UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Eenheid Farmaceutische Zorg Academiejaar 2015-2016
Axelle ROGGE
Eerste master in de Farmaceutische Zorg
Promotor
Prof. dr. apr. K. Boussery
Commissarissen Prof. dr. M. Petrovic Prof. dr. apr. L. De Bolle
MEDICATIEBEGELEIDING BIJ ONTSLAG UIT DE GERIATRISCHE AFDELING VAN HET ZIEKENHUIS EN OVERDRACHT VAN HET
MEDICATIESCHEMA NAAR DE OPENBARE APOTHEEK
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Eenheid Farmaceutische Zorg Academiejaar 2015-2016
Axelle ROGGE
Eerste master in de Farmaceutische Zorg
Promotor
Prof. dr. apr. K. Boussery
Commissarissen Prof. dr. M. Petrovic Prof. dr. apr. L. De Bolle
MEDICATIEBEGELEIDING BIJ ONTSLAG UIT DE GERIATRISCHE AFDELING VAN HET ZIEKENHUIS EN OVERDRACHT VAN HET
MEDICATIESCHEMA NAAR DE OPENBARE APOTHEEK
Deze pagina is niet beschikbaar omdat ze persoonsgegevens bevat.
Universiteitsbibliotheek Gent, 2021.
This page is not available because it contains personal information.
Ghent University, Library, 2021.
SAMENVATTING
Deze studie richt zich op gehospitaliseerde patiënten op de afdeling geriatrie in het Universitair Ziekenhuis Gent (UZ Gent) die van thuis komen en na een verblijf van minimum 5 dagen opnieuw naar huis gaan. Via gestructureerde geneesmiddelenanamnese (GMA) wordt de thuismedicatie door een apotheker gereconstrueerd voor een totaal van 117 patiënten. Hiervoor worden gemiddeld twee verschillende informatiebronnen aangesproken. Vervolgens wordt medicatie reconciliatie toegepast op de thuismedicatie waarbij discrepanties gedetecteerd worden tussen de opgestelde thuismedicatielijst en de door de geriater geregistreerde medicatie in het elektronisch patiëntendossier. Er worden in totaal 154 discrepanties gedetecteerd. De meest voorkomende discrepantie is het ontbreken van een geneesmiddel (53.3%).
De thuis- en ontslagmedicatie worden met elkaar vergeleken qua aantal en soort geneesmiddelen. De meest voorkomende geneesmiddelenklassen bij opname zijn:
cardiovasculaire geneesmiddelen (27.0%), geneesmiddelen die inwerken op het centraal zenuwstelsel (20.1%) en gastro-intestinale geneesmiddelen (19.9%). Hun aandeel wijzigt gedurende hospitalisatie en bedraagt bij ontslag respectievelijk 19.2%, 22.3% en 27.6%. De thuis- en ontslagmedicatie worden eveneens onderworpen aan een kwaliteitsbeoordeling door het toepassen van 12 STOPP/START indicatoren, geselecteerd door het Belgisch College Geriatrie in 2015. De prevalentie van deze indicatoren vermindert gedurende hospitalisatie.
Wijzigingen in de farmacotherapie worden vlak voor ontslag aan de patiënt uitgelegd aan de hand van een medicatieschema. Ook wordt de nood van dergelijke counseling geïnventariseerd. Slechts 25 (31.7%) van de 79 patiënten die in aanmerking komen voor medicatiebegeleiding bij ontslag worden ook effectief gecounseld door de apotheker. In totaal stemmen 112 patiënten (95.7%) in met een overdracht van hun medicatieschema bij ontslag naar de open apotheek. Er wordt gepeild naar de opinie van de officina-apotheker aan de hand van een korte enquête. De grote meerderheid van de apothekers is enthousiast over de communicatie tussen de eerste-en tweedelijns gezondheidszorg. Ongeveer de helft van de apothekers klaagt het tijdsintensief en omslachtig karakter van deze manuele medicatieoverdracht aan.
DANKWOORD
Het schrijven van een thesis is een serieuze opdracht. Bij deze wens ik dan ook enkele personen in het bijzonder te bedanken die mede gezorgd hebben voor het tot stand brengen van deze thesis.
Eerst en vooral dank ik prof. dr. apr. K. Boussery voor de algemene leiding van mijn masterproef en de kans die ik gekregen heb om dit onderzoek te mogen uitvoeren in het Universitair Ziekenhuis Gent.
Daarnaast dank ik prof. dr. apr. A. Somers, voor het aanreiken van ideeën en de begeleiding bij het schrijven van deze masterproef.
Vervolgens dank ik apr. M. Wollaert en apr. D. Cosyns voor de ondersteuning en de goede samenwerking op de geriatrische afdeling.
Tenslotte dank ik mijn ouders en broer voor het nalezen en de steun tijdens het schrijven van deze thesis.
INHOUDSOPGAVE
1. INLEIDING ... 1
1.1 GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BIJ OUDEREN ... 1
1.2 POTENTIEEL ONGESCHIKT VOORSCHRIJVEN ... 3
1.2.1 Algemeen ... 3
1.2.2 Medication Appropriateness Index (MAI) ... 4
1.2.3 STOPP/START criteria ... 5
1.2.4 Ghent Older People’s Prescriptions community Pharmacy Screening tool (GheOP3S) ... 7
1.2.5 Relevantie van PIP ... 7
1.3 TRANSMURALE FARMACEUTISCHE ZORG ... 8
1.3.1 Gestructureerde medicatie anamnese (GMA) ... 8
1.3.2 Medicatie reconciliatie en discrepanties ... 9
1.3.3 Medicatiebegeleiding bij ontslag ... 11
1.3.4 Medicatieoverdracht ... 14
2. OBJECTIEVEN ... 16
3. METHODEN ... 17
3.1 SELECTIE VAN PATIENTEN ... 17
3.2 DATA COLLECTIE ... 17
3.2.1 Gestructureerde medicatie anamnese (GMA) ... 17
3.2.2 Medicatie reconciliatie en discrepanties ... 18
3.2.3 Medicatiebegeleiding bij ontslag ... 18
3.2.4 Medicatieoverdracht naar de openbare apotheek ... 19
3.3 DATAVERWERKING ... 19
4. RESULTATEN ... 23
4.1 PATIENTENKARAKTERISTIEKEN ... 23
4.2 THUISMEDICATIE ... 23
4.2.1 Bronnen voor het bekomen van de thuismedicatie ... 23
4.2.2 Aantal geneesmiddelen ... 24
4.2.3 Geneesmiddelen per klasse ... 25
4.3 DISCREPANTIES ... 26
4.3.1 Aantal discrepanties ... 26
4.3.2 Soorten discrepanties ... 26
4.3.3 Aantal discrepanties per geneesmiddelenklasse ... 27
4.4 ONTSLAGMEDICATIE ... 27
4.4.1 Aantal geneesmiddelen ... 27
4.4.2 Geneesmiddelen per klasse ... 28
4.5 VERGELIJKEN VAN DE KWALITEIT VAN DE THUIS- EN ONTSLAGMEDICATIE ... 30
4.6 MEDICATIEBEGELEIDING BIJ ONTSLAG ... 32
4.6.1 Bereidheid van de patiënt tot medicatiebegeleiding ... 32
4.6.2 Tevredenheidsmeting patiënt omtrent de medicatiebegeleiding ... 33
4.7 MEDICATIEOVERDRACHT NAAR DE OFFICINA-APOTHEKER ... 34
4.7.1 Bereidheid van de patiënt tot overdracht van het medicatieschema naar de officina-apotheker ... 34
4.7.2 Tevredenheidsmeting officina-apotheker omtrent de medicatieoverdracht 35 5. DISCUSSIE ... 37
5.1 VERGELIJKEN VAN DE THUISMEDICATIE MET DE ONTSLAGMEDICATIE ... 37
5.1.1 Aantal geneesmiddelen ... 37
5.1.2 Geneesmiddelen per klasse ... 38
5.1.3 Kwaliteit van de medicatie ... 38
5.2 DISCREPANTIES ... 41
5.3 MEDICATIEBEGELEIDING BIJ ONTSLAG ... 42
5.4 MEDICATIEOVERDRACHT NAAR DE OFFICINA-APOTHEKER ... 43
6. CONCLUSIE ... 45
7. LITERATUURLIJST ... 46
BIJLAGEN ... i
BIJLAGE 1: GESTRUCTUREERDE MEDICATIE ANAMNESE ... i
BIJLAGE 2: VOORBEELD VAN EEN ONTSLAGMEDICATIESCHEMA ... iii
BIJLAGE 3: TEVREDENHEIDSMETING PATIËNT ... iv
BIJLAGE 4: COLLEGE GERIATRIE 2015 ... v
INTERNATIONALISATION @ HOME ... xii
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN
UZ Gent Universitair Ziekenhuis Gent ADR Adverse Drug Reaction DRP Drug Related Problem
PIP Potentially Inappropriate Prescribing MAI Medication Appropriateness Index
STOPP Screening Tool of Older Person's Prescriptions START Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment
GheOP3S Ghent Older People’s Prescriptions community Pharmacy Screening tool
OTC Over The Counter
MMSE Mini Mental State Examination EPD Elektronisch Patiëntendossier
BZD Benzodiazepines
TCA Tricyclic Antidepressants
SSRI Selective Serotonin Reuptake Inhibitor NSAID Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug PPI Proton-Pump Inhibitor
1 1. INLEIDING
1.1 GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BIJ OUDEREN
Door verbeterde hygiënische omstandigheden en verdere ontwikkelingen binnen de geneeskunde en de farmaceutische industrie steeg de levensverwachting spectaculair sinds 1850 [1,2]. Mensen worden niet alleen ouder, maar blijven ook langer gezond. Tegen 2050 wordt verwacht dat de populatie 60-plussers zal toenemen tot 2 miljard, liefst 22 procent van de totale wereldbevolking. Ook het aandeel van de 80-plussers zal blijven toenemen en in 2050 ongeveer 4 procent bedragen [3]. De geriatrische geneeskunde ontwikkelde zich, als antwoord op de toenemende populatie ouderen, de laatste jaren pijlsnel [2].
