Na de zogenaamde Softenon-affaire in het begin van de jaren zestig van de vorige eeuw, waarbij meer dan 10.000 kinderen werden geboren met ernstige aangeboren afwij- kingen als gevolg van het gebruik van thalidomide door de moeder, is in een aantal landen besloten tot een registratie- systeem van geneesmiddelen en tot het instellen van een meldsysteem voor bijwerkingen. 1 Met registratie kunnen werkzaamheid, veiligheid en kwaliteit van een geneesmid- del zo goed mogelijk beoordeeld worden, opdat het kan worden vrijgegeven voor gebruik. In Nederland gebeurt dit sinds 1963 door het College ter beoordeling van genees- middelen.
Een systeem voor het melden van bijwerkingen heeft als doel om bijwerkingen die bij preregistratieonderzoek niet gevonden zijn, snel op te sporen en zo schade te voorko- men. In het ‘Technical report’ waarin de WHO in 1972 aan- bevelingen deed over het inrichten van een nationaal meld- systeem, wordt alleen gesproken over meldingen door art- sen. 2 In een aantal landen, waaronder Nederland, konden ook apothekers melden. 3 Recenter is de ontwikkeling dat ook anderen mogen melden, zoals verpleegkundigen en patiënten. 4 5
In de VS kunnen patiënten al langer bijwerkingen on line melden via het MedWatch-programma (www.fda.gov/med
watch). Farmaceutische bedrijven zijn verplicht om mel- dingen van patiënten door te geven aan de Food and Drug Administration (FDA). 6 Over de bijdrage die patiënten met hun meldingen leveren aan een veilig geneesmiddelen- gebruik zijn geen gegevens gepubliceerd.
Sinds 1 april 2003 is er ook voor patiënten in Nederland de mogelijkheid bijwerkingen rechtstreeks aan het Neder- lands Bijwerkingen Centrum Lareb te melden via een website (www.meldpuntbijwerkingen.nl). In de pers is uitgebreid aandacht besteed aan die mogelijkheid van rechtstreekse melding. Daarnaast heeft Lareb alle patiëntenorganisaties op de hoogte gebracht van deze mogelijkheid. De vragen die op de website vermeld staan, komen in grote lijnen overeen met de vragen die ook op het meldformulier voor arts en apotheker staan. Extra aandacht is besteed aan een duide- lijke toelichting.
In dit artikel rapporteren wij de ervaringen van het eerste meldingsjaar. Daarnaast geven wij een overzicht van de overwegingen die een rol spelen bij het accepteren van meldingen van patiënten bij Lareb.
methode
De meldingen die in de periode 1 april 2003-31 maart 2004 door patiënten werden gedaan via de website van Lareb wer- den geïnventariseerd en vergeleken met de meldingen door artsen of apothekers, die via de reguliere website van Lareb binnenkwamen (www.lareb.nl).
Mate van documentatie. De documentatiegraad van de mel- ding werd beoordeeld op basis van de volledigheid van het o o r s p r o n k e l i j k e s t u k k e n
Meldingen van bijwerkingen rechtstreeks door patiënten: gunstige ervaringen van het eerste jaar
A.C.van Grootheest, J.L.M.Passier en E.P.van Puijenbroek
Doel. De resultaten bepalen van het instellen van een meldpunt van bijwerkingen van geneesmiddelen door patiënten.
Opzet. Descriptief.
Methode. Sinds 1 april 2003 kunnen ook patiënten, naast artsen en apothekers, bijwerkingen direct melden bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Over de periode 1 april 2003-31 maart 2004 werden de meldingen geanalyseerd en vergeleken met de meldingen gedaan door artsen en apothekers.
Resultaten. In het eerste jaar kwamen er 276 meldingen van patiënten binnen en 3131 van artsen en apothekers. De meldingen van patiënten bevatten meestal de benodigde medische informatie en betreffen naar verhouding vaker een ernstige bijwerking dan meldingen van professionals. De patiën- tenmeldingen betroffen relatief vaak psychofarmaca, in het bijzonder antidepressiva.
Conclusie. Op grond van deze positieve bevindingen in het eerste jaar besloot het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb om door te gaan met het patiëntenmeldpunt. Deze meldingen dragen inmiddels bij aan de kerntaak van Lareb: het opsporen van signalen van nieuwe bijwerkingen.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:529-33
Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, Goudsbloemvallei 7, 5237 MH
’s-Hertogenbosch.
