[1812]19 december 2003 • Jaargang 138 Nr. 51/52 • Pharmaceutisch Weekblad
kennis en kunde
Ve ili gh ei d
Helft van openbare apothekers meldt regelmatig bijwerkingen
Melden bijwerkingen voor velen vanzelfsprekend
D
e plaats die de apotheker heeft in de genees- middelenbewaking verschilt per land. In een meerderheid van de landen die participeren in het WHO Programme for International DrugMonitoring, dat een wereldwijde databank van
bijwerkingen beheert, kunnen apothekers melden [1]. In bijvoorbeeld Groot-Brittannië is dit daarentegen nog slechts sinds enkele jaren het geval [2, 3]. In een aantal Scandinavische landen kunnen apothekers ook geen bijwerkingen melden bij het nationale meldcentrum [1].
Nederland kent al een lange traditie in het melden van vermoede bijwerkingen door apothekers. Zij leveren kwalitatief en kwantitatief een belangrijke bijdrage aan het meldingsysteem [4]. Apothekers hebben een grote rol gespeeld bij de oprichting en groei van Lareb en belangrijke organisaties van apothekers zijn in het bestuur van de stichting vertegenwoordigd.
Eerder Nederlands onderzoek liet zien dat meer dan 99% van de apothekers op de hoogte is van het melding- systeem en de wijze van melden. Bij huisartsen en medisch specialisten in Nederland ligt dat aanmerkelijk lager: respectievelijk 82 en 45% [5].
Over de opvatting van apothekers over hun taak bij het melden van bijwerkingen en factoren die het melden belemmeren dan wel bevorderen, en over hun daad- werkelijk meldgedrag is weinig bekend [6]. Over de bijdrage van ziekenhuisapothekers bij het melden van bijwerkingen is wel vaker verslag gedaan [7, 8]. Het meest is echter bekend over houding en gedrag van artsen [9, 10].
Eind 2000 is aan 200 openbare apothekers,
willekeurig per departement geselecteerd uit de KNMP- ledenlijst, in Nederland een gestructureerde vragenlijst toegestuurd met 39 vragen. De formulieren konden anoniem worden teruggezonden.
Apothekers kunnen een belangrijke rol spelen bij het opsporen en melden van vermoede bijwerkingen van geneesmiddelen. Of zij dat ook doen, in welke mate, en waarom wel of niet, was het onderwerp van onderzoek.
Bij velen behoort het melden van bijwerkingen tot de vaste beroepspraktijk.
A.C. van Grootheest, arts, Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, ’s-Hertogenbosch
K. Mes, apotheker, Sociale Farmacie en Farmaco-epidemiologie, GUIDE, Groningen
L.T.W. de Jong-van den Berg, apotheker, hoogleraar Sociale Farmacie en Farmaco-epidemiologie, GUIDE, Groningen
Toezicht en controle worden pas effectief als je onregelmatig- heden ook doorgeeft.
19 december 2003 • Jaargang 138 Nr. 51/52 • Pharmaceutisch Weekblad [1813]
kennis en kunde
Ve ili gh ei d
Bij de opstelling van de vragen is gebruikgemaakt van een gemodiGceerd model van Fishbein en Azjen, dat de relatie aangeeft tussen kennis, attitude en gedrag en de invloed van de sociale norm en belemmerende en bevorderende factoren daarop, zoals weergegeven in Gguur 1 [11].
Resultaten en beschouwing
Na een eerste mailing werden 120 enquête- formulieren terug ontvangen. Na zes weken is een herinnering gestuurd en werden nog 27 formulieren ontvangen. De respons was derhalve 147 van de 200 formulieren (73,5%). Van de respondenten was 56,2%
man en 43,8% vrouw, 71,3% was eigenaar of beherend apotheker en 28,1% tweede apotheker. De verdeling over de verschillende universiteiten waar de opleiding tot apotheker werd gevolgd, was conform de te verwachten verdeling.
bekendheid met het meldingsysteem
Op één na alle apothekers gaven aan bekend te zijn met de wijze waarop in Nederland het melden van bijwerkingen is georganiseerd. Van de respondenten wist 73% dat het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb een onaKankelijke stichting van artsen en apothekers was, maar 27% meende dat Lareb een overheidsinstantie was. Dit laatste is niet verrassend, want Lareb wordt immers door de overheid
gesubsidieerd en rapporteert aan het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Van de apothekers die aan het onderzoek meededen, gaf 68% aan het oneens te zijn met de stelling dat alle ernstige bijwerkingen van geneesmiddelen voor registratie worden geïdentiGceerd. Alle apothekers maakten gebruik van de meldingsformulieren uit het
‘Farmacotherapeutisch Kompas’ (76%) of uit het Geneesmiddelenbulletin (24%). Ook werd elektronisch gemeld (7%).