Patiënten, ouder dan 65 jaar, zijn vatbaarder voor ongewenste geneesmiddeleffecten, zogenaamde bijwerkingen (“adverse drug reaction”, ADR) [4,5]. De Wereldgezondheidsorganisatie beschouwt volgende definitie voor een ADR: “A response to a drug which is noxious and unintended, and which occurs at doses normally used in man for the prophylaxis, diagnosis, or therapy of disease, or for the modifications of physiological function” [6]. Ongewenste geneesmiddeleffecten vormen een belangrijk onderdeel van geneesmiddelgerelateerde problemen (naast bv. ondergebruik van medicatie, zie verder).
Het geheel van geneesmiddelgerelateerde problemen wordt in het Engels omschreven als Drug Related Problems (DRPs); dit zijn problemen met medicatie die kunnen leiden tot klinische schade (bv. een ADR) bij de patiënt.
Een viertal oorzaken liggen aan de basis van de verhoogde gevoeligheid voor DRPs bij ouderen en worden voorgesteld in figuur 1.1 [5,7,8,9,10].
Een eerste oorzaak zijn leeftijdsgebonden veranderingen in de fysiologie en samenstelling van het lichaam alsook een gewijzigde farmacokinetiek en –dynamiek [5,11]. De verhoogde vetmassa bij ouderen zorgt bijvoorbeeld voor een grotere spreiding van vetoplosbare geneesmiddelen, zoals benzodiazepines (BZD). De effecten van deze geneesmiddelen zullen bijgevolg langer op zich laten wachten en het risico op opstapeling wordt verhoogd. Verder neemt ook de totale hoeveelheid vocht in het lichaam af en verminderen de lever- en nierfunctie. De mate waarin deze veranderingen zich voordoen en het effect dat ze met zich meebrengen verschilt van individu tot individu en van weefsel tot weefsel [12].
2 Vervolgens krijgen ouderen vaak te kampen met verscheidene chronische aandoeningen (zogenaamde polypathologie) en een gerelateerd hoog geneesmiddelengebruik [4]. De term polyfarmacie wordt gehanteerd bij een gebruik van minimum 5 verschillende geneesmiddelen per dag [12]. Meer dan 30% van de 75-plussers gebruikt per dag minstens 5 verschillende geneesmiddelen. Bij ongeveer 6% loopt dit aantal nog verder op tot 9 geneesmiddelen per dag [13]. Bovendien gebruiken ouderen vaak geneesmiddelen met een hoog risico op ongewenste effecten bij verkeerd gebruik zoals warfarine, insuline, narcotische analgetica en methotrexaat [14].
Verminderde vaardigheden en problemen met therapietrouw vormen een derde oorzaak van DRPs bij ouderen. Polyfarmacie vormt een eerste reden voor het, meestal niet- intentioneel, therapieontrouw gedrag [5]. Het managen van het gebruik van meerdere geneesmiddelen vraagt inspanning waardoor vaak een geneesmiddel over het hoofd gezien wordt. Ten tweede zijn ouderen minder in staat om geneesmiddelen correct te gebruiken.
Het innemen van tabletten en het correct gebruik van inhalatoren zijn bijvoorbeeld handelingen die enige coördinatie vereisen [12].
Tenslotte zijn ouderen kwetsbaarder voor ongeschikt voorschrijven, het zogenaamde potentially inappropriate prescribing (PIP). PIP komt vaak voor bij ouderen en is deels te wijten aan de complexiteit van het voorschrijven bij deze populatie [4,15,16].
Figuur 1.1: Oorzaken voor geneesmiddelgerelateerde problemen
3 DRPs leiden vaak tot een verhoogde morbiditeit en mortaliteit en verhoogde incidentie van ziekenhuisopnames. Uit een multicenteronderzoek in Nederland, de HARM studie (Hospital Admissions Related to Medication) bleek een frequentie van 5,6%
geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnames. Uit de resultaten bleek duidelijk dat de gemiddelde leeftijd met opname door medicatieproblemen hoger was dan 65. Ouderen worden vaker blootgesteld aan bijwerkingen en therapiefalen omwille van bovenstaande redenen. Hierdoor is de nood aan zorgfaciliteiten groter dan bij andere leeftijdsgroepen [17].
Somers et al. rapporteerde in 2010 dat 20.9% van de opnames op geriatrie in het UZ Gent het gevolg is van een geneesmiddelgerelateerd probleem [18]. Andere studies rapporteren incidenties van 4 tot 30% waarvan 50 tot 97% te vermijden is. ADRs berokkenen niet alleen schade aan de gezondheid, maar brengen ook een grote kost met zich mee.
Geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames leiden tot een verspilling van gezondheid en geld en moeten bijgevolg vermeden worden [19].
1.2 POTENTIEEL ONGESCHIKT VOORSCHRIJVEN 1.2.1 Algemeen
Polypathologie, polyfarmacie, natuurlijke fysiologische veranderingen en het onvermogen om een geneesmiddel correct te gebruiken op oudere leeftijd zijn oorzaken van ADRs waar slechts beperkt op ingegrepen kan worden. Het voorkomen van ADRs kan wel beïnvloed worden door in te werken op het potentieel ongeschikt voorschrijven. PIP kan opgedeeld worden in 3 luiken: ondermaats voorschrijven, overmatig voorschrijven en foutief voorschrijven [4,20]. In het eerste geval ontbreekt een essentieel geneesmiddel in de farmacotherapie van een patiënt. Overmatig voorschrijven houdt in dat een geneesmiddel wordt voorgeschreven aan de patiënt terwijl er geen medische reden voor is. Foutief voorschrijven tenslotte betekent dat de arts een geneesmiddel voorschrijft in onjuiste dosis of een verkeerd geneesmiddel kiest voor een bepaalde patiënt [21].
Het is belangrijk om de medicatie van ouderen regelmatig te controleren op het voorkomen van PIP. Een medicatiereview kan zowel op expliciete (criteria-gebaseerd) als op impliciete (oordeel-gebaseerd) wijze [4]. Bij een expliciete beoordeling van PIP wordt de medicatie van de patiënt beoordeeld aan de hand van lijsten met geneesmiddelen die vermeden of opgestart dienen te worden. Het toepassen van dergelijke lijsten vereist slechts
4 beperkte klinische kennis. Bij het toepassen van een impliciete methode wordt de medicatie a.d.h.v. algemene criteria als gepast of ongepast beoordeeld door een arts of apotheker, waarbij rekening gehouden wordt met de individuele patiënt [5]. Voorbeelden en voor- en nadelen van beide methoden kunnen teruggevonden worden in tabel 1.1. Hieronder worden de Medication Appropriateness Index (MAI), de STOPP/START criteria en de Ghent Older People’s Prescriptions community Pharmacy Screening tool (GheOP3S) besproken.
Tabel 1.1: Voorbeelden en voor-en nadelen van de impliciete en expliciete methode voor de detectie van PIP [5]
Impliciet Expliciet
Voordelen - De focus is gevestigd op de patiënt.
- Impliciete methoden hebben een hogere sensitiviteit
- Expliciete methoden kunnen in een relatief korte periode toegepast worden - Er is geen klinische expertise nodig.
Nadelen - De methode is tijdrovend.
