueel beeld van de kosten beschikbaar is. Er worden kostprijzen voor sets, laminaten en endoscopen berekend.

Om bovenstaande doelstelling te bereiken wordt in dit rapport antwoord gegeven op de volgende hoofdvragen:

1. Welke relevante aspecten kunnen worden ontleend uit de literatuur en documenten van de organisatie ten behoeve van kostprijzen?

2. Welke resultaten komen voort uit de confrontatie van de bestudeerde literatuur met de uit te voeren werkzaamheden?

3. Welke methode is geschikt voor het berekenen van de kostprijzen op de CSA?

4. Wat zijn de kostprijzen van sets, laminaten en endoscopen op de CSA?

Hoofdstuk 2 geeft de onderzoeksopzet weer, hierin wordt ook het Jeroen Bosch Ziekenhuis

beschreven. In hoofdstuk 3 worden verschillende kostprijsmethoden vanuit de theorie toegelicht en wordt er een keuze voor het toepassen van een methode gemaakt. De CSA en haar budget worden in hoofdstuk 4 beschreven. In hoofdstuk 5 worden de kosten van de CSA over sets, laminaten en endoscopen verdeeld. Hoofdstuk 6, hoofdstuk 7 en hoofdstuk 8 beschrijven hoe Activity Based Costing wordt toegepast bij de kostprijsberekening voor sets, laminaten en endoscopen. In

hoofdstuk 9 worden enkele toeslagen en opslagen toegelicht. De uiteindelijke kostprijzen worden in hoofdstuk 10 berekend. In hoofdstuk 11 wordt ingegaan op de overheadkosten, welke niet aan de CSA zijn toegerekend. Dit verslag wordt besloten met een conclusie en een aantal aanbevelingen.

In deze versie van de afstudeerscriptie zijn de cijfers om privacyredenen onherkenbaar gemaakt.

De bedragen en dergelijke komen niet overeen met de werkelijkheid.

(9)

2. Onderzoeksopzet

Dit hoofdstuk beschrijft allereerst de organisatie waar het onderzoek plaatsvindt. Vervolgens wordt ingegaan op de aanleiding van het probleem en de probleemsituatie op de CSA. Er wordt een projectkader gegeven en hieruit komt een algemene vraag voort. Aan de hand van de probleemsituatie en het projectkader wordt er een doelstelling geformuleerd. Het opgestelde onderzoeksmodel laat de te volgen stappen zien. Naar aanleiding van het onderzoeksmodel zijn een aantal hoofd- en deelvragen opgesteld.

2.1 Bedrijfsbeschrijving

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis (hierna: JBZ) is in 2002 ontstaan, door de fusie van het Bosch Medisch Centrum en het Carolus-Liduinaziekenhuis. Hieronder volgt een beschrijving van het JBZ waarbij wordt gekeken naar de diensten en de grootte van het ziekenhuis en de plaats van de CSA.

Beschrijving diensten

Het JBZ is een topklinisch ziekenhuis, dat wil zeggen dat hoogwaardige patiëntenzorg, opleiding en onderzoek tot de kerntaken van het ziekenhuis behoren. Ieder jaar worden 350 co-assistenten en 88 arts-assistenten begeleid en opgeleid. Het is de ambitie van het JBZ om het meest

patiëntgerichte en patiëntveilige ziekenhuis van Nederland te worden.²Voor het wetenschappelijk onderzoek heeft men speerpunten op het gebied van kanker, afweer en infecties, innovatie en techniek, hart- en bloedvaten en leven in balans.

Grootte bedrijf

Het JBZ telt momenteel 4000 medewerkers en 240 medisch specialisten, hierdoor is het de grootste werkgever in de regio. Jaarlijks worden er meer dan 500.000 polikliniekbezoeken en ruim 60.000 ziekenhuisopnamen verzorgd.³Het JBZ is het enige ziekenhuis in de regio ’s-Hertogenbosch en heeft een verzorgingsgebied van Boxtel tot Oss en van Zaltbommel tot Vlijmen.

In 2011 heeft men een totale omzet van € 303,6 miljoen behaald. Het resultaat over 2011 is positief en bedraagt € 1,5 miljoen. Dit lage voordelige resultaat is te verklaren door het feit dat het JBZ als non-profit organisatie niet gericht is op het behalen van winst. Behaalde winst wordt gereserveerd en toegevoegd aan het eigen vermogen. Het is voor ziekenhuizen, met het oog op financiering, van belang dat men een solvabiliteit heeft van minimaal 15%. Men kan in dit geval deelnemen aan het Waarborgfonds voor de Zorgsector (hierna: WFZ).⁴ Als lid van het WFZ kan het JBZ tegen gunstige condities financiering aantrekken voor investeringen.

2 http://www.jeroenboschziekenhuis.nl/Publicaties/101300/Over-JBZ-Organisatie (Bezocht op: 04-02-2013)

3 http://www.jbz.nl/Publicaties/100084/Overige-top-navigatie-Over-JBZ (Bezocht op: 04-02-2013)

4 http://www.wfz.nl/site/index.php?c=het_wfz&PHPSESSID=7b89e7c6a0f77c3bb5ad6f2cf0996e38(Bezocht op:

04-02-2013)

(10)

Plaats van de afdeling

De afstudeerstage zal plaats vinden op de CSA. Deze afdeling verzorgt het reinigen,

desinfecteren en steriliseren van (operatie) instrumentarium. Dit doen zij voor de operatiekamers, poliklinieken en verpleegafdelingen.⁵ De CSA is één van de twee multi-user RVE’s. Dit wil zeggen dat andere afdelingen gebruik maken van de diensten van de CSA. Het organogram⁶ van het JBZ is opgenomen in bijlage 1.

2.2 Aanleiding

In juni 2011 is in ’s-Hertogenbosch een nieuw ziekenhuis geopend, waarbij drie ziekenhuizen zijn samengevoegd op één locatie. Voorheen had elk ziekenhuis een eigen Sterilisatie Afdeling.

Kostprijzen waren er wel, maar bij elke locatie of op een andere manier berekend of al sterk verouderd. Er is na de opening in juni geen aandacht besteed aan het ontwikkelen van een nieuwe kostprijs systematiek voor de CSA. Sinds juni 2012 beschikt de CSA over een nieuw unithoofd. Het unithoofd overweegt een systeem van voor- en nacalculatie voor de CSA, waarbij de kostprijzen goed in kaart gebracht zijn. Men wil nu en in de toekomst over een actuele kostprijs systematiek beschikken. Ook is tijdens het onderzoek gebleken dat er vanuit verschillende afdelingen vraag is naar de kostprijs van een sterilisatieproces, met het oog op het vervangen van instrumentarium door disposables.

2.3 Probleemsituatie

Het te reinigen, desinfecteren en steriliseren instrumentarium wordt gesorteerd in meer dan 3000 verschillende sets. Ook zijn laminaten⁷ en endoscopen onderdeel van het proces. De CSA krijgt een budget vanuit het ziekenhuis om haar activiteiten uit te voeren. Dit budget is gebaseerd op

gegevens uit het verleden. Het budget van de CSA bedraagt voor 2013 € 4,4 miljoen. Men heeft echter geen inzicht in de kostprijzen van de uitgevoerde activiteiten op de CSA. Elke set bevat verschillende soorten en hoeveelheden instrumentarium. Er is door verschillen in de aanschafprijs, afschrijving en verwerking voor iedere set een andere kostprijs.

Het is belangrijk voor de CSA om de kosten goed in beeld te hebben en ervan bewust te zijn wat de kostprijs is van alle activiteiten. Vervolgens kan men dan op zoek gaan naar een efficiëntere werkwijze. Dit heeft ook positieve gevolgen voor het gehele ziekenhuis, omdat de activiteiten op de CSA efficiënter en dus goedkoper kunnen worden uitgevoerd, dit met het oog op de ingevoerde marktwerking in de zorg. Op deze manier kan het ziekenhuis afspraken maken met de

zorgverzekeraars tegen lagere prijzen. Dit levert een concurrentievoordeel op voor het gehele ziekenhuis.

