Managementinformatie bij het elektronisch voorschrijven van geneesmiddelen
Een onderzoek in opdracht van het Universitair Medisch Centrum Groningen
Door:
Willem van der Valk S1172301
Rijksuniversiteit Groningen (RuG) Faculteit bedrijfskunde
Technische bedrijfswetenschappen Landleven 5
Postbus 800
9700 AV Groningen
Afstudeerbegeleiding RuG Dhr. Dr. E.P. Jansen Mevr. Dr. M. Broekhuis
Afstudeerbegeleiding UMCG Dhr. Drs. J.W.M Kreuger Groningen, 27 augustus 2005
Samenvatting
Ter afsluiting van de studie Technische Bedrijfswetenschappen is een afstudeeronderzoek uitgevoerd bij het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Naar aanleiding van de introductie van het elektronisch voorschrijfsysteem is de wens geformuleerd om
managementinformatie te genereren uit de elektronische voorschrijfgegevens. Het doel van het onderzoek is om uit te vinden wat de informatiebehoefte is van de verschillende stakeholders betreffende het elektronisch voorschrijven van geneesmiddelen. Op basis van de
informatiebehoefte kunnen aanbevelingen worden gedaan voor de implementatie van een managementinformatiesysteem. Hiervoor is de volgende centrale vraag gesteld:
‘Wat is de informatiebehoefte van de stakeholders op het organisatorische niveau, betreffende het elektronisch voorschrijven van geneesmiddelen en welke aanbeveling kunnen er worden gedaan voor het ontwerp van een managementinformatiesysteem?’
Op basis van een literatuuronderzoek is een theoretisch kader opgesteld. Hierbij is
achtereenvolgens op twee manieren gekeken naar het centrale thema. Ten eerste is er gekeken vanuit het perspectief van de management accounting en worden de thema’s
resultaatverantwoordelijkheden en methoden van sturen en beheersen besproken. Deze
algemenere thema’s worden vervolgens geconcretiseerd vanuit het perspectief van de zorg en het elektronisch voorschrijven van geneesmiddelen.
Ter beantwoording van de centrale vraag is een case study uitgevoerd. Hiervoor zijn diverse diepte interviews afgenomen van de betrokken stakeholders: de arts, het (onder)afdelingshoofd, de manager bedrijfsvoering en de apotheker. Daarnaast is er gebruik gemaakt van de beschikbare informatie op het intranet van het UMCG en is toegang verkregen tot het financiële rapportage systeem.
Uiteindelijk zijn er vier deelvragen in het onderzoek beantwoord die gezamenlijk het antwoord op de centrale vraag leveren.
De eerste deelvraag luidt: ‘Op welke manier zijn de (resultaat)verantwoordelijkheden van de verschillende stakeholders ten aanzien van het voorschrijven van geneesmiddelen verdeeld?’. Uit het onderzoek komt naar voren dat het moeilijk is om aan de betrokken stakeholders specifieke resultaatverantwoordelijkheden toe te wijzen. Daarnaast worden de beslissingen bij het
voorschrijven van geneesmiddelen in de meeste gevallen genomen door meerdere stakeholders.
Hierdoor is er in de meeste gevallen niet één stakeholder specifiek verantwoordelijk voor een genomen beslissing. Ter beantwoording van de deelvraag is gekozen voor een onderscheid in een drietal thema’s waarover de verantwoordelijkheden worden verdeeld:
• financieel;
• medisch-inhoudelijk;
• veiligheid.
In het verslag worden de resultaatverantwoordelijkheden aan deze thema’s gelinkt.
Binnen de complexe mix van verantwoordelijkheden is bij de tweede deelvraag gekeken naar de gehanteerde methoden van sturen en beheersen en de daaruit voortvloeiende informatiebehoefte.
De tweede deelvraag luidt: ‘Op welke manier leiden de gehanteerde methoden van sturen en beheersen tot een informatiebehoefte bij de verschillende stakeholders?’. Er zijn verschillende manieren om de processen bij het voorschrijven van geneesmiddelen te sturen en beheersen. In het theoretisch kader zijn de volgende methoden specifiek besproken:
• budgetteren van de geneesmiddelenkosten;
• sturen met diagnose behandel combinaties (DBC’s);
• evaluatie van het geneesmiddelenbeleid;
• het terugkoppelen naar de voorschrijver (audit & feedback).
Met de verschillende respondenten zijn deze thema’s besproken en is hieruit de
informatiebehoefte gedestilleerd. De belangrijkste bevindingen zullen kort worden besproken. Uit de informatiebehoefte blijkt dat het verstandig is om de voorschrijfgegevens te koppelen aan de DBC’s. Hierdoor kan er zowel kwantitatief (vanuit kostenoogpunt) als kwalitatief (bv.
benchmarking) beter gestuurd worden. Daarnaast is het van belang dat er een onderscheidt wordt gemaakt in het soort geneesmiddelen; de dure, experimentele en reguliere geneesmiddelen, waarbij met name de dure geneesmiddelen beter kunnen worden gemonitord. Rondom het thema
‘audit & feedback’ is het van belang dat de voorschrijfgegevens tijdig beschikbaar zijn en dat de verantwoordelijke voorschrijver traceerbaar is. Het heeft weinig zin om pas na een aantal maanden de voorschrijver te confronteren met hetgeen er door hem of haar is voor geschreven.
Als het gaat om de controle van het voorschrijven is naar voren gekomen dat beter moet worden bijgehouden in welke mate de voorschrijvers binnen de gestelde afspraken voorschrijven. Hierbij kan worden gedacht aan het volgen van de voorschrijfprotocollen en het conformeren aan het lokale formularium. Tot slot lijkt het verstandig om de verschillende medicatieconflicten uit het elektronisch voorschrijfsysteem niet verloren te laten gaan. Op deze manier kan er geleerd worden van de oplossingen uit het verleden en kunnen behandelprotocollen worden opgesteld.
De informatiebehoefte vormt de input voor de derde deelvraag:‘Welke dimensies en meetwaarden moeten opgenomen in het data warehouse, ten einde aan de informatiebehoefte van de
stakeholder te voldoen?’. Op basis van de gedestilleerde informatiebehoefte is een voorstel gedaan voor het opbouwen van de data warehouse in termen van dimensies en meetwaarden. Bij de keuze van de dimensies valt op dat er expliciet een relatie is gezocht met het meest typerende element voor de zorgepisodes, de diagnose. De gedetailleerde gegevens over de opbouw van de data warehouse zijn terug te vinden in het verslag.
De laatste deelvraag luidt: ‘Hoe kunnen de stakeholders de data warehouse in de toekomst gaan gebruiken?’ Uiteindelijk zullen de betrokken stakeholders moeten worden voorzien in hun informatiebehoefte door het gebruik van de data warehouse. De mogelijkheden van het systeem worden beschreven binnen een drietal thema’s. Ten eerste kan de managementinformatie worden gebruikt voor het ondersteunen in het nemen van een aantal concrete beslissingen. Hiervoor zijn een aantal indicatoren geformuleerd. Daarnaast is geconcludeerd dat het waarschijnlijk veel belangrijker is dat de managementinformatie wordt gebruikt voor het bevorderen van de samenwerking. Aan de ene kant kan er binnen het farmacotherapeutisch overleg (FTO) geneesmiddeleninformatie aan de voorschrijver worden teruggekoppeld. Tevens kan er met behulp van de managementinformatie worden gewerkt aan het uniformeren van het
voorschrijfgedrag, waarbij er ook slimmer kan worden ingekocht. Tot slot biedt de data warehouse mogelijkheden voor het doen van onderzoek. Hierbij kan gedacht worden aan het uitvoeren van een benchmarkonderzoek of het doen van een trendanalyse.