- De toepasbaarheid van de methode is afhankelijk van de kennis en vaardigheden van de gebruiker en daardoor minder reproduceerbaar.
- De focus is gevestigd op de geneesmiddelen en niet op de patiënt en zijn voorkeuren.
- Er wordt geen rekening gehouden met polypathologie.
Voorbeeld MAI STOPP/START, Beers criteria, GheOP3S
tool
1.2.2 Medication Appropriateness Index (MAI)
De MAI-score werd ontwikkeld door Hanlon et al. in 1992 en is een impliciete methode voor het beoordelen van het voorschrijven [22,23]. Per geneesmiddel worden tien verschillende criteria beoordeeld [22,23,24]. De criteria dragen elk een bepaald gewicht, een getal tussen 1 en 3, met zich mee. Hoe groter dat getal, hoe belangrijker dat criterium wordt geacht [22,23]. Op basis van een medicatielijst en de medische gegevens van de patiënt, kunnen voor elk geneesmiddel de verschillende criteria gescoord worden. Een geneesmiddel kan per criterium als geschikt, matig geschikt of ongeschikt beoordeeld worden. Vervolgens wordt per criterium een score toegekend, die vermenigvuldigd wordt met het gewicht van dat criterium. [22,23,24]. Uiteindelijk wordt voor elk geneesmiddel een score bekomen tussen 0 en 18. Een hogere score betekent dat het geneesmiddel minder geschikt is [16,25]. De totale MAI-score wordt verkregen door het optellen van de scores van elk geneesmiddel, wat
5 maakt dat de totale score afhankelijk is van de MAI-score per geneesmiddel en van het aantal geneesmiddelen dat de patiënt inneemt [26].
Het toepassen van de MAI-score heeft zowel voor- als nadelen. De goede betrouwbaarheid en validiteit zijn grote troeven, net als het gemak van toepassen omwille van de duidelijke instructies [25]. Een mogelijk nadeel is het tijdsintensieve karakter van de MAI-score. Er wordt een gemiddelde tijd van 10 minuten per geneesmiddel gerekend, wat maakt dat MAI niet geschikt is voor een snelle detectie van PIP [4,23,24]. Andere nadelen zijn het niet beoordelen van ondermaats voorschrijven en het voorkomen van ADR [4,24]. In 2012 ontwikkelde Somers et al. een aangepaste versie van de MAI met als doel meer aspecten van de farmacotherapie te beoordelen. Drie criteria werden geschrapt, éen criterium werd geherformuleerd en een ander criterium werd toegevoegd. De aangepaste MAI-score wordt op identieke wijze berekend en kan per geneesmiddel maximum 16 bedragen [27]. De verschillende criteria en de bijhorende gewichten van de originele en aangepaste MAI kunnen teruggevonden worden in tabel 1.2.
Tabel 1.2: Criteria van de originele en aangepaste Medication Appropriateness Index met hun gewicht [27]
MAI Aangepaste MAI
Criterium Gewicht Criterium Gewicht
Indicatie 3 Indicatie 3
Doeltreffendheid 3 Juiste keuze 3
Dosering 2 Dosering 2
Correcte toedieningswijze 2 Toedieningswijze 1
Interacties 2 Interacties 2
Contra-indicaties 2 Contra-indicaties 2
Praktische toedieningswijze 1 Duur van de therapie 1
Kostprijs 1 ADRs 2
Duplicatie 1
Duur van de therapie 1
1.2.3 STOPP/START criteria
De STOPP/START criteria zijn een voorbeeld van een expliciete methode voor het detecteren van PIP [11,15,16,20]. STOPP staat voor “Screening Tool of Older Person’s Prescriptions” en START is de afkorting van “Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment” [20]. Ze werden in 2008 ontwikkeld door Gallagher et al. in navolging van de
6 Amerikaanse Beers criteria die slechts matig toepasbaar waren in Europa [11]. Daarom wordt aan de STOPP/START criteria een grotere klinische waarde toegeschreven.
De 80 STOPP criteria worden samengevat in een lijst die de geneesmiddelen per klasse weergeeft die ongeschikt zijn voor patiënten ouder dan 65. In de STOPP criteria voor het cardiovasculair systeem wordt bijvoorbeeld de combinatie van een β-blokker met verapamil of diltiazem afgeraden omwille van het risico op hypotensie, sinusbradycardie en een gestoorde AV-geleiding [20]. Naast geneesmiddelen met een hoog risico op ongewenste effecten bij ouderen, spelen de STOPP criteria ook in op overmatige medicatie zoals volgende psychofarmaca: tricyclische antidepressiva (“Tricyclic Antidepressants”, TCA), benzodiazepines (BZD) en selectieve serotonine heropname inhibitors (“Selective Serotonin Reuptake Inhibitor”, SSRI). Het langdurig gebruik van BZD en het gebruik van langwerkende BZD leidt bijvoorbeeld bij ouderen tot sedatie, verwarring en een verhoogd valrisico waardoor deze geneesmiddelengroep liefst vermeden wordt [5,20].
De lijst met 34 START criteria omvat de geneesmiddelen, per anatomische klasse, die dienen overwogen te worden indien ze achterwege gelaten werden zonder klinische reden.
Een voorbeeld van een cardiovasculair START criterium is het opstarten van een ACE- inhibitor in de behandeling van hartfalen. De START criteria beïnvloeden dus het ondermaats voorschrijven [20].
Het toepassen van deze criteria verbetert de adequaatheid van het voorschrijven en zorgt voor minder ADRs [11,16]. De STOPP/START criteria hebben een goede betrouwbaarheid.
Bovendien zijn ze georganiseerd per anatomische klasse en omvatten ze zowel Amerikaanse als Europese geneesmiddelen. Een ander voordeel is de korte tijd waarbinnen de criteria kunnen toegepast worden. Echter, de klinische relevantie van de STOPP/START criteria blijft slechts behouden indien ze regelmatig aangepast worden [11]. Er gebeurde een update van de STOPP/START criteria in 2015 [20]. In deze versie werd het aantal STOPP en START criteria verhoogd, en werden ook een aantal impliciete zaken toegevoegd zoals bv. ‘any drug prescribed without an evidence-based indication’ en ‘drugs affected by renal function’. Dit betekent dat het toepassen van STOPP/START criteria versie 2015 minder eenvoudig wordt en ook het medisch dossier moet geïnterpreteerd worden.
7 1.2.4 Ghent Older People’s Prescriptions community Pharmacy Screening tool (GheOP3S)
De GheOP3S lijst werd in 2015 ontwikkeld aan de universiteit van Gent. Het is een expliciete screeningsmethode voor PIP en onderscheidt zich van de andere door zijn specifieke toepasbaarheid in de openbare apotheek waar geen gegevens uit het medisch dossier voorhanden zijn. Bij het toepassen van de GheOP3S worden 83 criteria geëvalueerd, welke onderverdeeld zijn in volgende 5 categorieën: mogelijk ongeschikte medicatie onafhankelijk van de diagnose, mogelijk ongeschikte medicatie afhankelijk van de diagnose, mogelijke nalatigheden in het voorschrijven, geneesmiddelinteracties en basis farmaceutische zorg, zoals het regelmatig nagaan van de therapietrouw. De officina- apotheker kan eveneens een belangrijke rol spelen bij de detectie van PIP temeer omdat deze ook inzicht heeft in het gebruik van OTC-geneesmiddelen door de patiënt [28].
1.2.5 Relevantie van PIP
Na het detecteren van PIP is het belangrijk de klinische relevantie ervan te beoordelen. Bij het scoren van PIP moet rekening gehouden worden met de medische, functionele en sociale status van de patiënt [29]. De verschillende categorieën PIP kunnen samen met een voorbeeld teruggevonden worden in tabel 1.3.
Tabel 1.3: Classificatie van PIP [15]
Categorie Criterium Context
Van groot klinisch
belang START: Toevoegen van een ACE-inhibitor in de
behandeling van hartfalen
De arts oordeelt dat de patiënt lijdt aan chronische hartfalen met limitatie van de fysieke activiteit.
Een recente episode van congestieve hartfalen werd gerapporteerd.
Van matig klinisch
belang STOPP: Stoppen van
langdurige therapie met langwerkende
benzodiazepines
De patiënt neemt al gedurende meer dan één maand elke dag 8 mg prazepam in.
Van gering klinisch
belang Beers: Langdurig gebruik
van sulfonylurea vermijden De patiënt neemt gliclazide met vertraagde afgifte. Hij is intolerant voor metformine. Er werden geen hypolglycemieën gerapporteerd.