5 http://www.jeroenboschziekenhuis.nl/Publicaties/103460/Operatie-Centrale-Sterilisatieafdeling-(CSA) (Bezocht op: 04-02-2013)

6 http://www.jeroenboschziekenhuis.nl/Website/Over%20JBZ/Organisatie%20en%20beleid/Jaardocument

%202011%20web.pdf (Bezocht op: 04-02-2013)

7 Een laminaat is een instrument dat los wordt verpakt.

(11)

2.4 Projectkader

In de periode van stage zullen de kosten van de CSA inzichtelijk worden gemaakt. Er zal een kostprijs berekend worden voor elke set, elk laminaat en elke endoscoop. Het is van belang dat de kostprijs systematiek ook in de toekomst een actueel beeld blijft geven. Om een kostprijs te kunnen berekenen, zal eerst een beeld moeten worden verkregen in de processen, waarna een geschikte methodiek kan worden vastgesteld.

2.5 Doelstelling

De doelstelling van dit onderzoek is:

Het inzichtelijk maken van de kosten op de CSA, door de processen op de CSA in kaart te brengen en daarvoor een kostprijs te berekenen met behulp van een systematiek die ook in de toekomst een actueel beeld geeft.

2.6 Onderzoeksmodel

2.6.1 Schematische weergave

2.6.2 Verwoording

Na literatuurstudie over kostprijzen en methoden, interviews met medewerkers en observaties tijdens het meewerken op de CSA (A) wordt er een analyse gemaakt van de onderwerpen:

methodes om kostprijzen te berekenen, processen op de CSA en jaarstukken (B), waarna een geschikte methode wordt geselecteerd voor het berekenen van kostprijzen(C). Naar aanleiding van deze selectie worden de kostprijzen van sets, laminaten en endoscopen op de CSA bepaald (D).

2.6.3 Kernbegrippen

- Kostprijzen en methoden - Jaarrekeningen

- Budgetrapportages - CSA

(12)

2.7 Vraagstelling

Met behulp van het onderzoeksmodel zijn een aantal hoofd- en deelvragen opgesteld.

Hoofdvraag 1

Welke relevante aspecten kunnen worden ontleend uit de literatuur en documenten van de organisatie ten behoeve van kostprijzen?

Deelvragen

1.1 Welke aandachtspunten kunnen worden ontleend uit de literatuur over kostprijsmethoden?

1.2 Welke aandachtspunten kunnen worden ontleend aan de observaties tijdens het meewerken op de CSA met betrekking tot het proces?

1.3 Welke aandachtspunten kunnen worden ontleend aan de interviews met medewerkers van het JBZ?

1.4 Welke aandachtspunten kunnen worden ontleend aan de jaarrekeningen en budgetrapportages?

Hoofdvraag 2

Welke resultaten komen voort uit de confrontatie van de bestudeerde literatuur met de uit te voeren werkzaamheden?

Deelvragen

2.1 Welke methoden om kostprijzen te berekenen zijn er?

2.2 Hoe verloopt het proces op de CSA?

2.3 Wat heeft de CSA jaarlijks te besteden?

2.4 Welke kosten worden er jaarlijks gemaakt voor de CSA?

Hoofdvraag 3

Welke methode is geschikt voor het berekenen van de kostprijzen op de CSA?

Deelvragen

3.1 Wat is het achterliggende doel van de kostprijzen?

3.2 Welke mate van detail is gewenst?

3.3 Welke methode sluit het beste aan bij het proces op de CSA?

Hoofdvraag 4

Wat zijn de kostprijzen van sets, laminaten en endoscopen op de CSA?

(13)

3. Kostprijsmethoden

Er bestaan verschillende manieren om kosten toe te rekenen aan producten en/of diensten.

Hieronder wordt eerst ingegaan op de definitie van het begrip ‘kostprijs’ en het achterliggende doel. Vervolgens worden een aantal methoden van kostprijsbepaling vanuit de literatuur toegelicht.

Dit hoofdstuk eindigt met een paragraaf over de keuze voor een methode van kostprijsbepaling.

3.1 Definitie kostprijs

Het is van belang te weten wat een kostprijs precies inhoudt. Volgens F.F. Asselman kan het begrip kostprijs worden gedefinieerd als: “de berekende kosten per eenheid product conform een

gehanteerde methodiek.”⁸

3.2 Het achterliggende doel van kostprijzen

Het opstellen van kostprijzen komt voort uit twee perspectieven. Enerzijds omdat kostprijzen kunnen bijdragen aan een betere sturing en beheersing van een organisatie en anderzijds omdat het hebben van kostprijzen wettelijk verplicht is. Per 1 januari 2007 zijn algemene ziekenhuizen verplicht om voor de interventietaak van de NZa kostprijzen ter beschikking te stellen. Deze afspraak is vastgelegd in Document Calculatieprincipes Verantwoordingskostprijs (NZa 2006a).

De informatie die de kostprijzen opleveren, kunnen bijdragen aan een oplossing voor een aantal typen vraagstukken, zoals diagnose-, beslissings-, beheersings-, en waarderingsvraagstukken.

Er zijn nog een aantal overige argumenten om kostprijzen te gebruiken. Door kostprijsbepaling komen vaak knelpunten in de administratie naar voren die van invloed kunnen zijn op de

uiteindelijke kostprijs, bijvoorbeeld kosten toerekenen aan een verkeerde kostenplaats. Daarnaast kan het proces van kostprijsbepaling leiden tot meer kostenbewustzijn in een organisatie, dit kan in de toekomst leiden tot efficiënter werken.⁹

3.3 Kostprijsmethoden

Een kostprijs kan op verschillende manieren worden bepaald.¹⁰ In deze paragraaf wordt ingegaan op de volgende methoden van kostprijsbepaling:

- Opslagmethode;

- Kostenplaatsmethode;

- Activity Based Costing;

- Time-Driven Activity Based Costing.

8 Asselman, F.F. (2008). Kostprijzen in ziekenhuizen. Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum. Blz 42

9 Asselman, F.F. (2008). Kostprijzen in ziekenhuizen. Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum. Blz. 47 t/m 51

10 Asselman, F.F. (2008). Kostprijzen in ziekenhuizen. Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum. Blz 40-42

(14)

3.3.1 Opslagmethode

De opslagmethode is een methode om de kostprijs van een product of dienst te

berekenen door bij de directe kosten een opslag voor indirecte kosten op te tellen.¹¹ Men maakt bij deze methode gebruik van één of meerdere verdeelsleutels. Deze verdeelsleutels vormen een verband tussen de directe en de indirecte kosten. Men spreekt van een enkelvoudige opslag als er een bundeling van de indirecte kosten mogelijk is, zodat zij samen als één verdeelsleutel kunnen worden omgeslagen. Dit is dan een opslag van de gezamenlijke indirecte kosten over de directe kosten. Wanneer dit niet mogelijk is zullen andere opslagen gebruikt moeten worden, hierbij spreekt men van een meervoudige opslag. In formulevorm ziet deze methode er als volgt uit:

Enkelvoudige opslagmethode:

Totale indirecte kosten Totale directe kosten

Meervoudige opslagmethode:

Totale indirecte kosten per verdeelsleutel Totale directe kosten per verdeelsleutel

Rekenvoorbeeld:

Een aannemersbedrijf heeft voor het komend jaar de volgende kosten begroot bij normale bedrijfsdrukte:

Directe materiaalkosten € 750.000 Directe loonkosten € 500.000 Indirecte kosten € 375.000

€ 1.625.000

De indirecte kosten kunnen als volgt worden onderverdeeld:

Magazijnkosten € 60.000 Indirecte loonkosten € 225.000 Overige indirecte kosten € 90.000 € 375.000

Volgens de enkelvoudige opslagmethode wordt de opslag als volgt:

(375.000 / 1.250.000) x 100% = 30%

De meervoudige opslagmethode kent de volgende opslagen:

Opslag voor directe materiaalkosten: (60.000 / 750.000) x 100% = 8%

Opslag voor directe loonkosten: (225.000 / 500.000) x 100% = 45%

Opslag op totale indirecte kosten: (90.000 / 1.250.000) x 100% = 7,2%

11 Asselman, F.F. (2008). Kostprijzen in ziekenhuizen. Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum. Blz 107-108 Opslag =

Opslag =

(15)

3.3.2 Kostenplaatsmethode

De kostenplaatsmethode verdeelt de kostensoorten naar kostenplaatsen en vervolgens

naar kostendragers. In afbeelding 1 wordt de kostenplaatsmethode schematisch weergegeven. Men maakt bij deze methode gebruik van een kostenverdeelstaat. Onderscheid wordt gemaakt tussen hoofdkostenplaatsen (functie rechtstreeks ten behoeve van eindproduct) en hulpkostenplaatsen (ondersteunende functie ten behoeve van hoofdkostenplaatsen). De kosten van de

hulpkostenplaatsen worden met behulp van verdeelsleutels aan de hoofdkostenplaatsen toegerekend.