Als laatste zijn in het onderzoek de nexts steps, de vervolgstappen, voor het implementatietraject in de scriptie opgenomen. Hierbij is het van belang dat er zo snel mogelijk successen worden bereikt tijdens de implementatie van de data warehouse om de stakeholders enthousiast te maken en te houden. Er wordt aanbevolen om met de implementatie te starten bij een relatief kleine afdeling waar voldoende kennis is met het werken met het elektronisch voorschrijfsysteem en te beginnen met de technisch makkelijk te realiseren functionaliteiten.
Inhoudsopgave
Hoofdstuk1 Inleiding………...……….… 1
1.1 Geneesmiddelen zijn hot!... 1
1.2 Elektronisch voorschrijven van geneesmiddelen………. 2
1.3 Omschrijving van de opdracht……….………….. 3
1.4 De verkenning van het probleemgebied……… 3
1.5 Het vervolg van het verslag………....………. 5
Hoofdstuk2 Probleemstelling……….………….. 7
2.1 Het doel van het onderzoek………...………… 7
2.2 Doel- en vraagstelling………..………. 9
Hoofdstuk3 Informatiebehoefte in perspectief…………..…………..……..….…….. 10
3.1 Resultaatverantwoordelijkheden….……… 10
3.2 Methoden van sturen en beheersen………... 13
3.3 Het inrichten van een data warehouse……….. 19
3.2 Het conceptueel model en onderzoeksvragen……….………….. 22
Hoofdstuk4 Onderzoeksmethode………..………..…………...……….... 24
4.1 Waarom een case study?... 24
4.2 Design van de case study……….……….. 25
4.3 Kwaliteit van het onderzoeksontwerp……….. 26
Hoofdstuk5 De informatiebehoefte...………...…..……….. 29
5.1 Afleggen van verantwoordelijkheden……….…….. 29
5.2 Financiële aandachtsgebied………...………... 35
5.3 Medisch-inhoudelijke aandachtsgebied………..….…. 39
5.4 Veiligheids aandachtsgebied………...……….. 42
Hoofdstuk6 Ontwerp en gebruik van de data warehouse………..……….. 44
6.1 Van informatiebehoefte naar dimensies en meetwaarden……….……… 44
6.2 Het gebruik van de data warehouse……… 46
Hoofdstuk7 Conclusies, reflectie en next steps………...……… 51
7.1 Conclusies………..… 51
7.2 Reflectie op het onderzoek………...…………. 54
7.3 Next steps……….………… 55
Literatuurlijst……… 57 Bijlage1 Organogram Interne Geneeskunde
Bijlage2 Organogram Kindergeneeskunde Bijlage3 Oorspronkelijk vragenlijst Bijlage4 Topiclijst
Bijlage5 Gedetailleerd plan van aanpak
Hoofdstuk 1 Inleiding
Het voorschrijven van een geneesmiddel is de meest voorkomende medische handeling in de gezondheidszorg. In dit hoofdstuk wordt duidelijk waarom er een onderzoek is gedaan naar de nieuwe mogelijkheden die zijn ontstaan door het elektronisch voorschrijven van deze
geneesmiddelen. Ten eerste wordt beschreven waarom het relevant is om meer te weten over hoe er binnen een ziekenhuis wordt voorgeschreven. Ten tweede komen de nieuwe mogelijkheden aan bod die zijn ontstaan door de invoering van het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS). Deze nieuwe mogelijkheden zijn de aanleiding van het onderzoek geweest en hebben geleid tot de opdracht om een case study uit te voeren binnen het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG1). In paragraaf 1.3 wordt de omschrijving van de opdracht gegeven. Daarna wordt het probleemgebied verkend op basis van oriënterende gesprekken die met verschillende
stakeholders zijn gevoerd. Het hoofdstuk wordt besloten met een leeswijzer waarin wordt beschreven wat u in deze scriptie kunt verwachten.
1.1 Geneesmiddelen zijn hot!
De kranten staan bol van de artikelen over geneesmiddelen. De Volkrant schrijft bijvoorbeeld:
‘Medicijnen zeker half miljard te duur’ (15 mei 2005) en het NRC: ‘Ziekenhuis verbiedt dure medicijnen’ (12 februari 2005) en ‘Medicijnkosten verdubbeld’ (16-3-2004). Het voorschrijven van geneesmiddelen is op dit moment een hot item. Belangrijke thema’s zijn de toenemende kosten, het vergoedingsbeleid van dure geneesmiddelen en het verminderen van fouten rondom het voorschrijven.
Jaarlijks wordt er ook in het UMCG voor veel geld aan geneesmiddelen voorgeschreven aan patiënten. Met het oog op de toekomstige ontwikkeling van nieuwe innovatieve geneesmiddelen, zoals de opkomst van dure biologicals, zal dit bedrag de komende tijd alleen maar toenemen.
Het UMCG is een non-profit organisatie en niet gericht op winst. Dit betekent niet dat financiële of economische overwegingen bij het besturen geen rol spelen. Een doelmatig gebruik van de toegekende middelen kan direct leiden tot meer en betere dienstverlening. Het winststreven staat niet op zichzelf, maar is veeleer een middel om andere doelen te realiseren (Groot en Van Helden, 2003: 14). Besturen van verschillende afdelingen binnen het UMCG houden zich bezig met het beheersen van de verschillende activiteiten rondom het voorschrijven van geneesmiddelen.
Jaarlijks krijgen de afdelingen van de Raad van Bestuur de opdracht om te bezuinigen en te kijken welke kosten gereduceerd kunnen worden.
1 Op het moment dat het onderzoek van start ging, heette het nog het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG).
1.2 Elektronisch voorschrijven van geneesmiddelen
Tot voor kort werden geneesmiddelen in het UMCG alleen handmatig voorgeschreven. De verschillende medicatieopdrachten belandden louter in (papieren) dossiers van patiënten. Sinds eind 2003 is het UMCG bezig met het implementeren van het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS).
Het EVS is een systeem dat het voorschrijven van geneesmiddelen automatiseert. De arts voert de gewenste medicatie in, waarbij het systeem ondersteuning biedt bij de keuze van het
geneesmiddel en ook een zogenaamde farmacologische controle uitvoert. Wijkt de arts af van het protocol — bijvoorbeeld wanneer hij een hogere dosering voorstelt — dan krijgt hij een
waarschuwing. Hij kan vervolgens besluiten de dosering aan te passen, of niet. Houdt hij zich niet aan het protocol, dan gaat er een waarschuwing naar de apotheek. Deze waarschuwingen worden door de apotheek beoordeeld en indien noodzakelijk wordt er door de apotheek contact
opgenomen met de voorschrijvende arts. Als een besluit over de medicatie is genomen, print het systeem een etiket uit met alle gegevens die de verpleging nodig heeft. Dit etiket wordt op de medicatieverantwoordingslijst geplakt2.
Op het intranet van het UMCG staat onder andere vermeld dat het systeem in principe wordt gebruikt om de onderstaande voordelen te behalen:
Een voorschrift of recept is altijd leesbaar.
Er kan een waarschuwing getoond worden in het geval van een interactie, contra-indicatie of een dubbelmedicatie.
Overschrijffouten worden voorkomen.
Een medicatie opdracht is altijd volledig.
Het voorschrijven van een te hoge of een te lage dosering kan in vele gevallen voorkomen worden.
Het systeem biedt de mogelijkheid om standaard medicatie opdrachten en protocollen op te nemen.
Het proces van medicatielevering kan door de apotheek beter bewaakt en georganiseerd worden.
Dankzij het voorschrijven van geneesmiddelen via het EVS worden de verschillende (extra) gegevens over het voorschrijven van medicatie elektronisch opgeslagen. Zo worden er bijvoorbeeld naast de geneesmiddelen die worden voorgeschreven, ook de gegevens van de voorschrijvende artsen opgeslagen.
