Stakeholders met de Zorg op Pad!

Stakeholders met de Zorg op Pad!

Een onderzoek naar de invloed van projectorganisaties,

inclusief de stakeholders,

op de ontwikkeling van zorgpaden.

Jacqueline Wijnveen

Titel : Stakeholders met de Zorg op Pad!

Ondertitel : Een onderzoek naar de invloed van projectorganisaties, inclusief de stakeholders, naar de ontwikkeling van zorgpaden.

Universiteit: : Rijksuniversiteit Groningen

Faculteit: : Economie en Bedrijfskunde

Opleidingsinstituut : Academische Opleidingen Groningen

Programma : Master of Science Bedrijfskunde (MSc BA)

Afstudeerrichting : General Management

Begeleider, 1e beoordelaar : Prof. Dr. J. de Vries

2e beoordelaar : Mevrouw Dr. J. Rupert

Student en studentnummer : J. Wijnveen, S1844865

Contactgegevens: : Nassaulaan 16, 6721 DZ Bennekom jwijnveen@hotmail.com

Inhoudsopgave Voorwoord...4 Samenvatting ...5 1. Introductie ...6 1.1 Inleiding...6 1.2 Aanleiding en context ...6 1.3 Leeswijzer ...8 2. Onderzoeksmethode...9 2.1 Inleiding...9 2.2 Probleemstelling ...9 2.3 Vertrekpunt onderzoek...10

2.4 Methode van onderzoek ...10

2.5 Kennisproducten...12 3. Theoretisch kader ...13 3.1 Inleiding...13 3.2 Zorgpaden...13 3.3 Stakeholders ...17 3.4 Projectorganisatie...23 3.5 Conceptueel model...25 4. Casestudie...27 4.1 Inleiding...27

4.2 Introductie Ziekenhuis Gelderse Vallei ...27

4.3 Zorgpad COPD...29 4.3.1 Achtergrond en context...29 4.3.2 Stakeholders...30 4.3.3 Project ...30 4.3.4 Uitkomst ...32 4.4 Zorgpad CAG ...33 4.4.1 Achtergrond en context...33 4.4.2 Stakeholders...33 4.4.3 Project ...34 4.4.4 Uitkomst ...36 4.5 Zorgpad COLONCARE...37 4.5.1 Achtergrond en context...37 4.5.2 Stakeholders...38

4.5.3 Verloop ontwikkeling zorgpad Coloncare...38

4.5.4 Uitkomst ...39

4.6.1 Achtergrond en context...39 4.6.2 Stakeholders...41 4.6.3 Samenwerkingsverband...41 4.6.4 Uitkomst ...42 4.7 Samenvattingtabel zorgpaden...43 5. Resultaten ...45 5.1 Inleiding...45 5.2 Onderzoek stakeholders ...45 5.3 Zorgpad COPD...47 5.4 Zorgpad CAG ...50 5.5 Zorgpad ColonCare ...54 5.6 Zorgpad CVA...57 5.7 Vergelijking zorgpaden ...60 5.8 Samenvattingtabel analyse ...64 6. Conclusie en discussie...66 6.1 Inleiding...66 6.2 Conclusies...67 6.3 Managementaanbevelingen...69

6.4 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek...70

6.5 Beperkingen ...70

Literatuurlijst...71

Bijlage 1: Grijpbaarheidschaal ...73

Bijlage 2: Vragenlijst...74

Voorwoord

Deze afstudeerscriptie is het sluitstuk van de studie Master of Science in Business Administration (MSc BA) die ik eind 2008 aan de Rijksuniversiteit van Groningen ben gestart. Sinds 2006 bekleed ik binnen Ziekenhuis Gelderse Vallei de functie van clustermanager en werd ik, mede door de ontwikkelingen in de gezondheidszorg, in toenemende mate geconfronteerd met bedrijfskundige vraagstukken. Na de Kaderopleiding en de VO Bedrijfskunde die specifiek gericht waren op de gezondheidszorg, heb ik daarom bewust gekozen voor deze meer algemeen bedrijfskundige studie. Gelukkig dat ik vooraf de omstandigheden en daarmee de volledige impact van mijn keuze om deze studie te starten niet heb kunnen overzien. Terugkijkend op de studie concludeer ik dat dit een goede keuze is geweest. Deze studie heeft veel inspanning en doorzettingsvermogen gevraagd en mij veel gebracht op het gebied van mijn professionele en persoonlijke ontwikkeling en maakt dat ik nu met trots kan terugkijken op de behaalde resultaten.

Het afstudeeronderzoek en het schrijven van deze masterthesis mag wat mij betreft met recht een meesterproef genoemd worden. Het individuele karakter, de afwezigheid van colleges, deadlines, tentamendata en medestudenten en daarnaast een veelheid aan zaken die om mijn aandacht streden hebben gemaakt dat ik dit deel van de studie op zijn minst als pittig heb ervaren. Alhoewel het besef dat het einde nu echt in zicht is nog maar langzaam doordringt, is het een geweldig moment om toe te zijn aan het schrijven van het voorwoord en terug te kijken op de studieperiode.

Vanuit mijn sociale en professionele omgeving heb ik veel steun en aanmoediging ervaren tijdens de afgelopen studiejaren. Lieve familie, vrienden, collega’s, medestudenten en docenten heel hartelijk dank. In het bijzonder wil ik Nicolet Zeller bedanken voor haar steun en het vertrouwen dat zij in mij heeft gesteld door mij de gelegenheid te bieden deze studie te volgen. Henny Rozeboom wil ik graag hartelijk bedanken voor de ondersteuning op het meer technische gebied van de scriptie.

Ik prijs mij gelukkig dat ik Jan de Vries als begeleider in mijn afstudeertraject heb getroffen. Naast zijn ervaring en deskundigheid heeft hij een grote dosis geduld, tact en aanmoediging aangewend om mij naar de eindstreep te begeleiden. Jan, heel erg veel dank! Tot slot heeft het thuisfront het meest van nabij ervaren dat de studie in combinatie met mijn werk bij tijd en wijle veel van mijn tijd, aandacht en soms van mijn humeur heeft gevraagd. Marc, Jeroen en Nicole bedankt!

Na deze introductie en dankwoorden wens ik u veel plezier met het lezen van deze scriptie.

Jacqueline Wijnveen

Samenvatting

De gezondheidszorg wordt door maatschappelijke en technologische ontwikkelingen geconfronteerd met een groeiende en veranderende zorgvraag. De bevolking groeit en wordt ouder en de behandelmogelijkheden van ziekte nemen toe, hierdoor wordt de zorg steeds complexer en in toenemende mate multidisciplinair vorm gegeven. Daarnaast worden steeds hogere eisen gesteld aan de kwaliteit, de uitkomsten en de transparantie van zorg. Om de zorg betaalbaar te houden dienen zorginstellingen de zorg efficiënter te organiseren zodat goede zorg tegen lagere kosten kan worden geleverd. De geschetste ontwikkelingen hebben tot gevolg dat zorginstellingen de zorgprocessen steeds vaker over afdelings- en of organisatiegrenzen heen organiseren. Om de complexe, multidisciplinaire zorgprocessen effectief en efficiënt te organiseren wordt de zorg steeds vaker met behulp van zorgpaden vorm gegeven zodat de zorgactiviteiten van de verschillende zorgverleners goed op elkaar aan sluiten.

Bij de ontwikkeling van zorgpaden zijn verschillende stakeholders, veelal via een projectorganisatie, betrokken. Stakeholders oefenen invloed uit op de ontwikkeling van zorgpaden waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen de inrichting en de planning van het zorgpad. In dit onderzoek is de invloed van stakeholders op de ontwikkeling van vier zorgpaden binnen ziekenhuis Gelderse Vallei onderzocht met als doel de onderzoeksvraag die luidt: ‘Wat is de invloed van projectorganisaties, inclusief de

stakeholders, op de ontwikkeling van zorgpaden? te beantwoorden.

Een casestudie naar vier zorgpaden en een onderzoek onder de stakeholders naar de ervaren betrokkenheid bij en de invloed op de ontwikkeling van zorgpaden hebben geleid tot onderstaande conclusies:

Bij de ontwikkeling van zorgpaden in projectvorm oefenen stakeholders in interactie invloed uit op de ontwikkeling van het zorgpad wat leidt tot (actieve) betrokkenheid en draagvlak bij stakeholders. De betrokkenheid bij en invloed op de ontwikkeling van zorgpaden door stakeholders is groter op de inrichting dan op de planning van zorgpaden en de mate van invloed van de stakeholders hangt samen met de rol en positie van de stakeholder. De grijpbaarheid van een project c.q. zorgpad neemt recht evenredig af met de toename van het multidisciplinaire karakter van de zorg, hoe groter de grijpbaarheid van het project hoe minder structuur c.q. instrumentariumgebruik het project nodig heeft. De verschillende, veelal financieel gerelateerde, belangen van de diverse stakeholders zijn belemmerende factoren bij de ontwikkeling van transmurale zorgpaden. Binnen ziekenhuis Gelderse Vallei worden zorgpaden voornamelijk gebruikt als een verzameling activiteiten.