Dit kan gedaan worden op drie verschillende manieren:

- de directe methode: de indirecte kosten mogen uitsluitend aan de hoofdafdelingen worden toegerekend;

- de stapsgewijze methode: de indirecte kosten mogen ook aan andere hulpafdelingen worden toegerekend, echter volgens een bepaalde volgorde en uitsluitend met eenzijdige

verrekeningen;

- de wederzijdse methode: de indirecte kosten mogen ook aan andere hulpafdelingen worden toegerekend, waarbij ook wederzijdse verrekeningen mogen plaatsvinden.¹²

Tot slot worden de kosten op de hoofdkostenplaatsen aan de kostendragers (producten of diensten) toegerekend.¹³

Afbeelding 1: Kostenplaatsmethode

(16)

3.3.3 Activity Based Costing

Bij Activity Based Costing worden de indirecte kosten verdeeld aan de hand van activiteiten die verricht worden om tot een product te komen.¹⁴

De stappen die gevolgd moeten worden bij Activity Based Costing, schematisch weergegeven in afbeelding 2, zijn:

1. De belangrijkste activiteiten in kaart brengen;

2. De activiteiten samenvoegen in groepen en de cost driver bepalen voor elke belangrijke activiteit;

3. De kosten aan de kostengroepen (cost pools) toerekenen;

4. De kosten aan de activiteiten toerekenen, op basis van de activiteiten die nodig zijn.¹⁵

Afbeelding 2: Activity Based Costing

3.3.4 Time-Driven Activity Based Costing

Activity Based Costing is een methode die moeilijk in te voeren is. Time-Driven Activity Based Costing is een eenvoudiger alternatief.¹⁶ Bij Time-Driven Activity Based Costing wordt rekening gehouden met de duur van een activiteit. Hierbij worden de variabelen ingeschat en wordt een tijdformule (time equation) ingezet. De uitkomst van time equations geeft de totaal benodigde tijd van een activiteit. Vervolgens kunnen op basis van de gevraagde capaciteit en de kosten per eenheid capaciteit, de kosten aan het proces worden toegerekend.¹⁷Deze methode zal op de volgende pagina met behulp van een rekenvoorbeeld worden toegelicht.

14 Mol, N. (2008). Bedrijfseconomie voor de collectieve sector (5^e druk). Uitgeverij Coutinho. Blz 107-121

15 Mol, N. (2008). Bedrijfseconomie voor de collectieve sector (5^e druk). Uitgeverij Coutinho. Blz. 110-113

16 Gruijters, J.C.M. Management accounting t.b.v. E1 Bedrijfseconomie

17 http://www.nl.atosconsulting.com/NR/rdonlyres/A2664E2D-727C-4B96-A362- 72F0AA57AE4D/0/4447CM5_6_timedrivenabc.pdf (Bezocht op: 25-02-2013)

(17)

Rekenvoorbeeld:

Als voorbeeld wordt het proces ‘inpakken van chemicaliën’ genomen. Dit proces bestaat uit:

- 1 minuut klaarzetten voor vervoer;

- 6 minuten voor het voorzien van een nieuwe verpakking, en;

- eventueel 2 minuten extra verpakkingstijd indien het vervoer door de lucht plaatsvindt.

Dit levert de volgende ‘time equation’ op, waarbij x het aantal zendingen is:

Inpakken van chemicaliën’= 1x + 6x (+ 2x indien vervoer door de lucht plaatsvindt)

De uitkomst van ‘time equations’ geeft de totaal benodigde tijd van het proces ‘inpakken

chemicaliën’. Aangezien er een koppeling is gemaakt naar de benodigde resources, kan op basis van de gevraagde capaciteit en de kosten per eenheid capaciteit, de kosten aan het proces en het product worden toegerekend.¹⁸

3.3.5 Overzicht van pluspunten en minpunten

Voor de beschreven methoden zijn pluspunten en minpunten aan te voeren.

Methode Pluspunten Minpunten

Opslagmethode - Eenvoudige methode. - De mate van betrouwbaarheid en detail zijn klein.

Kostenplaatsmethode - Nauwkeuriger dan de opslagmethode;

- Meerdere verdeelsleutels;

- Volgt de structuur van de organisatie.

- Slechts één verdeelsleutel per hulpkostenplaats.

Activity Based Costing - De indirecte kosten worden verdeeld naar activiteit;

- Gedetailleerde methode;

- Men krijgt een beter inzicht in de mogelijkheden voor verbeteringen in processen.

- Erg bewerkelijke methode;

- Het neemt veel tijd in beslag om alle activiteiten te definiëren, te registreren, de kostprijs te berekenen en de relatie met de producten en diensten van de hoofdafdelingen te ontdekken;

Time-Driven Activity Based Costing

- Eenvoudiger alternatief voor Activity Based Costing;

- Nauwkeuriger dan Activity Based Costing door het berekenen van de duur van een activiteit.

- Het neemt veel tijd in beslag om de activiteiten te definiëren, de duur te berekenen en de kostprijs te bepalen;

- Er zijn veel activiteiten binnen een organisatie welke niet direct een verband hebben met de producten, waardoor het invoeren van deze methode vaak niet mogelijk is voor een gehele organisatie.

18 http://www.nl.atosconsulting.com/NR/rdonlyres/A2664E2D-727C-4B96-A362- 72F0AA57AE4D/0/4447CM5_6_timedrivenabc.pdf (Bezocht op: 25-04-2013)

(18)

3.4 Keuze voor een methode van kostprijsbepaling

De keuze voor een methode van kostprijsbepaling hangt ten eerste af van de gewenste mate van detail. De CSA is een dienstverlenende afdeling binnen het ziekenhuis. De te bepalen kostprijzen zijn nodig om in de gewenste informatie voor de CSA te voorzien. Wanneer men in de toekomst de kosten van de CSA gaat doorbelasten naar de gebruikers (operatiekamers, poliklinieken en

buitenlocaties), zal een gedetailleerde kostprijs noodzakelijk zijn.

Ook wordt gekeken naar de vraag van de gebruikers. Er is momenteel veel vraag naar de kostprijs van gesteriliseerd instrumentarium. Met het oog op de bezuinigingen willen de gebruikers graag nagaan of men met het gebruik van disposables niet goedkoper uit is. Om een goede keuze te kunnen maken, is een juiste en volledige kostprijs van groot belang.

