© 2016 Siemone Vester UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2015 - 2016
‘DOUBLE-CHAMBERED’ VENTRIKELS BIJ DE HOND EN DE KAT
door
Siemone VESTER
Promotoren: Dierenarts Dominique Binst Literatuurstudie in het kader
Dr. Pascale Smets van de Masterproef
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig
vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
© 2016 Siemone Vester UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2015 - 2016
‘DOUBLE-CHAMBERED’ VENTRIKELS BIJ DE HOND EN DE KAT
door
Siemone VESTER
Promotoren: Dierenarts Dominique Binst Literatuurstudie in het kader
Dr. Pascale Smets van de Masterproef
VOORWOORD
Graag zou ik een aantal mensen willen bedanken die mij hebben geholpen bij het schijven van deze literatuurstudie. In de eerste plaats uiteraard mijn promotor, Drs. Dominique Binst. Bedankt voor de ideeën en kritische, maar vooral terechte opmerkingen die ervoor hebben gezorgd dat ik dit werk heb kunnen realiseren. Het commentaar dat ik kreeg heeft mij geholpen met het vinden van de juiste schrijfstijl en het overzichtelijk weergeven van wetenschappelijke informatie. Ook zou ik graag mijn huisgenote Marleen van den Bogerd willen bedanken voor het nalezen van deze literatuurstudie, waardoor ik de laatste puntjes op de i heb kunnen zetten.
Tenslotte ben ik mijn ouders en mijn vrienden erg dankbaar voor de steun die ik tijdens mijn studie heb gekregen. Zij zijn er altijd voor mij geweest en hebben het voor mij mogelijk gemaakt om zo ver te komen.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING ... p. 1 INLEIDING ... p. 2 LITERATUURSTUDIE ... p. 3 1. ‘Double-chambered right ventricle’ ... p. 3 1.1. Algemeen ... p. 3 1.1.1. Definitie ... p. 3 1.1.2. Etiologie ... p. 4 1.1.3. Hemodynamica ... p. 4 1.2. De Hond ... p. 5 1.2.1. Algemeen ... p. 5 1.2.2. Signalement ... p. 5 1.2.3. Klinische symptomen ... p. 5 1.2.4. Diagnose ... p. 6 1.2.4.1. Lichamelijk onderzoek ... p. 6 1.2.4.2. Bloedonderzoek ... p. 6 1.2.4.3. Elektrocardiografie ... p. 6 1.2.4.4. Radiografie ... p. 7 1.2.4.5. Echocardiografie ... p. 7 1.2.4.6. Angiocardiografie ... p. 10 1.2.4.7. Magnetic Resonance Imaging (MRI) ... p. 11 1.2.5. Differentiaaldiagnose ... p. 11 1.2.6. Behandeling ... p. 12 1.2.7. Prognose ... p. 14 1.3. De Kat ... p. 15 1.3.1. Algemeen ... p. 15 1.3.2. Signalement en klinische symptomen ... p. 15 1.3.3. Diagnose ... p. 15 1.3.4. Behandeling en prognose ... p. 16 2. ‘Double-chambered left ventricle’ ... p. 17 2.1. Algemeen ... p. 17 2.2. Signalement en klinische symptomen ... p. 19 2.3. Diagnose ... p. 19 2.4. Behandeling en prognose ... p. 20 BESPREKING ... p. 21 REFERENTIELIJST ... p. 25
1
SAMENVATTING
Een ‘Double-chambered’ ventrikel is een zeldzame congenitale hartafwijking waarbij het rechter of linker ventrikel uit twee compartimenten bestaat. Men spreekt hierbij respectievelijk over ‘double- chambered right ventricle’ (DCRV) en ‘double-chambered left ventricle’ (DCLV).