1. Introductie

1.1 Inleiding

In dit inleidende hoofdstuk wordt gestart met de beschrijving van de aanleiding en de context van het onderzoek. Vervolgens wordt de lezer door middel van de leeswijzer inzicht gegeven in de opbouw van de scriptie.

1.2 Aanleiding en context

De Nederlandse gezondheidszorg is de afgelopen jaren sterk in beweging en wordt onder invloed van zorginhoudelijke ontwikkelingen, demografische factoren en toenemende behoeften en wensen van patiënten c.q. cliënten geconfronteerd met een groeiende en veranderende zorgvraag. Deze ontwikkelingen hebben tot gevolg dat de multidisciplinariteit en de complexiteit van zorg toenemen. De veranderende en groeiende zorgvraag en de daarmee gepaard gaande kostenstijging op nationaal niveau zijn aanleiding geweest om (gereguleerde) marktwerking in de gezondheidszorg in te voeren. De (toenemende) openstelling van de markt en de wijzigingen in het financieringsstelsel en de bekostigingssystematiek komen daar uit voort. Daarnaast neemt de vraag naar transparantie met betrekking tot de kwaliteit en uitkomst van zorg toe. In toenemende mate vragen en of verplichten patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars en de Inspectie voor de Gezondheidszorg zorginstellingen de kwaliteit en uitkomsten van zorg door middel van kwaliteits- en prestatie-indicatoren openbaar te maken. Deze ontwikkelingen hebben tot gevolg dat de omgeving van de Nederlandse gezondheidszorg de afgelopen jaren sterk aan verandering onderhevig is, de van oudsher vrij stabiele omgeving is dynamischer geworden. Deze veranderende omgeving maakt dat het steeds belangrijker wordt dat zorginstellingen keuzes maken om de beschikbare middelen zo in te zetten dat de behoeften uit de markt worden bevredigd (Slack &Lewis, 2008).

De hierboven geschetste ontwikkelingen hebben tot gevolg gehad dat de kosten voor zorg en welzijn in 2010 zijn opgelopen tot € 87,6 miljard. Het aandeel van de Nederlandse gezondheidszorg in de totale collectieve uitgaven is daarmee in de periode 2000 tot 2010 gestegen van 13% tot 19%1. In 2008 werd in Nederland ruim 9% van het bruto binnenlands product (bbp) aan zorg uitgegeven, dat was ten opzichte van andere landen een gemiddeld niveau2. In 2009 steeg dit percentage naar ruim 10 %, deze stijging kwam vooral door terugval van het bbp. Deze (kosten)ontwikkelingen en de wereldwijde recessie maken dat de Nederlandse overheid fors ingrijpt in de collectieve lastenontwikkeling.

De kosten voor ziekenhuiszorg maken met ongeveer 25 procent een belangrijk deel van de totale kosten voor zorg uit. Om de kosten voor de zorg in ziekenhuizen betaalbaar te houden is in juli 2011 een Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord 2012-2015 (BHA) tussen de minister van Volksgezondheid, Welzijn

1

Bron:http://www.gezondheidszorgbalans.nl/kosten/zorguitgaven/

2

en Sport (VWS), brancheorganisaties van aanbieders en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) gesloten. De kern van dit akkoord is dat partijen een gezamenlijke verantwoordelijkheid hebben om bij te dragen aan een beheerste kostenontwikkeling van de ziekenhuiszorg. In dit akkoord is een geambieerd groeipercentage van 2,5 % (inclusief loon- en prijsbijstelling 5,3 %) voor de periode 2012 tot 2015 afgesproken. Om deze doelstelling te realiseren en de kwaliteit en de efficiëntie van zorg verder te verbeteren is een inhoudelijke agenda opgesteld die gericht is op selectieve zorginkoop, vermindering van praktijkvariatie, spreiding en specialisatie van ziekenhuisfuncties, doelmatiger voorschrijven van geneesmiddelen en verbetering van de informatievoorziening over de zorgproductie.

Vooruitlopend op dit BHA heeft Menzis, als preferente zorgverzekeraar van ZGV, in mei 2011 reeds een koerswijziging inzake het inkoopbeleid voor 2012 aangekondigd. Om de rekening van de stijgende zorgkosten niet bij de verzekerden neer te leggen hebben zij een beheerste en gematigde ontwikkeling van kosten voor het medisch-specialistische bedrijf tot speerpunt gemaakt. Zij geven aan dat de invoering van zorgpaden centraal staat om zowel de kosten als de kwaliteit van zorg te optimaliseren3

Vanuit de noodzaak en de overtuiging dat in de complexe (ziekenhuis)zorg grote winst te behalen valt in zowel de kwaliteit van zorg als in de efficiency door betere afstemming tussen de verschillende schakels, wordt in navolging van de industriële sector het zorgproces steeds vaker als keten van zorgprocessen georganiseerd. Van ketenzorg is sprake als de zorgprocessen afdelings- en of organisatieoverschrijdend worden vormgegeven, klinische – of zorgpaden zijn een middel om ketenzorg vorm te geven. Hierbij staat de patiënt centraal en wordt de zorg volgens geldende richtlijnen en standaarden vorm gegeven en worden de zorgprocessen zo ingericht, gepland en georganiseerd dat alle zorginspanningen van de verschillende zorgverleners op elkaar aansluiten. Daarnaast komt het vormgeven van de zorgprocessen door middel van zorgpaden tegemoet aan de maatschappelijke behoefte aan kwalitatief goede en transparante zorg.

Vanuit een bedrijfskundig perspectief wordt de kern van het fenomeen ‘zorgpad’ gevormd door een integrale visie op de inrichting, besturing en organisatie van nauw met elkaar samenhangende zorgprocessen voor een homogene groep patiënten( Hummel 2009, p. 16).

De belangrijkste conclusie van een recente metastudie (Rotter e.a., 2010) naar de effecten van zorgpaden is dat deze een positief effect hebben op ligduur en ziekenhuiskosten. Tevens zijn er aanwijzingen dat er sprake is van reductie van ziekenhuiscomplicaties.

Projectmatig werken (PMW) wordt steeds vaker gebruikt om veranderingen, waarbij mensen uit verschillende disciplines betrokken zijn, succesvol door te voeren. PMW is een middel om werkzaamheden die minder voorspelbaar zijn en buiten de normale orde vallen, meer structuur te geven en beter hanteerbaar en controleerbaar te maken (Grit, 2000).

3

Vanwege de betrokkenheid van diverse stakeholders uit veelal verschillende afdelingen en of organisaties wordt de ontwikkeling van zorgpaden veelal door middel van een project vormgegeven, hiertoe wordt een projectorganisatie in het leven geroepen.

Het gebruik van zorgpaden in ziekenhuis Gelderse Vallei (ZGV) is de afgelopen jaren sterk toegenomen en zal, gezien de geschetste ontwikkelingen, naar verwachting de komende jaren blijven toenemen en bijdragen aan kwalitatief goede zorg tegen aanvaardbare kosten.

De aanleiding van dit onderzoek is gelegen in de geschetste toename van zorgpaden als middel om de zorgprocessen in de keten vorm te geven. Bij de ontwikkeling van zorgpaden zijn veel verschillende stakeholders betrokken, dit veranderingsproces wordt vaak door middel van een project vormgegeven.

Gezien het belang en de toename van zorgpaden en omdat nog weinig bekend is over de invloed van projectorganisaties, inclusief de betrokken stakeholders, op de ontwikkeling van zorgpaden beoogt dit onderzoek hier meer inzicht in te bieden. De kennis die dit onderzoek oplevert, kan bijdragen aan de ontwikkeling van zorgpaden in de gezondheidszorg.

1.3 Leeswijzer

2. Onderzoeksmethode

2.1 Inleiding

In dit hoofdstuk wordt de onderzoeksmethode van dit onderzoek weergegeven, dit heeft tot doel de opzet en aanpak van het onderzoek te structureren en te verantwoorden. Allereerst wordt als inleiding op het onderzoek de aanleiding en de context van het onderzoek beschreven. Vervolgens wordt de probleemstelling, bestaande uit een doelstelling met deelvragen uitgewerkt, gevolgd door het vertrekpunt van het onderzoek en de beschrijving van de methode van onderzoek. Tot slot komen de kennisproducten van dit onderzoek aan bod.

2.2 Probleemstelling

De probleemstelling van dit onderzoek bestaat uit twee onderdelen, de doelstelling en de centrale vraagstelling met de daaruit afgeleide deelvragen.

Doel van het onderzoek is om door middel van een casestudie en onderzoek onder stakeholders meer inzicht te krijgen in de invloed van projectorganisaties, inclusief de betrokken stakeholders, op de ontwikkeling van zorgpaden.