De gewenste mate van detail en de vraag van de gebruikers zorgen ervoor dat de enkelvoudige opslagmethode afvalt. Deze methode zorgt niet voor een gedetailleerde kostprijs. Daarnaast is de kostenplaatsmethode ook niet geschikt voor de CSA, omdat het een afdeling is die niet verder verdeeld kan worden in subafdelingen. Ook is er sprake van maar één kostenplaats. De CSA kent een gedetailleerd proces voor het steriliseren van instrumentarium. Dit proces bestaat uit

verschillende activiteiten. Hierom is Activity Based Costing een geschikte methode. Omdat alle activiteiten een verschillende tijdsduur kennen, is Time-Driven Activity Based Costing de meest voor de hand liggende methode. Er is geprobeerd tijdsmetingen uit te voeren op de afdeling, maar dit bleek achteraf niet mogelijk. De CSA kent namelijk te veel activiteiten en te complexe

uitzonderingen om deze methode uit te voeren. De duur van bepaalde activiteiten is moeilijk te bepalen en de verschillen in tijdsbesteding variëren enorm. In de desinfectieruimte worden bijvoorbeeld kleine sets bij elkaar gevoegd en deze worden in de setkamer weer gescheiden, het bepalen van de tijdsduur voor het verwerken van een set wordt hierdoor bijna onmogelijk.

Daarnaast varieert de grootte van sets. Een grote set kan tien instrumenten bevatten, maar dit kunnen er ook 60 zijn. Niet iedere set wordt dagelijks gesteriliseerd en het opnemen van de tijd zou daarom erg veel tijd kosten. Ook vergt dit systeem erg veel onderhoud. Wanneer er een extra personeelslid zou moeten worden aangesteld, zou dit leiden tot meer kosten voor de CSA, terwijl men juist kosten wil besparen. Daarom is gekozen om Activity Based Costing toe te gaan passen.

Met Activity Based Costing worden de indirecte kosten verdeeld over de activiteiten. Door deze methode krijgt men ook een beter inzicht in de mogelijkheden voor verbetering van processen. Er kan met behulp van Activity Based Costing voor elk onderdeel van het proces een kostprijs worden berekend afhankelijk van het aantal handelingen. Één handeling kan gelijk gesteld worden aan één instrument. Het proces komt aan de orde in paragraaf 4.1. Door het schrijven van werkinstructies voor het actueel houden van de kostprijsmodel, wordt de tijd die geïnvesteerd moet worden in onderhoud van het model, gereduceerd.

De kostprijzen, behorend bij het proces op de CSA, zullen dus bepaald worden met behulp van Activity Based Costing.

(19)

4. De Centrale Sterilisatie Afdeling

De CSA van het JBZ verzorgt het reinigen, desinfecteren en steriliseren van herbruikbaar

instrumentarium. Dit gebeurt onder andere met behulp van reinigingsmachines en autoclaven. Het verloop van dit proces komt in dit hoofdstuk aan de orde. Verder wordt ingegaan op het budget en de kosten van de CSA.

4.1 Het proces

De CSA kent drie type gebruikers, namelijk de operatiekamers, poliklinieken en de buitenlocaties.¹⁹ Deze gebruikers leveren niet-steriel herbruikbaar instrumentarium aan de CSA. Omdat

instrumenten hergebruikt worden, ontstaat een bijzondere relatie met de gebruikers, enerzijds is de gebruiker een leverancier, anderzijds een afnemer.

In deze paragraaf wordt het proces op de CSA op hoofdlijnen beschreven. Eventuele relevante details uit dit proces worden apart benoemd.

4.1.1 Transport naar de CSA

De wijze van transport is afhankelijk van het type gebruiker. Het transport op de locatie

’s-Hertogenbosch (±90%) wordt dagelijks verzorgd door twee transportmedewerkers. 60% van het herbruikbare instrumentarium is afkomstig van de operatiekamers, 40% van de poliklinieken.

Het transport vanuit buitenlocaties wordt verzorgd door een externe logistieke dienst. Het klantorderontkoppelpunt²⁰ ligt hierdoor op de CSA. Het klantorderontkoppelpunt wordt in de theorie beschreven als het punt waarop een order van een polikliniek of operatiekamer wordt overgedragen aan de CSA en andersom. Voor de poliklinieken en buitenlocaties wordt een lokale voorraad proces aangelegd. De operatiekamers beschikken over een centrale voorraad.

4.1.2 Desinfectieruimte

Zowel intern als extern transport levert niet-steriel instrumentarium af in de desinfectieruimte. In de desinfectieruimte wordt het instrumentarium voorbereid op het desinfectieproces. Deze voorbereiding houdt in dat sets door een medewerker worden ontdaan van wegwerpartikelen en dat het instrumentarium wordt opengelegd, zodat ook de scharnieren van het instrumentarium optimaal gereinigd worden. Daarna worden de sets op een inzet²¹ geplaatst en voorzien van netten om ervoor te zorgen dat het instrumentarium tijdens het reinigingsproces op zijn plaats blijft.

19 Het Jeroen Bosch Ziekenhuis heeft drie buitenlocaties. In Rosmalen bevindt zich een buitenpolikliniek en ook in Boxtel en Zaltbommel heeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis vestigingen.

20 Wezeman, M.M.V. (2007). Grondslagen administratieve organisatie deel B processen en systemen (20e druk). Wolters-Noordhoff. Blz. 57

21 Een inzet is een kar waarop alle sets worden verzameld. Vanaf de inzet kunnen de sets in een wasmachine worden geplaatst.

(20)

Grondig vervuilde sets krijgen een extra behandeling vooraf, zij worden eerst gereinigd in een Ultrasoon²². Laminaten worden op dezelfde wijze voorbereid. Voor het

desinfectieproces gaat de inzet de reinigingsmachine in, een reinigingsprogramma duurt 45 minuten.

Uitzonderingen op deze standaard procedure in de desinfectieruimte, zijn sets met een gele barcodesticker. De meest voorkomende afwijkende procedures in deze ruimte zijn het handmatig reinigen van instrumentarium, het reinigen van instrumentarium in de Medisafe²³ en het smeren en oliën van instrumentarium.

De CSA beschikt over zeven reinigingsmachines. Naast de reinigingsmachines voor het

instrumentarium beschikt de desinfectieruimte over een grote wasmachine, carwash genaamd.

Hierin worden alle karren, klompen, bakken en deksels gereinigd.

Om de kwaliteit te waarborgen worden de reinigingsmachines jaarlijks gevalideerd op basis van gestelde eisen vanuit de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

4.1.3 Setkamer

De reinigingsmachines worden ontladen in de setkamer. Al het handmatig gereinigde

instrumentarium wordt via een doorgeefluik aangeboden aan de setkamer. In de setkamer vindt een scheiding plaats van sets en laminaten.

De medewerkers in de setkamer scannen de barcode van de set en zien in het systeem welk instrumentarium de set dient te bevatten. Het instrumentarium wordt één voor één uit de set gehaald en gecontroleerd. In het mandje, voorzien van een inlegvel en sticker met barcode, wordt het instrumentarium teruggeplaatst. De barcode is gekoppeld aan het instrumentenvolgsysteem (hierna: IVS)²⁴. De sticker vermeldt de naam van de set, de datum van sterilisatie en de

houdbaarheidsdatum. Een complete set wordt ingepakt in speciaal groen en blauw papier, Meatax genaamd, en voorzien van speciale tape en de eerder afgedrukte sticker. Na gebruik van de set wordt deze sticker in het patiëntendossier geplakt, zodat herleid kan worden met welke set een patiënt is behandeld. Laminaten worden apart verpakt in speciale zakjes.

Ingepakte sets en laminaten worden in nestel-stapelkorven²⁵ gelegd en op een inzet geplaatst. Een volle inzet wordt in de autoclaaf gereden, nadat de barcodes zijn gescand. De autoclaaf steriliseert met behulp van stoom en onder hoge druk waarbij temperaturen van 134 graden Celsius worden bereikt.

22 In een Ultrasoon worden grondig vervuilde instrumenten gereinigd met behulp van geluidstrillingen.

23 De Medisafe is een reinigingsmachine speciaal voor bewerkelijk en kwetsbaar instrumentarium.

24 In het IVS staat onder andere welke sets er zijn en wat de inhoud van een set is.

25 Nestel-stapelkorven zijn grote ijzeren manden die men kan stapelen en in elkaar kan zetten. Deze korven worden gebruikt om de inzet voor de autoclaven te beladen.