2http://www.azg.nl/cms/store/pdf/electronisch-voorschrijven.pdf
1.3 Omschrijving van de opdracht
Door de komst van het EVS is de mogelijkheid ontstaan om extra informatie over het
voorschrijven van geneesmiddelen te genereren. In een vervolg project is de behoefte aan een data warehouse3 voor het verzamelen van managementinformatie beschreven.
Voordat een managementinformatie systeem kan worden geïmplementeerd, moet eerst gekeken worden voor wie en waarvoor de informatie beschikbaar moet zijn. Deze vraag ligt ten grondslag aan het onderzoek. Na goedkeurig van de projectleider EVS is de volgende opdracht
geformuleerd:
‘Bepalen welke behoefte aan informatie er bestaat betreffende het voorschrijven van geneesmiddelen bij de verschillende potentiële gebruikers van een nieuw te
implementeren data warehouse omgeving.´
1.4 De verkenning van het probleemgebied
Het onderzoek is uitgevoerd binnen het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Het UMCG kent 20 grote afdelingen. Voorbeelden hiervan zijn Interne geneeskunde,
Kindergeneeskunde en Chirurgie. Om deze afdelingen aan te sturen is een dagelijks bestuur geformeerd. De voorzitter van het bestuur is het afdelingshoofd. Daarnaast maken de manager bedrijfsvoering en de manager zorg (voornamelijk verantwoordelijk voor de aansturing van het verpleegkundig personeel) deel uit van het dagelijks bestuur. Bij de Kindergeneeskunde is de chef de clinique er nog aan toegevoegd en bij de Interne geneeskunde maakt ook een
onderafdelingshoofd deel uit van het dagelijks bestuur. De organogrammen van de
organisatiestructuur van Kindergeneeskunde en Interne Geneeskunde zijn opgenomen in bijlage 1 en 2. Uit de organogrammen blijkt dat een afdeling bestaat uit onderafdelingen en
verpleegafdelingen. Op de verpleegafdelingen liggen patiënten die worden behandeld door specialisten van verschillende onderafdelingen.
In de eerste fase van het onderzoek zijn er met verschillende stakeholders oriënterende
gesprekken gevoerd. Deze gesprekken geven de mogelijkheid om meer inzicht te krijgen in de huidige situatie en geven een voorlopig antwoord op de vraag uit de opdracht. Hieronder volgt per stakeholder een korte samenvatting van deze gesprekken.
3In paragraaf 3.3 wordt de data warehouse besproken.
Managementinformatie Elektronisch voorschrijven
van geneesmiddelen
De arts
Door de invoering van het EVS moeten artsen geneesmiddelen met behulp van het
voorschrijfsysteem voorschrijven aan patiënten. Het elektronisch voorschrijven kost de arts extra inspanning. In eerste instantie is het onduidelijk wat voor de arts de voordelen zijn van het gebruik maken van het EVS. Een arts legt uit dat hij (nog) niet de mogelijkheid heeft om na een bepaalde periode te zien welke soort geneesmiddelen er aan een specifieke patiëntengroep zijn voorgeschreven. Ook in het kader van onderzoek zou dit de arts kunnen ondersteunen.
Het onderafdelingshoofd
Sommige grotere afdelingen van het UMCG kennen ook onderafdelingen. Aan het hoofd van de onderafdeling staat het onderafdelingshoofd. Bij de Kindergeneeskunde wordt er gesproken over secties4. In beide gevallen is er sprake van een indeling op basis van het medische
aandachtsgebied.
Uit een oriënterend gesprek kwam naar voren dat het vaak onduidelijk is welke geneesmiddelen er per onderafdeling worden voorgeschreven. Daarnaast blijkt dat een bezuiniging op het gebied van de onderafdeling, door bijvoorbeeld goedkopere geneesmiddelen voor te schrijven, niet direct leidt tot automatisch meer ruimte in het budget van de betreffende onderafdeling.
De chef de clinique
De chef de clinique houdt zich vooral bezig met de coördinatie van de artsen en arts-assistenten.
Daarnaast is hij ook betrokken bij het maken van het beleid van de afdeling, bijvoorbeeld als het gaat om het voorschrijven van geneesmiddelen.
Een chef de clinique geeft aan dat er weinig informatie beschikbaar is over wat er daadwerkelijk voorgeschreven wordt aan patiënten. Op deze manier kunnen artsen niet op korte termijn van feedback worden voorzien. Op het moment dat er fouten worden gemaakt, is het wenselijk dat artsen hiervan op de hoogte kunnen worden gebracht. Het ontbreekt aan de mogelijkheid om een arts aan te spreken op ongewenst voorschrijfgedrag.
De manager bedrijfsvoering
De manager bedrijfsvoering ondersteunt het afdelingshoofd van de afdeling en houdt zich bezig met de bedrijfsmatige zaken binnen de afdeling. Hieronder vallen het personeelsbeleid, de materiële lasten, de ICT voorzieningen, et cetera. De manager bedrijfsvoering heeft ook als taak het opstellen van de begroting en is belast met het monitoren en evalueren van de financiële zaken.
Een manager bedrijfsvoering maakt duidelijk dat hij niet genoeg informatie tot zijn beschikking heeft om de processen van het voorschrijven te kunnen monitoren. Het totale budget van de afdeling kan niet op basis van werkelijke gegevens worden vertaald naar de onderafdelingen op
4In deze scriptie wordt in beide gevallen gesproken van een onderafdeling en een onderafdelingshoofd.
basis van de financiële rapportages, die worden aangeleverd door de afdeling Planning & Control.
De laatste vijf jaar zijn de kosten van ‘dure geneesmiddelen’ enorm gestegen. Vroeger werden deze geneesmiddelen voor 100% vergoed, maar tegenwoordig moet de afdeling in de meeste gevallen 25% van de kosten zelf betalen. Een manager bedrijfsvoering legt uit dat hij de ontwikkelingen van de dure geneesmiddelen beter wil kunnen volgen.
De apotheker
De apotheek houdt zich onder andere bezig met de kwaliteitsbewaking, de inkoop en de distributie van geneesmiddelen.
Een apotheker maakt duidelijk dat de elektronische gegevens ‘opgesloten’ zitten in de database structuur. Er kunnen geen voorschrijfgegevens worden gesorteerd op het niveau van de arts. Er kan niet flexibel worden omgegaan met de gegevens ten behoeve van het uitvoeren van
onderzoek over het gebruik van geneesmiddelen. Ook kan er niet goed worden bepaald of de standaardassortimenten van de verpleegafdelingen op een juiste manier zijn samengesteld.
1.5 Het vervolg van het verslag
Door het gebruik van het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) worden er extra gegevens digitaal opgeslagen. Op basis van deze extra gegevens is de mogelijkheid ontstaan om
managementinformatie te genereren betreffende het voorschrijven van geneesmiddelen. Uit de oriënterende gesprekken met verschillende functionarissen bleek dat er ook daadwerkelijk behoefte is aan extra informatie over de processen betreffende het voorschrijven van geneesmiddelen.
In het volgende hoofdstuk wordt het probleemgebied verder afgebakend en de probleemstelling geformuleerd. De probleemstelling heeft betrekking op de behoefte van verschillende
stakeholders binnen het UMCG betreffende het elektronisch voorschrijven van geneesmiddelen.
Hoofdstuk 3 beschrijft de verschillende concepten die samenhangen met de informatiebehoefte van de stakeholders. Met andere woorden, wat beïnvloedt de informatiebehoefte van de
verschillende stakeholders binnen de organisatie. Op basis van het theoretisch kader worden aan het eind van het hoofdstuk de deelvragen geformuleerd.