DCRV is hiervan de meest voorkomende aandoening. Dit geldt voor zowel de mens als voor de hond en de kat, wat tevens de enige diersoorten zijn waarbij DCRV wordt beschreven. In alle gevallen is er een abnormale fibromusculaire structuur aanwezig die voor een obstructie zorgt ter hoogte van het rechter ventrikel en deze onderverdeelt in een proximaal en een distaal compartiment. Omdat het proximale compartiment in verbinding staat met de instroomopening van het rechter ventrikel en het distale compartiment met de uitstroomopening, ontstaat er een duidelijk meetbare drukgradiënt. Er zijn verschillende vormen van DCRV mogelijk en deze worden ingedeeld op basis van de oorzaak, de lokalisatie en de morfologie van de obstructie. Over het ontstaan is momenteel nog weinig bekend, maar het effect is bij alle diersoorten gelijkaardig en heeft voornamelijk rechter hartfalen tot gevolg.
Vaak gaat DCRV samen met andere congenitale hartafwijkingen, zoals een ventrikel septum defect en een Tetralogie van Fallot. Om de diagnose van DCRV te kunnen stellen wordt voornamelijk gebruik gemaakt van radiografie, echocardiografie en angiocardiografie. Het herkennen van de afwijking is echter moeilijk en de bevindingen bij DCRV lijken veel op onder andere de bevindingen bij pulmonalisstenose bij de hond en hypertrofische cardiomyopathie bij de kat. Bij de hond treden symptomen vaak al op jonge leeftijd op en is behandeling noodzakelijk. Bij de kat zijn er meerdere gevallen bekend waarbij er geen symptomen optreden en dus wordt behandeling niet altijd aangeraden. Zowel medicamenteuze als chirurgische behandeling zijn mogelijk, waarbij de tweede optie prognostisch de beste resultaten geeft.
DCLV is een zeer zeldzame afwijking die enkel wordt beschreven bij de mens en de kat. DCLV verschilt van DCRV in de lokalisatie van de obstructie, waardoor de twee compartimenten ter hoogte van het linker ventrikel eerder parallel geschakeld zijn. Als gevolg hiervan wordt het linker ventrikel opgedeeld in een apicaal en een basaal compartiment. Het apicale compartiment staat niet in verbinding met de in- of uitstoomopening van het linker ventrikel, waardoor er geen duidelijke drukgradiënt ontstaat. Voor het stellen van de diagnose bij de kat worden radiografie en echocardiografie gebruikt. DCLV bij de kat verloopt meestal symptoomloos, waardoor behandeling is veel gevallen niet nodig zal zijn.
Key words: Cardiologie – Congenitaal – Double-chambered ventricle – Hond – Kat
2
INLEIDING
Een ‘Double-chambered’ ventrikel is een congenitale hartafwijking waarvoor geen passende Nederlandse naam bekend is. Het is een aandoening die zowel ter hoogte van het rechter ventrikel als het linker ventrikel voor kan komen, wat dan meer specifiek ‘double-chambered right ventricle’ (DCRV) of ‘double-chambered left ventricle’ (DCLV) wordt genoemd (Kumar et al., 2007). In beide gevallen is er sprake van een fibromusculaire structuur die het ventrikel in twee compartimenten verdeelt. DCRV werd voor het eerst beschreven in de humane geneeskunde door Peacock, in 1858. Inmiddels is bekend dat DCRV ook bij de hond en de kat voor kan komen (Koie et al., 2000; Koffas et al., 2007).
Het bestaan van DCLV is enkel bekend bij de mens en de kat (Gerlis et al., 1981; Smith et al., 2014).
DCRV en vooral DCLV zijn zeldzame aandoeningen waarover voornamelijk bij de hond en de kat weinig wetenschappelijke literatuur voorhanden is. De meeste informatie omtrent ‘double-chambered’
ventrikels is beschikbaar vanuit de humane geneeskunde, maar het is niet duidelijk in hoeverre deze informatie te extrapoleren is naar de hond en de kat (Fukushima et al., 2011). Omdat het in de diergeneeskunde een weinig bekende aandoening is, worden regelmatig verkeerde diagnosen gesteld. Ook wanneer de juiste diagnostische methoden worden gebruikt is het herkennen van de aandoening moeilijk en is het van belang om over voldoende kennis en ervaring te beschikken. Op die manier kan een onderscheid worden gemaakt met andere aandoeningen, zoals pulmonalisstenose of hypertrofische cardiomyopathie, die een gelijkaardig klinisch voorkomen hebben (Martin et al., 2002).