De centrale vraag van dit onderzoek luidt:

‘Wat is de invloed van projectorganisaties, inclusief de stakeholders, op de ontwikkeling van zorgpaden?’

Om de centrale vraag te kunnen beantwoorden zijn onderstaande deelvragen geformuleerd.

1. Wat wordt verstaan onder zorgpaden?

Zorgpaden in ziekenhuizen zijn een relatief nieuw fenomeen, waarbij de invulling en verschijningsvormen van en de perceptie van de verschillende stakeholders op het begrip zorgpad sterk uiteen lopen. Het operationaliseren van het begrip zorgpad is daarom van belang en het doel van deze deelvraag.

2. Welke stakeholders zijn betrokken bij de ontwikkeling van zorgpaden?

3. Wat zijn kenmerken van stakeholders?

Deze deelvraag heeft tot doel de kenmerken van de verschillende groepen stakeholders in kaart te brengen. Kenmerken van stakeholders zijn van belang om de mate van invloed op de ontwikkeling van zorgpaden te kunnen beoordelen en daarmee het belang van deze stakeholders voor de organisatie te beoordelen. Op basis van de stakeholder theorie van Mitchell e.a. (1997) kunnen zij op de kenmerken macht, legitimiteit en urgentie getypeerd worden. De invloed van een stakeholder op de organisatie neemt recht evenredig toe met het aantal kenmerken waarover deze beschikt.

4. Uit welke elementen bestaat de projectorganisatie?

Veranderingen zoals de invoering van zorgpaden die over afdelings- en of organisatiegrenzen heen gaan en waarbij verschillende stakeholders betrokken zijn, worden veelal via een projectorganisatie vormgegeven. Het doel van deze deelvraag is de elementen van een projectorganisatie die een rol spelen bij de invloed van stakeholders op de ontwikkeling van zorgpaden in kaart te brengen.

2.3 Vertrekpunt onderzoek

Het vertrekpunt van het onderzoek is de aanname dat de verschillende stakeholders invloed hebben op de ontwikkeling van zorgpaden en dat beïnvloeding hiervan via de projectorganisatie, die hiervoor veelal in het leven wordt geroepen, plaatsvindt. In onderstaand model (figuur 2.1) is dit als een eerste aanzet voor het conceptuele model van dit onderzoek weergegeven.

Figuur 2.1 Vertrekpunt onderzoek

In hoofdstuk drie wordt het theoretisch kader van het onderzoek weergegeven, het in paragraaf 3.5 geschetste conceptuele model dient als leidraad voor het onderzoek en komt voort uit de literatuurstudie.

2.4 Methode van onderzoek

Het onderzoek is in twee delen opgesplitst, in bureauonderzoek en een case studie. Het bureauonderzoek is gericht op een juiste methodologische en theoretische inbedding van de

probleemstelling, het opstellen van het conceptueel model en het operationaliseren van de hoofdbegrippen. Voor de case studies is gekozen om inzicht te krijgen in een viertal specifieke situaties binnen ZGV, te weten de zorgpaden COPD, CAG, ColonCare en CVA. Aanvankelijk is gekeken of het mogelijk was om zorgpaden uit een ander ziekenhuis in het onderzoek te betrekken maar het is gebleken dat het voor buitenstanders moeilijk is om toegang te krijgen tot de benodigde gedetailleerde informatie.

Bureauonderzoek is onderzoek waarbij uitsluitend gebruik gemaakt wordt van documenten (de Leeuw, 2003, p. 94). Dit deel van het onderzoek heeft bestaan uit een literatuurstudie waarbij het bestuderen van wetenschappelijke artikelen en boeken met betrekking tot stakeholders, projectorganisatie en zorgpaden centraal stonden. Voor het verzamelen van relevante literatuur is gebruik gemaakt van de digitale bibliotheek van de Rijksuniversiteit Groningen (RUG). Daarnaast zijn relevante artikelen en boeken via het internet opgespoord en via de bibliotheek van ZGV aangeleverd. De gebruikte literatuur is weergegeven in de literatuurlijst en waar van toepassing wordt naar de gebruikte literatuur verwezen.

Case study (of gevalsstudie) is de indringende bestudering van een geval of enkele gevallen met de

bedoeling daaraan algemenere conclusies te verbinden (de Leeuw, 2003, p. 96).

Om de theorie te toetsen aan de praktijk is gekozen om de ontwikkeling van een viertal zorgpaden binnen ZGV te bestuderen. De casestudie heeft tot doel een diepgaand inzicht te krijgen in de invloed die stakeholders via projectorganisaties hebben op de ontwikkeling van zorgpaden.

Zoals uit de literatuur blijkt is er een grote verscheidenheid aan percepties op en verschijningsvormen en doelstellingen van zorgpaden. Dit heeft mede de keus van de vier zorgpaden bepaald, de gekozen zorgpaden kennen hun inbedding in de verschillende zorgclusters, variëren in de mate van multidisciplinariteit en zijn recent dan wel langer geleden ontwikkeld. Het betreft een retrospectieve evaluatiestudie uitgevoerd bij de vier genoemde zorgpaden.

begrippen. De verschillende stakeholders zijn per mail uitgenodigd deel te nemen aan het onderzoek. Het invullen van de vragenlijst neemt ongeveer tien minuten in beslag.

2.5 Kennisproducten

3. Theoretisch kader

3.1 Inleiding

In dit hoofdstuk wordt het theoretisch kader, waarbinnen dit onderzoek heeft plaatsgevonden, weergegeven. Het doel van dit hoofdstuk is om de gebruikte kernbegrippen, theorieën en verbanden te verduidelijken en deze samen te brengen in het conceptueel model. De literatuurstudie heeft zich specifiek gericht op de onderwerpen: zorgpaden, stakeholders en projectorganisatie en heeft geresulteerd in de operationalisering van deze begrippen.

In paragraaf 3.2 wordt gestart met het uitdiepen van het onderwerp zorgpaden, hierbij komen herkomst uit de industriële sector, ketenzorg, de historie van zorgpaden in Nederland en de verschillende perspectieven en de bedrijfskundige visie op zorgpaden aan de orde. Vervolgens wordt in paragraaf 3.3 gestart met de verkenning van het begrip stakeholder, komt classificatie van stakeholders aan de orde en worden de begrippen macht, belangen en invloed aan stakeholders gerelateerd. In paragraaf 3.4 wordt ingegaan op projectorganisaties, waarbij projectmatig werken, grijpbaarheid van projecten en projectsucces aan bod komen. Tot slot wordt in paragraaf 3.5 het conceptueel model gepresenteerd waarin de gebruikte kernbegrippen en hun onderlinge samenhang zijn weergegeven.

3.2 Zorgpaden

Ziekenhuizen zijn complexe organisaties waar veel professionals; medici, paramedici, verpleegkundigen en andere ‘werkers aan het bed’, in toenemende mate complexe – en multidisciplinair zorg verlenen. In termen van Mintzberg (1979) is een ziekenhuis een professionele bureaucratie. Het kenmerk van een professionele bureaucratie is dat de primaire processen door professionals worden uitgevoerd en er sprake is van professionele autonomie en macht op basis van expertise. De uitvoerende kern is het belangrijkste onderdeel en coördinatie vindt veelal plaats door standaardisatie van vaardigheden.

In de gezondheidszorg ziet men daarom dat in toenemende mate gebruik gemaakt wordt van methoden die voortkomen uit de planningsmethodieken uit de industriële sector. Deze methodieken hebben tot doel de complexe productieprocessen beter te kunnen plannen en organiseren. De Critical Path Method en Program Evaluation Review Technique zijn voorbeelden van deze methoden, waarbij kritieke punten op de weg van A naar B worden geïnventariseerd. De doorlooptijd van het proces hangt sterk samen met deze kritieke punten.

Het zorgproces als ‘supply chain’, in de gezondheidszorg wordt hierbij over ketenzorg gesproken, het CBO definieert ketenzorg als volgt: ‘Ketenzorg is een samenhangend geheel van zorginspanningen

dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het cliëntproces centraal staat (wat blijkt uit de geformaliseerde afspraken tussen betrokken zorgaanbieders over samenhang en continuïteit van de patiëntenzorg).

Het cliëntperspectief staat centraal en de zorg wordt ingericht op basis van geldende richtlijnen en standaarden, zodat de juiste zorg op de juiste plaats door de juiste persoon wordt geleverd’4

Klinische – of zorgpaden zijn een middel om ketenzorg vorm te geven. Hierbij staat de zorgvraag van de patiënt centraal en wordt de zorg volgens geldende richtlijnen en standaarden vorm gegeven en worden de zorgprocessen zo ingericht, gepland en georganiseerd dat alle zorginspanningen van de verschillende zorgverleners op elkaar aansluiten.