In hoofdstuk 4 komt de methodologische verantwoording van het onderzoek aan de orde. In dit hoofdstuk wordt uitgelegd waarom er is gekozen voor het doen van een case study en hoe deze is uitgevoerd binnen het UMCG.
Hoofdstuk 5 laat de informatiebehoefte van de verschillende stakeholders zien. Allereerst wordt een indeling gemaakt in een aantal verantwoordelijkheidsgebieden, waarbinnen de stakeholders een behoefte aan informatie hebben. Vervolgens wordt per verantwoordelijkheidsgebied de informatiebehoefte beschreven.
In hoofdstuk 6 wordt op basis van de informatiebehoefte een concrete vertaling gemaakt naar het ontwerp van het informatiesysteem, de data warehouse. Tevens wordt er besproken op welke manier toekomstige gebruikers gebruik kunnen maken van dit systeem.
Tot slot staan in hoofdstuk 7 de conclusies en zal worden teruggekeken op het totale onderzoek.
Aan het einde van het hoofdstuk worden de aanbevelingen gedaan. Aangezien het onderzoek het eerste gedeelte vorm voor de implementatie van een data warehouse, worden de ‘next steps’
beschreven voor het vervolg traject.
Hoofdstuk 2 Probleemstelling
In het eerste hoofdstuk is de aanleiding van het onderzoek geschetst en het probleemgebied verkend. In dit hoofdstuk wordt op basis van deze verkenning een concrete vertaling gemaakt naar de doel- en vraagstelling van het onderzoek.
2.1 Het doel van het onderzoek
Uit paragraaf 1.3 blijkt dat het de opdracht is te achterhalen wat de verschillende wensen zijn voor het inrichten van een nieuw data warehouse systeem op basis van het elektronisch
voorschrijfsysteem (EVS). Uit de oriënterende gesprekken met diverse functionarissen komt het volgende naar voren:
• De arts kan geen voordelen behalen met behulp van het EVS.
• De geneesmiddelenactiviteiten (volume voorgeschreven geneesmiddelen en kosten) staan in het financiële rapportagesysteem niet gesorteerd per onderafdeling, terwijl er wel periodiek overleg plaats vindt over de (geneesmiddelen) uitgaven met de onderafdelingen.
• Bezuiniging op geneesmiddelen leidt voor een onderafdeling niet automatisch tot meer ruimte in het budget.
• Voorschrijvers kunnen niet op korte termijn worden voorzien van feedback.
• Er is niet genoeg informatie beschikbaar om processen betreffende het voorschrijven goed te monitoren.
• De kosten van dure geneesmiddelen moeten beter gemonitord worden.
• De voorschrijfgegevens kunnen niet flexibel worden gebruikt voor bijvoorbeeld onderzoek.
• Op basis van de huidige gegevens kan niet worden beoordeeld of het standaardassortiment op de verpleegafdeling een juiste samenstelling heeft.
2.1.1 Behoefte aan managementinformatie
Er is dus een behoefte aan managementinformatie om de processen van het voorschrijven beter te kunnen sturen en beheersen. Het doel van het onderzoek is om te achterhalen op welke manier de data warehouse moet worden ontworpen om aan de informatiebehoefte van de potentiële
gebruikers te voldoen. Op de eerste plaats is het hierbij van belang om te weten wat die informatiebehoefte precies is. Vervolgens wordt bepaald op welke manier het systeem moet worden ontworpen om aan de verschillende wensen van de toekomstige gebruikers te voldoen (in paragraaf 3.3 wordt dit besproken). Op basis van de ontwerpeisen wordt de implementatie van de data warehouse technisch gerealiseerd. Uiteindelijk kunnen de betrokken stakeholders gebruik maken van de managementinformatie uit deze data warehouse.
Het verschil tussen operationele informatie en managementinformatie is de bestemming van gegevens. Het betreft de vraag of de gegevens bestemd zijn voor het besturen van de organisatie
zelf of haar processen, dan wel voor het verrichten van activiteiten op uitvoerend niveau (Jans, 2000). Onder het management worden in dit onderzoek de stakeholders bedoeld die
organisatorische beslissingen nemen ten aanzien van het voorschrijven van geneesmiddelen.
Anthony (1999) spreekt op het organisatorische niveau van management control, waarbij het doel van de management control functie is om de ‘manager’ zo goed mogelijk te assisteren in het nemen van beslissingen in het optimaal alloceren van resources. Het management wil met behulp van de managementinformatie de verschillende activiteiten bij het voorschrijven van
geneesmiddelen beter sturen. Starreveld, De Mare en Joëls (1997) geven voor bestuurlijke informatieverzorging de volgende definitie: ‘het systematisch verzamelen, vastleggen, gericht op het verstrekken van informatie ten behoeve van het besturen-in-enge-zin, het doen functioneren en het beheersen van een huishouding en ten behoeve van de verantwoordingen die daarover moeten worden afgelegd.’ Door gebruik te maken van het EVS worden er extra gegevens over de geneesmiddelen systematisch verzameld en vastgelegd. Deze informatie kan gebruikt worden voor het ondersteunen in het besturen-in-enge-zin, het doen functioneren en het beheersen van de huishouding en het verantwoorden daarover.
2.1.2.Het voorschrijven van geneesmiddelen
Geneesmiddelen worden voorgeschreven door artsen. Dit voorschrijven wordt in eerste plaats bepaald door de gepresenteerde morbiditeit, de ziektebeelden en klachten die de arts ziet. Maar, er is meer. Dezelfde klachten leiden namelijk niet altijd tot dezelfde therapie. De voorschrijvende arts beslist temidden van een krachtenveld waarin verschillende belanghebbenden, zoals industrie, overheid, zorgverzekeraar, apothekers, collega-artsen en patiënten, een rol spelen (Haaijer-
Ruskamp en Denig, 2005).
Bij het voorschrijven aan ambulante (niet opgenomen) patiënten is de beslissingsvrijheid relatief groot. De opkomst van formularia, richtlijnen en het EVS kunnen weliswaar van invloed zijn, maar deze zijn nog niet verplichtend van aard. Binnen het ziekenhuis is het voorschrijven door specialisten meer toegankelijk voor regulering en sturing. De budgettering binnen ziekenhuizen maakt dat er vaak afspraken bestaan over wat er voorgeschreven of afgeleverd mag worden (Buurma, 2005).
2.2 Doel- en vraagstelling
De probleemstelling bestaat uit een doelstelling en een vraagstelling en beide worden in deze paragraaf besproken.
2.2.1 De doelstelling
Het doel van het onderzoek is om op basis van de informatiebehoefte van de potentiële gebruikers van managementinformatie aanbevelingen te doen voor het inrichten van de toekomstige data warehouse. Voor het onderzoek is daarom de volgende doelstelling geformuleerd:
‘Het inventariseren van de informatiebehoefte van toekomstige gebruikers van managementinformatie betreffende het voorschrijven van geneesmiddelen, ten einde aanbevelingen te kunnen doen voor het ontwerp van een managementinformatie systeem.’
2.2.2. De vraagstelling
In navolging van het doel van het onderzoek is de volgende centrale vraag geformuleerd:
‘Wat is de informatiebehoefte van de stakeholders op het organisatorische niveau, betreffende het elektronisch voorschrijven van geneesmiddelen en welke aanbevelingen kunnen er worden gedaan voor het ontwerp van een managementinformatiesysteem?’
Aan het eind van hoofdstuk 3 wordt op basis van een theoretisch kader de centrale vraag opgedeeld in vier verschillende deelvragen.
Hoofdstuk 3 De informatiebehoefte in perspectief
In hoofdstuk twee is de volgende centrale vraag geformuleerd:
‘Wat is de informatiebehoefte van de stakeholders op het organisatorische niveau, betreffende het elektronisch voorschrijven van geneesmiddelen en welke aanbevelingen kunnen er worden gedaan voor het ontwerp van een managementinformatiesysteem?’