In dit werk is getracht verbanden te leggen tussen ‘double-chamberd’ ventrikels bij de mens en bij de hond en de kat. Hierbij is voornamelijk gekeken naar morfologische, etiologische en hemodynamische gelijkenissen. Een ander doel was om de soorten ‘double-chambered’ ventrikels die voorkomen beter in beeld te brengen en om de etiologie en het verloop van de aandoening beter te begrijpen. Tenslotte werd er ook dieper ingegaan op de mogelijkheden wat betreft diagnostisering en behandeling van DCRV en DCLV bij de hond en de kat.
3
LITERATUURSTUDIE
1. ‘DOUBLE-CHAMBERED RIGHT VENTRICLE’
1.1 ALGEMEEN 1.1.1 Definitie
‘Double-chambered right ventricle’ (DCRV) is een zeldzame congenitale afwijking van het hart waarbij het rechter ventrikel in twee gedeeld is. Hierbij is er sprake van een proximaal hogedruk compartiment en een distaal lagedruk compartiment die met elkaar in verbinding staan, met als gevolg een meetbare drukgradiënt ter hoogte van het rechter ventrikel (Hartmann et al., 1962).
DCRV werd voor het eerst beschreven door Peacock (1858) bij de mens als een obstructie van het proximale deel van het infundibulum ter hoogte van het rechter ventrikel. Sindsdien zijn er verschillende andere onderzoekers geweest die de afwijking gediagnostiseerd hebben en hun eigen bevindingen op papier hebben gezet. Indien men al deze beschrijvingen uit de humane geneeskunde samen neemt valt op dat er, naast een obstructie van het proximale deel van het infundibulum, ook andere vormen mogelijk zijn (Grant et al., 1961; Hartmann et al., 1962; Rowland et al., 1974). De verschillende vormen van DCRV kunnen worden ingedeeld op basis van de oorzaak, de lokalisatie en de morfologie van de obstructie. De voornaamste oorzaken van DCRV zijn de aanwezigheid van abnormaal gelegen spierbundels, hypertrofie van het trabeculair weefsel of een afwijkende trabecula septomarginalis (Loukas et al., 2013). Wanneer de indeling wordt maakt op basis van de lokalisatie kan men enerzijds spreken van een hoge obstructie (horizontaal), aangrenzend aan de pulmonalisklep (figuur 1), en anderzijds van een lage obstructie (oblique), dichtbij de apex van het hart (Folger, 1985). Een combinatie van beide wordt ook beschreven, maar dit is uiterst zeldzaam (Alva et al., 2002). Ten slotte kan ook het uitzicht van de obstructie verschillen. De meeste auteurs spreken over een of meerdere spierbundels die de vernauwing ter hoogte van het rechter ventrikel teweeg brengen (Hartmann et al., 1962; Gale et al., 1969), waar enkele anderen het eerder hebben over de aanwezigheid van een septum (Peacock, 1858; Galiuto et al., 1996).
