CVA zorgketen

4.6.1 Achtergrond en context

Bij een Cerebro Vasculair Accident (CVA), ook attaque of beroerte genoemd, is er een probleem met de bloedcirculatie in de hersenen. Een beroerte kan een hersenbloeding of een herseninfarct betreffen. De oorzaak van een CVA is meestal de slechte kwaliteit van de binnenwand van bloedvaten

als gevolg van ouderdom, een ongezonde levensstijl, suikerziekte, te hoge bloeddruk of een verhoogd cholesterolgehalte. Een beroerte ontstaat plotseling en kan gepaard gaan met bewusteloosheid. Verlammingen, warrig spreken en denken, verstoring of verlies van het gezichtsvermogen, tintelingen, ernstige hoofdpijn, duizeligheid en evenwichtstoornissen zijn symptomen die zich voor kunnen doen. Een Transient Ischaemic Attack (TIA) lijkt op een beroerte maar bij een TIA zijn de symptomen binnen 24 uur geheel verdwenen, TIA’s kunnen een voorbode zijn van een CVA. In Nederland worden jaarlijks ruim 41.000 mensen getroffen door een CVA, ongeveer 20 % overlijdt binnen een jaar na de eerste ziekenhuisopname. In driekwart van de gevallen betreft het iemand boven de 65 jaar. Op dit moment is beroerte de tweede doodsoorzaak en de belangrijkste oorzaak van invaliditeit¹⁷.

Binnen ZGV worden per jaar ongeveer 500 patiënten in de CVA zorgketen opgenomen.

De oorsprong van de transmurale samenwerking binnen de Gelderse Vallei regio dateert uit 1997 toen verschillende organisaties en groeperingen uit de 1^e en 2^e lijn, de V&V¹⁸ sector en de farmacie een samenwerkingsverband met elkaar aangingen. Het streven naar een continuüm van zorg binnen de regio door middel van intensieve samenwerking tussen de verschillende partijen was daarbij als intentie geformuleerd. In de uitwerking van de intentieverklaring werd onder meer de transmurale zorg voor de CVA patiënt specifiek vermeld. Uit dit samenwerkingsverband is de CVA zorgketen regio Gelderse Vallei opgericht met als doel de zorg aan CVA patiënten door zorgverleners, in organisaties binnen de zorgketen op elkaar af te stemmen. Deze samenwerking moest leiden tot meer efficiëntie en doelmatigheid binnen het zorgproces met als resultaat meer eenduidigheid, een snellere toegang en hoogwaardige kwaliteit binnen het zorgproces. Vanuit de samenwerkingsverbanden was er zeker bereidheid tot samenwerking, het ontbreken van regie en eigenaarschap en een adequate financiering maakte dat de CVA zorgketen moeizaam van de grond kwam en de doelstellingen niet gerealiseerd konden worden. Gezien bovenstaande problematiek heeft ZGV in 2007 het initiatief genomen om een notitie ‘Regie en coördinatie van de CVA zorgketen’ geschreven. In deze notitie zijn de hoofddoelstellingen en de stand van zaken van de CVA zorgketen weergegeven en wordt geconcludeerd dat een zorgketen zonder regie niet werkt. Vanuit deze conclusie wordt voorgesteld om een coördinator, die de rol van regisseur van de zorgketen op zich neemt, aan te stellen om te komen tot een goed werkende CVA zorgketen. In de notitie zijn de rol, taken en profiel van deze coördinator uitgewerkt. Het gezamenlijk financieren van deze functionaris kwam niet van de grond en uiteindelijk heeft ZGV besloten deze functionaris op eigen kosten aan te stellen. Met ingang van 2009 is de coördinator gestart en heeft de rol van regisseur van de CVA zorgketen op zich genomen. In tegenstelling tot de eerder beschreven zorgpaden is de CVA zorgketen vooral transmuraal georganiseerd. Het betreft een samenwerkingsverband waarin de verschillende betrokken zorgaanbieders concrete afspraken maken om de logistiek en zorginhoud van CVA patiënten¹⁹ door

17

Bronnen: http://www.hersenstichting.nl/alles-over-hersenen/hersenaandoeningen/beroerte.html http://www.hartstichting.nl/9800/13341/15244/brochure_tia_een_voorbijgaande_beroerte

18

Verpleging & Verzorging

19

de verschillende hulpverleners zo goed mogelijk op elkaar aan te laten sluiten. De paragraaf ‘Project’ is vervangen door de paragraaf ‘Samenwerkingsverband’.