Het centrale begrip vanuit de vraagstelling is de informatiebehoefte van de verschillende
stakeholders. In dit hoofdstuk zal rondom deze informatiebehoefte een theoretisch kader worden geschetst. Om tot dit theoretisch kader te komen zijn er achtereenvolgens twee verschillende
‘brillen’ opgezet. Ten eerste is de ‘management accounting bril’ opgezet. Vanuit dit perspectief komen er de volgende twee belangrijke begrippen aan de orde; resultaatverantwoordelijkheden en methoden van sturen en beheersen. Vervolgens is er gekeken vanuit het medisch perspectief, waarbij de ‘zorg bril’ is opgezet. Hierbij is er getracht om de algemene management accounting begrippen zo goed mogelijk te vertalen naar concretere begrippen die een relatie hebben met het elektronisch voorschrijven van geneesmiddelen.
Tot slot zal in paragraaf 3.3 de werking van een data warehouse worden geschreven, aangezien er op basis van de informatiebehoefte een vertaling gemaakt moet worden naar een voorstel voor het inrichten van een data warehouse.
3.1 Resultaatverantwoordelijkheden
3.1.1 Het beheersbaarheidsprincipe
De stakeholders zijn verantwoordelijk voor verschillende processen bij het voorschrijven van geneesmiddelen. Binnen deze verantwoordelijkheden worden diverse beslissingen genomen.
Deze beslissingen hebben een aantal consequenties, bijvoorbeeld het beter worden van de patiënt, een toename in de geneesmiddelenkosten of het opstellen van nieuwe richtlijnen. Op basis van de resultaten, die ontstaan door het nemen van de beslissingen, kan een stakeholder worden
beoordeeld. Vosselman (2001: 72) legt uit dat bij het toepassen van ‘responsibility accounting’
het beheersbaarheidsprincipe een belangrijke rol speelt. De gedachte achter dit
beheersbaarheidsprincipe is, dat degene die de beslissing neemt ook met de gevolgen moet worden geconfronteerd. Eventuele afwijkingen zullen door hem of haar moeten worden
verantwoord. Indien een budgethouder in een kostencentrum bijvoorbeeld geen beslissingen mag nemen over de aard en omvang van de voorraad geneesmiddelen, dan leidt strikte toepassing van het beheersbaarheidsprincipe er toe dat zijn budget geen voorraadkosten bevat. Hij is immers niet verantwoordelijk voor de hoogte van deze kosten. In dit geval betekent dit dat zijn kosten
uitsluitend bestaan uit kosten die voortvloeien uit de uitvoering van activiteiten (procesafhankelijke kosten).
3.1.2 Responsibility centers
Grote organisaties, zoals het UMCG, hebben normaliter een gecompliceerde hiërarchie van responsibility centers (verantwoordelijkheidscentra). Dit zijn organisatorische eenheden, waar aan de leiding bepaalde bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn toegekend. Hierbij kan gedacht worden aan: onderafdelingen, afdelingen, of de totale organisatie zelf als responsibility center.
Responsibility centers worden ingesteld om een of meerdere doelen binnen een organisatie te realiseren. Deze doelen helpen de organisatie bij het behalen van het overkoepelende doel van de organisatie, dat blijkt uit de strategie van de organisatie. Een responsibility center heeft zijn eigen input van werk, materialen en diensten en deze worden gebruikt voor het produceren van de output. Responsibility center managers hebben informatie nodig over de inputs en outputs van hun organisatie unit. In het geval van de geneesmiddelenprescriptie kan hierbij gedacht worden aan de kosten van inkoop en het uiteindelijke resultaat. Anthony (1999) legt uit dat het meten van output gerelateerd moet zijn aan de verantwoordelijkheid van een bepaald persoon of
organisatieonderdeel.
Er worden vier hoofdtype responsibility centers onderscheiden (Anthony, 1999):
1. revenue centers;
2. expense centers;
3. profit centers;
4. investment centers.
Een revenue center is een responsibility center waarin een manager primair wordt beoordeeld op basis van een van tevoren bepaalde hoeveelheid inkomsten. Er worden afspraken gemaakt over de hoeveelheid uitgaven die een dergelijk revenue center mag doen.
De meest voorkomende responsibility centers in non-profit organisaties zijn discretionary expense, standaard expense en profit centers. In een expense center ligt de focus op de uitgaven.
Er zijn twee type expense centers, discretionary en standaard expense centers. Bij een
discretionary expense center wordt een manager verantwoordelijk gesteld voor een vast bedrag per periode, bijvoorbeeld per maand. In een standaard expense center verschuift de focus naar de uitgaven per hoeveelheid output in plaats van de totale uitgaven. Het budget van elke periode wordt toegewezen op basis van het actuele volume en de mix van activiteiten en uitgaven. In veel commerciële bedrijven zijn de productie afdelingen standaard expense centers en de
stafafdelingen discretionary expense centers. In de meeste non-profit bedrijven zijn beide type afdelingen discretionary expense centers.
In een profit center ligt de focus zowel op de opbrengsten als op de uitgaven. De winst is dan het verschil tussen de opbrengsten en de uitgaven. In de meeste non-profit bedrijven rekenen
responsibility centers een bepaald honorarium voor hun diensten en maken vervolgens kosten bij het uitvoeren van die diensten. De naam profit center kan verwarrend overkomen binnen de non- profitorganisaties. Om dit te vermijden wordt er in sommige gevallen gekozen voor de naam
‘financial center’. In een ziekenhuis zou een manager beoordeeld kunnen worden op basis van het verschil tussen de afgesproken kostprijs (na onderhandelingen met de zorgverzekeraar) van een diagnose behandel combinatie (DBC)5 en de daadwerkelijke kosten. Op het moment dat de daadwerkelijke kosten lager zijn, heeft de manager ‘winst’ gemaakt en kan dat geld besteed worden aan andere zaken.
In een investment center wordt een manager verantwoordelijk gehouden voor zowel de winst als de middelen waarmee de winst gegenereerd is. Dit type responsibility center wordt nauwelijks gebruikt in non-profit organisaties (Anthony, 1999).
3.1.3 Het informatiebeginsel
Behalve het beheersbaarheidsbeginsel is er ook nog een informatiebeginsel (Vosselman 2001: 87).
Volgens dit beginsel moet de budgethouder zoveel mogelijk dezelfde informatie hebben als de budgetgever, vooropgesteld dat deze informatie zonder veel moeite en kosten aan de
budgethouder kan worden verstrekt. Dergelijke informatie kan het beslissingsgedrag van de budgethouder in gunstige zin beïnvloeden. Zo kan inzicht in de hoogte van de capaciteitskosten er toe leiden, dat de budgethouder maatregelen bedenkt om de capaciteitskosten te verminderen, dan wel terug te verdienen door alternatieve aanwending van capaciteit.
3.1.4 Conclusie
In deze paragraaf is de relatie besproken tussen de resultaatverantwoordelijkheid van stakeholders en de behoefte aan informatie. Volgens het beheersbaarheidsbeginsel moet degene die de
beslissing neemt verantwoordelijk kunnen worden gehouden voor die beslissing. Eventuele afwijkingen zullen door hem of haar moeten worden verantwoord. Volgens het
informatiebeginsel moet de budgethouder zoveel mogelijk dezelfde informatie hebben als de budgetgever. Door middel van responsibility centers kunnen bevoegdheden en
verantwoordelijkheden in een organisatie worden toegekend. De meest voorkomende
responsibility centers in organisaties als het UMCG zijn discretionary expense, standaard expense en profit centers. In dit soort organisaties worden responsibility centers vaak gemanaged door professionals.