(21)

Sets met gele barcodesticker kennen ook in de setkamer een afwijkende procedure.

De meest voorkomende procedures in de setkamer zijn het doormeten en toetsen van

de lichtdoorlaatbaarheid van instrumenten met coating, het op een andere wijze verpakken en het steriliseren van instrumenten in de Sterrad²⁶.

Conform wettelijke verplichting wordt iedere dinsdag automatisch een vacuümtest en dagelijks een handmatig te starten Elektronisch Testsysteem (ETS) in een lege autoclaaf uitgevoerd. Daarnaast ondergaan de autoclaven eens per jaar een keuring om de kwaliteit van het sterilisatieproces te waarborgen.

4.1.4 Steriele ruimte

In de steriele ruimte ontladen de autoclaven automatisch. Conform de eisen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg moet de inhoud een kwartier uitwasemen, alvorens het instrumentarium wordt opgeruimd. Het gehele sterilisatieproces verloopt automatisch, wordt geregistreerd en

gedocumenteerd. De speciale tape op de verpakking geeft door verkleuring aan of de inhoud gesteriliseerd is. Pas na controle van het sterilisatieproces gaat het instrumentarium naar het magazijn voor steriele opslag. De rapportages worden een jaar bewaard.

Instrumentarium voor de operatiekamers wordt centraal opgeslagen in het magazijn voor steriele opslag. Instrumentarium bestemd voor de poliklinieken wordt in een andere ruimte opgeslagen en uitgesorteerd naar polikliniek. Transportmedewerkers verspreiden vanuit deze ruimte het

instrumentarium over het ziekenhuis.

Naast de hoofdlocatie heeft het JBZ drie buitenlocaties. Deze worden ook voorzien van

gesteriliseerd instrumentarium. Dit instrumentarium wordt klaargezet door een medewerker van de CSA en getransporteerd door een chauffeur naar de buitenlocaties. De transportdienst levert het gebruikte instrumentarium ook weer af op de CSA.

Hieronder wordt schematisch het proces dat op de CSA plaatsvindt, weergegeven. Dit proces is van toepassing op de verwerking van instrumentarium. Endoscopen kennen een ander proces.

Afbeelding 3: Proces op de CSA

26 De Sterrad steriliseert met lagere temperaturen dan de autoclaaf en is hierdoor geschikt voor kwetsbaar instrumentarium.

(22)

4.1.5 Endoscopen

De endoscopen worden op twee plaatsen in het ziekenhuis gedesinfecteerd. De

processen zijn hetzelfde. De afdeling MDL (maag darm lever)/Endoscopie is een directe gebruiker van endoscopen, het desinfectieproces vindt dan ook op deze afdeling plaats. De overige

endoscopen worden gedesinfecteerd op de CSA. Voor deze endoscopen is transport van en naar de CSA noodzakelijk.

Endoscopen bestaan uit kanalen. Het is van groot belang dat deze kanalen goed worden gereinigd.

Daarom gaan de gebruikte endoscopen eerst in een bad en ondergaan ze een lektest. Vervolgens wordt de buitenkant met een speciale spons, water en reinigingsmiddel gereinigd. Hierna vindt het doorspuiten en ragen van de kanalen plaats. Endoscopen zijn erg kwetsbaar, het is dus van groot belang dat men zorgvuldig met de endoscopen omgaat. Vervolgens gaat de endoscoop in de endodesinfector²⁷. Alle kanalen van de endoscoop moeten worden aangesloten op slangen. Met barcodes wordt de endoscoop, naam van de arts en het patiëntnummer vastgelegd. Dit alles gebeurt in de vieze ruimte.

De kanalen van de endoscoop worden in de endodesinfector gereinigd. Bij het reinigingen wordt een temperatuur van 42 graden Celsius bereikt, het proces duurt ongeveer 36 tot 40 minuten. Het proces kan alleen gestart worden als alle kanalen zijn aangesloten. De endoscopen worden in de schone ruimte uitgenomen na afloop van het reinigingsproces. Men moet bij het uitnemen nagaan of alle slangen nog aangesloten zitten, ook moet het proces zijn goedgekeurd door de machine. Is dit niet het geval dan moet de endoscoop opnieuw worden gedesinfecteerd.

Bij een goed verlopen proces, wordt de endoscoop in een droogkast gehangen. Iedere endoscoop heeft zijn eigen plaats. Het droogproces duurt gemiddeld twee uur. Registratie vindt plaats op het moment dat de endoscopen in de droogkast worden gehangen. Op de afdeling MDL/Endoscopie blijven de endoscopen in de droogkasten hangen totdat ze worden opgeroepen door de afdeling.

Na een oproep wordt de endoscoop in een schone krat gestopt en voorzien van een plastic hoes met een groene smiley erop. Wanneer een arts de endoscoop heeft gebruikt, wordt de hoes omgedraaid en is een rode smiley te zien.

Bij reiniging op de CSA worden de endoscopen na het droogproces direct in de kratten verpakt en door de transportmedewerkers naar de desbetreffende polikliniek vervoerd. Ook hier gebruikt men de hoezen met groene en rode smiley. In geval van spoed mogen endoscopen ook nat worden aangeleverd. Deze endoscopen moeten dan wel binnen vier uur gebruikt worden, anders kan niet worden gegarandeerd dat ze nog schoon zijn.

Endoscopen worden alleen maar gedesinfecteerd en dus niet gesteriliseerd.

27 Een endodesinfector is een reinigingsmachine speciaal ontworpen voor het desinfecteren van endoscopen.

(23)

4.2 Het budget

Een budget is een uitgewerkt plan voor een komende periode uitgedrukt in bedragen en aantallen.

Het wordt opgesteld met het oog op planning en maakt controle achteraf mogelijk.

Voor de CSA wordt een budget opgesteld op grootboekniveau, dit gebeurt op de afdeling Finance &

Control. Het JBZ werkt met een systeem van incremental budgeting. Dit houdt in dat het budget gebaseerd wordt op gegevens uit het verleden. Indien het budget naar boven of naar beneden wordt bijgesteld, dan volgt een onderbouwing.

Om de organisatie beheersbaar te houden, is het van belang dat elke afdeling verantwoording aflegt over de behaalde resultaten. Het unithoofd van de afdeling stelt elk kwartaal een managementrapportage op, waarin men de behaalde resultaten verantwoordt. Bij deze managementrapportage spelen vier indicatoren een grote rol. Dit betreffen:

- de productie;

- de kosten versus het budget;

- de kwaliteit van de zorg, en;

- de kwaliteit van arbeid.

Voor de CSA kunnen deze vier indicatoren als volgt worden geïnterpreteerd:

- de productie, dit betreft het sterilisatieproces en de capaciteit van de CSA;

- de kosten versus het budget, dit betreffen alle kosten die gemaakt zijn om de productie te realiseren versus het opgestelde budget;

- de kwaliteit van de zorg, dit betreft de kwaliteit van het sterilisatieproces op de CSA, en;

- de kwaliteit van arbeid, dit betreft de kwaliteit van de medewerkers van de CSA.

De CSA had in 2012 de beschikking over een budget van € 4.804.000. Dit budget kan als volgt worden uitgesplitst:

Soorten kosten (in €1000) Budget

Salariskosten 3.360

Sociale lasten 693

Voedingskosten 3

Huishoudelijke kosten 190

Algemene kosten 30

Patiëntgebonden kosten 525

Terrein- en gebouwgebruik 3

Kapitaalslasten 0

Diverse baten en lasten 0

4.804 Tabel 1: Budget van de CSA 2012

(24)

4.3 De kosten

Om de kostprijs te kunnen berekenen voor het instrumentarium dat verwerkt wordt op de CSA, moet eerst inzicht worden verkregen in de kosten van de afdeling.

Onderstaande tabel bevat de kosten die zijn geboekt op de kostenplaatsen van de CSA in 2012.