De eerste toepassingen van klinische paden in de gezondheidszorg worden in zeer beperkte mate in de jaren zeventig gezien, pas eind jaren tachtig (Zander & Bower, 2000) vindt deze methode wat meer ingang in de gezondheidszorg. Dat de verspreiding van deze systematische planningssystemen voor de primaire patiëntenzorg zolang heeft geduurd, wordt geweten aan de onzekerheid, het onvoorspelbare, de sterke nood aan individualisering en therapeutische vrijheid (Sermeus & Vanhaecht, 2002). In navolging van goede ervaringen en studies in Amerika, Engeland en Australië worden in 1997 in België een aantal onderzoekspilots opgestart. Begin 2000 wordt het Belgisch-Nederlands Netwerk Klinische Paden (NKP) opgericht, waar thans 110 zorginstellingen uit beide landen bij zijn aangesloten. Sinds 2003 werkt het NKP samen met het Nederlands Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg het CBO5. Het CBO houdt zich bezig met de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen en wil klinische paden gebruiken om deze richtlijnen in de dagelijkse patiëntenzorg te borgen.

Het fenomeen kent inmiddels een veelheid aan termen, omschrijvingen en opvattingen over het doel dat men hiermee wenst te bereiken. De Luc e.a (2000) beschrijft al zeventien verschillende termen zoals; critical pathway, clinical pathway, integrated care pathway, critical care method, care map en collaborative care track. Veel gebruikte termen in Nederland zijn klinische pad, zorgpad, zorgstraat, fast track en focused factory. De term klinisch pad heeft de beperkende associatie met een klinische episode wat vermoedelijk de reden is dat de term zorgpad in Nederland terrein lijkt te winnen.

4

http://www.cbo.nl/thema/Ketenzorg/

5

Het klinisch pad is volgens het Netwerk Klinische Paden (2001) ‘een verzameling van methoden en hulpmiddelen om de leden van het multidisciplinair en interprofessioneel team op elkaar af te stemmen en taakafspraken te maken voor een specifieke patiëntenpopulatie’6. Het is een concretisering van een zorgprogramma met als doel kwalitatieve en efficiënte zorgverlening te verzekeren. Het is een middel om een patiëntgericht programma op een systematische wijze te plannen en op te volgen. De nadruk ligt hierbij in gelijke mate op de aspecten multidisciplinariteit, efficiëntie en effectiviteit, structuuroverschrijdend, sleutelinterventies7 en doelstellingen (Vanhaecht e.a., 2002).

De kring van de European Pathway Association (EPA) gebruikt de onderstaande definitie van Vanhaecht e.a.(2007).

Een zorgpad/klinisch pad is een complexe interventie om de gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie van zorgprocessen te verwezenlijken voor een specifieke groep van patiënten gedurende een gedefinieerd tijdskader.

Eigenschappen van een zorgpad zijn:











Het streefdoel van een zorgpad is de kwaliteit van zorg, over de grenzen van een organisatie heen, te verbeteren door het verbeteren van ‘risk-adjusted’ resultaten, het bevorderen van patiëntveiligheid, het verhogen van de patiënttevredenheid en het optimaliseren van het middelengebruik.

Huiskes en Schrijvers (2011) gaan uit van de definitie van de EPA en onderscheiden vijf kenmerken van zorgpaden; aandoeningsgerichtheid, evidence based werken, standaardisatie, betrokkenheid van de patiënt en controle. Daarnaast onderscheiden zij vijf dimensies van kwaliteit; patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid, efficiency en tijdigheid.

Zorgpaden kennen een grote verscheidenheid aan aanduidingen, definities, invullingen en verschijningsvormen, desondanks zijn er ook belangrijke overeenkomsten. Karakteristiek voor zorgpaden zijn volgens Hummel e.a. (2009): het sterk multidisciplinaire karakter, een sterke gerichtheid op het verbeteren van zowel de kwaliteit als de efficiency van zorg, een streven om op gestructureerde en gesystematiseerde wijze de aan zorgpaden gerelateerde doelen te bereiken en een sterke nadruk op afstemmingsvraagstukken binnen de gehele zorgketen voor een homogene groep patiënten.

6

Bron: Netwerk Klinische Paden

7

Gezien de verschillende perspectieven op zorgpaden geven Hummel e.a. (2009) aan dat het nuttig is om enige ordening en samenhang aan te brengen door het fenomeen ‘zorgpaden’ vanuit een aantal invalshoeken te bezien. Zij geven aan dat zorgpaden onder andere kunnen worden opgevat als visie, als verzameling activiteiten en als management gebied binnen een organisatie. Bij zorgpaden als visie gaat het om de visie hoe vorm en inhoud te geven aan de zorgprocessen, bij zorgpaden als verzameling activiteiten gaat het om het primair zorgproces zoals dat door een groep patiënten wordt doorlopen met het zorgproces en de concrete zorgactiviteiten als vertrekpunt, bij zorgpaden als managementgebied staat het organiseren van de zorg centraal.

In een organisatie draait het in de kern om het primair proces. De performance van de organisatie wordt bepaald door de horizontale, verticale en organisatorische structuren en hun onderlinge samenhang (De Vries, 1999). Bij zorgpaden zijn deze drie elementen in de vorm van inrichting van zorgprocessen, beheersing van zorgprocessen en de organisatorische factoren te herkennen. De performance van een zorgpad wordt door deze drie elementen en hun onderlinge samenhang bepaald.

Vanuit een bedrijfskundig perspectief wordt de kern van het fenomeen ‘zorgpad’ gevormd door een integrale visie op de inrichting, besturing en organisatie van nauw met elkaar samenhangende zorgprocessen voor een homogene groep patiënten. Dit bevat ook de weg die bewandeld moet worden om deze drie dimensies vorm en inhoud te geven. In deze visie wordt de inrichting gezien als de zorgprocessen, de besturing behelst de planning van deze processen en de organisatie omvat de taken en bevoegdheden van professionals. Vertrekpunt hierbij is het vermijden van suboptimalisaties, een sterke patiëntgerichtheid en een nadrukkelijke oriëntatie op de gehele zorgketen (Hummel e.a., 2009, p. 16).

In een recente metastudie (Rotter e.a., 2010) is gekeken naar de effecten van zorgpaden op de professionele praktijk, patiënt outcomes, ligduur en ziekenhuiskosten. De belangrijkste conclusie van deze studie is dat zorgpaden een positief effect hebben op ligduur en ziekenhuiskosten. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat er sprake is van reductie van complicaties.

In dit onderzoek wordt de term zorgpad gebruikt en geeft in deze context de kernactiviteiten, de onderlinge samenhang en afstemming van behandeling en verzorging van de verschillende zorgprofessionals binnen een zorgproces van een specifieke groep patiënten, op basis van evidence based richtlijnen, weer. Met de ontwikkeling van het zorgpad wordt het totale proces van initiatief tot aan de implementatie van het zorgpad bedoeld, hierbij wordt de inrichting en de planning van het zorgpad onderscheiden. Met de inrichting van het zorgpad wordt het beschrijven van de opeenvolgende stappen in het zorgproces en de onderlinge samenhang daartussen bedoeld.

3.3 Stakeholders

Stakeholders spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van zorgpaden, zij oefenen invloed uit op de vormgeving van zorgpaden en hun betrokkenheid is van groot belang voor de ontwikkeling van zorgpaden.

‘Unfortunately, anyone looking into this large and evolving literature with a critical eye will observe that

the concepts stakeholder, stakeholder model, stakeholder management, and stakeholder theory are explained and used by various authors in very different ways and supported (or critiqued) with diverse and often contradictory evidence and arguments’ (Donaldson and Preston, 1995).

Zoals Donaldson en Preston al constateerden is er in de literatuur een veelheid aan definities van het begrip stakeholders en hier aan gelieerde begrippen, te vinden.

Het begrip stakeholder dateert uit de zestiger jaren en is een woordspelling op het begrip stockholder. In tegenstelling tot de shareholderbenadering, die uitsluitend gericht is op het genereren van waarde voor aandeelhouders, geeft de stakeholderbenadering aan dat er meer partijen zijn dan aandeelhouders die een ‘stake’, een belang, hebben bij een organisatie waar rekening mee gehouden dient te worden. Daft (2002) definieert een stakeholder of belanghebbende als een groep of individu die binnen of buiten de organisatie belang heeft bij de prestaties van de organisatie. De omschrijvingen van Freeman & Reed (1983) zijn veel gebruikt. Groepen van wie de organisatie afhankelijk is voor haar continuïteit is de engere omschrijving, de bredere omschrijving luidt: een persoon of groep die het bereiken van de organisatiedoelstellingen kan beïnvloeden of door het bereiken van de organisatiedoelstellingen wordt beïnvloed. Daarnaast is een veel gebruikte definitie van belanghebbende of stakeholder: een persoon of organisatie die invloed ondervindt (positief of negatief) of zelf invloed kan uitoefenen op een specifieke organisatie, een overheidsbesluit, een nieuw product of een project. In Nederland is het van origine Engelse begrip stakeholder inmiddels een gangbare term, daarnaast wordt het Nederlandse woord belanghebbende veel gebruikt.

