Zorgpad COPD

4.3.1 Achtergrond en context

COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Diseases) staat voor chronische obstructieve aandoeningen van de longen en luchtwegen en omvat chronische bronchitis en longemfyseem. Bij COPD zijn de luchtwegen vernauwd door een ontsteking en bij een ernstige vorm zijn de longen beschadigd. Roken is meestal de belangrijkste oorzaak van deze beschadiging. COPD kent verschillende stadia, de behandeling richt zich op het verminderen van klachten en voorkomen van verergering. Bij voortschrijding van de ziekte neemt de kwaliteit van leven sterk af en leidt veelal tot ernstige invalidering. De ziekte komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen en manifesteert zich meestal na het veertigste levensjaar, 17% van de mensen boven de 80 jaar heeft COPD.⁹ Over de prevalentie¹⁰ van COPD in Nederland bestaat enige onduidelijkheid, bij ruim 300.000 mensen is de diagnose COPD gesteld, er zijn sterke vermoedens dat er sprake is van onderregistratie van deze patiëntengroep. Zowel nationaal als mondiaal gaan ramingen uit van een zeer sterke toename van het aantal COPD-patiënten. De verwachting is dat het aantal gediagnosticeerde COPD-patiënten in Nederland in 2025 zal zijn opgelopen naar ongeveer 500.000. Stijging van de gezondheidszorgkosten voor de COPD-zorg nemen daarmee navenant toe; thuisCOPD-zorg, ziekenhuisopnamen en medicatie zijn de grootste kostenposten. De World Health Organization (WHO) voorspelt dat COPD in 2020 wereldwijd de derde doodsoorzaak is.

De aanleiding van het project ‘DAT LUCHT OP’ was gelegen in de behoefte om de zorg rondom de COPD-patiënt te verbeteren. Deze behoefte kwam voort uit ontwikkelingen op maatschappelijk - en op ziekenhuisniveau. COPD-patiënten vormen een specifieke patiëntengroep binnen de longgeneeskunde waarvan er binnen ZGV tussen de 400 en 500 per jaar worden opgenomen . Het hoge volume en de sterke mate van voorspelbaarheid maken dat de zorg voor deze groep uitermate geschikt is om in een zorgpad vorm te geven en effectief toe te passen. De ontwikkelingen die aanleiding waren tot dit project waren onder andere; de dubbele vergrijzing, de toename van het aantal COPD patiënten, de (verwachte) wijzigingen van de financiering van de (COPD)-zorg, de komst van het (landelijk) elektronische patiëntendossier (EPD), de toenemende vraag naar transparantie met betrekking tot de kwaliteit en uitkomst van zorg, de veranderende en toenemende wensen van patiënten en de noodzaak de zorg zo effectief en efficiënt mogelijk vorm te geven.

9

http://www.astmafonds.nl/allesovercopd/content.jsp?wid=2619&objectid=2621

10

De prevalentie van een aandoening is het aantal gevallen per duizend of per honderdduizend op een specifiek moment in de bevolking.

4.3.2 Stakeholders

Het zorgpad COPD kent verschillende stakeholders; patiënten, zorgprofessionals en management zijn de belangrijkste groepen. De COPD-patiënten zijn door middel van een enquête en een spiegelgesprek met een focusgroep bij het project betrokken geweest.

Een focusgroep van ex COPD-patiënten is gestructureerd bevraagd over de ervaren zorg, verbeterpunten en wensen aangaande de zorgverlening. Vervolgens is de groep (zorg)professionals een belangrijke groep. Deze groep is onderverdeeld in de longartsen, de (long)verpleegkundigen & verzorgenden en de paramedici. De betrokkenheid van de longartsen was groot, één van de longartsen was door de vakgroep afgevaardigd om deel te nemen aan het project en één van de longartsen nam deel aan de klankbordgroep. De longarts, die deelnam aan de projectgroep, koppelde de informatie van de projectgroep terug naar de vakgroep en vice versa. Daarnaast was de aanwezigheid van de longartsen op de diverse bijeenkomsten groot te noemen. De groep long- en afdelingsverpleegkundigen waren in de project- en klankbordgroep vertegenwoordigd en hebben een actieve rol gespeeld. De groep paramedici bestond uit de medewerkers van de longfunctieafdeling, de diëtetiek, de afdeling multizorg en de fysiotherapie. De medewerkers van de longfunctieafdeling waren vertegenwoordigd in zowel de project- als de klankbordgroep. Eén van de fysiotherapeuten was vertegenwoordigd in de projectgroep als afvaardiging van de afdelingen diëtetiek, multizorg en fysiotherapie. De projectleider heeft een cruciale rol in het project gespeeld, haar inspirerend leiderschap, enthousiasme en resultaatgerichtheid zijn factoren die in belangrijke mate hebben bijgedragen aan de ontwikkeling en implementatie van een door stakeholders breed gedragen zorgpad. Naast haar projectleidersrol was zij als leidinggevende tevens de afvaardiging van de organisatie. Naast de projectleider heeft de kwaliteitsadviseur van het cluster een belangrijke bijdrage geleverd aan het project, zij participeerde in de projectgroep en ondersteunde de projectleider.