Energiekosten, huisvestingskosten, onderhoudskosten en kosten voor investeringen zijn hierin niet opgenomen. Het JBZ heeft hiervoor een gezamenlijk budget opgesteld.

Soorten kosten (in € 1.000) Budget Realisatie Verschil

Salariskosten 3.360 2.976 384

Sociale lasten 693 715 -22

Voedingskosten 3 14 -11

Huishoudelijke kosten 190 99 91

Algemene kosten 30 25 5

Patiëntgebonden kosten 525 814 -289

Terrein- en gebouwgebruik 3 8 -5

Kapitaalslasten 0 41 -41

Diverse baten en lasten 0 0 0

4.804 4.692 112

Tabel 2: Kosten van de CSA 2012

(25)

5. Eerstverdeelde kosten

Op de CSA kunnen op hoofdlijnen drie verschillende processen worden onderscheiden. Het meest omvangrijke en complexe proces is het sterilisatieproces van sets met instrumentarium. Laminaten doorlopen eenzelfde proces als sets, maar hebben te maken met minder uitzonderingen. Het derde proces is te kenmerken als het desinfectieproces van endoscopen. Al deze processen vergen handelingen. De uiteindelijke kostprijzen worden bepaald aan de hand van het aantal benodigde handelingen.

Voor toepassing van Activity Based Costing is het van belang dat de kosten die betrekking hebben op de CSA, aan de hand van verdeelsleutels worden verdeeld over de drie processen.

5.1 De kosten van de CSA

In paragraaf 4.3 zijn de kosten van de CSA al aan bod gekomen. Voor het berekenen van de kostprijzen moeten de kosten voor 2013 worden bepaald. Eerst zal het opgestelde kostenoverzicht voor 2013 worden gepresenteerd, waarna een toelichting volgt voor alle kostensoorten.

Het kostenoverzicht van de CSA voor 2013 ziet er als volgt uit:

Kostenposten (in € 1.000) Bedrag

Personeelskosten 2.924

Sociale lasten 702

Voedingskosten 14

Huishoudelijke kosten 100

Algemene kosten 25

Patiëntgebonden kosten 795

Diverse baten en lasten 0

4.560 Tabel 3: Kostenoverzicht 2013

Personeelskosten

De personeelskosten bestaan uit de brutolonen van medewerkers, de eindejaarsuitkering en de vakantietoeslag. De brutolonen voor 2013 zijn afgeleid uit de gerealiseerde kosten van januari en februari van dit jaar. De eindejaarsuitkering bedraagt bij het JBZ 8,33% van de brutolonen van de vaste arbeidskrachten, de vakantietoeslag van 8% is van toepassing op alle brutolonen.

Sociale lasten

De sociale lasten bevatten de werkgeversbijdragen in het kader van de sociale zekerheid, reiskostenvergoedingen en uitgaven voor bijzondere beloningen. In 2012 bedroegen de sociale lasten 24% van de personeelskosten. Voor 2013 mag ook van dit percentage worden uitgegaan.

(26)

Voedingskosten

Bij voedingskosten valt te denken aan kosten voor koffie, thee, melk, soep en

dergelijke. Om de voedingskosten voor 2013 te bepalen is het verbruik van 2012 gekoppeld aan de meest recente inkoopprijzen.

Huishoudelijke kosten

De huishoudelijke kosten bestaan onder andere uit schoonmaakkosten, afvalverwerkingkosten en kosten voor textiel. Ook hier is het verbruik van 2012 gekoppeld aan de meest recente

inkoopprijzen. Voor de kosten waarvan geen specificatie beschikbaar was, is aangenomen dat de kosten voor 2013 gelijk zijn aan die van 2012.

Algemene kosten

Bij algemene kosten valt te denken aan kantoormiddelen en -artikelen, computerapparatuur en vakliteratuur. De kosten voor 2013 zijn bepaald op basis van het verbruik van 2013 tegen actuele inkoopprijzen.

Patiëntgebonden kosten

De patiëntgebonden kosten zijn na de personeelskosten de grootste kostenpost op de CSA.

Hieronder vallen de verpakkingskosten, reinigingsmiddelen, onderhoudskosten en de aanschaf van instrumentarium. In eerste instantie zijn de afdelingen zelf verantwoordelijk voor de inkoop van nieuw instrumentarium, maar standaard instrumentarium wordt veelal centraal besteld door de CSA. Ook hier is het verbruik van 2012 gekoppeld aan de actuele verkoopprijzen om de kosten voor 2013 te bepalen. Een aantal kosten is te komen vervallen, omdat deze in 2012 niet aan de CSA toegerekend hadden mogen worden, maar aan de poliklinieken, zoals tandartsbenodigdheden.

Kapitaallasten

De kapitaallasten betreffen een afschrijving van een medische business case. Deze business case is geschreven naar aanleiding van de aanschaf van de Sterrad. De afschrijvingskosten worden in hoofdstuk 11 toegelicht als overheadkosten.

Diverse baten en lasten

Voor de diverse baten en lasten is geen specificatie beschikbaar. Er wordt daarom aangenomen dat deze kosten gelijk blijven.

5.2 Verdeelsleutels

Nu de kosten voor 2013 berekend zijn, kunnen zij met behulp van verdeelsleutels worden

toegerekend aan de drie processen. Aangezien arbeid de grootste kostenveroorzakende factor is, is gekozen om de kosten te verdelen op basis van de personeelsinzet.

(27)

5.2.1 Verdeelsleutel 1: personeel

De directe personeelsinzet in FTE bedraagt op de CSA wekelijks 20,31 FTE. Deze

personeelsinzet is gebaseerd op de huidige planning op de CSA. Deze verdeelsleutel kan als vast worden beschouwd, maar in werkelijkheid kan er verschil optreden, bijvoorbeeld in het geval van ondersteuning. Het totaal kan als volgt over de drie processen worden verdeeld:

- Sets: 15,50 FTE 76%

- Laminaten: 1,72 FTE 9%

- Endoscopen: 3,09 FTE 15%

5.2.2 Verdeelsleutel 2: personeel in sets en laminaten

Er is ook sprake van kosten die alleen toerekenbaar zijn aan sets en laminaten. De verdeling is dan als volgt:

- Sets: 15,50 FTE 90%

- Laminaten: 1,72 FTE 10%

Deze verdeelsleutels worden gebruikt om de eerste kosten te verdelen. In hoofdstuk 6, 7 en 8 worden meer verdeelsleutels toegelicht, welke gebruikt worden om de kosten naar de activiteiten per ruimte te verdelen.

5.3 Verdeling op basis van verdeelsleutels

Met behulp van de verdeelsleutels kunnen nu de kosten van 2013 worden verdeeld over de drie processen. Daarbij wordt rekening gehouden met indirecte kosten die volgens een van de

verdeelsleutels verdeeld worden, kosten die direct aan een proces toe te rekenen zijn en kosten die via een opslag worden toegerekend aan de processen.

Allereerst wordt een scheiding gemaakt in directe kosten, indirecte kosten en opslagen. Deze scheiding is gemaakt op basis van de kostenspecificaties. In deze specificaties is nagegaan welke kosten direct zijn, welke indirect en welke kunnen worden toegerekend met behulp van een opslag.

Dit leidt tot de volgende verdeling:

Direct Indirect Opslagen

Personeelskosten 78% 16% 6%

Sociale lasten 78% 16% 6%

Voedingskosten 0% 100% 0%

Huishoudelijke kosten 5% 55% 40%

Algemene kosten 0% 100% 0%

Patiëntgebonden kosten 6% 6% 88%

Diverse baten en lasten 0% 100% 0%

Tabel 4: Verdeling kosten in direct – indirect – opslagen

(28)

De directe kosten worden verdeeld over de processen naar aanleiding van de kostenspecificaties. Hieruit zijn de volgende verhoudingen gebleken:

Sets Laminaten Endoscopen

Tabel 5: Verdeling directe kosten

De indirecte kosten zijn allen toegerekend aan de activiteiten op basis van verdeelsleutel 1, met uitzondering van de huishoudelijke kosten, algemene kosten en patiëntgebonden kosten voor sets en laminaten, zij kennen de volgende verdeling:

O.b.v. Verdeelsleutel 1 O.b.v. Verdeelsleutel 2

Huishoudelijke kosten 92% 8%

Algemene kosten 94% 6%

Patiëntgebonden kosten 99% 1%

Tabel 6: Verdeling indirecte kosten o.b.v. verdeelsleutel 1 en 2

Deze verdeling is tot stand gekomen na bestuderen van de kostenspecificaties. Voor de endoscopen wordt volledig uitgegaan van verdeelsleutel 1.