5 De DBC wordt in paragraaf 3.2 uitgelegd.
3.2 Methoden van sturen en beheersing
‘Om zowel het planningsproces als de beheersing van organisatieactiviteiten effectief uit te kunnen voeren, lijkt het management in toenemende mate behoefte te hebben aan adequate managementinformatie’ (Maarse, 1991).
Elke organisatie wordt ‘op koers’ gehouden door een samenhangend systeem van
beheersingsmaatregelen. Kennelijk doen organisaties niet automatisch wat van hen wordt
verwacht. Indien het feitelijke gedrag niet overeenkomt met de organisatiedoeleinden spreken we van beheersingsproblemen (Groot en Van Helden, 2003: 62). Om te weten of het feitelijke gedrag overeenkomt met wat er van tevoren is afgesproken, hebben verschillende functionarissen
adequate informatie nodig.
3.2.1 De regelkring
Figuur 1 De regelkring
Bij zowel task control als management control kan gebruik gemaakt worden van de regelkring.
Management control omvat in deze visie het maken van plannen, meten en analyseren. Op grond van de evaluatie kan de uitvoering worden bijgestuurd en kunnen plannen worden aangepast.
Beheersing bevat ook ‘ex post’-meting, waarmee wordt bedoeld dat de meting na de uitvoering heeft plaatsgevonden (Vosselman 2001: 69). Essentiële elementen uit de regelkring zijn:
• planning;
• evaluatie, de meetgegevens worden vergeleken met de planwaarden en eventuele verschillen worden beoordeeld;
• feedback (terugkoppeling) voor bijsturing.
Feedback informatie
Informatie
Planning Uitvoering
Analyse/
Evaluatie
Meting Informatie
Informatie
Informatie
De regelkring is ontleend aan de cybernetica (stuurkunde). Als de verwachte uitkomsten van een bedrijfsactiviteit afwijken van de gewenste uitkomsten, zullen er maatregelen moeten worden genomen. Tussen alle stappen binnen de regelkring vindt een uitwisseling van informatie plaats.
Volgens Anthony (1995) kunnen er op het organisatorische niveau onder andere de volgende activiteiten worden onderscheiden:
• plannen;
• evalueren;
• beslissen;
• beïnvloeden.
In het komende deel wordt er dieper ingegaan op deze verschillende manieren van sturen en beheersen. Ten eerste worden er rond de thema’s plannen en evalueren gesproken over het gebruik van budgetten in de zorg, de invoering van de Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) als stuurmechanisme en het evalueren van prestaties. Het tweede deel van dit hoofdstuk gaat dieper in op de keuzeset van de voorschrijver op basis waarvan beslissingen worden genomen en de manier de voorschrijver effectief kan worden beïnvloed (audit & feedback).
3.2.2 Budgettering van geneesmiddelen
Een management control instrument dat kan stoelen op regelkringprincipes is budgettering (Vosselman, 2001). De planning voor het komende jaar manifesteert zich voornamelijk in de vorm van jaarbudgetten. Deze budgetten zijn afgeleiden van meerjarenplannen. De budgetten kunnen doorgaans worden opgesteld per verantwoordelijkheidsgebied, voornamelijk om managers te kunnen aansturen en bovendien om hun prestaties te kunnen beoordelen.
In veel Europese landen, ook in Nederland, zijn de kosten voor geneesmiddelen harder gestegen dan de kosten van de andere onderdelen binnen de gezondheidszorg. De geneesmiddelen die klinisch worden voorgeschreven vallen binnen het ziekenhuisbudget. Op het centrale niveau van het ziekenhuis zijn geneesmiddelen niet streng gebudgetteerd, maar ziekenhuizen zouden de kosten van de geneesmiddelen goed moeten monitoren als onderdeel van hun totale budget. Er zijn tal van voorbeelden waarbij dure geneesmiddelen (bijvoorbeeld EPO, AZT, Reopro, TAXOL en Remicade) problemen veroorzaken binnen het ziekenhuisbudget. Op dit moment is er veel discussie over de manier waarop deze geneesmiddelen moeten worden gefinancierd in de toekomst, waarbij het ook van belang is hoe de geneesmiddelenkosten worden opgenomen in de totale kosten van een DBC (Koopmanschap en Rutten, 2003).
Voor geneesmiddelen die poliklinisch worden voorgeschreven is er geen hard budget. De
overheid heeft wel een aantal doelen gesteld voor de jaarlijkse stijging van deze geneesmiddelen, maar deze maatregelen hebben weinig beperkende betekenis voor het halen van de gestelde doelen. Een formele budgetbeperking rondom het voorschrijven van geneesmiddelen bestaat niet in Nederland. Een arts hoeft zich niet aan strenge financiële grenzen of beperkingen te houden als het gaat om het voorschrijven van geneesmiddelen. Toch wordt sinds 1993 het pakket van geneesmiddelen dat wordt vergoed in een aantal fases beperkt. Destijds werd verwacht dat
mensen deze middelen zelf konden betalen. De meeste geneesmiddelen die niet meer worden vergoed, zijn relatief goedkoop (Koopmanschap en Rutten, 2003).
Ondanks het feit dat er gewerkt wordt met budgetten, blijkt dat er met behulp van deze budgetten niet effectief gestuurd wordt. Kosteninformatie van afdelingen wordt vooral gegenereerd om het management van de instelling te informeren: dit blijkt bij zowel de algemene als academische ziekenhuizen de belangrijkste doelstelling te zijn. Deze doelstelling is erg algemeen en appelleert niet aan concrete managementactiviteiten die door deze informatie moeten worden ondersteund (Groot en Van Helden, 2003: 281).
3.2.3 Invloed van de Diagnose Behandel Combinaties
Een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC6) is het geheel van activiteiten en verrichtingen van ziekenhuis en medisch specialist voortvloeiend uit de zorgvraag, waarmee een patiënt de
specialist in het ziekenhuis consulteert. Hiermee wordt het mogelijk om de bekostiging van het ziekenhuis te relateren aan de inzet van personeel en middelen, iets wat eerder niet mogelijk was.
Daarnaast maakt toepassing van DBC’s vraagsturing in de zorg mogelijk. Een DBC is gebaseerd op de diagnose die de arts bij de patiënt vaststelt (Schaepkens, 2002).
Voor de verschillende mogelijke zorgvragen, diagnoses en behandelingen zijn DBC’s vastgesteld in overleg met de betrokkenen (onder andere ziekenhuizen en specialisten). Ziekenhuizen en specialisten declareren hun kosten met ingang van 1 januari 2005 op basis van de DBC- systematiek.
De kosten van klinische geneesmiddelen vormen onderdeel van de kostprijs van een DBC. In het huidige kostprijsmodel, op basis waarvan ziekenhuizen kostprijzen hebben aangeleverd voor de validering van medisch homogene en kostenhomogene DBC’s, zijn deze kosten verdisconteerd in de verpleegprijs. In het vervolg van het project DBC zorg wordt in samenwerking met de
koploperziekenhuizen nagegaan of ook een rechtstreekse koppeling van in ieder geval de dure geneesmiddelen aan de DBC mogelijk is. Wat betreft de poliklinische medicatie vindt in overleg met VWS nog nader onderzoek plaats op welke wijze de kosten in DBC kunnen worden
opgenomen7.
De invoering van de DBC-methodiek is een belangrijke ontwikkeling binnen de Nederlandse gezondheidszorg. Het DBC-project richt zich op het realiseren van prestatiebekostiging voor ziekenhuizen en medisch specialisten. Het doel is het tot stand brengen van een gelijkgericht bekostigingssysteem voor ziekenhuizen en medisch specialisten, dat gebaseerd is op geleverde prestaties en daarmee samenhangende kosten8. Het bekostigingssysteem komt in plaats van de bestaande declaraties op basis van de tarieven in het CTG9-boek en de lumpsum systematiek met functionele budgetparameters. Het gebruik van meeste geneesmiddelen is niet expliciet
gekoppeld aan de DBC’s.