4.6.2 Stakeholders

Bij de CVA zorgketen zijn de stakeholders vooral de verschillende zorgaanbieders. Het betreft hier vijf verpleeghuizen uit de regio, een kruiszorg organisatie, een revalidatiecentrum en het ziekenhuis. De CVA zorgketen wordt aangestuurd door een kerngroep, iedere aangesloten instelling heeft een gemandateerde afgevaardigde in deze kerngroep, het betreft hier veelal een afvaardiging uit het management. De CVA ketenzorg regisseur neemt deel aan de kerngroep en heeft een adviserende functie. De kerngroep CVA zorgketen heeft vier keer per jaar structureel overleg. Daarnaast wordt minimaal één keer per jaar een bijeenkomst voor professionals binnen de zorgketen georganiseerd met als doel de professionals te inspireren en met elkaar in gesprek te gaan.

De kerngroepleden zijn verantwoordelijk voor de communicatie binnen de eigen organisatie.

4.6.3 Samenwerkingsverband

Algemeen

De in 1998 opgerichte CVA zorgketen heeft door het ontbreken van regie tot 2009 niet geleid tot de beoogde resultaten. Met de komst van de coördinator in 2009 heeft de CVA zorgketen een belangrijke impuls gekregen en zijn er daadwerkelijk stappen gezet om de doelstellingen te realiseren.

De CVA zorgketen is geen project maar een samenwerkingsverband, dat wordt aangestuurd door een kerngroep waarin functionarissen vanuit de verschillende deelnemende instellingen vertegenwoordigd zijn. De CVA ketenzorg regisseur participeert in deze kerngroep en heeft een adviserende functie. Onder de kerngroep ressorteren werkgroepen waarbinnen zorgprofessionals vanuit de verschillende instellingen samen werken, zij dragen zorg voor uitwerking, implementatie en borging van nieuwe ontwikkelingen en worden zo nodig ondersteund door de CVA ketenzorg regisseur.

Beleidsplan en naslagwerk

Onder regie van de ketenregisseur is een beleidsplan 2009-2011 en een naslagwerk voor de CVA zorgketen regio Gelderse Vallei geschreven en vastgesteld. In het beleidsplan is de organisatie en de strategie van de zorgketen beschreven. In het beleidsplan zijn onderstaande strategische doelen van de CVA zorgketen geformuleerd:

 De kwaliteit en doelmatigheid van zorg aan CVA cliënten en hun relaties steeds verder optimaliseren en afstemmen op de behoeften van de zorgvrager.

 Een snelle en flexibele doorstroming van CVA cliënten in de regio, waardoor toegangstijden, wachttijden en doorlooptijden zo efficiënt mogelijk zijn.

 Een naadloze medische en zorginhoudelijke overgang aanbieden tussen de verschillende zorgprofessionals en zorgverlenende organisaties.

 Het centrale aanspreekpunt zijn voor wat betreft de opzet en uitvoering van CVA zorg binnen het eerste, tweede en derde compartiment.

Deze strategische doelen zijn in het beleidsplan verder geconcretiseerd.

In het naslagwerk wordt naast de organisatie en werkstructuur, de samenwerking tussen de verschillende zorgaanbieders in de acute -, revalidatie – en chronische fase van de CVA zorgketen beschreven. Hierin zijn concrete afspraken over zorginhoud en logistiek beschreven, om de zorg voor de CVA patiënt door de verschillende hulpverleners zo optimaal mogelijk te laten verlopen.

4.6.4 Uitkomst

In het beleidsplan is de organisatie en de strategie van de zorgketen beschreven. De betrokken stakeholders c.q. zorgaanbieders hebben in het beleidsplan gezamenlijk uitgangspunten en doelstellingen met betrekking tot het vormgeven van de zorg voor patiënten met een CVA geformuleerd en zich hieraan gecommitteerd. In het naslagwerk CVA zorgketen zijn de concrete afspraken tussen de betrokken zorgaanbieders beschreven om de logistiek en zorginhoud van de CVA cliënt door de verschillende hulpverleners goed op elkaar aan te laten sluiten.