Figuur 1. Deze illustratie toont een obstructie die hoog in het rechter ventrikel gelokaliseerd is en zo DCRV veroorzaakt. A:
proximaal hogedruk compartiment, B: obstructie door abnormaal spierweefsel, C: distaal lagedruk compartiment. (Naar Loukas et al., 2013)
C B
A
4 1.1.2 Etiologie
Er bestaan verschillende theorieën over het ontstaan van DCRV. Tijdens de embryogenese wordt het hart gevormd uit een musculaire buis door differentiatie en maturatie van cellen van verschillende oorsprong (Fox et al., 1999). Omdat het hier gaat over een zeer complex proces, gaat men er vanuit dat een kleine fout al snel grote gevolgen kan hebben en er zo voor kan zorgen dat bepaalde structuren niet fuseren of juist hypertrofiëren (Grant et al., 1961). Dit verklaart ook waaro m bijvoorbeeld een defect ter hoogte van het infundibulum tegelijk effect kan hebben op de vorming van het interventriculair septum of de trabecula septomarginalis. Het is waarschijnlijk om deze reden dat congenitale DCRV vaak samen wordt gezien met een ventrikelseptumdefect (Loukas et al., 2013).
In theorie zou het ook mogelijk zijn dat DCRV gedurende het leven verworven wordt als gevolg van secundaire hypertrofie van de musculaire structuren in het rechter ventrikel. In dit geval zouden er waarschijnlijk andere hartafwijkingen aan de oorzaak liggen, zoals een ventrikelseptumdefect (McElhinney et al., 2000). Omdat een ventrikelseptumdefect een verhoogde druk ter hoogte van het rechter ventrikel veroorzaakt, kan het compensatoire hypertrofie van het spierweefsel teweeg brengen en zo zou er eventueel een obstructie kunnen ontstaan (Pongiglione et al., 1982). Men heeft echter nog geen concrete gevallen van verworven DCRV kunnen aantonen.
Zoals hierboven beschreven wordt DCRV vaak gezien in combinatie met andere congenitale afwijkingen van het hart, dit geldt zowel voor de mens als voor de hond en de kat (Koffas et al., 2007;
Fukushima et al., 2011). Meestal gaat het om een ventrikelseptumdefect, maar een Tetralogie van Fallot, ziekte van Ebstein, dubbele uitlaat rechterventrikel en andere afwijkingen kunnen ook aanwezig zijn (Hoffman et al., 2004).
1.1.3 Hemodynamica
Door het verschil in oorzaak, lokalisatie en morfologie van de obstructie zal de ernst van de afwijking sterk kunnen verschillen per patiënt (Rowland et al., 1974). Echter, het effect op de hemodynamica zal bij alle patiënten gelijk van aard zijn. Bij de mens heeft men kunnen aantonen dat DCRV wordt gekarakteriseerd door een drukgradiënt groter dan 20 mmHg, turbulenties ter hoogte van het rechter ventrikel en een verhoogde pulmonale bloedstroom (Loukas et al., 2013). Bij de hond en de kat heeft men gevonden dat dezelfde verschijnselen aanwezig zijn, niettegenstaande de drukgradiënt in veel gevallen groter uitvalt (Koffas et al., 2007; Fukushima et al., 2011).
Voor alle diersoorten geldt dat de stenose zorgt voor een overdruk ter hoogte van het rechter ventrikel, wat zich klinisch uit in rechter hartfalen. In veel gevallen zijn de symptomen vergelijkbaar met de symptomen gezien bij pulmonalisstenose (Fukushima et al., 2011). DCRV en pulmonalisstenose zijn beide afwijkingen waarbij door een obstructie, het hart meer moeite zal hebben met het bloed uit het rechter ventrikel richting de longen te pompen. Klinisch uit dit zich voornamelijk in inspanningsintolerantie en cyanose (Hartmann et al., 1962; Rowland et al., 1974). Op niveau van het hart gaat dit gepaard met tachycardie en hypertrofie van de ventrikelwand. Hierdoor zal de ventrikelholte verkleinen en het hartdebiet nog verder dalen (Hoffman et al., 2004). Er is hier dus
5 sprake van een vicieuze cirkel waarbij in veel gevallen de symptomen zullen verergeren en wat uiteindelijk, wanneer er geen behandeling wordt ingesteld, zal leiden tot de dood (MacLean et al., 2002). Een bijkomende verworven afwijking die bij de hond wordt beschreven als gevolg van de verhoogde druk ter hoogte van het rechter ventrikel is tricuspidalisinsufficiëntie (Martin et al., 2002).