Wanneer deze percentages worden toegepast op de kosten van de CSA, leidt dit tot het volgende overzicht, waarin A = Sets, B = Laminaten en C = Endoscopen:

Bedrag (x € 1.000) Direct Indirect

Totaal A B C A B C Opslagen

Personeelskosten 2.924 1.733 206 341 355 41 72 176 Sociale lasten 702 415 50 83 85 11 17 41

Voedingskosten 14 0 0 0 11 0 3 0

Huishoudelijke kosten 100 6 0 0 41 6 8 39

Algemene kosten 25 0 0 0 19 3 3 0

Patiëntgebonden kosten 795 33 8 8 36 6 8 696 Diverse baten en lasten 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAAL 4.560 2.187 264 432 547 67 111 952

Tabel 7: Verdeling kosten 2013 op basis van verdeelsleutels

Er kunnen in bovenstaande tabel afwijkingen zitten. Dit is te verklaren door het naar boven

afronden op duizendtallen. Hieronder is een rekenvoorbeeld opgenomen om de tabel toe te lichten.

(29)

Rekenvoorbeeld:

De totale huishoudelijke kosten bedragen € 100.000.

De directe kosten voor sets bedragen afgerond € 4.000 (€ 100.000 x 5% x 89%).

De indirecte kosten voor sets bedragen afgerond € 42.000 ((€ 100.000 x 55% x 92% x 76%) + (€ 100.000 x 55% x 8% x 90%))

De directe en indirecte kosten zullen in de hoofdstukken 6, 7 en 8 worden verdeeld met behulp van Activity Based Costing op basis van het aantal handelingen.

De opslagen worden in hoofdstuk 9 toegelicht en toegepast. Deze opslagen bestaan onder andere uit:

- personeelskosten en sociale lasten welke gereserveerd worden voor transport;

- huishoudelijke kosten die voor een deel worden gereserveerd voor transport, machinekosten en het oliën van instrumentarium, en;

- patiëntgebonden kosten die voor een deel worden toegerekend aan machinekosten, verpakkingskosten, transport, het oliën van instrumentarium, materiaalkosten en onderhoudskosten.

(30)

6. Toepassing ABC - Sets

De theorie van Activity Based Costing kent een aantal stappen om de indirecte kosten toe te rekenen. Deze stappen zijn in hoofdstuk 3 weergegeven en betreffen:

1. De belangrijkste activiteiten in kaart brengen;

2. De activiteiten samenvoegen in groepen en de cost driver bepalen voor elke belangrijke activiteit;

3. De kosten aan de kostengroepen (cost pools) toerekenen;

4. De kosten aan de activiteiten toerekenen, op basis van de activiteiten die nodig zijn.

In dit hoofdstuk worden deze stappen doorlopen om de indirecte kosten aan de sets te kunnen toerekenen. Ook de directe kosten worden toegerekend, dit met een verhoudingspercentage.

6.1 De belangrijkste activiteiten

Hoofdstuk 4 beschrijft de processen op de CSA. Het proces dat de sets doorlopen, is op hoofdlijnen hetzelfde, wel zijn er enkele uitzonderingen. De belangrijkste activiteiten behorend bij het proces van sets op de CSA toegespitst naar ruimte worden weergegeven in onderstaand overzicht.

Ruimte Activiteit

Desinfectieruimte - Het voorbereiden van het instrumentarium

- Het instrumentarium reinigen in de reinigingsmachines Setkamer - Het nakijken van instrumentarium

- Het inpakken van instrumentarium

- Het steriliseren van instrumentarium in de autoclaaf of Sterrad Steriele ruimte - Het opslaan en gereed maken voor transport van instrumentarium

Naast deze activiteiten vindt er transport plaats van en naar de CSA. Voor dit transport zijn twee personeelsleden ingezet. Transport vindt plaats vanuit de CSA naar de poliklinieken en vanuit de poliklinieken en de OK naar de CSA.

Ook kunnen er, naast het normale proces, extra activiteiten plaatsvinden. Deze activiteiten zijn op een aantal sets van toepassing en zijn te herkennen aan een gele sticker, zie ook hoofdstuk 4.

(31)

Extra activiteiten voor de verschillende ruimten zijn:

Ruimte Activiteit

Desinfectieruimte - Het voorreinigen van instrumentarium in de Ultrasoon - Het handmatig reinigen van instrumentarium

- Het smeren en oliën van instrumentarium

- Het voorreinigen van instrumentarium in de Medisafe Setkamer - Het doormeten van instrumentarium

- Het verpakken van sets met instrumentarium in laminaat

Voor het transport, de machinekosten, de kosten voor onderhoud en materiaal, de

verpakkingskosten en de extra activiteiten zal gewerkt worden met een tarief of opslag. Dit zal aan bod komen in hoofdstuk 9.

Bijlage 2 laat de benodigde activiteiten voor het verwerken van een set in een stroomschema zien.

6.2 Cost drivers bepalen

Cost drivers zijn kostenveroorzakers. Per activiteit dient te worden bepaald wat de kosten van die activiteit veroorzaakt. Voor de verwerking van de sets kunnen de volgende cost drivers per ruimte worden bepaald:

Ruimte Cost driver

Desinfectieruimte Het voorbereiden van het instrumentarium:

- Aantal handelingen²⁸ Setkamer Het nakijken van instrumentarium:

- Aantal handelingen

Steriele opslag Het opslaan en gereed maken van instrumentarium voor transport:

- Aantal verpakte eenheden

6.3 Cost pools toerekenen

De kosten die nodig zijn om een cost driver uit te voeren worden cost pools genoemd. De verwerking van sets heeft directe en indirecte kosten. Deze kosten dienen met behulp van een verdeelsleutel te worden toegerekend aan de cost pools desinfecteren, steriliseren en uitgeven.

6.3.1 Verdeelsleutel 3: personeel in cost pools sets

Bij de verdeling van de kosten over de cost pools wordt gebruik gemaakt van een verdeelsleutel op basis van de personeelsinzet. In de personeelsplanning wordt het personeel ingedeeld op een bepaalde activiteit. De totale personeelsinzet voor sets bedraagt 15,50 FTE.

28 Het aantal handelingen is gelijk aan het aantal instrumenten in een set.

(32)

Dit kan als volgt worden verdeeld over de cost pools:

- Desinfecteren: 2,91 FTE 19%

- Steriliseren: 11,45 FTE 74%

- Uitgeven: 1,14 FTE 7%

6.3.2 Verdeelsleutel 4: Oppervlakte ruimten in m²

De schoonmaakkosten worden niet toegerekend op basis van de personeelsinzet, maar op basis van de oppervlakte per ruimte. De totale directe oppervlakte van de CSA bedraagt 506,45 m². De verdeling op basis van deze verdeelsleutel over de cost pools is als volgt:

- Desinfecteren: 207,50 m² 41%

- Steriliseren: 204,60 m² 40%

- Uitgeven: 94,35 m² 19%

6.3.3 Verdeling directe kosten

De directe kosten van sets à € 2.187.000 worden verdeeld over de activiteiten naar aanleiding van de kostenspecificaties. Hieruit zijn de volgende verhoudingen gebleken:

Desinfecteren Steriliseren Uitgeven

6.3.4 Verdeling op basis van verdeelsleutels

Met behulp van de verdeelsleutels worden de kosten verdeeld over de cost pools. Alle indirecte kosten à € 547.000, met uitzondering van de schoonmaakkosten, zijn toegerekend op basis van verdeelsleutel 3. De schoonmaakkosten (onderdeel van de huishoudelijke kosten) zijn verdeeld op basis van verdeelsleutel 4. 30% van deze schoonmaakkosten hebben betrekking op

verdeelsleutel 3 en 70% op verdeelsleutel 4. De directe kosten worden met behulp van de percentages in paragraaf 6.3.3 toegerekend.