8 Vervolg tabel 1.3: Classificatie van PIP [15]
Categorie Criterium Context
Schadelijke gevolgen uitlokkend indien de wijziging wordt doorgevoerd
START: Statine therapie bij diabetes indien
cardiovasculaire
risicofactoren aanwezig zijn
De patiënt is allergisch voor statines.
Niet van toepassing START: Toevoegen van een bètablokker bij chronische stabiele angina
De patiënt heeft één episode van angina doorgemaakt in het verleden heeft astma.
1.3 TRANSMURALE FARMACEUTISCHE ZORG
De opname van een patiënt in het ziekenhuis is erg complex en vergt extra aandacht.
Het ziekenhuispersoneel tracht op dat kritische moment een zo compleet mogelijk beeld te schetsen van zowel de medische achtergrond van de patiënt als van zijn medicatiegebruik [30]. Voor de continuïteit van de therapie is het extreem belangrijk om over een adequate medicatielijst van de patiënt te beschikken. De thuismedicatielijst vormt immers de basis bij het instellen van de medicatie tijdens de ziekenhuisopname [31]. Een tweede belangrijk transitiemoment is het ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis. Bij het ontslag moet voldoende aandacht geschonken worden aan het informeren van de patiënt over zijn vernieuwde medicatielijst. Daarnaast is ook een medicatie-overdracht naar de huisarts en officina-apotheker onontbeerlijk om een goede verdere zorg te kunnen garanderen.
1.3.1 Gestructureerde medicatie anamnese (GMA)
Kennis omtrent de thuismedicatie kan op verschillende manieren verworven worden.
Vaak wordt een combinatie van de verschillende methoden gebruikt. Ten eerste kan een lijst met geneesmiddelen opgesteld worden met behulp van het elektronische patiëntendossier.
Hierbij wordt specifiek gekeken naar informatie van een vorige opname of eventuele verwijsbrieven van de arts. Ten tweede kan een lijst bekomen worden door bevraging van de patiënt of nabije familieleden. Hierbij wordt ook nog expliciet gepolst naar bepaalde farmaca die vaak over het hoofd gezien worden zoals crèmes, oog-en neusdruppels en vitamines.
Andere bronnen die kunnen gebruikt worden bij het opstellen van de medicatielijst zijn de door de patiënt meegebrachte geneesmiddelen of medicatieschema’s. Bij onduidelijkheden of indien bevraging van de patiënt niet mogelijk is, kan de huisarts of de officina-apotheker gecontacteerd worden [30,32]. Het contacteren van de officina-apotheker is niet altijd evident.
9 Sommige ouderen zijn hulpbehoevend en afhankelijk van anderen voor het verkrijgen van medicatie waardoor ze geen vaste apotheker hebben. Anderen kunnen zich de naam van de apotheker niet herinneren. Daarom zou het aangeraden zijn om de officina-apotheker systematisch op te nemen in het patiëntendossier [30].
Anamnese van de patiënt is slechts mogelijk indien hij nog beschikt over een voldoende hoge cognitieve functie en hij goed op de hoogte is van zijn geneesmiddelengebruik. De cognitieve functie van de patiënt kan geëvalueerd worden met behulp van de Mini Mental State Examination (MMSE) [33,34].
1.3.2 Medicatie reconciliatie en discrepanties
Na het bekomen van een adequate thuismedicatielijst, kan medicatie reconciliatie plaatsvinden. Medicatie reconciliatie of het verenigen van medicatielijsten is het proces waarbij de thuismedicatie van de patiënt vergeleken wordt met de medicatie die momenteel in gebruik is, namelijk deze op order van de ziekenhuisarts [30,32]. De bedoeling is om onbedoelde discrepanties, de zogenaamde unintended medication discrepancies, in de thuismedicatielijst te ontdekken en uit te klaren. Medicatie reconciliatie wordt niet enkel uitgevoerd bij opname in het ziekenhuis maar blijkt een belangrijke actie te zijn bij alle transitiemomenten zoals opname, transfer en ontslag. Het kan systematisch toegepast worden voor alle patiënten of enkel uitgevoerd worden bij patiënten met het hoogste risico op ADRs, zoals ouderen [35]. Medicatie reconciliatie blijkt enorm tijdrovend te zijn. Vaak wordt een minimum van 15 minuten per patiënt gespendeerd. Echter, die investering blijkt de moeite waard aangezien dit kan bijdragen tot het verminderen van discrepanties en ADRs [31].
Apothekers spelen een belangrijke rol bij het uitvoeren van de gestructureerde medicatie anamnese en medicatie reconciliatie. Ze zijn niet alleen geneesmiddelexperten maar beschikken verder ook over medische kennis en counselingvaardigheden [30]. Bij het opstellen van een medicatielijst raadplegen apothekers gemiddeld meer bronnen dan artsen, wat leidt tot verhoging van de waarde en accuraatheid van de geneesmiddeleninformatie [30,31]. Het inzetten van apothekers bij de reconciliatie heeft tot gevolg dat ze niet meer beschikbaar zijn voor het uitoefenen van andere belangrijke taken in de gezondheidszorg van de patiënt [36].
10 Discrepanties zijn onverenigbare verschillen tussen informatie afkomstig van verschillende bronnen. Ze kunnen teruggevonden worden op verschillende niveaus: bij de opname in het ziekenhuis en bij het ontslag.
Discrepanties bij opname zijn verschillen tussen de thuismedicatielijst en de actuele medicatie, namelijk deze op order van de arts. Het gebrek aan een complete en adequate medicatiehistoriek leidt sneller tot fouten [30]. Het al dan niet beschikken over een volledige medicatielijst hangt af van volgende factoren: taalbarrières, de cognitieve status van de patiënt, de vertrouwdheid van de patiënt met zijn farmacotherapie, de beschikbare tijd voor het interviewen van een patiënt en de ernst van de ziekte van de patiënt [37]. Het bekomen van een adequate thuismedicatielijst is bijvoorbeeld een grote uitdaging bij oudere patiënten en patiënten die in spoed opgenomen worden [30]. Gemiddeld 54% van de oudere patiënten, die meer dan 4 geneesmiddelen nemen, hebben ten minste 1 discrepantie bij opname in het ziekenhuis [37].
Discrepanties kunnen ook waargenomen worden bij het ontslag van een patiënt. Het niet overeenstemmen van het medicatieschema bij ontslag met de medicatie opgenomen in de ontslagbrief is eveneens een discrepantie. Discrepanties in de ontslagbrief kunnen ofwel te wijten zijn aan discrepanties in de medicatiehistoriek, opgesteld bij opname, ofwel ontstaan zijn gedurende de hospitalisatie. Ze kunnen voorkomen worden door respectievelijk het opstellen van een adequate medicatiehistoriek en het documenteren van elke wijziging, aangebracht tijdens hospitalisatie [31].
Discrepanties kunnen leiden tot medicatiefouten en ADRs [31,32]. Een discrepantie in de medicatiehistoriek leidt niet noodzakelijk tot een discrepantie gedurende het verblijf in het ziekenhuis. Ofwel wordt de discrepantie tijdig opgemerkt ofwel wordt de medicatie wel reeds correct gegeven vanaf de eerste dag van de hospitalisatie [31]. Discrepanties worden ingedeeld in verschillende categorieën [30,31]. Deze kunnen waargenomen worden in tabel 1.4.
11 Tabel 1.4: Classificatie van discrepanties [30,31]
Discrepantie Omschrijving
Een ontbrekend
geneesmiddel Het geneesmiddel wordt ingenomen door de patiënt maar werd niet opgenomen in de medicatielijst.
Een foutief geneesmiddel Het geneesmiddel wordt niet ingenomen door de patiënt maar werd wel opgenomen in de medicatielijst.
Een gestopt geneesmiddel Het geneesmiddel wordt niet meer ingenomen door de patiënt maar werd wel opgenomen in de medicatielijst.
Foutieve dosis Het geneesmiddel zelf werd correct opgepikt maar in de verkeerde dosis ingegeven in de medicatielijst.
Foutieve farmaceutische
vorm Het geneesmiddel zelf werd correct opgepikt maar een verkeerde farmaceutische vorm werd ingegeven in de medicatielijst.
Foutief innametijdstip Het geneesmiddel zelf werd correct opgepikt maar een verkeerd innametijdstip werd ingegeven in de medicatielijst.
Foutieve frequentie Het geneesmiddel zelf werd correct opgepikt maar een verkeerde frequentie werd ingegeven in de medicatielijst.
Foutief merk Een verkeerd merk van het geneesmiddel werd ingegeven in de medicatielijst.