Uit een eerdere studie was al gebleken dat de apothekers in Nederland goed op de hoogte zijn van het bestaan van een meldingsysteem voor het melden van bijwerkingen [5]. Dit wordt in onze studie bevestigd:
99% van de apothekers geeft aan bekend te zijn met het meldingsysteem. Green e.a. vonden in het Verenigd Koninkrijk bij openbare apothekers een overeenkomstig percentage (93%) en ook bij ziekenhuisapothekers is de bekendheid met het meldingsysteem hoog: 97% [6, 8].
attitude
Alhoewel alle respondenten, behalve één, het melden van bijwerkingen belangrijk vinden en het als een onderdeel van hun beroep beschouwen, gaf 3,5% aan niet gemotiveerd zijn om bijwerkingen te melden. Door 82%
werd het als een onderdeel van pharmaceutical care beschouwd en eenzelfde percentage vond ook dat het melden van bijwerkingen een uiting was van het feit dat men de klachten van de patiënt serieus neemt.
Tweederde (68%) was van mening dat het melden van bijwerkingen hen hielp meer inzicht te krijgen in de problematiek rond bijwerkingen. Een meerderheid (55%) vond dat de causaliteit tussen geneesmiddel en bijwerking voor hen duidelijk moest zijn, alvorens te melden.
Een apotheker kan in Nederland zelfstandig melden. Toch vond 55% het belangrijk een voorgenomen melding te bespreken met de behandelend arts en 47%
van de respondenten besprak meldingen in het farmacotherapieoverleg.
Uit het onderzoek blijkt dat apothekers zich direct betrokken voelen bij farmacotherapie en het melden van bijwerkingen dan ook als onderdeel van hun beroep beschouwen. Green e.a. concludeerden uit onderzoek in het Verenigd Koninkrijk dat 77% het melden van bijwerkingen als een beroepsverplichting zag. Bij ziekenhuisapothekers vonden Green e.a. een percentage van 86 [8]. De taak van de ziekenhuisapothekers ligt vooral in het stimuleren en ondersteunen van het meldsysteem in hun ziekenhuis [12, 13].
Voor apothekers in Nederland bestaat er geen verplichting met de behandelend arts te overleggen alvorens te melden. Niettemin vond 55% van de respondenten dat wel belangrijk. Tweederde van de Nederlandse openbare apothekers heeft overleg met de huisarts over farmacotherapie. Verplicht overleg met de huisarts, zoals in het Verenigd Koninkrijk het geval is, kan een belemmering zijn, vooral als de relatie minder goed is en als apothekers twijfels hebben over hun eigen kennis en positie [6].
gedrag
Van de apothekers die aan het onderzoek meededen, gaf 53% aan in het jaar voorafgaande aan het onderzoek meer dan één bijwerking gemeld te hebben. Het overgrote deel van de apotheker handelt een melding zelf af. In minder dan 3% van de gevallen wordt dit aan
Kernpunten
●De studie was gericht op het verkrijgen van inzicht in opvattingen en gedrag van openbare apothekers over het melden van bijwerkingen.
●Openbare apothekers in Nederland beschouwen het melden van bijwerkingen als onderdeel van de
beroepsverantwoordelijkheid.
●De meest genoemde belemmeringen zijn het feit dat een bijwerking al verondersteld wordt bekend te zijn (32%), de tijdsbelasting (25%) en onzekerheid over de causale relatie tussen bijwerking en geneesmiddel (25%).
●Als stimulerende factoren wordt vooral feedback genoemd, zowel op een concrete melding als algemene feedback door middel van publicaties.
●Hoewel overleg met de behandelend arts niet verplicht is in Nederland acht 55% het wel belangrijk dat te doen.