Macht en belangen van stakeholders zijn kenmerken die een belangrijke rol spelen bij de invloed die stakeholders uitoefenen op een veranderingsproces en zijn hieronder nader uitgewerkt.

De zogenaamde stakeholder ‘Salience’ theorie van Mitchell e.a. (1997) is ontwikkeld om stakeholders te kunnen beoordelen op de mate van invloed op en daarmee het belang voor de organisatie. Zij komen tot een indeling waarbij de positie van de stakeholders ten opzichte van de organisatie wordt weergegeven. Stakeholders worden op basis van de drie kenmerken c.q. attributen getypeerd; macht, legitimiteit en urgentie.

Legitimiteit verwijst naar het recht van een stakeholder om eisen te stellen aan een organisatie. Het bepaalt of de wijze en mate van beïnvloeding als legitiem wordt ervaren; anders gezegd of de stakeholder draagvlak en of steun geniet.

Urgentie geeft de dringendheid van aandacht voor de stakeholder van de organisatie aan en de mate van belang van aandacht voor deze stakeholder.

Het beoordelen van de stakeholders op deze kenmerken leidt tot acht types stakeholders (tabel 3.1) die over geen tot alle drie de kenmerken beschikken.

Type stakeholder Macht Urgentie Legitimiteit

Slapende stakeholder X - - Vragende stakeholder - X - Willekeurige stakeholder - - X Gevaarlijke stakeholder X X - Afhankelijke stakeholder - X X Dominante stakeholder X - X Definitieve stakeholder X X X Non- stakeholder - - -

Tabel 3.1 Typologieën stakeholders (Mitch, Agle & Wood, 1997)

Het al dan niet toekennen van de kenmerken wordt bepaald door de perceptie van de omgeving van de stakeholder en kan derhalve in de tijd variëren. De invloed van de stakeholder op de organisatie neemt recht evenredig toe met het aantal kenmerken waarover deze beschikt.

Voor een organisatie is het belangrijk om de verschillende stakeholders te identificeren en te classificeren om goed in te kunnen spelen op de behoeften en verwachtingen van de diverse stakeholders.

Door druk vanuit de externe - en organisatie-interne omgeving worden er hoge eisen aan de vernieuwingskracht, dynamiek en slagvaardigheid van organisaties gesteld (Goodijk, 2006), terwijl tegelijkertijd voor het doorvoeren van veranderingen en vernieuwingen draagvlak en commitment nodig zijn. Dat maakt dat organisaties dienen te zoeken naar een goede balans tussen dialoog en daadkracht. Het effectief voeren van de dialoog die niet tot teveel vertraging in de besluitvorming leidt, kan daadwerkelijke concurrentievoordeel opleveren. Goodijk geeft aan dat moderne organisaties het belang onderkennen van het continue interne vernieuwingen doorvoeren, het zo vraaggestuurd mogelijk opereren, het opbouwen en benutten van netwerken, het optimaal inzetten van eigen medewerkers en het verantwoorden van gemaakte keuzen.

management van belang zijn. Ten eerste goede relaties met alle stakeholders, ten tweede betrokkenheid van de stakeholders bij de besluitvorming (ieder op een eigen wijze en vanuit een eigen positie en verantwoordelijkheid) en als laatste een goed evenwicht bij het afwegen van de verschillende stakeholder belangen.

Bennis, Benne & Chin (1985) onderscheiden drie dominante benaderingen om veranderingen vorm te geven. De machtsdwang benadering gaat er vanuit dat verandering van gedrag alleen door directe machtsuitoefening kan worden afgedwongen, een top-down benadering. De rationeel empirische benadering gaat er vanuit dat mensen zich laten leiden door rationele eigen belangen en kan worden bewerkstelligd door hen uit te leggen en te overtuigen dat de verandering in hun eigen belang is. De normatief-reëducatieve of participatieve benadering gaat ervan uit dat veranderen alleen kan door houding, waarden en normen van mensen te veranderen en wil mensen via zelfgegenereerde verbeteringsvoorstellen tot veranderingen aanzetten, een bottum-up benadering.

Goodijk (2006) geeft aan dat goede relaties met stakeholders essentieel zijn voor (onder andere) de kwaliteit van de bedrijfsvoering en het creëren van draagvlak voor veranderingen. Organisaties die de stakeholder relaties goed integreren in de bedrijfsvoering worden ‘stakeholder-inclusieve’ organisaties genoemd. Volgens Jones (1995) leidt het omgaan door organisaties met stakeholders op basis van wederzijds vertrouwen en wederzijdse samenwerking via betrokkenheid, participatie en verantwoording tot concurrentievoordeel ten opzichte van organisaties die dat niet doen.

De begrippen macht en invloed hangen zeer nauw met elkaar samen en zijn sterk gerelateerd aan stakeholders en de onderlinge relatie tussen stakeholders.

De sociaal psychologen French en Raven (1959) maken onderscheid tussen macht en beïnvloeding, zij stellen dat macht een vorm van verstandhouding tussen twee mensen is en dat een (poging) tot beïnvloeding van een persoon meer kans van slagen heeft wanneer deze persoon meer macht heeft. Pfeffer (1981) omschreef invloed als het vermogen om macht uit te oefenen om weerstand te doorbreken bij het bereiken van een gewenst resultaat of doel.

‘The capacity of some persons to produce intended and foreseen effects on others’ is de definitie van macht van de socioloog Dennis Wrong (1979). Macht is daarmee te omschrijven als het vermogen van een persoon om bewust invloed uit te oefenen op een individu of een groep om bepaalde effecten te bereiken. Om invloed uit te oefenen op anderen kunnen machtsbronnen worden aangewend.

Macht is in twee hoofdcategorieën onder te verdelen: positiemacht en persoonlijke macht.

Positiemacht is de macht die een leidinggevende ontleent aan zijn positie en hangt samen met de mogelijkheid te belonen en te straffen. Persoonlijke macht is de macht die op grond van persoonlijk gezag wordt uitgeoefend en hangt samen met het respect en vertrouwen die de leidinggevende geniet van de medewerkers die zij probeert te beïnvloeden en wordt vrijwillig geschonken c.q. verdiend.

passen als de mogelijkheid om waardevol geachte beloningen toegekend te krijgen, daarmee toeneemt. Dwingende – of bestraffingsmacht is gebaseerd op de bevoegdheid om straffen of sancties uit te delen. Legitieme – of positie macht is het gezag dat iemand ontleent aan zijn (hogere) positie in de hiërarchie.

Macht gebaseerd op het willen volgen van een persoon op basis van zijn persoonlijke eigenschappen, bijvoorbeeld charisma, wordt referentie- of persoonlijke macht genoemd. Expert- of deskundigheidsmacht is gebaseerd op het beschikken over deskundigheid, kennis en of superieure vaardigheden en bekwaamheden die van essentieel belang zijn. Informatiemacht is de laatste bron die door Raven in 1965 aan de originele lijst van vijf werd toegevoegd. Deze macht is gebaseerd op de toegang tot niet algemeen beschikbare informatiebronnen. French en Raven zien macht als kenmerk van de relatie tussen personen, zij spreken derhalve over machtrelaties.

De wijze van invloed uitoefenen en het gebruik van invloedstactieken door managers is cruciaal. Zij wenden hun invloed aan om ideeën te realiseren, om draagvlak te krijgen voor hun beleid en om de mensen te motiveren de daarvoor benodigde taken op een juiste wijze uit te voeren. Het invloed uitoefenen door managers wordt als een zeer belangrijke leiderschapsvaardigheid beschouwd en is belangrijker dan macht om binnen organisaties veranderingen te realiseren, getuigen ook de geciteerde uitspraken in onderstaand kader.

‘The key tot successfull leadership today, is influence, not authority’. (Blanchard8)

‘Influence is the essence of leadership. To be effective as a leader it is necessary to influence people to carry out requests, support proposals and implement decisions’ (Yukl 2006)

‘Influence is the process whereby one party changes the views or preferences of another so that they now confirm to their own’ (Dawson 1986)

Kipnis, Schmidt & Wilkinson (1980) onderzochten en classificeerden als één van de eersten op welke wijze organisatieleden elkaar beïnvloeden om organisationele of persoonlijke doelen te verwezenlijken. Zij vonden 370 vormen van beïnvloeding om actieve betrokkenheid of acceptatie te realiseren die zij tot veertien groepen proactieve gedragingen classificeerden.

Yukl (1989) stelt dat macht wordt toegepast door middel van beïnvloedingsgedrag, deze verschillende vormen van beïnvloedingsgedrag kunnen worden geclassificeerd als invloedstactieken.