1.3.3 Medicatiebegeleiding bij ontslag
Medicatiebegeleiding bij ontslag van de patiënt is net als medicatie reconciliatie een belangrijke interventie die de continuïteit van de therapie moet garanderen. Tijdens het uitvoeren van de counseling neemt de apotheker de rol van raadgever op zich en probeert hij de patiënt een volledig inzicht te verschaffen in zijn farmacotherapie. Tijdens de hospitalisatie worden immers vaak aanpassingen doorgevoerd in het medicatieschema van de patiënt. Bepaalde geneesmiddelen worden stopgezet, andere worden gewijzigd en nog andere worden toegevoegd aan de therapie [31]. Doorgaans wordt ongeveer 40% van de thuismedicatie gestopt gedurende hospitalisatie en bestaat het ontslagmedicatierooster voor 45% uit nieuwe geneesmiddelen [14]. Bij slechts 10% van de ouderen blijft de medicatie onveranderd [38]. Het is dus belangrijk om voldoende aandacht te besteden aan de counseling sessie.
Medicatiebegeleiding bij ontslag is een proces dat verschillende aspecten omvat. De verschillende onderdelen en eventuele barrières bij het uitvoeren van medicatiebegeleiding kunnen teruggevonden worden in figuur 1.2. Een eerste stap is het voorbereiden van de counseling sessie. De apotheker probeert de patiënt in te schatten en de gezondheidsgeletterdheid te evalueren om zo een gepaste strategie te ontwikkelen [39,40,41].
12 De teach-back methode kan bijvoorbeeld erg nuttig zijn bij patiënten met een laag inzicht in hun medicatiegebruik maar volkomen overbodig zijn voor andere patiënten [40]. Vervolgens wordt een gepast en duidelijk schema van de ontslagmedicatie ontwikkeld [39,40]. Hierbij wordt ook getracht de therapie zo goed als mogelijk te laten inpassen in de dagelijkse bezigheden van de patiënt om zo de therapietrouw te verbeteren [39]. Het medicatieschema wordt nadien vergeleken met de thuismedicatie van voor de opname. Nieuwe geneesmiddelen worden, net als wijzigingen in bestaande medicatie, gefluoresceerd.
Eventueel gestopte medicatie wordt onderaan expliciet vermeld [40].
Een tweede stap is de uitleg aan de patiënt. De apotheker onderwijst de patiënt over de ontslagmedicatie aan de hand van het opgestelde schema. Ook hier is aandacht voor de specifieke noden van de patiënt [40]. Terwijl de verpleging, bij een standaard ontslag, voornamelijk aandacht besteed aan de toedieningswijze van een geneesmiddel, deelt de apotheker alle essentiële informatie mee zoals: indicatie, dosis, frequentie, voornaamste bijwerkingen en eventuele bijzonderheden [39,40,41]. Patiënten die inzicht hebben in hun ziektestatus en het doel van hun therapie begrijpen, zijn immers vaak meer therapietrouw [39,42]. Gedurende de counseling wordt gelet op mogelijk toekomstige problemen waarop kan geanticipeerd worden met behulp van een opvolgtelefoontje of een thuisbezoek aan de patiënt [14,40,41].
De opvolging van de patiënt, na ontslag uit het ziekenhuis, is een laatste onderdeel van de medicatiebegeleiding. Enkele dagen na ontslag wordt de patiënt thuis opgebeld door een ziekenhuisapotheker of een andere gezondheidsmedewerker. Enerzijds krijgt de patiënt de kans om medicatiegerelateerde vragen te stellen, anderzijds wordt gepolst naar de algemene gezondheidstoestand, bijwerkingen en therapietrouw [14,43]. Een thuisbezoek enkele dagen na ontslag vormt een goed alternatief voor kwetsbare ouderen. De veiligheid en therapietrouw in het dagelijks leven kunnen op die manier ook voor deze populatie beoordeeld worden [14].
13 Bij het toepassen van medicatiebegeleiding worden een aantal moeilijkheden ondervonden. Deze zijn gerelateerd aan de communicatie met andere gezondheidsbeoefenaars, aan de patiënt of van andere aard. Een eerst hindernis in de interprofessionele samenwerking is het feit dat de rol van de ziekenhuisapotheker in de counseling vaak niet goed begrepen wordt [39]. Bovendien is er onzekerheid over het tijdstip van ontslag en moet de apotheker wachten op de ontslagbrief van de arts. Daardoor worden dikwijls patiënten gemist, welke dus geen counseling ontvangen hebben [39,40]. De verschillende gezondheidsbeoefenaars zullen verder ook concurreren om de patiënt op het laatste ogenblik voor ontslag nog te zien te krijgen om de voor hen essentiële informatie mee te kunnen delen [39].
De overvloed aan informatie omtrent geneesmiddelen en opvolging kan ervoor zorgen dat de patiënt het ontslag als hectisch en verwarrend ervaart [38]. Bovendien is de patiënt, die vaak al vertrekkensklaar staat, op dat moment voornamelijk gericht op zijn thuiskomst en wordt de counseling niet opportuun bevonden [39,40]. Soms wordt de gegeven informatie, ondanks aanpassing aan de specifieke noden van de patiënt, niet goed begrepen [39]. Dit kan voornamelijk een probleem vormen bij oudere patiënten. De counseling kan ook moeizaam verlopen bij patiënten die er andere principes op na houden en geen oren hebben naar de toelichting van de ontslagmedicatie [39].
Figuur 1.2: Medicatiebegeleiding en barrières
14 Tenslotte wordt de counseling bemoeilijkt door de hoge werkdruk in het ziekenhuis en het gebrek aan tijd van de ziekenhuisapotheker. Wanneer een patiënt ontslagen wordt, wordt alles in het werk gesteld om de kamer zo snel mogelijk klaar te maken voor een nieuwe patiënt. Er is dus slechts beperkte tijd beschikbaar voor de counseling van de patiënt [40]. De ziekenhuisapotheker is de geschikte persoon voor het begeleiden van patiënten bij hun ontslagmedicatie maar dit zorgt ervoor dat hij niet meer ingezet kan worden bij andere belangrijke activiteiten in het ziekenhuis [39,36].
Counseling van patiënten is enorm tijdrovend, maar draagt bij tot een hogere therapietrouw en vermindert het risico op ADRs [41].
1.3.4 Medicatieoverdracht
Bij het ontslag van een patiënt uit het ziekenhuis wordt de verantwoordelijkheid overgedragen van de behandelende ziekenhuisarts naar de patiënt en de eerstelijns gezondheidszorg. Naast communicatie met de patiënt is ook de overdracht van informatie naar de huisarts en de officina-apotheker extreem belangrijk [14,44,45]. Een goede communicatie waarborgt de continuïteit van de therapie en kan het aantal medicatiefouten en ADRs aanzienlijk verminderen [14].
De huisarts is een van de eerste gezondheidsbeoefenaars die de patiënt na zijn ontslag uit het ziekenhuis te zien krijgt. Meestal wordt informatie naar de huisarts overgedragen via een ontslagbrief die door de patiënt dient afgegeven te worden. Ongeveer 11% van de ontslagbrieven bereikt echter nooit de huisarts [14,44]. De ziekenhuisarts kan op dit probleem anticiperen door reeds de dag van ontslag de huisarts telefonisch of via email te contacteren. Tijdens dat korte transitiemoment kan de belangrijkste informatie zoals de diagnose, resultaten van uitgevoerde testen en voorstellen voor de verdere zorg meegedeeld worden. Op die manier kent de huisarts vrij snel de nodige informatie om een goede zorg te kunnen verstrekken [14]. Vervolgens wordt de meer gedetailleerde ontslagbrief binnen de week van ontslag overgemaakt aan de huisarts [14,44].
Ook de officina-apotheker is gebaat bij de overdracht van informatie omtrent de medicamenteuze behandeling na hospitalisatie van een patiënt. De apotheker kan op de hoogte gebracht worden met behulp van een fiche die door de patiënt afgegeven wordt. De fiche bevat belangrijke zaken zoals: de naam van het ziekenhuis, de naam en geboortedatum
15 van de patiënt, een tabel met de ontslagmedicatie voorzien van naam, dosis, toedieningsvorm en –wijze en posologie, eventuele opmerkingen en de naam en contactgegevens van de ziekenhuisapotheker. Ook de indicatie voor het gebruik van een geneesmiddel en de reden voor stopzetting van medicatie kunnen nuttig zijn. Een geneesmiddel dat gestopt is omwille van een allergische reactie kan immers mogelijk in de toekomst nog voorgeschreven worden door bijvoorbeeld de arts van wacht [45].
16 2. OBJECTIEVEN
Deze studie richt zich op gehospitaliseerde patiënten op de afdeling geriatrie, die van thuis komen en na ontslag opnieuw naar huis gaan.