Figuur 1
vereenvoudigd model voor de relatie tussen kennis, attitude en gedrag volgens fishbein and azjen [11]
sociale normen belemmeringen
Kennis Attitude Gedrag
ziekte beschermt tegen aderverkalking Patiënten met glycogeenstapelingsziekte type I (GSD I) ontwikkelen na enkele uren vasten zulke lage
bloedsuikerspiegels dat ze daaraan overlijden. Jan Peter Rake bracht de behandeling en het beloop van deze ziekte in kaart.
Hij verzamelde hiervoor gegevens uit 16 klinieken. Ongeveer 1 op de 100.000 kinderen wordt met GSD I geboren. Rake ontdekte dat men voor de diagnostiek van GSD I DNA-analyse van bloedcellen kan gebruiken in plaats van biopsie van de lever en enzymonderzoek. Hij ontdekte bovendien dat volwassen
patiënten een afgenomen botmassa hebben en sterk verhoogde vetconcentraties in het bloed. Dit leidt vreemd genoeg niet tot aderverkalking. Rake stelde nieuwe richtlijnen op, die intussen over de hele wereld gebruikt worden. Hij promoveerde op 8 oktober 2003 aan de faculteit Medische Wetenschappen van de Rijksuniversiteit Groningen. Zijn proefschrift heette
‘Glycogen storage disease type I: clinical, biochemical and genetic aspects and implications for treatment and follow-up’.
Zijn promotor was prof. dr. P.J.J. Sauer.
[1814]19 december 2003 • Jaargang 138 Nr. 51/52 • Pharmaceutisch Weekblad
kennis en kunde
Ve ili gh ei d
een assistente overgedragen. In 96% van de gevallen wordt bij de Stichting Lareb gemeld. Van hen meldt 40%
de bijwerkingen ook elders, te weten bij de registratie- houder of de eigen beroepsorganisatie. Slechts
4 apothekers gaven aan alleen bij de industrie te melden.
Bijwerkingen bij zelfzorgproducten worden door 84%
gemeld. Meer dan 95% van de apothekers geeft aan te weten dat vooral gemeld moet worden bij ernstige bijwerkingen, ongebruikelijke bijwerkingen en bijwerkingen van een nieuw product.
Gekeken is of apothekers meldingen die volgens de criteria van de Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) als ernstig zijn
gedeGnieerd, ook erkennen als belangrijk om te melden [14]. Dit bleek voor meer dan 97% het geval te zijn.
belemmerende factoren
In het onderzoek is de apothekers gevraagd welke factoren een belemmerende rol speelden bij hun bereidheid tot melden.
Slechts een kwart van de ondervraagden geeft aan het melden van bijwerkingen als tijdrovend te ervaren.
De wens om zelf over de bijwerking te publiceren, is voor 3% een reden niet te melden. Voor slechts één apotheker was twijfel over de vertrouwelijke
behandeling van de te verstrekken gegevens reden om niet te melden en één apotheker gaf aan er moeite mee te hebben dat een geneesmiddel de patiënt schade had berokkend en erkende de vrees juridisch aansprakelijk te kunnen worden gesteld.
De beschikbaarheid van de formulieren en de praktische belemmeringen speelden nauwelijks een rol:
respectievelijk 1,4 en 2%. Voor 9% gold dat zij het formulier te ingewikkeld vonden. Een overzicht van de score op de onderzochte, mogelijk belemmerende factoren is weergegeven in tabel 1.
Gekeken is of er een relatie was tussen het ervaren van belemmeringen en het aangegeven meldingsgedrag.
Deze relatie kon door het geringe aantal genoemde belemmeringen, niet aangetoond worden.
Deze resultaten wijken sterk af van hetgeen in het Verenigd Koninkrijk gevonden werd bij ziekenhuis- apothekers. Daar worden naast tijdsbeslag vooral onzekerheid over het herkennen van bijwerkingen, de vertrouwelijkheid van gegevens en het ontbreken van een elektronisch patiëntendossier (EPD) genoemd [7, 8]. Bij huisartsen werden, naast overwegingen over de aard van de bijwerkingen (te bekend of te
onbetekenend), vooral tijdsbeslag en een onzekere relatie tussen bijwerkingen en geneesmiddel genoemd als belemmering [9, 10].
Green vond dat 70% van de apothekers bijwerkingen van een OTC-product dat ze zelf afgeleverd hadden, niet melden. In ons onderzoek kon dit niet bevestigd worden:
84% geeft aan bijwerkingen op OTC-producten ook te melden. Dit is belangrijk omdat apothekers hier een rol spelen die van toenemend belang is [15].