Ook hierdoor ontstaat er volumeoverbelasting, wat in combinatie met DCRV de symptomen van progressief rechter hartfalen nog meer in de hand zal werken (Tanaka et al., 2006).
1.2 DE HOND 1.2.1 Algemeen
Er zijn weinig studies bekend waarin het voorkomen van DCRV bij de hond wordt beschreven. Toch gaat men er vanuit dat bovenstaande informatie, voornamelijk verkregen uit de humane geneeskunde, ook geldt voor de hond (Fukushima et al., 2011).
1.2.2 Signalement
Bij de mens heeft men aangetoond dat een obstructie ter hoogte van het rechter ventrikel een zodanig negatief effect op de hartfunctie heeft, dat symptomen vaak al voor het eerste levensjaar optreden (Hartmann et al., 1962). Bij de hond gaat het in de meeste gevallen eveneens om patiënten die al op jonge leeftijd met symptomen van rechter hartfalen worden aangeboden. In de studies waarin DCRV bij de hond wordt beschreven, varieert de leeftijd van de aangeboden honden tussen 5 en 66 maanden. Al merkten de eigenaren de symptomen vaak al op voor het derde levensjaar (Koie et al., 2000; Tanaka et al., 2006; Fukushima et al., 2011).
Wat raspredisposities betreft werd DCRV bij verschillende rassen gediagnostiseerd. In de studie van Fukushima et al (2011) werden 11 honden met DCRV opgenomen, waarvan drie Mopshonden, één miniatuur Teckel, één Franse Bull-dog, één Shiba, twee Labrador retrievers, twee Golden retrievers en één Flatcoated retriever. Ook in andere studies wordt DCRV bij meerdere rassen beschreven (Martin et al., 2002; Arndt en Oyama, 2008). DCRV kan dus bij zowel grote als kleine hondenrassen voorkomen.
In alle studies werd DCRV bij zowel mannelijke als vrouwelijke honden gezien, er is dan ook geen geslachtspredispositie gevonden of vastgesteld (Fukushima et al., 2011).
1.2.3 Klinische symptomen
De klinische symptomen die optreden bij honden met DCRV zijn voornamelijk toe te schrijven aan progressief rechter hartfalen (Fukushima et al., 2011). Bij de honden beschreven in de studies van Tanaka et al. (2006) en Fukushima et al. (2011) was minstens één van de volgende klinische tekenen aanwezig: hoest, inspanningsintolerantie, anorexie, cyanose, kortademigheid en syncope. In de studie van Koie et al. (2000) werden bij de hond ook convulsies opgemerkt. Het ging hierbij echter om een
6 hond waarbij naast DCRV ook encefalitis gediagnostiseerd werd. De convulsies waren dus zeer waarschijnlijk neurologisch van oorsprong en niet te wijten aan DCRV (Koie et al., 2000).
De klinische bevindingen bij honden met DCRV zijn niet specifiek voor deze hartafwijking. Ze zijn net als bij de mens erg gelijkaardig aan de bevindingen bij patiënten met enkel een ventrikelseptumdefect of een Tetralogie van Fallot (Hartmann et al., 1962). Zoals eerder vermeld zullen ook bij pulmonalisstenose gelijkaardige klinische tekenen aanwezig zijn (Fukushima et al., 2011).
1.2.4 Diagnose
1.2.4.1 Lichamelijk onderzoek
Enkel in de studie van Fukushima et al. (2011) krijgen we informatie over het uitzicht van de slijmvliezen en de lichaamstemperatuur. Bij alle honden viel te temperatuur binnen de normale waarden. In zes van de elf honden werden echter bleke slijmvliezen gevonden.