In navolging van het onderzoek van Kipnis, Schmidt & Wilkinson (1980) hebben Yukl & Falbe (1990) onderzoek gedaan dat heeft geleid tot een veelgebruikte classificatie van negen invloedstactieken. Deze negen beïnvloedingstactieken (tabel 3.2) zijn onderverdeeld in ‘harde’, ‘zachte’ en rationele tactieken. Yukl & Falbe (1990) constateerde dat richting van beïnvloeding minstens zo belangrijk was als beïnvloedingstactieken. Zij onderscheiden drie richtingen; opwaartse -, neerwaartse - en laterale

8

beïnvloeding. Opwaartse beïnvloeding wordt uitgeoefend richting een meerdere, neerwaartse beïnvloeding richting directe medewerkers en laterale beïnvloeding richting collega’s.

Invloedstactieken Omschrijving

Inspireren Z Het opwekken van enthousiasme voor een verzoek of voorstel door in te spelen op de waarden, idealen en aspiraties van een persoon, of door aan te geven dat een persoon over de capaciteiten beschikt om een taak goed uit te voeren of een doel te realiseren.

Consulteren Z Een persoon waarvan steun en assistentie wordt verlangd laten participeren in het bedenken van een strategie, activiteit of

verandering, of een voorstel wijzigen zodat rekening wordt gehouden met de belangen en suggesties van een persoon.

Gunstige sfeer Z creëren

Het complimenteren, vleien, vriendelijk of behulpzaam zijn om een persoon in een goede stemming te krijgen voordat een verzoek of voorstel wordt gedaan.

Persoonlijk beroep Z doen

Het doen van een beroep op de loyaliteit of sympathie van een persoon wanneer een verzoek of voorstel wordt gedaan.

Druk uitoefenen H Het stellen van eisen, gebruiken van dwang, intimideren, herhaaldelijk controleren, of het doen van indringende verzoeken om een taak uit te voeren of een voorstel te steunen.

Legitimeren H Het wijzen op de legitimiteit van een verzoek door de autoriteit of het recht te claimen om dat verzoek te doen, of door aan te geven dat het verzoek in overeenstemming is met het beleid, de regels, gebruiken of traditie in de organisatie.

Coalitie sluiten H Het zoeken of gebruiken van de steun en hulp van anderen om een persoon te overtuigen een taak uit te voeren, of om een persoon met een voorstel te laten instemmen.

Rationeel overtuigen R Het gebruiken van feiten en logische argumenten om aan te geven dat een verzoek of voorstel uitvoerbaar is en waarschijnlijk zal resulteren in het behalen van gestelde doelen.

Onderhandelen R Het voorstellen elkaar een gunst te verlenen, aangeven bereid te zijn op een later tijdstip iets voor een persoon terug te doen of beloven de te verkrijgen voordelen te delen als een persoon helpt om een taak te volbrengen.

Yukl & Falbe (1992) onderzochten ook de effecten van deze invloedstactieken, waarbij zowel naar afzonderlijk als naar gecombineerd gebruik van de invloedstactieken is gekeken. Zij kwamen tot drie typen effecten; actieve betrokkenheid, gehoorzaamheid en weerstand. In tabel 3.3 zijn de effecten van de invloedstactieken weergegeven, waarbij het effect in percentage bij de betreffende invloedstactiek is weergegeven.

Invloedstactiek

↓

Inspireren 90% 10% 0%

Consulteren 55% 27% 18%

Persoonlijk beroep doen 42% 33% 25%

Onderhandelen 35% 41% 24%

Gunstige sfeer creëren 31% 28% 41%

Rationeel overtuigen 23% 30% 47%

Coalitie sluiten 3% 44% 53%

Druk uitoefenen 3% 41% 56%

Legitimeren 0% 56% 44%

Tabel 3.3: Effecten invloedstactieken van Yukl & Falbe (1992)

Het onderzoek wijst uit dat bij afzonderlijke gebruik van de invloedstactieken inspireren en consulteren het meest effectief zijn om actieve betrokkenheid en steun voor verandering te realiseren. Inspireren leidt tot identificatie; de persoon identificeert zich met het verzoek of voorstel, waardoor hij of zij zich de taak toe-eigent en zich hiervoor zal inzetten. Bij consulteren gaat het om participatie en leidt op deze manier tot actieve betrokkenheid. Het gebruik van de harde invloedstactieken; legitimeren, druk uitoefenen en het sluiten van coalities, leidt in het algemeenheid tot gehoorzaamheid of weerstand maar nauwelijks tot actieve betrokkenheid. Het onderzoek wees tevens uit dat gecombineerd gebruik van de zachte invloedstactieken en de combinatie van zachte – en rationele invloedstactieken ook vaak tot actieve betrokkenheid leidt.

Bennebroek Gravenhorst & Boonstra (1998) deden onderzoek naar gebruik van invloed onder managers en concludeerden dat middenmanagers de voorkeur geven aan inspireren, consulteren en rationeel overtuigen.

In de context van dit onderzoek wordt het begrip stakeholder gebruikt in de betekenis van een individu of groep die invloed kan uitoefenen op de ontwikkeling van een nieuw zorgpad met als doel de zorgverlening aan patiënten te verbeteren. Hierbij wordt invloed gezien als de wijze waarop de verschillende stakeholders in interactie met elkaar de ontwikkeling van het zorgpad beïnvloeden. Er worden drie hoofdgroepen stakeholders onderscheiden, patiënten, professionals en management. De invloed van patiënten op de ontwikkeling van zorgpaden is in dit onderzoek niet meegenomen.

3.4 Projectorganisatie

Bij zorgpaden worden de zorgprocessen door de verschillende disciplines afdelings- en of organisatieoverschrijdend vorm gegeven en op elkaar afgestemd. Voor de ontwikkeling van zorgpaden worden de betrokken stakeholders van de diverse afdelingen en of organisaties veelal in een projectorganisatie bijeen gebracht.

Projectmatig werken (PMW) staat tussen improviserend – en routinematig werken in en biedt het voordeel van een meer resultaatgerichte en effectieve aanpak (Wijnen e.a. 2007). Bij improviserend werken worden nieuwe werkzaamheden door middel van improvisatie uitgevoerd, van geval tot geval wordt besloten hoe de werkzaamheden worden aangepakt. Er zijn geen richtlijnen voor de te volgen werkwijze en de uitkomst is vooraf niet duidelijk. Deze manier van werken wordt toegepast en voldoet indien zich onverwachte gebeurtenissen voordoen waarop snelle reactie noodzakelijk is en biedt in de geschetste situatie de benodigde flexibiliteit. Werkzaamheden die herhaaldelijk voorkomen en goed voorspelbaar zijn worden via vaste werkprocedures en richtlijnen uitgevoerd en kunnen daardoor efficiënt worden uitgevoerd, hierbij is sprake van routinematig werken. Bij PMW worden werkzaamheden in een tijdelijk werkverband door mensen uit verschillende disciplines uitgevoerd. PMW is een middel om werkzaamheden die minder voorspelbaar zijn en buiten de normale orde vallen, meer structuur te geven en beter hanteerbaar en controleerbaar te maken (Grit, 2000, p. 19).

Grit (2000, p. 21) definieert een project als een tijdelijk werkverband van een aantal mensen - meestal uit verschillende vakgebieden - om een vooraf vastgesteld doel te bereiken. Projecten worden gekenmerkt door een aantal aspecten; een tijdelijk karakter, een duidelijk begin- en eindpunt, een duidelijk gedefinieerd doel, een projectbudget, een resultaat als eindproduct, een projectplan en een projectorganisatie met mensen van, meestal, verschillende disciplines. Een project kent een eigen projectorganisatie die wordt gevormd door samenwerking van verschillende actoren, waarbij iedere actor vanuit zijn eigen betrokkenheid en verantwoordelijkheid deelneemt. Een actor is iedere belanghebbende – individu, instelling of organisatie – die van invloed kan zijn in het verloop van een project en belangen heeft bij één of meer resultaten die uit een project voortvloeien (Van Aken, 2009, p. 166). De belangrijkste actoren in een project zijn de gebruikers, de opdrachtgever, de projectleider (opdrachtnemer) en het projectteam, waarbij aangemerkt dient te worden dat opdrachtgever en opdrachtnemer een persoon en geen groep dient te zijn. Om reden van hanteerbaarheid en risicobeheersing worden projecten veelal in fases opgedeeld, bij elkaar horende activiteiten worden hierbij geclusterd. Grotere projecten omvatten vaak zes fases; een initiatief-, een definitie-, een ontwerp-, een voorbereidings-, een realisatie- en een nazorgfase, bij kleinere projecten wordt vaak volstaan met de drie laatste fases.

Van Aken (2009) definieert projectsucces als de mate waarin het projectresultaat betrokken actoren tevreden stelt. Het belang van de tevredenheid is afhankelijk van de plaats die een actor inneemt tegenover het projectresultaat en naarmate de actor afhankelijker is van het projectresultaat voor zijn eigen functioneren is het belang van zijn tevredenheid groter.

Wijnen e.a. (2007) beschrijven zeven criteria om te bepalen of een project succesvol is en tien succesfactoren die gebruikt kunnen worden om deze succescriteria positief te beïnvloeden (tabel 3.4).