Onzekerheid over de relatie tussen een mogelijke bijwerking en het gebruikte geneesmiddel wordt in elk onderzoek door zowel artsen als apothekers genoemd als belemmerende factor. Dit is niet verwonderlijk: het gaat er bij geneesmiddelenbewaking immers om vermoedelijke bijwerkingen te verzamelen. Het past bij de kritische houding die professionals hebben en wijst op een wetenschappelijke manier van denken. Het is echter de taak van het nationale meldingcentrum die onzekerheden door causaliteitsbeoordeling en statistische methoden in te dikken tot een grotere mate van zekerheid over de relatie tussen bijwerking en geneesmiddel [16].
Tabel 1
belemmerende factoren
Mate waarin men het met genoemde belemmerende factoren eens is als percentage van totaal aantal respondenten (n = 147)
Volledig Eens Oneens Sterk
eens oneens
Geen meldformulier 0 1 33 66
Adres Lareb onbekend 0 2 33 65
Formulier te ingewikkeld 1 8 40 51
Kost te veel tijd 3 22 40 35
Alle bijwerkingen zijn al bekend 8 24 46 22
Wil zelf publiceren 1,5 1,5 29 68
Vertrouwelijkheid 0 1 38 61
Beschadigt vertrouwen patiënt 0 0 37 63
Moeilijk mogelijke schade
toe te geven 0 1 38 61
Melden is blijk van onkunde 0 0 41 59
Aansprakelijkheid 0 1 41 58
Niet gemotiveerd 0 4 44 52
Onvoldoende klinische kennis 0 2 49 49
Weet niet hoe te melden 0 2 39 59
Causaliteit onduidelijk 4 21 47 28
19 december 2003 • Jaargang 138 Nr. 51/52 • Pharmaceutisch Weekblad [1815]
kennis en kunde
Ve ili gh ei d
bevorderende factoren
Om te kijken welke factoren apothekers zouden kunnen stimuleren vermoedens van bijwerkingen van geneesmiddelen daadwerkelijk te melden, is de mening gevraagd over een aantal in de literatuur genoemde factoren en is in een open vraag de mogelijkheid gegeven zelf suggesties te doen.
Van de onderzochte groep apothekers antwoordde 53% dat meer feedback voor hen de belangrijkste stimulerende factor zou zijn, terwijl 39% aangaf dat publicaties over bijwerkingen in tijdschriften als het Geneesmiddelenbulletin voor hen een belangrijke
stimulerende factor zijn. Op de vraag of een verplichting tot melden hen zou stimuleren, antwoordde 30% dat dat inderdaad het geval zou zijn. Het feit dat beroeps- genoten melden, was voor 12% een belangrijke stimulans.
Een overzicht van de suggesties die gedaan zijn bij de desbetrefende open vraag, is te vinden in tabel 2.
Opmerkelijk is dat bij genoemde eerdere studies onder openbare apothekers in het Verenigd Koninkrijk ziekenhuisapothekers en artsen feedback in het geheel niet noemen als stimulerende factor. Kennelijk ervaren apothekers in Nederland het feit dat men op elke gedane melding inhoudelijke feedback ontvangt en het feit dat Lareb regelmatig publiceert, als belangrijke stimulans om te melden. Apothekers in het Verenigd Koninkrijk noemen vooral onderwijs en nascholing als belangrijke factoren [6-8]. Het betalen van een vergoeding voor het melden wordt in Nederlands door slechts 18% van de respondenten genoemd, terwijl in het onderzoek van Green eenderde van de onderzochte apothekers dat noemde [6]. In Nederland wordt het melden van bijwerkingen meer als onderdeel van de normale beroepswerkzaamheden beschouwd.
Conclusie
Nederlandse openbare apothekers blijken een duidelijk positieve attitude te hebben over het melden van bijwerkingen van geneesmiddelen. Zij beschouwen dat als onderdeel van hun professionele verantwoor- delijkheid en melden veel. Zij lopen hierin voorop in vergelijking met hun buitenlandse collega’s voor zover daarover in de literatuur gegevens beschikbaar zijn [17].