Hr.dr.A.C.van Grootheest, arts; mw.dr.J.L.M.Passier, farmaceut; hr.dr.
E.P.van Puijenbroek, huisarts.
Correspondentieadres: hr.dr.A.C.van Grootheest (ac.vangrootheest@lareb.nl).
ingevulde formulier. Een melding werd als ‘goed gedocu- menteerd’ geclassificeerd, indien tenminste de bijwerking, de latentietijd, het beloop van de bijwerking en het geslacht en de leeftijd van de patiënt waren ingevuld. Bij een ‘mid- delmatige’ documentatie ontbrak een van bovengenoemde gegevens, maar was wel informatie aanwezig over andere factoren en/of over ‘rechallenge’ en/of over comedicatie en/of over de indicatie waarvoor het geneesmiddel gebruikt werd. Een melding kreeg het predikaat ‘slecht gedocumen- teerd’ als ze nog minder informatie bevatte.
Ernst van de melding. Onder een ‘ernstige’ melding werd verstaan een melding waarvan de vermoede bijwerking heeft geleid tot ziekenhuisopname, overlijden van de patiënt, aangeboren afwijkingen of blijvende arbeidsongeschikt- heid.
resultaten
Aantal meldingen. In het eerste jaar, van 1 april 2003-31 maart 2004, werden in totaal 276 patiëntmeldingen ontvangen. In dezelfde periode kreeg Lareb 3131 rechtstreekse meldingen
afkomstig van artsen of apothekers. Daarnaast werden nog 913 ernstige meldingen opgenomen die door farmaceuti- sche bedrijven werden doorgegeven.
Leeftijd en geslacht. Het aantal meldingen dat een vrou- welijke patiënt betrof, was in beide databanken vergelijk- baar hoger dan het aantal dat over mannen ging (χ 2 -toets:
p < 0,01) ( tabel 1 ). De gemiddelde leeftijd van de vrouwelijke patiënten was vergelijkbaar in beide databanken, de gemid- delde leeftijd van de mannen was wat lager in de patiënten- databank dan in die van artsen en apothekers (t-toets:
p < 0,001). Meldingen van ouderen kunnen ondervertegen- woordigd zijn, doordat het alleen mogelijk was om via een website te melden.
Motieven van de melders. Aan de meldende patiënt werd op de website de vraag voorgelegd: ‘Waarom meldt u hier en niet bij uw behandelend arts of apotheker?’ De redenen om bij dit punt te melden zijn weergegeven in tabel 2 . Veel mel- ders gaven aan dat zij in een eerder stadium met de behan- delaar over de bijwerking hadden gesproken. Twee argu- menten om toch bij het meldpunt bijwerkingen aan te geven werden vaak genoemd: 23% van de melders had het gevoel dat de behandelaar de klacht niet serieus nam. Een even grote groep gaf als reden dat de bijwerking wel was gemeld bij arts of apotheker, maar dat men er nooit meer iets van had gehoord. Wij controleerden of meldingen door patiën- ten al eerder door een arts of apotheker waren gedaan, maar dit bleek slechts zelden het geval.
Mate van documentatie. Van de patiëntmeldingen bleken 88 (32%) goed gedocumenteerd, 146 (53%) middelmatig en 42 (15%) slecht. Het bleek dat in de onderzoeksperiode door Lareb nauwelijks gebruik was gemaakt van de moge- lijkheid om via de melders bij de eigen arts of apotheker om nadere informatie te vragen.
Ernst van de melding. Van de meldingen door patiënten waren 80 (29%) ernstig, van die door professionals 657 (21%).
Aard van de gemelde bijwerkingen. Er was een duidelijke overeenkomst in de topvijf van meest gemelde bijwerkin- gen, ingedeeld naar orgaansysteem, van patiënten enerzijds en van artsen of apothekers anderzijds. Bij meldingen van zowel patiënten als professionals stonden ‘aandoeningen van het zenuwstelsel’ op de eerste plaats, waarbij met name duizeligheid en vermoeidheid vaak als bijwerking werden gemeld door patiënten ( tabel 3 ).