De doelstellingen van deze studie zijn:
- Het vergelijken van het medicatieschema van de ziekenhuisapotheker met het schema opgesteld door de ziekenhuisarts bij opname in het ziekenhuis;
- De analyse en vergelijking van de opname- en ontslagmedicatie wat betreft het aantal en soort geneesmiddelen en het toepassen van geselecteerde STOPP/START indicatoren;
- Het inventariseren van de nood aan en meerwaarde van het geven van uitleg over de wijzigingen in de farmacotherapie, vóór ontslag (zgn. counseling);
- Het in kaart brengen van de bereidheid van de patiënt tot overdracht van dit schema naar de openbare apotheek;
- Het bevragen van de tevredenheid van de officina-apotheker over de door de ziekenhuisapotheek aangeleverde medicatieschema’s.
17 3. METHODEN
3.1 SELECTIE VAN PATIENTEN
Gehospitaliseerde patiënten op de afdeling geriatrie in het UZ Gent die van thuis komen en na een verblijf van minimum 5 dagen opnieuw naar huis gaan worden consecutief opgenomen in deze studie volgens de beschikbaarheid van de apotheker op de afdeling (twee tot vijf halve dagen per week). Deze patiëntengroep werd gekozen gezien de patiënten in hun thuissituatie zelf of gedeeltelijk zelf instaan voor hun medicatiegebruik en gezien overdracht van het medicatieschema naar de open apotheek voor hen nuttig is. Dit project werd gestart in overleg met de afdeling geriatrie (medisch diensthoofd en hoofdverpleegkundige) eind 2014 en wordt op continue basis ingevuld door een ziekenhuisapotheker in opleiding gedurende 2 halve dagen per week. Voor het verwerken van de gegevens, in het kader van deze masterproef, werd toestemming gevraagd aan het Ethisch Comité van het universitair ziekenhuis (studie goedgekeurd: B670201628232).
Voor deze masterproef worden de gegevens gebruikt van de periode oktober 2015 tot januari 2016 (het zogenaamde retrospectieve deel) alsook van februari 2016 tot april 2016 (het zogenaamde prospectieve deel). Tijdens het prospectieve deel neemt de stagiair apotheker deel aan de patiëntbevragingen en de counselinggesprekken, waardoor meer patiënten per week kunnen opgenomen worden in de studie en waardoor de patiënttevredenheid over de counseling kan bevraagd worden. Patiënten met een MMSE score lager dan 23 of een voorgeschiedenis van dementie worden uitgesloten, tenzij een aanwezige mantelzorger kan geïnterviewd worden.
3.2 DATA COLLECTIE
3.2.1 Gestructureerde medicatie anamnese (GMA)
Kort na opname in het ziekenhuis wordt de patiënt door de apotheker bevraagd omtrent zijn thuismedicatie via een gestructureerd formulier (bijlage 1). Een verwijsbrief van de huisarts en gegevens van een vorige opname kunnen de leidraad vormen voor het interview. De naam van het geneesmiddel, dosis, innametijdstip, frequentie, toedieningswijze en eventueel laatste inname worden genoteerd. Ook wordt specifiek gevraagd naar farmaca die vaak over het hoofd gezien worden zoals: bloedverdunners, inspuitingen, recent antibioticagebruik, geneesmiddelen tegen maagklachten, pijnstillers,
18 puffers, hormonale preparaten, supplementen, vaccins, slaapmedicatie, pleisters, oogdruppels, zalven en geneesmiddelen die slechts 1 maal per week, maand of jaar moeten toegediend worden. Indien na bevraging van de patiënt nog onduidelijkheden zijn, wordt contact opgenomen met de officina-apotheker of huisarts van de patiënt. De medicatie van de patiënt wordt in de thuismedicatiefolder in het elektronisch patiëntendossier (EPD) ingevoerd. De verschillende bronnen voor het bekomen van een adequate thuismedicatielijst worden enkel in kaart gebracht voor de periode van februari 2016 tot april 2016 vermits hieromtrent geen gegevens voorhanden zijn van de retrospectieve studie.
3.2.2 Medicatie reconciliatie en discrepanties
De bekomen thuismedicatielijst wordt vergeleken met de door de geriater geregistreerde medicatie in het dossier van de patiënt en gecontroleerd op volgende acht discrepanties: een foutief geneesmiddel, een ontbrekend geneesmiddel, een foutieve dosis, een foutieve frequentie, een foutief tijdstip, een foutieve farmaceutische vorm, een foutief merk en een ontbrekende dosis. Indien de apotheker oordeelt dat een discrepantie relevant is, wordt de geriater gecontacteerd. Relevante discrepanties zijn discrepanties die schade kunnen berokkenen aan de patiënt of leiden tot een inefficiënte therapie.
3.2.3 Medicatiebegeleiding bij ontslag
Het ontslag van de patiënt wordt voorbereid door de ontslagmedicatie te vergelijken met de gerapporteerde medicatie bij opname. Het medicatieschema wordt afgedrukt en belangrijke therapiewijzigingen worden hierop aangeduid. Geneesmiddelen die gedurende de hospitalisatie gestopt werden, worden onderaan het medicatieschema vermeld. Nieuwe geneesmiddelen worden aangeduid op het schema en de indicatie wordt erbij vermeld.
Wijzigingen in reeds gekende geneesmiddelen, zoals een andere frequentie, dosis of ander innametijdstip, worden eveneens aangeduid. Een voorbeeld van een medicatieschema kan teruggevonden worden in bijlage 2.
Vervolgens wordt de patiënt vlak voor ontslag opgezocht. De ontslagmedicatie wordt met de patiënt en eventueel aanwezige familieleden besproken aan de hand van het medicatieschema. Een enquête, die peilt naar de tevredenheid van de patiënt omtrent de medicatiebegeleiding bij ontslag, wordt afgenomen bij de patiënten van februari 2016 tot
19 april 2016. De tevredenheidsmeting bestaat uit 5 korte ja-nee vragen en is terug te vinden in bijlage 3.
3.2.4 Medicatieoverdracht naar de openbare apotheek
Mits toestemming van de patiënt wordt het ontslagmedicatieschema, na telefonisch contact, gemaild naar de openbare apotheek. Een korte enquête peilt naar de tevredenheid van de officina-apotheker en wordt in de periode van februari 2016 tot april 2016 ofwel telefonisch ofwel via mail afgenomen. De apotheker kan elk van de zes stellingen beantwoorden met volledig akkoord, akkoord, niet akkoord en helemaal niet akkoord (tabel 3.1). Onderaan de enquête is plaats voorzien voor eventuele opmerkingen. Indien de enquête binnen een termijn van 14 dagen niet teruggestuurd wordt, wordt de apotheker opnieuw gecontacteerd en uitgenodigd om alsnog feedback te bezorgen.
Tabel 3.1: Tevredenheidsmeting openbare apotheek
Denkt u dat het uitwisselen van medicatieschema’s tussen ziekenhuisapotheken en openbare apotheken…
een goed hulpmiddel is om een duidelijk overzicht over de medicatie van de patiënt te krijgen?
veel van uw tijd in beslag neemt?
een goede manier is om discrepanties tussen medicatieschema’s uit het ziekenhuis en de openbare apotheek te vermijden?
een vast onderdeel moet uitmaken van de begeleiding van een patiënt bij ontslag uit het ziekenhuis?
een goede aanzet is in afwachting van elektronische uitwisseling (via e-Health)?
u ertoe zal aanzetten van deze patiënten systematisch een medicatieschema bij te houden in het patiëntdossier?
3.3 DATAVERWERKING
Voor de verwerking van de gegevens wordt gebruik gemaakt van Microsoft Excel 2010. De thuis- en ontslagmedicatie van alle bevraagde patiënten wordt telkens voorzien van de bijhorende Anatomisch Therapeutisch Chemische (ATC) code. Verder wordt ook het soort discrepantie vermeld bij de geneesmiddelen van de thuismedicatie. Discrepanties worden berekend op het daadwerkelijk aantal geneesmiddelen die een patiënt thuis inneemt. De zogenaamde omgekeerde discrepanties, namelijk de geneesmiddelen die een patiënt te veel toegediend krijgt, worden afzonderlijk verwerkt.
20 De lijsten met de thuis- en ontslagmedicatie worden geanalyseerd op aantal en type geneesmiddelen. Het verschil in gemiddeld aantal geneesmiddelen bij opname en ontslag wordt onderworpen aan een gepaarde T-test in SPSS 22 voor het testen van de statistische significantie.