Het feit dat in Nederland al een lange traditie bestaat in het melden van bijwerkingen door apothekers en het feit dat zij zich medeverantwoordelijk voelen voor de farmacotherapeutische zorg aan individuele patiënten, vormen hiervoor de belangrijkste verklaringen ●
verantwoording
Dit artikel is een verkorte versie van het artikel ‘Attitudes of community pharmacists in the Netherlands towards ADR reporting’, dat verscheen in de International Journal of Pharmacy Practice (2002;10:267-72).
Correspondentie kan worden gericht aan dr. A.C. van Grootheest, Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, Goudsbloemvallei 7, 5237 MH ’s-Hertogenbosch, e-mail ac.vangrootheest@lareb.nl.
Tabel 2
genoemde suggesties ter verbetering Meest genoemde suggesties om het melden te bevorderen en het aantal maal dat die suggestie gedaan is.
Feedback 29
Publicaties 26
Meer informatie over Lareb rondsturen 17
Eenvoudiger meldprocedure 14
Melden als professionele plicht promoten 13 Stimuleren dat patiënten bijwerkingen
bij hun apotheek melden 7
Financiële vergoeding 7
Meer aandacht voor bijwerkingen in
de opleiding tot apotheker 6
Databank van Lareb beschikbaar stellen op internet 6 Melden van bijwerkingen verplicht stellen 2
literatuur
1 Olsson S. National pharmacovigilance systems, country profiles and overview. 2de ed. Uppsala: WHO Uppsala Monitoring Centre;
1999.
2 Pharmacy ADR reporting now official. Pharm J 1997;258:582.
3 Whittlesea CMC, Walker R. An adverse drug reaction reporting scheme for community pharmacists. Int J Pharm Pract 1996;4:228-34.
4 Van Grootheest AC, van Puijenbroek EP, de Jong-van de Berg LTW.
Contribution of pharmacists to the reporting of adverse drug reactions. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002;11:205-10.
5 Van Grootheest AC, van Puijenbroek EP. Artsen en apothekers kennen Lareb - is dat zo? Onderzoek naar bekendheid meldpunt bijwerkingen. Pharm Weekbl 2000;135:489-91.
6 Green CF, Mottram DR, Raval D, et al. Community pharmacists’
attitude to adverse drug reaction reporting. Int J Pharm Pract 1999;7:92-9.
7 Sweis D, Wong ICK. A survey on factors that could affect adverse drug reaction reporting according to hospital pharmacists in Great Britain. Drug Saf 2000;2:165-72.
8 Green FG, Mottram DR, Rowe PH, Pirmohamed M. Attitudes and knowledge of hospital pharmacists to adverse drug reaction reporting. Br J Clin Pharmacol 2001;51:81-6.
9 Belton KJ, Lewis SC, Payne S, et al. Attitudinal survey of adverse drug reaction reporting by medical practitioners in the United Kingdom. Br J Clin Pharmacol 1995;39:223-6.
10 Eland IA, Belton KJ, van Grootheest AC, et al. Attitudinal survey of voluntary reporting of drug reactions. Br J Clin Pharmacol 1999;48:623-7.
11 Fishbein M, Azjen I. Belief, attitude, intention and behavior: an introduction to theory and research. Reading: Addison-Wesley;
1975.
12 Emerson A, Martin RM, Tomlin M, Mann RD. Prospective cohort study of adverse events monitored by hospital pharmacists.
Hospital Adverse Event Monitoring Study (HAEMS) Group.
Pharmacoepidemiol Drug Saf 2001;10:95-103.
13 Het melden van bijwerkingen, de rol van de ziekenhuisapotheker.
’s-Hertogenbosch: Lareb; 2001.
14 CIOMS Working Group iv. Benefit-risk balance for marketing drugs: safety signals. Genève: CIOMS; 1998.
15 Sinclair HK, Bond CM, Hannaford PC. Pharmacovigilance of over- the-counter products based in community pharmacy; a feasible option? Pharmacoepidemiol Drug Saf 1999:8;479-91.
16 Meyboom RHB, Hekster YA, Egberts AC, et al. Causal or casual?
The role of causality assessment in pharmacovigilance. Drug Saf 1997;16:374-89.
17 Van Grootheest AC, Olsson S, Couper M, de Jong-van den Berg LTW. Pharmacists’ role in reporting adverse drug reactions in an international perspective. Pharmacoepidemiol Drug Saf. Ter perse.