In de studies waarbij auscultatie werd verricht, werd bij alle honden een luide systolische hartruis aangetroffen, graad III/VI tot VI/VI (Koie et al., 2000; Tanaka et al., 2006; Fukushima et al., 2011). Het punctum maximum varieerde per hond en bevond zich links ter hoogte van de basis van het hart (Koie et al., 2000; Tanaka et al., 2006; Fukushima et al., 2011), rechts ter hoogte van de basis van het hart (Tanaka et al., 2006; Fukushima et al., 2011), beiderzijds ter hoogte van de basis van het hart of links ter hoogte van de apex van het hart (Fukushima et al., 2011). Van alle honden werd het punctum maximum het meest links ter hoogte van de basis aangetroffen, wat overeen komt met de regio van de pulmonaliskleppen (Koie et al., 2000). Enkel bij de hond beschreven door Koie et al. (2000) werd de hartfrequentie aan de hand van auscultatie bepaald, welke 140 slagen per minuut bedroeg. Deze waarde valt binnen de normaalwaarden van 70 tot 160 slagen per minuut, bepaald voor een volwassen hond van gemiddelde grootte (Fox et al., 1999).
1.2.4.2 Bloedonderzoek
Wanneer er een volledig bloedonderzoek wordt uitgevoerd, kan er onder andere worden gekeken kan naar: de hematocriet, het ureum (BUN) en creatinine gehalte, totaal eiwit, albumine, creatine kinase, natrium, kalium, chloor (Koie et al., 2000; Fukushima et al., 2010), aspartaat-aminotransferase (AST) en serum alanine-aminotransferase (ALT) (Tanaka et al., 2006). Er is één geval bekend waarbij een milde polycythemie werd vastgesteld. Deze patiënt had naast DCRV ook een ventrikel- en atriumseptumdefect (Fukushima et al., 2011). Ook kan er een lichte verhoging van ALT, AST en BUN aanwezig zijn, of een lichte daling van het kaliumgehalte (Tanaka et al., 2006).
1.2.4.3 Elektrocardiografie
In veel gevallen worden er geen afwijkingen gevonden op een elektrocardiogram van een hond met DCRV (Tanaka et al., 2006). Eventueel kan er een te hoge P-golf worden gevonden (P pulmonale) in afleiding II (Fukushima et al., 2011). Dit is voornamelijk een teken van rechter atrium vergroting (Tilley
7 et al., 2008) en kan duiden op de aanwezigheid van een congenitale hartafwijking en rechter ventriculaire volume overbelasting (Fox et al., 1999). Ook kan een linker of rechter asdraaiing worden gevonden (Fukushima et al., 2011), wat duidt op respectievelijk linker of rechter ventriculaire hypertrofie (Fox et al., 1999). Hierbij wordt een hart-as binnen de range van +40 tot +100 graden bij de hond als normaal beschouwd (Tilley et al., 2008).
1.2.4.4 Radiografie
Op de standaard latero-laterale en dorso-ventrale opnames zullen, bij aanwezigheid van DCRV, de bevindingen op een radiografische opname overeenkomen met het beeld van rechter hartfalen. Hierbij zal er in veel gevallen een vergrote hartschaduw aanwezig zijn (Fukushima et al., 2011). Dit kan te wijten zijn aan vergroting van enkel het rechter ventrikel of van zowel het rechter als het linker ventrikel (Koie et al., 2000; Fukushima et al., 2011). De grootte van het hart kan gemeten worden aan de hand van de ‘vertebral heart score’ (VHS), waarbij men de lengte van de korte en de lange as van het hart vergelijkt met de ruggenwervels, startend bij T4 (Buchanan et al., 1995) (Figuur 2). De som van de lange en de korte as bedraagt bij een normale hond tussen de 8,6 en 10,5 vertebrale segmenten. Wanneer de som groter uitvalt, wordt het hart als te groot bestempeld (Poteet, 2008).
Ook wordt er in het geval van DCRV op radiografische opnamen meestal pleurale effusie opgemerkt en kan ter hoogte van het abdomen ascites te zien zijn (Tanaka et al., 2006; Fukushima et al., 2011).