4.3.3 Project

Algemeen

De ontwikkeling van het zorgpad COPD is in een project met de titel ‘DAT LUCHT OP’ vormgegeven. Het project heeft zich in eerste instantie gericht op het traject dat de COPD-patiënt doorloopt na opname in het ziekenhuis. Na implementatie van dit zorgpad is het zorgpad in samenwerking met de 1^e lijn uitgebreid met de poliklinische fase.

Het project is het initiatief van de leidinggevende van de longafdeling die tevens het projectleiderschap op zich heeft genomen. Naast de projectleider heeft één van de longartsen een belangrijke rol gespeeld, hij heeft zeer actief geparticipeerd in het project en de verantwoordelijkheid voor het medische deel voor zijn rekening genomen. Dit project was tevens de eindopdracht van de projectleider voor de bacheloropleiding Management in Zorg en Dienstverlening. De clustermanager van het cluster waar de longgeneeskunde is ondergebracht was de opdrachtgever. De projectorganisatie heeft bestaan uit een projectgroep en een klankbordgroep.

Projectopdracht en -plan

In de projectopdracht zijn de doelstellingen en het projectresultaat SMART beschreven. Op basis van de opdracht heeft de projectleider een projectplan geschreven. In het projectplan zijn achtereenvolgens, achtergronden, projectopdracht, doelstellingen, projectactiviteiten, projectgrenzen en randvoorwaarden, producten, kwaliteitsbewaking, projectorganisatie, planning, kosten en baten en de risico’s van het project beschreven.

De algemeen geformuleerde doelstelling van het project was: ‘de zorg rondom de COPD-patiënt zo effectief, efficiënt, klantgericht en eenduidig te laten verlopen’. Deze doelstelling is geconcretiseerd en de beoogde resultaten zijn SMART beschreven.

Het project is onderverdeeld in fases, dit betreft de initiatief-, definitie-, ontwerp-, voorbereidings-, realisatie- en nazorgfase. Per fase zijn projectactiviteiten en de beoogde resultaten weergegeven.

Communicatie

Om alle stakeholders goed te informeren en draagvlak en betrokkenheid te creëren is er veel aandacht aan de communicatie besteed, hiertoe is een communicatieplan opgesteld. In het communicatieplan is beschreven hoe, voor, tijdens en na het project de communicatie werd vormgegeven waarbij per doelgroep is aangegeven waarom, op welke wijze, wanneer en door wie werd gecommuniceerd. Naast communicatie via de reguliere kanalen en overlegmomenten zijn er specifiek voor het project verschillende bijeenkomsten georganiseerd. Bij de start van het project is een kick-off bijeenkomst voor alle betrokkenen bij de COPD zorg georganiseerd, de opkomst was groot. Gedurende de looptijd van het project is er een nieuwsbrief uitgegeven om de betrokkenen over de voortgang van het zorgpad te informeren. De projectleider rapporteerde in regulier werkoverleg aan de opdrachtgever.

Projectverloop

De initiatiefnemer is gestart met het in kaart brengen van de ervaren knelpunten in de COPD-zorg onder de verschillende stakeholders. Deze inventarisatie heeft duidelijk gemaakt dat er door alle groepen stakeholders knelpunten in de COPD-zorg werden ervaren en er draagvlak was om in gezamenlijkheid deze zorg te verbeteren. Na afstemming met het hoger management is overgegaan tot het schrijven van een projectvoorstel waarin de achtergronden, onderbouwing, doestellingen, het projectresultaat en een globale planning werden beschreven. Dit projectvoorstel is voorgelegd aan de opdrachtgever die vervolgens de projectleider heeft benoemd en opdracht heeft gegeven tot het schrijven van een projectplan. Na goedkeuring van het projectplan door de opdrachtgever is het project in april 2009 van start gegaan. De projectgroep is begonnen met een brainstormsessie waarin iedereen werd gevraagd een top drie van verbeterpunten in de COPD-zorg en tips hoe dit beter zou kunnen aan te geven. Daarnaast werden de verwachtingen ten aanzien van het te ontwikkelen zorgpad uitgewisseld. Als belangrijkste verbeterpunten kwamen naar voren de informatievoorziening naar de patiënt, eenduidigheid met betrekking tot het medisch beleid, specifiek het medicatiebeleid en allerlei zaken rondom het ontslag.