Succescriteria project

Succesfactoren

1. voldoet aan de afgesproken projecteisen 2. afgerond binnen de afgesproken tijd 3. afgerond binnen het afgesproken budget 4. opdrachtgever is geheel tevreden

5. toegevoegde waarde voldoet aan verwachtingen 6. mate van draagvlak in de directe omgeving

7. mate waarin het project voorbereidt op de toekomst

1. projectmissie

2. steun van topmanagement 3. projectplan 4. klantbetrokkenheid 5. personeel 6. technische capaciteiten 7. klantacceptatie 8. bewaking en terugkoppeling 9. communicatie 10. knelpuntoplossing Tabel 3.4: Succescriteria en succesfactoren Wijnen e.a (2007)

De organisatiesocioloog Van Aken (2009) deed onderzoek naar succesfactoren voor projectmanagement. Hij relateert grijpbaarheid van projecten, gebruik van instrumenten en projectmanagement attitude aan projectsucces, in een later stadium vervangt hij projectmanagement attitude door werkstijl. Grijpbaarheid definieert hij als de maat voor de hoeveelheid grip die de projectleider en zijn team hebben op inhoud en verloop van een project. Grijpbaarheid wordt bepaald door de fysieke tastbaarheid van het projectresultaat, het aantal in het project betrokken vakdisciplines en het aantal betrokken belangengroeperingen (Van Aken, 2009, p. 221). Met gebruik van instrumenten worden de methodische aspecten van projectmanagement bedoeld;, instrumentarium, modellen en technieken. Werkstijl is gerelateerd aan werkdiscipline, sturing, adequaat overleg, groepsgeest, doelgerichtheid, goede organisatie en snelheid. Zijn onderzoek wijst uit dat instrumentgebruik sterk negatief correleert met succes, doelgericht werken sterk positief correleert met succes, bij doelgericht werken weinig instrumentarium nodig is om succes te bereiken en dat bij grijpbare projecten structurering succes in de weg staat. Hij concludeert dat niet attitude maar werkstijl, gehanteerd door de projectleider en projectteam de belangrijkste verklaring is voor projectsucces of wel: projectsucces wordt eerder via leiderschap dan via management bereikt.

3.5 Conceptueel model

In dit hoofdstuk zijn de begrippen zorgpaden, stakeholders en projectorganisatie uitgediept, beschreven en geoperationaliseerd. In deze laatste paragraaf wordt ter afsluiting het conceptueel model gepresenteerd, dit model vloeit voort uit de literatuurstudie en geldt als leidraad voor het onderzoek. Het conceptueel model is opgebouwd uit de variabelen; zorgpaden, stakeholders en projectorganisatie die in bovenstaande paragrafen zijn beschreven en geeft de veronderstelde onderlinge relaties weer, het model wordt hieronder nader toegelicht. Tevens worden een aantal veronderstellingen ten aanzien van dit model weergegeven.

Dit onderzoek heeft tot doel om meer inzicht te krijgen in de invloed die stakeholders via projectorganisaties hebben op de ontwikkeling van zorgpaden. Bij de ontwikkeling van zorgpaden wordt onderscheid gemaakt tussen de inrichting en de planning van zorgpaden. De verschillende stakeholders, in termen van projectmanagement actoren, oefenen invloed uit op de ontwikkeling van zorgpaden. Het in het leven roepen van een projectorganisatie is veelal de manier om de stakeholders van verschillende afdelingen, disciplines en of organisaties bijeen te brengen. De invloed van stakeholders op de ontwikkeling van zorgpaden en van elkaar vindt daarom vooral via de projectorganisatie plaats. Tevens wordt betrokkenheid en invloed van stakeholders bij de ontwikkeling van zorgpaden in belangrijke mate via de projectorganisatie gerealiseerd.

Vanuit de literatuur blijkt dat ondanks overeenkomsten er ook een grote verscheidenheid aan invullingen en verschijningsvormen van en percepties op zorgpaden bestaan. In dit onderzoek wordt daarom ingezoomd op de kenmerken van de zorgpaden. Voor dit onderzoek is het van belang om de verschillende groepen stakeholders te identificeren en deze vervolgens te classificeren op basis van de kenmerken macht, urgentie en legitimiteit. Deze classificatie is van belang omdat uit de literatuur blijkt dat de mate van invloed van stakeholders recht evenredig toeneemt met het aantal kenmerken waarover deze beschikken. In dit onderzoek wordt gekeken naar de mate van invloed van de verschillende stakeholders op de ontwikkeling van zorgpaden, bij de ontwikkeling wordt de inrichting en de planning van zorgpaden onderscheiden. Wat betreft de projectorganisatie wordt in dit onderzoek gekeken naar de geformuleerde doelstellingen, de grijpbaarheid van het project en het gebruik van instrumentarium.

Invloed Figuur 3.5; Conceptueel model

4. Casestudie

4.1 Inleiding

In het vorige hoofdstuk zijn de aspecten die onderwerp van onderzoek zijn, geoperationaliseerd en zijn de onderlinge relaties beschreven en in het conceptueel model bijeen gebracht, dit model geldt als leidraad voor het onderzoek. In dit hoofdstuk worden de vier cases beschreven, deze beschrijvingen zijn gebaseerd op de documentenanalyse en de interviews met de projectleiders c.q. kartrekkers van de betreffende zorgpaden. Gestart wordt met een algemene introductie van ZGV, de organisatie waar de casestudie heeft plaats gevonden. Vervolgens worden de vier onderzochte zorgpaden nader beschreven en wordt afgesloten met een samenvattingstabel met een overzicht van de onderwerpen van onderzoek gerelateerd aan de vier onderzochte zorgpaden.

Zorgpaden kennen veel verschillende stakeholders; patiënten, zorgprofessionals en management zijn hierbij de belangrijkste groepen. De feitelijk belangrijkste stakeholders zijn uiteraard de patiënten. Deze groep is in dit onderzoek echter niet meegenomen, alleen indien er directe betrokkenheid is geweest bij de ontwikkeling van het zorgpad wordt hier melding van gemaakt.

4.2 Introductie Ziekenhuis Gelderse Vallei

Ziekenhuis Gelderse Vallei is een breed basisziekenhuis in Ede, zij biedt in de regio een volledig pakket aan basiszorg met subspecialisaties, in totaal 26 medische specialismen. Binnen ZGV zijn circa 2750 medewerkers en 163 medisch specialisten werkzaam. Het verzorgingsgebied heeft een adherentie van 253.000 inwoners. Naast de hoofdlocatie in Ede waar het volledige pakket aan professionele zorg, onderzoek en behandeling wordt geleverd, kent het ziekenhuis spreekuurcentra in Barneveld, Veenendaal en Wageningen. In nauwe samenwerking met de Wageningen Universiteit en Researchcentrum (WUR) profileert het ziekenhuis zich als het voedingsziekenhuis.

Het ziekenhuis onderscheidt verschillende klantgroepen met bijbehorende klantwaarden; naast patiënten die zich tot het ziekenhuis wenden voor acute, chronische of electieve zorg worden gezinnen en ouderen als specifieke klantgroepen onderscheiden.

Het ziekenhuis kent het Raad van Toezicht model en managementparticipatie van medisch specialisten op strategisch -, tactisch - en operationeel niveau.

Figuur 4.1; Organogram Ziekenhuis Gelderse Vallei

4.3 Zorgpad COPD

4.3.1 Achtergrond en context

COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Diseases) staat voor chronische obstructieve aandoeningen van de longen en luchtwegen en omvat chronische bronchitis en longemfyseem. Bij COPD zijn de luchtwegen vernauwd door een ontsteking en bij een ernstige vorm zijn de longen beschadigd. Roken is meestal de belangrijkste oorzaak van deze beschadiging. COPD kent verschillende stadia, de behandeling richt zich op het verminderen van klachten en voorkomen van verergering. Bij voortschrijding van de ziekte neemt de kwaliteit van leven sterk af en leidt veelal tot ernstige invalidering. De ziekte komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen en manifesteert zich meestal na het veertigste levensjaar, 17% van de mensen boven de 80 jaar heeft COPD.9 Over de prevalentie10 van COPD in Nederland bestaat enige onduidelijkheid, bij ruim 300.000 mensen is de diagnose COPD gesteld, er zijn sterke vermoedens dat er sprake is van onderregistratie van deze patiëntengroep. Zowel nationaal als mondiaal gaan ramingen uit van een zeer sterke toename van het aantal COPD-patiënten. De verwachting is dat het aantal gediagnosticeerde COPD-patiënten in Nederland in 2025 zal zijn opgelopen naar ongeveer 500.000. Stijging van de gezondheidszorgkosten voor de COPD-zorg nemen daarmee navenant toe; thuisCOPD-zorg, ziekenhuisopnamen en medicatie zijn de grootste kostenposten. De World Health Organization (WHO) voorspelt dat COPD in 2020 wereldwijd de derde doodsoorzaak is.