Dit leidt tot de volgende totalen per cost pool afgerond op duizenden euro’s:

- Desinfecteren: € 534.000 - Steriliseren: € 2.010.000 - Uitgeven: € 195.000

(33)

Rekenvoorbeeld:

De totale personeelskosten voor desinfecteren bedragen € 396.000. Hiervan is € 329.000 direct en

€ 67.000 indirect. Deze bedragen zijn afgerond op duizenden euro’s. Er kunnen dus enige afwijkingen optreden.

De directe kosten komen als volgt tot stand:

€ 1.733.000 x 19% = € 329.000

De indirecte kosten zijn op de volgende manier berekend:

€ 355.000 x 100% x 19% = € 67.000

6.4 De kosten per activiteit

Nu de kosten voor de sets bekend zijn per cost pool, is het mogelijk de kosten per activiteit te bepalen. De cost drivers zijn al toegelicht in paragraaf 6.2. In paragraaf 6.4.1 worden de aantallen behorende bij de cost drivers besproken. Paragraaf 6.4.2 geeft de uiteindelijke tarieven per activiteit weer voor sets.

6.4.1 Cost drivers

De cost drivers die gebruikt worden voor het berekenen van de kosten per activiteit zijn:

- het aantal handelingen, en;

- het aantal verpakte eenheden.

Het aantal handelingen is gebaseerd op het aantal instrumenten. De aantallen zijn bepaald aan de hand van productiegegevens over drie weken. Omgerekend levert dit jaarlijks de volgende

aantallen op:

Cost driver Aantal

1 Aantal handelingen desinfectieruimte 2.613.520

2 Aantal handelingen setkamer 2.491.130

3 Aantal verpakte eenheden 219.960

Tabel 9: Aantallen per cost driver

Cost driver 1 is gebaseerd op het totaal aantal instrumenten in sets en het aantal laminaten. In de desinfectieruimte doorlopen sets en laminaten namelijk een gezamenlijk proces.

Cost driver 2 bestaat uit het totaal aantal instrumenten in sets. Hierin zijn de sets die verpakt worden in laminaat niet meegenomen. Het proces van sets en laminaten in de setkamer is namelijk gescheiden.

(34)

Cost driver 3 bestaat uit het totaal aantal verwerkte sets en laminaten. De sets en laminaten komen in de steriele ruimte weer samen.

6.4.2 Tarief per activiteit

De kosten per activiteit kunnen worden berekend door de kosten uit paragraaf 7.3.2 te delen door de aantallen bepaald in bovenstaande paragraaf. Dit levert per activiteit de volgende tarieven op:

Activiteit Tarief

Desinfecteren Tarief per handeling

€ 0,23

Steriliseren

Tarief per handeling

€ 0,81

Uitgeven

Tarief per verpakte eenheid

€ 0,99

Tabel 10: Tarief per activiteit voor sets

Rekenvoorbeeld:

Het tarief per handeling voor desinfecteren worden bepaald door de totale kosten voor desinfecteren van sets en laminaten bij elkaar op te tellen en deze te delen door het aantal handelingen in de desinfectieruimte. Dit is gedaan omdat het proces voor sets en laminaten samengevoegd is. Deze samenvoeging gebeurt ook in de uitgifteruimte.

Het tarief per handeling in de desinfectieruimte kent de volgende berekening:

(€ 534.000 + € 63.000) / 2.613.520 = € 0,23

Het tarief voor steriliseren is als volgt bepaald:

€ 2.010.000 / 2.491.130 = € 0,81

Het tarief voor uitgeven bedraagt:

(€ 195.000 + € 23.000) / 219.960 = € 0,99

(35)

7. Toepassing ABC - Laminaten

Om de indirecte kosten voor laminaten toe te rekenen met behulp van Activity Based Costing worden dezelfde stappen gevolgd als in Hoofdstuk 6.

7.1 De belangrijkste activiteiten

Hoofdstuk 4 beschrijft de processen op de CSA. Het proces dat de laminaten doorlopen, is op hoofdlijnen hetzelfde als het proces dat sets doorlopen. Sets kennen echter een aantal

uitzonderingen, welke niet op laminaten van toepassing zijn. De hoofdactiviteiten van sets zijn ook op laminaten van toepassing.

Naast deze activiteiten vindt er net als bij sets het geval is, transport plaats van en naar de CSA.

Van de extra activiteiten bij sets, is bij laminaten geen sprake.

Voor het transport, de machinekosten, de kosten voor onderhoud en materiaal en de verpakkingskosten zal gewerkt worden met een tarief. Deze tarieven komen aan bod in hoofdstuk 9.

Bijlage 3 laat de benodigde activiteiten voor het verwerken van een laminaat in een stroomschema zien.

7.2 Cost drivers bepalen

De cost drivers welke bij de verwerking van de laminaten horen, zijn hetzelfde als bij de verwerking van sets. Voor de desinfectieruimte en de setkamer zijn dit het aantal handelingen.

Voor de steriele opslag zijn dit het aantal verpakte eenheden.

7.3 Cost pools toerekenen

De kosten dienen met behulp van een verdeelsleutel te worden toegerekend aan de cost pools desinfecteren, steriliseren en uitgeven.

7.3.1 Verdeelsleutel 5: personeel in cost pools laminaten

Bij de verdeling van de kosten over de cost pools wordt gebruik gemaakt van een verdeelsleutel op basis van de personeelsinzet. De totale personeelsinzet voor laminaten bedraagt 1,72 FTE. Dit kan als volgt worden verdeeld over de cost pools:

- Desinfecteren: 0,32 FTE 19%

- Steriliseren: 1,27 FTE 74%

- Uitgeven: 0,13 FTE 7%

(36)

7.3.2 Verdeelsleutel 6: Oppervlakte ruimten in m²

Ook bij laminaten worden de schoonmaakkosten toegerekend op basis van de

oppervlakte per ruimte. Deze verdeling is gelijk aan de verdeling besproken in paragraaf 6.3.2.

7.3.3 Verdeling directe kosten

De directe kosten van laminaten à € 264.000 worden verdeeld over de activiteiten naar aanleiding van de kostenspecificaties. Hieruit zijn de volgende verhoudingen gebleken:

Desinfecteren Steriliseren Uitgeven

7.3.4 Verdeling op basis van verdeelsleutels

Met behulp van de verdeelsleutels worden de kosten verdeeld over de cost pools. Alle indirecte kosten à € 67.000, met uitzondering van de schoonmaakkosten, zijn toegerekend op basis van verdeelsleutel 5. De schoonmaakkosten (onderdeel van de huishoudelijke kosten) zijn verdeeld op basis van verdeelsleutel 6. 30% van deze schoonmaakkosten hebben betrekking op

verdeelsleutel 5 en 70% op verdeelsleutel 6. De directe kosten worden met behulp van de percentages in paragraaf 7.3.3 toegerekend.

Dit leidt tot de volgende totalen per cost pool:

- Desinfecteren: € 63.000 - Steriliseren: € 245.000

- Uitgeven: € 23.000

Rekenvoorbeeld:

De totale personeelskosten voor desinfecteren bedragen € 47.000. Hiervan is € 39.000 direct en

€ 8.000 indirect. Deze bedragen zijn afgerond op duizenden euro’s. Er kunnen dus enige afwijkingen optreden.

De directe kosten komen als volgt tot stand:

€ 206.000 x 19% = € 39.000

De indirecte kosten zijn op de volgende manier berekend:

€ 41.000 x 100% x 19% = € 8.000