Het COPD zorgpad van het Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) in Gouda heeft als best practice gediend. In mei 2009 heeft de projectgroep een werkbezoek bij de collega’s in Gouda afgelegd en daar kennis genomen van het zorgpad en de zeer positieve ervaringen van zowel de patiënten als de professionals. Het werkbezoek heeft de projectleden een goed beeld gegeven van het werken met een zorgpad voor COPD patiënten en heeft de groep zeer geënthousiasmeerd. Het zorgpad van het GHZ heeft als voorbeeld gediend voor de ontwikkeling van het zorgpad in ZGV.

In juni 2009 heeft een spiegelgesprek met een groep recent opgenomen COPD-patiënten plaatsgevonden waarin zij werden bevraagd over hun ervaringen met de COPD-zorg tijdens en na hun opname. In deze bijeenkomst zijn de ervaren knelpunten, mogelijkheden ter verbetering en wensen met betrekking tot de COPD-zorg naar voren gekomen. De belangrijkste items, die naar voren kwamen, waren de informatievoorziening, de communicatie met de artsen en de procedure rond opname en ontslag.

De project- en klankbordgroep hebben tussen april 2009 en januari 2010 diverse bijeenkomsten gehad en veel activiteiten ontplooid. Het COPD zorgproces is in de bestaande situatie en gewenste situatie beschreven en in een stroomschema’s weergegeven. In de gewenste situatie zijn de geïnventariseerde knelpunten meegenomen. Er zijn doelstellingen en resultaten geformuleerd. In de bijeenkomsten werden afspraken gemaakt en taken verdeeld, waarvan de voortgang in een volgend overleg werd teruggekoppeld. Een werkgroep heeft zich met de patiënten informatievoorziening bezig gehouden, dit heeft geresulteerd in een map met patiënteninformatie die de naam COPD wijzer heeft gekregen. Zaken met betrekking tot diagnostiek, medicatiebeleid, consultatie werden uitgebreid in de vakgroep longgeneeskunde besproken om tot een eenduidig beleid te komen.

Tussen juni en december 2009 heeft het zorgpad zich ontwikkeld tot een versie waarin alle kernactiviteiten, medisch, paramedisch en verpleegkundig, op basis van evidence based richtlijnen of best practice opgenomen en op elkaar afgestemd zijn.

Voor het medisch – en verpleegkundig dossier zijn uitwerkingen gemaakt waarin de afspraken zijn verwerkt en adequate verslaglegging wordt ondersteund. Het zorgpad is getoetst op de richtlijnen van de NVALT¹¹ en het CBO en is in februari 2010 geïmplementeerd.

Onder regie van de projectgroep heeft het zorgpad COPD de eerste maanden na implementatie nog diverse (kleine) veranderingen ondergaan, aan de hand van ervaringen in de praktijk, evaluaties en patiëntenenquêtes.

4.3.4 Uitkomst

Het project heeft geresulteerd in een zorgpad voor de opgenomen COPD patiënt waarin het zorgproces op basis van evidence based richtlijnen is vastgelegd. In dit zorgpad zijn de kernactiviteiten en de onderlinge samenhang hiervan weergegeven, de behandeling en verzorging van de verschillende zorgprofessionals zijn daarbij goed op elkaar afgestemd. Diagnostiek, medicatie

11

beleid, informatie & begeleiding, medebehandeling en zorgactiviteiten zijn de kenmerken die in het zorgpad te onderscheiden zijn.

Het zorgpad is praktisch uitgewerkt in een werkinstructie, een medisch blad, verpleegkundig afspraken- en activiteitenbladen, de COPD-wijzer, de CCQ¹² lijst en een ontslagformulier.

Met het oog op de geplande uitrol van het EPD longgeneeskunde begin 2012, is hier bij de uitwerking van het zorgpad voor zowel het medisch – als het verpleegkundig deel van het EPD op geanticipeerd. COPD patiënten die worden opgenomen worden altijd in het zorgpad opgenomen.

Het zorgpad wordt periodiek geëvalueerd en zo nodig bijgesteld, reden tot bijstelling zijn verandering van de richtlijnen van de wetenschappelijk vereniging, feedback van patiënten en of gesignaleerde knelpunten door de zorgprofessionals.