De aanleiding van het project ‘DAT LUCHT OP’ was gelegen in de behoefte om de zorg rondom de COPD-patiënt te verbeteren. Deze behoefte kwam voort uit ontwikkelingen op maatschappelijk - en op ziekenhuisniveau. COPD-patiënten vormen een specifieke patiëntengroep binnen de longgeneeskunde waarvan er binnen ZGV tussen de 400 en 500 per jaar worden opgenomen . Het hoge volume en de sterke mate van voorspelbaarheid maken dat de zorg voor deze groep uitermate geschikt is om in een zorgpad vorm te geven en effectief toe te passen. De ontwikkelingen die aanleiding waren tot dit project waren onder andere; de dubbele vergrijzing, de toename van het aantal COPD patiënten, de (verwachte) wijzigingen van de financiering van de (COPD)-zorg, de komst van het (landelijk) elektronische patiëntendossier (EPD), de toenemende vraag naar transparantie met betrekking tot de kwaliteit en uitkomst van zorg, de veranderende en toenemende wensen van patiënten en de noodzaak de zorg zo effectief en efficiënt mogelijk vorm te geven.

9

http://www.astmafonds.nl/allesovercopd/content.jsp?wid=2619&objectid=2621

10

4.3.2 Stakeholders

Het zorgpad COPD kent verschillende stakeholders; patiënten, zorgprofessionals en management zijn de belangrijkste groepen. De COPD-patiënten zijn door middel van een enquête en een spiegelgesprek met een focusgroep bij het project betrokken geweest.

Een focusgroep van ex COPD-patiënten is gestructureerd bevraagd over de ervaren zorg, verbeterpunten en wensen aangaande de zorgverlening. Vervolgens is de groep (zorg)professionals een belangrijke groep. Deze groep is onderverdeeld in de longartsen, de (long)verpleegkundigen & verzorgenden en de paramedici. De betrokkenheid van de longartsen was groot, één van de longartsen was door de vakgroep afgevaardigd om deel te nemen aan het project en één van de longartsen nam deel aan de klankbordgroep. De longarts, die deelnam aan de projectgroep, koppelde de informatie van de projectgroep terug naar de vakgroep en vice versa. Daarnaast was de aanwezigheid van de longartsen op de diverse bijeenkomsten groot te noemen. De groep long- en afdelingsverpleegkundigen waren in de project- en klankbordgroep vertegenwoordigd en hebben een actieve rol gespeeld. De groep paramedici bestond uit de medewerkers van de longfunctieafdeling, de diëtetiek, de afdeling multizorg en de fysiotherapie. De medewerkers van de longfunctieafdeling waren vertegenwoordigd in zowel de project- als de klankbordgroep. Eén van de fysiotherapeuten was vertegenwoordigd in de projectgroep als afvaardiging van de afdelingen diëtetiek, multizorg en fysiotherapie. De projectleider heeft een cruciale rol in het project gespeeld, haar inspirerend leiderschap, enthousiasme en resultaatgerichtheid zijn factoren die in belangrijke mate hebben bijgedragen aan de ontwikkeling en implementatie van een door stakeholders breed gedragen zorgpad. Naast haar projectleidersrol was zij als leidinggevende tevens de afvaardiging van de organisatie. Naast de projectleider heeft de kwaliteitsadviseur van het cluster een belangrijke bijdrage geleverd aan het project, zij participeerde in de projectgroep en ondersteunde de projectleider.

4.3.3 Project

Algemeen

De ontwikkeling van het zorgpad COPD is in een project met de titel ‘DAT LUCHT OP’ vormgegeven. Het project heeft zich in eerste instantie gericht op het traject dat de COPD-patiënt doorloopt na opname in het ziekenhuis. Na implementatie van dit zorgpad is het zorgpad in samenwerking met de 1e lijn uitgebreid met de poliklinische fase.

Projectopdracht en -plan

In de projectopdracht zijn de doelstellingen en het projectresultaat SMART beschreven. Op basis van de opdracht heeft de projectleider een projectplan geschreven. In het projectplan zijn achtereenvolgens, achtergronden, projectopdracht, doelstellingen, projectactiviteiten, projectgrenzen en randvoorwaarden, producten, kwaliteitsbewaking, projectorganisatie, planning, kosten en baten en de risico’s van het project beschreven.

De algemeen geformuleerde doelstelling van het project was: ‘de zorg rondom de COPD-patiënt zo effectief, efficiënt, klantgericht en eenduidig te laten verlopen’. Deze doelstelling is geconcretiseerd en de beoogde resultaten zijn SMART beschreven.

Het project is onderverdeeld in fases, dit betreft de initiatief-, definitie-, ontwerp-, voorbereidings-, realisatie- en nazorgfase. Per fase zijn projectactiviteiten en de beoogde resultaten weergegeven.

Communicatie

Om alle stakeholders goed te informeren en draagvlak en betrokkenheid te creëren is er veel aandacht aan de communicatie besteed, hiertoe is een communicatieplan opgesteld. In het communicatieplan is beschreven hoe, voor, tijdens en na het project de communicatie werd vormgegeven waarbij per doelgroep is aangegeven waarom, op welke wijze, wanneer en door wie werd gecommuniceerd. Naast communicatie via de reguliere kanalen en overlegmomenten zijn er specifiek voor het project verschillende bijeenkomsten georganiseerd. Bij de start van het project is een kick-off bijeenkomst voor alle betrokkenen bij de COPD zorg georganiseerd, de opkomst was groot. Gedurende de looptijd van het project is er een nieuwsbrief uitgegeven om de betrokkenen over de voortgang van het zorgpad te informeren. De projectleider rapporteerde in regulier werkoverleg aan de opdrachtgever.

Projectverloop

Het COPD zorgpad van het Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) in Gouda heeft als best practice gediend. In mei 2009 heeft de projectgroep een werkbezoek bij de collega’s in Gouda afgelegd en daar kennis genomen van het zorgpad en de zeer positieve ervaringen van zowel de patiënten als de professionals. Het werkbezoek heeft de projectleden een goed beeld gegeven van het werken met een zorgpad voor COPD patiënten en heeft de groep zeer geënthousiasmeerd. Het zorgpad van het GHZ heeft als voorbeeld gediend voor de ontwikkeling van het zorgpad in ZGV.

In juni 2009 heeft een spiegelgesprek met een groep recent opgenomen COPD-patiënten plaatsgevonden waarin zij werden bevraagd over hun ervaringen met de COPD-zorg tijdens en na hun opname. In deze bijeenkomst zijn de ervaren knelpunten, mogelijkheden ter verbetering en wensen met betrekking tot de COPD-zorg naar voren gekomen. De belangrijkste items, die naar voren kwamen, waren de informatievoorziening, de communicatie met de artsen en de procedure rond opname en ontslag.

De project- en klankbordgroep hebben tussen april 2009 en januari 2010 diverse bijeenkomsten gehad en veel activiteiten ontplooid. Het COPD zorgproces is in de bestaande situatie en gewenste situatie beschreven en in een stroomschema’s weergegeven. In de gewenste situatie zijn de geïnventariseerde knelpunten meegenomen. Er zijn doelstellingen en resultaten geformuleerd. In de bijeenkomsten werden afspraken gemaakt en taken verdeeld, waarvan de voortgang in een volgend overleg werd teruggekoppeld. Een werkgroep heeft zich met de patiënten informatievoorziening bezig gehouden, dit heeft geresulteerd in een map met patiënteninformatie die de naam COPD wijzer heeft gekregen. Zaken met betrekking tot diagnostiek, medicatiebeleid, consultatie werden uitgebreid in de vakgroep longgeneeskunde besproken om tot een eenduidig beleid te komen.

Tussen juni en december 2009 heeft het zorgpad zich ontwikkeld tot een versie waarin alle kernactiviteiten, medisch, paramedisch en verpleegkundig, op basis van evidence based richtlijnen of best practice opgenomen en op elkaar afgestemd zijn.

Voor het medisch – en verpleegkundig dossier zijn uitwerkingen gemaakt waarin de afspraken zijn verwerkt en adequate verslaglegging wordt ondersteund. Het zorgpad is getoetst op de richtlijnen van de NVALT11 en het CBO en is in februari 2010 geïmplementeerd.

Onder regie van de projectgroep heeft het zorgpad COPD de eerste maanden na implementatie nog diverse (kleine) veranderingen ondergaan, aan de hand van ervaringen in de praktijk, evaluaties en patiëntenenquêtes.

4.3.4 Uitkomst

Het project heeft geresulteerd in een zorgpad voor de opgenomen COPD patiënt waarin het zorgproces op basis van evidence based richtlijnen is vastgelegd. In dit zorgpad zijn de kernactiviteiten en de onderlinge samenhang hiervan weergegeven, de behandeling en verzorging van de verschillende zorgprofessionals zijn daarbij goed op elkaar afgestemd. Diagnostiek, medicatie

11