6 Het systeem van DBC’s is afgeleid van het Amerikaanse systeem van Diagnostic Related Groups (DRG’s).
7www.dbconderhoud.nl
8 http://www.nictiz.nl/kr_nictiz/default.asp?datoom=2440
9 College Tarieven Gezondheidszorg
Crom (2003) is van mening dat DBC’s een positieve invloed zullen hebben op de beheersing van de totale ziekenhuiskosten. De toepassing van koppeling met DBC’s heeft waarschijnlijk niet alleen betrekking op budgetmutaties, maar op het totale budget voor regulieren en topklinische zorg. Verwacht wordt dat zowel zorginhoudelijke als financiële sturing door de toepassing van DBC’s zal toenemen. Dat laatste is niet per se een gunstige ontwikkeling voor het academisch zorgprofiel, omdat het haaks kan staan op de beleidsinhoudelijke overwegingen.
3.2.4 Evalueren van gezondheidsbeleid
Ondertussen is het in Nederland vrij gewoon geworden om in de gezondheidszorg (economische) evaluatie te gebruiken in het ondersteunen van het gezondheidszorgbeleid. Als het specifiek gaat om het geneesmiddelenbeleid is dit nog niet op een systematische manier van de grond gekomen (Koopmanschap en Rutten, 2003).
Evaluatievragen betreffen steeds vaker de wijze waarop zorg georganiseerd, gefinancierd en bijgestuurd wordt. Het functioneren van het zorgsysteem is immers meer dan een optelsom van de effectiviteit van alle afzonderlijke interventies. Een rationele beslissing vereist
evaluatiegegevens, niet exclusief vanuit medisch maar ook vanuit economisch en soms organisatorisch oogpunt. De medische professie heeft de laatste 20 jaar een cultuuromslag
doorgemaakt waar het gaat om de acceptatie en het gebruik van informatie ter verbetering van het handelen. Onder inspiratie van een groep klinisch-epidemiologen, internationaal verenigd met alle specialisme in de Cochrane-collaboration, heeft de evidence-based medicine vorm gekregen.
Evaluatieonderzoek kan in twee belangrijke typen worden onderscheiden, de effect- en de economische evaluatie. Het onderzoek van therapeutische en preventieve interventies heeft met name betrekking op het evalueren van medische uitkomstmaten: ziekte en aandoeningen, functioneren en kwaliteit van leven, en sterfte. Dit zijn primaire effectmaten in het medisch handelen. Bij economische evaluatie gaat het niet alleen om de vraag of iets effectief is, maar ook om de vraag of, als dat zo is, het effect de moeite waard is. Dit geldt dan vooral in vergelijking met andere inspanningen in de gezondheidszorg. Naast effecten spelen ook de kosten een rol. Er is een normatief oordeel nodig over wat de moeite waard is. Daarnaast is er een maat van effect nodig die vergelijking met andere interventies mogelijk maakt (Mackenbach en Van der Maas, 2004: 315-323).
Ten eerste is het van belang dat er goed onderzoek wordt gedaan naar doelmatigheid, effectiviteit, et cetera en dat er toegankelijke informatie is over de resultaten. Maar daarna is het de vraag of
‘het beste’ ook werkelijk kan worden geëffectueerd. Verandering van een bestaande praktijk ten gunste van nieuwe interventies vergt zorgvuldige voorbereiding en het creëren van draagvlak in de bestaande organisaties. Gezien de grote en continue stroom van innovaties in de
gezondheidszorg is het begrijpelijk dat mensen er echt van overtuigd moeten zijn dat een vernieuwing een blijvende verbetering is, alvorens het actief te sturen (Mackenbach en Van der Maas, 2004: 323).
3.2.5 Beïnvloeden van het voorschrijfgedrag (audit & feedback)
In bepaalde omstandigheden zou de beïnvloedingsfunctie wel eens de belangrijkste taak van een manager kunnen zijn (De Koning, 1997). De wijze van informatieverstrekking en de opbouw van de managementinformatie kunnen het handelen van functionarissen in een organisatie
beïnvloeden. Haaijer-Ruskamp en Denig (2001) schrijven over de manier waarop de overheid, zorgverzekeraars en farmaceutische industrie proberen de voorschrijvende artsen te beïnvloeden, terwijl ook professionele ondersteuning, zoals nascholing, farmacotherapieoverleg en apotheker, richtlijnen en formularia worden ingezet om de arts te helpen bij de beslissing een geneesmiddel in zijn persoonlijke keuzeset op te nemen. Als artsen en apothekers zich bewust worden hoe deze factoren het beslissingsproces beïnvloeden, kan dit bijdragen aan het transparant maken van dit proces en rationele farmacotherapie bevorderen.
In het beslisproces worden de voor- en nadelen van de verschillende therapeutische opties zorgvuldig afgewogen. Criteria die hierbij een rol spelen zijn effectiviteit, bijwerkingen, gebruiksgemak en kosten van de therapie. Daarnaast zijn ook de mening van de patiënt, de inschatting wat professioneel geaccepteerd wordt geacht en de eigen ervaring met het
geneesmiddel van belang. Over het algemeen kiest men het middel uit de persoonlijke keuzeset waarvan men het meeste effect verwacht zonder op de kosten te letten. Tijdens de medische opleiding vindt de eerste kennismaking plaats met geneesmiddelen. Vermoed wordt dat het voorbeeld volgen van de arts/ kliniek waar de co-assistentschappen worden gevolgd een belangrijke bijdrage levert aan de persoonlijke keuzeset (Buurma, 2005).
Maatregelen van de overheid en zorgverzekeraars zijn vooral gericht op het bevorderen van de doelmatigheid. Hiermee beoogt men om naast de farmacotherapeutische ook financiële aspecten te betrekken. Een aantal maatregelen is vooral gericht op prijsstelling, verzekeringsbudget en marktwerking in de aankoop en aflevering van geneesmiddelen. De prijs van een geneesmiddel speelt over het algemeen een ondergeschikte rol bij de keuze voor een geneesmiddel (Buurma, 2005).
De waarde van het farmacotherapeutisch overleg (FTO) kan worden verhoogd als naast
teruggekoppelde informatie over voorschrijfgedrag ook systematisch aandacht wordt geschonken aan de door artsen gehanteerde keuzecriteria. Als neven effect van een goed gestructureerd FTO, waarin bindende medicatieafspraken worden gemaakt, blijken de kosten te worden gehalveerd in vergelijking met een niet-bindend FTO (Haaijer-Ruskamp en Denig, 2001).
3.2.6 Conclusie
In deze paragraaf zijn de verschillende methoden van sturen en beheersen van de verschillende processen bij het elektronisch voorschrijven van geneesmiddelen besproken. Daarbij kwamen de volgende onderwerpen aan de orde:
• budgetteren van geneesmiddelen;
• sturen met DBC’s;
• evaluatie van het geneesmiddelenbeleid;
• het terugkoppelen van informatie naar de voorschrijver (audit & feedback).
Budgettering is een concept dat op de principes van de regelkring kan stoelen, maar binnen de academische en algemene ziekenhuizen blijkt dat kosteninformatie betreffende het voorschrijven van geneesmiddelen vooral gebruikt wordt om te informeren. Er wordt in de praktijk niet effectief op gestuurd. Door de invoering van de DBC systematiek is er een verandering opgetreden in het sturingsmechanisme. Op basis van behandeltrajecten die bij een bepaalde diagnose horen, worden kostprijzen vastgesteld. Opvallend is dat de kosten voor geneesmiddelen op dit moment niet expliciet gekoppeld zijn binnen het DBC-project. Om ook rondom het voorschrijven van
geneesmiddelen effectief te kunnen sturen, zullen de geneesmiddelenactiviteiten moeten worden gekoppeld aan de DBC-systematiek.