Aard van de gemelde geneesmiddelen. Bij indeling op ge neesmiddelklasse volgens de anatomisch-therapeutisch- chemische classificatie (ATC-classificatie) stond het aantal meldingen voor psychofarmaca bij beide databanken op nummer 1 ( tabel 4 ). Patiënten bleken met name vaak bijwer- kingen te melden van antidepressiva. Op de tweede plaats volgden geslachtshormonen, een geneesmiddelgroep die bij de meldingen van artsen of apothekers niet in de toptien aanwezig was.
tabel 1. Meldingen van bijwerkingen van geneesmiddelen op de website van Lareb door patiënten versus artsen of apothekers: geslacht en gemid- delde leeftijd van de patiënt over wie de melding ging
melding door
patiënt arts of apotheker (n = 276) (n = 3131)
aantal (%) gemiddelde aantal (%) gemiddelde leeftijd leeftijd in jaren in jaren
man 113 (41) 44,5 1221 (39) 50,7
vrouw 163 (59) 48,6 1910 (61) 49,5
tabel 2. Redenen waarom een patiënt een bijwerking van een genees- middel meldde bij het patiëntenmeldpunt op de website van Lareb en niet bij de behandelend arts of apotheker*
reden om te melden aantal (%)
(n = 276)
‘het gevoel dat de klacht elders niet serieus genomen wordt’ 63 (23)
‘al gemeld, maar er gebeurt niets’ 60 (22)
‘een verzamelpunt is een goed initiatief ’ 35 (13)
‘gemakkelijke bereikbaarheid’ 30 (11)
‘andere redenen dan hier genoemd’ 61 (22)
‘geen (duidelijke) reden’ 30 (11)
*Per melding waren meerdere antwoorden mogelijk.
beschouwing
Aanvankelijk bestonden er bij Lareb nogal wat bedenkingen tegen het accepteren van meldingen die rechtstreeks door patiënten werden gedaan. In de Wetenschappelijke Advies- raad van Lareb is hier uitvoerig over gesproken en van die aarzelingen is ook verslag gedaan. 7 Uiteindelijk werd beslo- ten per 1 april 2003 een proef voor de periode van 1 jaar te starten, waarbij patiënten alleen via een website zouden kunnen melden. De hierna te noemen overwegingen heb- ben hierbij een rol gespeeld.
Betrokkenheid van patiënten bij geneesmiddelengebruik. Het zijn de patiënten die geneesmiddelen gebruiken en die even- tuele bijwerkingen ook aan den lijve ondervinden. Het is dan ook vanzelfsprekend dat patiënten zich betrokken voelen als er bijwerkingen vóórkomen en bereid zijn hun ervarin- gen te melden. In het verleden heeft de betrokkenheid van patiënten bij de aandacht voor bijwerkingen van diëthyl- stilbestrol (DES), benzodiazepinen en antidepressiva een belangrijke rol gespeeld. 8 Tenslotte is een overweging dat steeds meer geneesmiddelen zonder recept verkrijgbaar zijn. Voor informatie over bijwerkingen van deze producten kunnen meldingen door patiënten een belangrijke rol spelen.
Kwaliteit van de gegevens. Het is van belang voldoende gegevens te hebben voor een zorgvuldige beoordeling van een bijwerking. Een vaak gehoorde overweging is dat patiënten onvoldoende klinische informatie kunnen geven over de indicatie waarvoor geneesmiddelen zijn gegeven en over de mogelijke bijwerkingen. Voor het beoordelen van het oorzakelijk verband tussen een bijwerking en een geneesmiddel is immers voldoende achtergrondinformatie noodzakelijk, zoals diagnose, laboratoriumgegevens en me- dicatiehistorie. Uit de literatuur is wel bekend dat patiën- ten in staat zijn bijwerkingen als zodanig te onderscheiden van andere klachten. 9 Besloten is door de structuur van de website te bevorderen dat alle noodzakelijke informatie gegeven wordt. Daar waar bij een melding belangrijke in formatie ontbreekt, wordt aan de melder toestemming gevraagd deze op te vragen bij de behandelend arts of de apotheker van de melder.
Aantallen meldingen. Een zorg die speelde bij de overwe- gingen een meldpunt voor patiënten te openen, was dat er wellicht een zodanig groot aantal meldingen zou kunnen komen, dat Lareb deze stroom niet aan zou kunnen. Dit zou met name kunnen gebeuren als het meldpunt het karakter van een klachtenlijn zou hebben. Er is daarom begonnen
tabel 3. Bijwerkingen van geneesmiddelen, gemeld door patiënten versus artsen of apothekers op de website van Lareb, ingedeeld naar orgaan- systeem volgens de internationale ‘System organ class’
rang- aantal meldingen (%) door nummer
patiënten artsen/apothekers
(n = 276)* (n = 3131)*
1 aandoeningen van het zenuwstelsel 84 (18) aandoeningen van het zenuwstelsel 478 (16)
2 psychische aandoeningen 72 (16) aandoeningen van huid en subcutis 432 (14)
3 maag-darmklachten 55 (12) maag-darmklachten 428 (14)
4 algemene aandoeningen 46 (10) algemene aandoeningen 338 (11)
5 aandoeningen van huid en subcutis 44 (9) psychische aandoeningen 212 (7)
*Per melding waren meerdere aandoeningen mogelijk.