Figuur 2. Illustratie van de ‘vertebral heart score’ (VHS) op een lateraal aanzicht van de thorax bij een hond. De lange as (L) en de korte as (S) zijn geprojecteerd langs de wervelkolom en weergegeven als het aantal wervels waarmee ze overeen komen, gemeten vanaf T4. Vervolgens zijn deze waarden opgeteld en vormen zo de VHS. (T = trachea). (Uit Buchanan et al., 1995)
1.2.4.5 Echocardiografie
Diagnostische criteria voor DCRV bestaan uit: het in beeld brengen van een obstructie die het rechter ventrikel opdeelt in twee compartimenten, concentrische hypertrofie van het rechter ventrikel ter hoogte van het proximale compartiment en een normale, dunne wand van de rechter ventriculaire uitstroomtractus (Martin et al., 2002). Voor het in beeld brengen van de obstructie kan men gebruik
8 maken van standaard twee-dimensionele echografie. Door verschillende invalshoeken te gebruiken kan men accurate informatie verkrijgen over de anatomische eigenschappen van de obstructie, zoals het aantal hypertrofische spierbundels, de grootte van de spierbundels en de lokalisatie van de obstructie (Matina et al., 1983). De standaard invalshoek voor het beoordelen van het rechter ventrikel is rechts parasternaal over de lange as van het hart (Thomas et al., 1993) (Figuur 3), maar bij veel patiënten geven transverse opnames, zowel rechts (Figuur 4) als links parasternaal, een meer optimaal beeld van de obstructie (Martin et al, 2002). Zoals eerder vermeld kan het uitzicht en de lokalisatie van de obstructie sterk verschillen. Zo werd in de studie van Koie et al. (2000) een klepvormige structuur juist onder de pulmonalisklep gevonden, terwijl in de studie van Fukushima et al. (2011) een abnormaal gelegen spierbundel tussen de apex of rechter ventrikelwand richting het infundibulum werd gezien (Figuur 3).
Figuur 3. Twee-dimensioneel echocardiografisch vierkamerbeeld, rechts parasternaal over de lange as van het hart. De brede pijl geeft de spierbundel aan die voor een obstructie zorgt ter hoogte van het rechter ventrikel. Deze loopt vanaf het onderste derde van de vrije wand van het rechter ventrikel richting de wand van het infundibulum. Op deze foto is ook een verdikking van het uiteinde van de tricuspidalisklep te zien (smalle pijl). (Uit Fukushima et al., 2011)
Figuur 4. Twee-dimensioneel echocardiografisch beeld, rechts parasternaal over de korte as van het hart. Op deze afbeelding wordt met de pijl de spierbundel aangegeven die voor een obstructie zorgt ter hoogte van het rechter ventrikel. (Uit Fukushima et al., 2011)
9 Standaard twee-dimensionele echografie kan ook worden gebruikt voor het in beeld brengen van de wanden van het hart, waarbij vervolgens door middel van de ‘M-mode’ de dikte kan worden opgemeten. Zo kan worden bepaald of er sprake is van hypertrofie. In een normaal hart is de wand van het linker ventrikel twee keer zo dik als de wand van het rechter ventrikel. Men kan dus spreken van hypertrofie wanneer de dikte van de wand van het rechter ventrikel meer dan de helft van de dikte van de wand van het linker ventrikel bedraagt (Boon, 2002). Wanneer er DCRV aanwezig is, wordt er steeds milde tot ernstige hypertrofie van de rechter ventrikelwand gevonden (Martin et al, 2002). Vaak gaat dit samen met hypertrofie van het interventriculair septum. De hypertrofie ontstaat als compensatie voor de hogere druk distaal van de obstructie. Een ander gevolg van deze hogere druk is vergroting van het rechter atrium (Fukushima et al., 2011). Dit is goed zichtbaar vanuit de rechts parasternale invalshoek over de lange as van het hart, waarbij men een vierkamer beeld krijgt (Figuur 3).