Binnen de gezondheidszorg worden de prestaties in steeds grotere mate geëvalueerd. Toch blijkt dat het evalueren ter ondersteuning van het geneesmiddelenbeleid nog niet echt van de grond is gekomen. Een belangrijk obstakel is in veel gevallen het vast stellen van de maat (zowel medisch als financieel) waarmee de resultaten worden beoordeeld.
Diverse stakeholders proberen de voorschrijver te beïnvloeden. Binnen het beslisproces van de voorschrijver worden verschillende therapeutische opties zorgvuldig afgewogen. De beslissing is in grote mate afhankelijk van de persoonlijke keuze set van de arts. Binnen het FTO wordt informatie naar de voorschrijver teruggekoppeld over het voorschrijfgedrag. Deze waarde kan worden verhoogd door aandacht te besteden aan de gehanteerde keuzecriteria. Het terugkoppelen van informatie is alleen effectief als dit op een gestructureerde manier verloopt, zoals binnen een FTO.
3.3 Het inrichten van een data warehouse
‘Health care is probably the most information-intensive business in the world and yet one of the least automated’. Edward G. Nold (1997)
De resultaten van het onderzoek zullen moeten aansluiten bij het vervolgtraject, namelijk het implementeren van de data warehouse. Door in een vroeg stadium hier rekening mee te houden, wordt voorkomen dat het lastig is om met de onderzoeksresultaten een vervolgstap te maken.
3.3.1 Mogelijkheden met managementinformatiesystemen
Binnen de ziekenhuizen vindt er een verschuiving plaats van het handmatig voorschrijven van geneesmiddelen naar het implementeren van gecomputeriseerde systemen. Pizzi e.a. (2004) geven een overzicht van verschillende opkomende technologieën rondom het integreren van diverse data ten behoeve van de ziekenhuisfarmacie. Een focus ligt daarbij op de klinische informatie management systemen (CIMS10) die de data verzameling stroomlijnen tussen de apotheek en andere ziekenhuissystemen. CIMS worden gedefinieerd als systemen die
geïntegreerde data leveren ten aanzien van de klinische prestaties, waarbij data efficiënt bij elkaar worden gebracht uit verschillende bronnen (bijvoorbeeld medische records, factureringsgegevens, apotheek data). Typerend voor het CIMS is dat ze data van de apotheek over het gebruik van geneesmiddelen of therapie integreren met de diagnose van de patiënt op basis van bijvoorbeeld de Diagnose Behandel Combinatie (DBC) of de International Classification of Diseases, 9th RevisionCD9 (ICD9).
Pizzi e.a.(2004) geven een overzicht met voorbeelden van rapportage mogelijkheden van een CIMS. In relatie met het voorschrijven zijn de belangrijkste functionaliteiten:
• geneesmiddelenverbruik per productnaam, therapeutische categorie, diagnose, DBC en voorschrijver;
• compliance met klinische richtlijnen;
• geneesmiddelenkosten (gerelateerd aan voorschrijvers, diagnoses, patiënten, et cetera);
• volume geneesmiddelenverbruik;
• compliance met performance indicators;
• compliance met het formularium.
Met het oog op deze mogelijkheden moet worden aangemerkt dat huidige informatie management producten niet allemaal de mogelijkheid hebben om de verschillende data te combineren.
3.3.2 Wat is een data warehouse?
Bill Inmon (2001), een goeroe op het gebied van data warehousing, geeft de volgende algemeen geaccepteerde definitie voor een data warehouse:
10In het engels: Clinical Information Management Systems.
‘A data warehouse organises and stores the data needed for informational, analytical processing over a long time perspective. A data warehouse is a subject-oriented, integrated, time-variant, non-volatile collection of data in support of management's decision-making process.’
Een data warehouse is ontwikkeld voor het genereren van managementinformatie voor de besluitvorming van het tactische (en eventueel het strategisch) management. Binnen een data warehouse kunnen verschillende gegevenstabellen worden geïntegreerd en gemodelleerd naar slechts een paar dimensie tabellen die geordend zijn rond specifieke processen.
‘A data warehouse is a database, with reporting and query tools, that stores current and historical data extracted from various operational systems and consolidated for management reporting and analysis. A data warehouse includes a range of ad hoc and standardised query tools, analytic tools and graphical reporting facilities. These systems can perform high level analyses of patterns or trends, but they can also drill down into more detail where needed’
(Laudon and Laudon, 2000).
Een data warehouse geeft dus ook de mogelijkheid om eigen selecties te maken en is dus vele malen beter dan de dikke pakken papieren rapportages die hun doel voorbij schieten. Het maken van selecties kost weinig tijd en is erg eenvoudig. De data warehouse geeft zowel de
mogelijkheid om een hoop data te combineren en te analyseren, als de mogelijkheid om in te zoomen (te drillen) naar de achterliggende details.
3.3.3 De opbouw van de data warehouse
Een data warehouse wordt opgebouwd uit verschillende feiten en dimensies. Binnen een data warehouse worden dimensies en feiten aan elkaar gerelateerd in een sterschema.
Figuur 2 Het sterschema
Feiten zijn meetbare gegevens uit de verschillenden bedrijfsprocessen van de organisatie. Een voorbeeld hiervan is het aantal geneesmiddelen dat aan reumapatiënten is voorgeschreven.
Feit
Voorschrijfgegevens:
-Volume -Kosten Dimensie
Organisatie
Dimensie Tijd
Dimensie Geneesmiddel
Dimensies zijn invalshoeken vanuit waar de feiten worden bekeken. De verschillende dimensies binnen een data warehouse zijn hiërarchisch opgebouwd. In het voorbeeld van de voorgeschreven geneesmiddelen aan reumapatiënten kan bijvoorbeeld gekeken worden naar verschillende
organisatieniveaus waar de geneesmiddelen worden voorgeschreven; de arts, het aandachtsgebied of de totale afdeling. Een andere dimensie waarna gekeken kan worden is bijvoorbeeld de tijd.
Daarbinnen zou het aantal keer voorschrijven van de geneesmiddelen aan reumapatiënten kunnen worden bekeken per dag, per week of per maand.
Op het laagste niveau van de dimensie bevindt zich de meest gedetailleerde informatie die noodzakelijk is voor de analyses en rapportages. De gedetailleerde informatie op het bepaald niveau wordt gegroepeerd tot een hoger aggregatieniveau. Op deze manier kan uiteindelijk de informatie op verschillende hiërarchische niveaus worden bekeken. Dit wordt ook wel ‘drillen’
genoemd. Door het beschrijven van de informatiebehoefte in ‘dimensies’ en ‘meetwaarden’ kan er direct een aansluiting worden gevonden bij het vervolg project.
3.3.4 Conclusie
Tegenwoordig zijn er verschillende technologieën die integratie van data ten aanzien van de ziekenhuisfarmacie mogelijk maken. Deze technologieën maken het mogelijk om bijvoorbeeld geneesmiddeleninformatie te groeperen per DBC of ICD9. In deze paragraaf is een opsomming gegeven van verschillende functionaliteiten die management informatie systemen mogelijk maken. Belangrijke functionaliteiten zijn hierbij het kijken in welke mate het voorschrijven voldoet aan de gestelde eisen of gemaakte afspraken en de mogelijkheden om de
voorschrijfgegevens te relateren aan andere data, zoals bijvoorbeeld de diagnose.
Data warehousing is een technologie die het mogelijk maakt om verschillende data te integreren.
Door de informatiebehoefte te formuleren in termen van dimensies en meetwaarden kan direct een aansluiting worden gerealiseerd bij het vervolgproject, waarbij de data warehouse zal moeten worden geïmplementeerd.