De thuis- en ontslagmedicatie worden eveneens onderworpen aan een kwaliteitsbeoordeling. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de lijst met kwaliteitsindicatoren ontworpen door het College Geriatrie (bijlage 4). De indicatoren zijn gebaseerd op de STOPP/START criteria van Gallagher et al [20]. Er worden 10 STOPP indicatoren en 2 START indicatoren getest. De kwaliteitsindicatoren worden weergegeven in de tabellen 3.2.1 en 3.2.2. Er wordt voor alle indicatoren, uitgezonderd voor de STOPP indicatoren 1.2.a en 4, een vergelijking gemaakt tussen de thuis- en ontslagmedicatie. De STOPP criteria 1.2.a en 4 kunnen niet beoordeeld worden in de thuismedicatie aangezien de startdatum van de therapie onzeker is. Het gebruik van benzodiazepines (criterium 1.2.a) en PPIs (criterium 4) wordt in deze studie als ongeschikt beschouwd indien de patiënt de geneesmiddelen zowel bij opname als bij ontslag inneemt.
Tabel 3.2.1: geselecteerde STOPP indicatoren
Omschrijving Indicator
1. Overmatig gebruik psychofarmaca zoals TCA (N06AA), BZD (N05CD/N05BA) , antipsychotica (N05A) en SSRIs (N06AB)
Aantal patiënten dat 1 van deze geneesmiddelen inneemt 1.1 Overmatig gebruik van TCA (N06AA) bij patiënten
met dementie Aantal patiënten met
dementie dat een TCA inneemt 1.2 a) Overmatig gebruik van een niet-langwerkend BZD
(N05CD/N05BA) gedurende meer dan 1 maand1 Aantal patiënten dat zowel bij opname als bij ontslag een niet- langwerkend BZD inneemt
b) Overmatig gebruik van een langwerkend BZD1 Aantal patiënten dat een langwerkend BZD inneemt 1.3 Overmatig gebruik van antipsychotica (N05A) Aantal patiënten dat een
antipsychoticum inneemt 1.4 Overmatig gebruik van SSRI’s (N06AB) Aantal patiënten dat een SSRI
inneemt
1 Indeling van BZD volgens BCFI (Belgisch centrum voor farmacotherapeutische informatie): Kortwerkend zijn triazolam en midazolam; middellangwerkend zijn: alprazolam, bromazepam, brotizolam, clotiazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, oxazepam en temazepam; langwerkend zijn: clobazam, clonazepam, clorazepaat, cloxazolam, diazepam, ethylloflazepaat, flunitrazepam, flurazepam, nitrazepam, nordazepam, prazepam en tetrazepam [46].
21 Vervolg tabel 3.2.1: geselecteerde STOPP indicatoren
Omschrijving Indicator
2. Gebruik van anti-aggregantia (B01AC06) in
combinatie met een vitamine K antagonist (B01AA) Aantal patiënten dat de combinatie van een anti- aggregans met een vitamine K antagonist voorgeschreven krijgt
3. Overmatig gebruik van NSAIDs (M01A) Aantal patiënten dat een NSAID inneemt
4. Overmatig gebruik van hoge dosering PPI’s (A02BC)
gedurende meer dan 8 weken Aantal patiënten dat zowel bij opname als bij ontslag
eenzelfde hoge dosis van een PPI inneemt
5. Overmatig gebruik van anticholinerge geneesmiddelen met ARS ≥ 32
(N06AA/ N06AB05/ R06AB04/ R06A/ N05CM/
N05AH/ G04BD04)
Aantal patiënten dat een anticholinerg geneesmiddel met hoog risico inneemt
Tabel 3.2.2: geselecteerde START indicatoren
Omschrijving Indicator
1. Ondermaats voorschrijven van anticoagulantia (B01AA/ B01AE07/
B01AF02) indien de patiënt lijdt aan voorkamerfibrillatie
Aantal patiënten dat bij ontslag onterecht geen anticoagulans voorgeschreven krijgt
2. Ondermaats voorschrijven van
calcium/vitamine D (A11CB/A11CC/A12AX) bij hypovitaminose, gebruik van
corticosteroïden en osteoporose
Aantal patiënten dat bij ontslag onterecht geen calcium/vitamine D voorgeschreven krijgt
Het verschil in prevalentie bij opname en ontslag van elke STOPP/START indicator wordt onderworpen aan een Mc Nemar test in SPSS 22 voor het testen van de statistische significantie. Deze vergelijking kon getest worden voor 10 van de 12 indicatoren, gezien het langdurig gebruik van hoge dosis PPI en van niet-langwerkende BZD niet kon geïnventariseerd worden bij opname.
2 De anticholinerge risico schaal (“Anticholinergic Risk Scale”, ARS) drukt de mate uit waarin een patiënt risico loopt op anticholinerge bijwerkingen die kunnen leiden tot cognitieve dysfunctie en delirium. Aan elk geneesmiddel wordt een score toegekend van 0 (laag risico) tot 3 (hoog risico) [47]
22 Volgende patiëntenkarakteristieken worden verzameld: leeftijd, geslacht, totale verblijfsduur in het ziekenhuis, eventuele heropname binnen de 3 maanden na ontslag, de bereidheid tot overdracht van het medicatieschema naar de officina-apotheker, het aantal geneesmiddelen bij opname en het aantal geneesmiddelen bij ontslag. De verschillende bronnen voor het bekomen van een adequate thuismedicatielijst via een gestructureerde medicatie anamnese worden eveneens geïnventariseerd, net als het verloop van de medicatiebegeleiding bij ontslag. De medicatiebegeleiding wordt in kaart gebracht door 5 verschillende categorieën (tabel 3.3).
Tabel 3.3: Verloop van de medicatiebegeleiding bij ontslag
De medicatiebegeleiding bij ontslag…
1. werd uitgevoerd en positief onthaald door de patiënt en/of zijn familie;
2. werd uitgevoerd, maar niet aanvaard door de patiënt en/of zijn familie;
3. kon niet uitgevoerd worden doordat de ziekenhuisapotheker niet aanwezig was op de geriatrische afdeling op het moment van ontslag;
4. kon niet uitgevoerd worden door een gebrekkige communicatie omtrent het tijdstip van ontslag. Het ontslag werd gemist maar werd wel voorbereid.
5. was niet meer van toepassing door overlijden van de patiënt of transfer naar het woonzorgcentrum of een ander(e) ziekenhuis(afdeling).
Voorafgaande dataverwerking gebeurt op identieke wijze voor zowel het prospectief als het retrospectief onderzoek. De gegevens, nodig voor het retrospectief onderzoek, kunnen teruggevonden worden in een database, die werd opgesteld van oktober 2015 tot januari 2016 door een ziekenhuisapotheker in opleiding. Bovendien kan ook EPD geraadpleegd worden.
De gegevens van beide tevredenheidsmetingen worden eveneens verwerkt in een Excel database.
23 4. RESULTATEN
4.1 PATIENTENKARAKTERISTIEKEN
In totaal werden 117 patiënten geïncludeerd tussen oktober 2015 en eind april 2016.
De retro-en prospectieve studie bevatten respectievelijk 62 en 55 patiënten. De totale populatie bestaat uit 65 vrouwen (55.6 %) en 52 mannen (44.4 %). De gemiddelde leeftijd bedraagt 83.9 ± 6.02 jaar. De gemiddelde leeftijd van de vrouwen is 84.2 ± 6.05 jaar en van de mannen 83.4 ± 5.99 jaar. De leeftijdskarakteristieken worden weergegeven in tabel 4.1.
De patiënten blijven gemiddeld 13.2 ± 8.13 dagen in het ziekenhuis met een minimum van 5 dagen en een maximum van 41 dagen.
Tabel 4.1: Leeftijdskarakteristieken per geslacht
Vrouwen (65) Mannen (52) Totaal (117)
Gemiddelde (jaar) 84.2 83.4 83.9
SD (jaar) 6.05 5.99 6.02
Minimum (jaar) 67 69 67
Maximum (jaar) 96 94 96
In totaal werden 110 van de 117 patiënten ontslagen uit het ziekenhuis. Vijf patiënten overleden gedurende de hospitalisatie en twee andere patiënten werden getransfereerd naar de palliatieve eenheid. In totaal werden 19 (17.3%) van de 110 patiënten binnen de drie maanden na ontslag eenmaal heropgenomen op de geriatrische afdeling. Twee patiënten (1.8%) werden tweemaal heropgenomen binnen de 3 maanden na ontslag.
De resultaten worden telkens besproken voor alle 117 patiënten behalve de resultaten in de onderdelen 4.2.1, 4.5.2 en 4.6.2. Deze gegevens werden enkel geïnventariseerd voor de 55 patiënten uit de prospectieve studie.
4.2 THUISMEDICATIE
4.2.1 Bronnen voor het bekomen van de thuismedicatie
De verschillende bronnen voor het bekomen van een adequate thuismedicatielijst werden in kaart gebracht voor de 55 patiënten van de prospectieve studie. Er werden per patiënt gemiddeld 2 bronnen geraadpleegd voor het reconstrueren van de thuismedicatie.