tabel 4. Bijwerkingen van geneesmiddelen, gemeld door patiënten versus artsen of apothekers op de website van Lareb, ingedeeld naar genees- middelklasse (met code) volgens de anatomisch-therapeutisch-chemische classificatie van de WHO
rang- aantal meldingen (%) door nummer
patiënten artsen/apothekers
(n = 276) (n = 3131)
1 psychoanaleptica (N06) 56 (18) psychoanaleptica (N06) 378 (11)
2 geslachtshormonen (G03) 24 (8) vaccins (J07) 309 (9)
3 antilipaemica (C10) 22 (7) antibiotica (systemisch) (J01) 279 (8)
4 antibiotica (systemisch) (J01) 17 (5) anti-inflammatoire of antireumatische middelen (M01) 255 (7)
5 analgetica (N02) 17 (5) antilipaemica (C10) 203 (6)
met een relatief hoogdrempelige website, waarbij meldin- gen alleen geaccepteerd werden als er voldoende informatie was gegeven. Behalve een bevestiging ontving de melder geen informatie van Lareb. De keerzijde van de zorg over (te) grote aantallen meldingen is het gegeven dat veel artsen en apothekers vermoede bijwerkingen vaak niet doorgeven aan Lareb. Slechts een klein deel van artsen en apothekers meldt regelmatig. 10
De bijdrage van meldingen door patiënten aan het opsporen van bijwerkingen. De belangrijkste overweging was: voegen mel- dingen van patiënten iets toe aan meldingen van artsen en apothekers, zoals die al sinds de jaren zestig van de vorige eeuw verzameld worden? In de literatuur is geen eenduidig antwoord te vinden op deze vraag. Wel zijn er aanwijzingen dat meldingen van patiënten wellicht leiden tot het vroeger opsporen van bijwerkingen. 11 Het feit dat op deze vragen geen antwoord gegeven kan worden zonder eerst ervaring op te doen met het rechtstreeks melden door patiënten, is doorslaggevend geweest bij het besluit meldingen van patiënten te accepteren.
conclusies
Uit de motivatie van de patiënten om op de speciale website bijwerkingen van geneesmiddelen te melden blijkt dat de mogelijkheid voor hen om zelf bijwerkingen bij Lareb te melden, voorziet in een behoefte. De patiënt die aangeeft onvoldoende respons te krijgen bij zijn of haar behandelaar kan gebruikmaken van de mogelijkheid om alsnog zelf het verhaal te vertellen. De gegeven informatie bij de meldingen was meestal voldoende om analyse en opname in de data- bank te rechtvaardigen.
Het type bijwerkingen dat werd gemeld door patiënten vertoonde een grote overeenkomst met de bijwerkingen die artsen of apothekers meldden. De geneesmiddelen waar- over het meest werd gemeld waren zowel voor de patiënten als voor de beroepsbeoefenaren psychofarmaca. Hierbij speelt ongetwijfeld het grote aantal voorschriften van anti- depressiva in Nederland een belangrijke rol. Eerder zijn in de literatuur antidepressiva genoemd als groep geneesmid- delen waarvoor patiënten wellicht makkelijker rechtstreeks melden dan via arts of apotheker. 12
Op grond van de positieve bevindingen in het eerste jaar heeft het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb besloten om door te gaan met het patiëntenmeldpunt. Sinds april 2004 is de patiëntenwebsite aangepast en laagdrempeliger gemaakt. Er is veel aandacht besteed aan de inleidende tek- sten en aan duidelijke toelichtingen bij de vragen. Hierdoor is melden gemakkelijker geworden en minder tijdrovend.
Mocht het niet mogelijk zijn via de website te melden, dan kan ook een meldformulier worden gebruikt; dit is bij Lareb aan te vragen. Melders ontvangen sinds april 2004 een per- soonlijke, inhoudelijke reactie op de melding.
Meldingen die afkomstig zijn van patiënten worden mee- genomen als volwaardige meldingen bij analysen van ge gevens uit de Lareb-databank. De bron van de melding (patiënt, arts, apotheker) is echter altijd vermeld, zodat hier bij analysen rekening mee gehouden kan worden.
De meldingen zijn als regel van goede kwaliteit en het blijkt mogelijk, zonder dat er sprake is van een te groot tijds- beslag, zo nodig aanvullende klinische informatie te ver- krijgen.
Patiëntmeldingen blijken bij te dragen aan de kerntaak van Lareb: het opsporen van signalen van nog onbekende bijwerkingen. Er zijn immers meer meldingen van een bij- werking nodig alvorens geconcludeerd kan worden dat een klacht het gevolg is van een geneesmiddel. De periode met ervaringen is nog te kort en de aantallen meldingen zijn nog onvoldoende om te beoordelen of signalen kunnen worden gevonden die zonder meldingen van patiënten niet gevon- den zouden zijn. De betrouwbaarheid van het meld systeem als geheel is echter toegenomen door meldingen van patiën- ten serieus te nemen.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 22 december 2004
Literatuur
1 Lindquist AM. Seeing and observing in international pharmaco- vigilance [proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen;
2003.
2 World Health Organization (WHO). International drug monitoring:
the role of national centres. Technical report series. Genève: WHO;
1972.
3 Grootheest AC van, Puijenbroek EP van, Jong-van den Berg LT de.
Contribution of pharmacists to the reporting of adverse drug reac- tions. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002;11:205-10.
4 Morrison-Griffiths S, Walley TJ, Park BK, Breckenridge AM, Pirmo- hammed M. Reporting of adverse drug reactions by nurses. Lancet 2003;361:1347-8.
5 Grootheest K van, Jong-van den Berg LT de. Patients’ role in reporting adverse drug reactions. Expert Opin Drug Saf 2004;3:363-8.
6 Kennedy DL, Goldman SA, Lillie RB. Spontaneous reporting in the United States. In: Strom WHW, editor. Pharmacoepidemiology.
Chichester: Wiley; 2000. p. 151-74.
7 Grootheest AC van, Graaf L de, Jong-van den Berg LT de. Consumer adverse drug reaction reporting: a new step in pharmacovigilance?
Drug Saf 2003;26:211-7.
8 Medawar C, Herxheimer A, Bell A, Jofre S. Paroxetine, Panorama and user reporting of ADRs: consumer intelligence matters in clinical practice and post-marketing drug surveillance. Int J Risk Saf Med 2002;15:161-9.
9 Solovitz BL, Fisher S, Bryand SG, Kluge RM. How well can patients discriminate drug-related side effects from extraneous new symp- toms? Psychopharmocol Bull 1987;23:189-92.
10 Eland IA, Belton KJ, Grootheest AC van, Meiners AP, Rawlins MD, Stricker BH. Attitudinal survey of voluntary reporting of adverse drug reactions. Br J Clin Pharmacol 1999;48:623-7.
11 Egberts TL, Smulders M, Koning FH de, Meyboom RH, Leufkens HG.
Can adverse drug reactions be detected earlier? A comparison of reports by patients and professionals. BMJ 1996;313:530-1.
12 Egberts AC, Koning FH de, Meyboom RH,Leufkens HG. ADR-related questions received by a telephone medicine information service and ADRs received by a spontaneous ADR reporting system: a com parison regarding patients and drugs. Pharmacoepidemiol Drug Saf 1997;
6:269-76.
Abstract
Direct reporting of side effects by the patient: favourable experience in the first year
Objective. To determine the results of establishing a station at which patients can report the side effects of drugs.
Design. Descriptive.
Method. Since 1 April 2003, patients may submit reports of possible adverse drug reactions directly to the Netherlands Pharmacovigilance Centre Lareb. The reports submitted during the period from 1 April 2003 to 31 March 2004 were analysed and compared with the reports submitted by doctors and pharmacists.
Results. In the first year, 276 reports were submitted by patients and 3131 by doctors and pharmacists. The reports from patients usually contained sufficient medical information and more frequently referred to serious adverse reactions than reports by health professionals. The reports from patients relatively often concerned psychotherapeutic agents, notably antidepressants.
Conclusion. Based on the positive results during the first year, the Netherlands Pharmacovigilance Centre Lareb has decided to continue the reporting station for patients. Reports submitted by patients are currently part of the core responsibility of Lareb: the detection of signals of new adverse drug reactions.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:529-33