Voor 23.6% van de patiënten werd gebruik gemaakt van 1 bron, voor 58.2% van de
24 patiënten werd gebruik gemaakt van 2 bronnen en voor 18.2% van de patiënten werd gebruik gemaakt van 3 verschillende informatiebronnen voor het bekomen van de thuismedicatielijst.
Figuur 4.1 toont in detail welke bronnen geraadpleegd werden. Voor 38 van de 55 patiënten werd een geschreven informatiebron, namelijk een verwijsbrief van de huisarts, een meegebracht medicatieschema of informatie van een vorig(e) consult of opname, gebruikt als eerste bron voor het reconstrueren van de thuismedicatie. Wanneer geen geschreven informatie voorhanden was, werd de patiënt opgezocht of werd een familielid gecontacteerd. Voor 9 van deze 17 patiënten werd vervolgens de officina-apotheker gecontacteerd omwille van twijfel over de betrouwbaarheid van de anamnese. Geschreven informatie werd voor 33 van de 38 patiënten geverifieerd bij de patiënt zelf of bij een familielid. Indien na het raadplegen van twee bronnen nog onduidelijkheden waren, werd de huisarts of officina-apotheker gecontacteerd. Dit werd gedaan voor respectievelijk 3 en 7 patiënten.
Figuur 4.1: Bronnen voor het bekomen van een adequate thuismedicatielijst (n=55)
4.2.2 Aantal geneesmiddelen
996 geneesmiddelen werden uiteindelijk geregistreerd als thuismedicatie voor de 117 patiënten. Er werden gemiddeld 8.5 ± 3.52 geneesmiddelen per patiënt ingenomen bij opname in het ziekenhuis. Mannen en vrouwen namen een vergelijkbaar aantal
10 12 6
16 11
8 9
25
3
7
0 5 10 15 20 25 30 35 40
telefonisch contact met de huisarts info van een vorig(e) consult/opname meegebrachte medicatielijst familie telefonisch contact met de thuisapotheker verwijsbrief van de huisarts patiënt
Aantal patiënten
Bron Bron 1
Bron 2 Bron 3
25 geneesmiddelen in. Het aantal geneesmiddelen per patiënt en per geslacht kan waargenomen worden in tabel 4.2.
Tabel 4.2: Aantal geneesmiddelen bij opname per patiënt en per geslacht (n=117)
Vrouwen (65) Mannen (52) Totaal (117)
Gemiddeld aantal geneesmiddelen 8.5 8.6 8.5
SD 3.46 3.60 3.52
Minimum 2 1 1
Maximum 17 18 18
4.2.3 Geneesmiddelen per klasse
De thuismedicatie bestaat grotendeels uit volgende drie geneesmiddelenklassen:
geneesmiddelen die inwerken op het cardiovasculair systeem (27.0%), geneesmiddelen die inwerken op het centraal zenuwstelsel (20.0%) en geneesmiddelen die inwerken op het spijsverteringsstelsel en metabolisme (19.9%). Het aandeel van alle geneesmiddelenklassen in de thuismedicatie kan teruggevonden worden in figuur 4.2.
De geneesmiddelenklassen volgens het ATC-classificatiesysteem zijn: A: Geneesmiddelen voor het spijsverteringsstelsel en het metabolisme, B: Geneesmiddelen met inwerking op het bloed en de bloedvormende organen, C: Cardiovasculaire geneesmiddelen, D: Dermatologische preparaten, G: Urogenitale geneesmiddelen en geslachtshormonen, H: Systemische hormoonpreparaten, uitgezonderd geslachtshormonen, J: Antimicrobiële middelen voor systemisch gebruik, L: Cytostatica en immunomodulerende middelen, M: Geneesmiddelen voor het musculo-skeletaal stelsel, N: Geneesmiddelen voor het zenuwstelsel, P: Antiparasitaire middelen, insecticiden en insectenwerende middelen, R: Respiratoire geneesmiddelen, S: Geneesmiddelen met inwerking op de zintuiglijke organen, V: Diverse middelen.
19,88%
11,75%
27,01%
0,60% 1,81% 2,81%
0,90% 1,10%
3,71%
20,08%
0,00%
7,13%
1,51% 1,71%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
A B C D G H J L M N P R S V
Aantal geneesmiddelen (%)
Geneesmiddelenklassen
Figuur 4.2: Geneesmiddelenklassen thuismedicatie (n = 117)
26 4.3 DISCREPANTIES
4.3.1 Aantal discrepanties
Er werd een totaal van 154 discrepanties opgemerkt in de thuismedicatie van 117 patiënten. Dit betekent een gemiddelde van 1.3 [0-7] discrepanties per persoon. In totaal bleek voor 43 patiënten (36.8%) geen discrepanties in hun thuismedicatie, voor 35 patiënten (29.9%) 1 discrepantie, voor 21 patiënten (18.0%) 2 discrepanties, voor 6 patiënten (5.1%) 3 discrepanties en voor 12 patiënten (10.2%) meer dan 3 discrepanties.
4.3.2 Soorten discrepanties
Het aantal en percentage geneesmiddelen per type discrepantie kunnen teruggevonden worden in tabel 4.3. De meest voorkomende discrepantie is het ontbreken van een geneesmiddel. Tabel 4.4 geeft per type discrepantie een voorbeeld weer.
Tabel 4.3: Aantal en percentage geneesmiddelen per type discrepantie
Type discrepantie Aantal geneesmiddelen Percentage geneesmiddelen
Ontbrekend geneesmiddel 82 53.3 %
Foutieve dosis 23 14.9 %
Foutief geneesmiddel 17 11.0%
Foutieve frequentie 13 8.4 %
Ontbrekende dosis 9 5.8 %
Foutief innametijdstip 7 4.6 %
Foutief merk 2 1.3 %
Foutieve farmaceutische vorm 1 0.7 %
Tabel 4.4: Verschillende types discrepanties met een voorbeeld
Type discrepantie Voorbeeld
Foutief geneesmiddel Omeprazole werd foutief geregistreerd als thuismedicatie.
Ontbrekend geneesmiddel Alendronaat EG ® 70 mg wekelijks op zondag werd niet genoteerd als thuismedicatie.
Foutieve dosis De patiënt gebruikt thuis NovoMix® 50 Penfill® in plaats van NovoMix® 30 Penfill®.
Foutieve frequentie Glucophage® 850 mg wordt door de patiënt tweemaal per dag ingenomen i.p.v. eenmaal per dag.
Foutief innametijdstip Asaflow® 80 mg wordt door de patiënt ’s middags ingenomen i.p.v. ’s morgens.
Foutieve farmaceutische vorm De patiënt neemt thuis Temesta® Expidet® i.p.v.
Temesta®
Foutief merk De patiënt neemt thuis Alendronate EG® i.p.v. Fosamax®.
Ontbrekende dosis De dosis van Bisoprolol EG® werd niet genoteerd.
27 4.3.3 Aantal discrepanties per geneesmiddelenklasse
Het aantal discrepanties ten opzichte van het totaal aantal geneesmiddelen per geneesmiddelenklasse kan teruggevonden worden in figuur 4.3. Ondanks het feit dat een groot deel van de thuismedicatie bestaat uit cardiovasculaire geneesmiddelen worden toch weinig discrepanties gezien in deze geneesmiddelenklasse. Relatief gezien komen de meeste discrepanties voor bij de geneesmiddelen die inwerken op het musculoskeletaal systeem (M- klasse).
4.4 ONTSLAGMEDICATIE
4.4.1 Aantal geneesmiddelen
Het gemiddeld aantal geneesmiddelen bij ontslag werd berekend op 110 patiënten.
Vijf van de 117 patiënten overleden tijdens de hospitalisatie en twee andere patiënten werden getransfereerd naar de palliatieve eenheid zonder ontslagmedicatie. Bij ontslag werden gemiddeld 9.2 ± 3.64 geneesmiddelen per patiënt ingenomen. Dit aantal is hoger dan bij opname en het verschil werd significant bevonden (p-waarde= 0.017). Het aantal geneesmiddelen per patiënt en per geslacht wordt weergegeven in tabel 4.5.
Figuur 4.3: Aantal discrepanties ten opzichte van het totaal aantal geneesmiddelen per geneesmiddelenklasse 36 18 24 1 1 4 1 4 14 32 9 4 6
198
117 269
6 18 28 9 11 37
200
71
15 17 0
50 100 150 200 250 300 350
A B C D G H J L M N R S V
Aantal geneesmiddelen
Geneesmiddelenklassen
Aantal
geneesmiddelen in de thuismedicatie Aantal discrepanties