Door middel van kleurendoppler kan men de bloedstroom ter hoogte van het hart in beeld brengen.
Hierbij geven verschillende kleuren de verschillende richtingen aan waarin het bloed stroomt. Met de meest gebruikte instelling kleurt het bloed dat naar de transducer stroomt rood en het bloed dat weg van de transducer stroomt blauw, turbulentie krijgt een groene kleur (Fuentes et al., 2010). Op deze manier kan men bijvoorbeeld turbulentie ten gevolge van de obstructie (Figuur 5) of lekkage van kleppen aantonen. Zo zal DCRV uiteindelijk, door de hoge druk in het rechter ventrikel, aanleiding geven tot tricuspidalis regurgitatie, wat met deze techniek zichtbaar is als een groene kleur ter hoogte van de tricuspidaliskleppen wanneer deze zich sluiten (Martin et al., 2002). Zoals eerder vermeld komt aansluitend met DCRV vaak ook een ventrikelseptumdefect voor. Dit kan resulteren in een links-rechts shunt die ook doormiddel van kleurendoppler in beeld kan worden gebracht (Koie et al., 2000).
Figuur 5. Kleurendoppler echografie op een rechts parasternaal beeld over de korte as van het hart. Met deze methode kan turbulentie ter hoogte van de obstructie worden vastgesteld (pijl). (Uit Fukushima et al., 2011)
Standaard doppler echografie kan worden gebruikt om drukgradiënten binnen het hart te meten en zo de graad van de obstructie te bepalen (Koie et al., 2000). De drukgradiënt (PG) wordt berekend aan de hand van de wet van Bernoulli met een vereenvoudigde formule (PG=4.V2) (Smith et al., 1985).
10 Hiervoor wordt eerst de mid-systolische piekstroomsnelheid van het bloed bepaald aan de hand van kleurendoppler echografie, zodat men de plaats met de hoogste stroomsnelheid kan lokaliseren (Martin et al., 2002). Doordat de ernst van de obstructie verschilt per patiënt, kan er ook een groot verschil in drukgradiënten gevonden worden. Bij een hond met DCRV wordt gemiddeld een drukgradiënt gezien van 120 mmHg (Martin et al., 2002), maar deze kan uiteenlopen van 30 tot 160 mmHg (Fukushima et al., 2011).
Andere hartafwijkingen die vaak samen gaan met DCRV kunnen ook door middel van echocardiografie worden opgespoord. Zoals hierboven vermeld kan bijkomend tricuspidalis regurgitatie of een ventrikelseptumdefect worden gezien. Maar ook een foramen ovale persistens of pulmonalisklepstenose zijn al aangetroffen bij DCRV patiënten. Het is dus belangrijk om het hart goed te onderzoeken op eventuele bijkomende afwijkingen en hiervoor kan echografie zeer nuttig zijn (Fukushima et al., 2011).
Een nieuwere techniek voor het beter in beeld brengen van kleine defecten ter hoogte van het hart bij de hond is contrast echocardiografie. Hierbij worden, door middel van een geagiteerde zoutoplossing, microbubbels (<100 mm) geïnjecteerd via een perifere veneuze katheter. Deze microbubbels zorgen voor terugkaatsing van het echosignaal en maken het mogelijk om aanwezigheid van bijvoorbeeld een minimale rechts-links shunt of tricuspidalis regurgitatie in beeld te brengen (Arndt en Oyama, 2008).
Deze techniek is niet beschreven voor het diagnosticeren van DCRV, maar zou volgens Arndt en Oyama (2008) wel nuttig kunnen zijn voor het onderkennen van bijkomende afwijkingen die niet met standaard echocardiografie gedetecteerd kunnen worden.
1.2.4.6 Angiocardiografie
Ondanks dat angiocardiografie in de humane geneeskunde tegenwoordig vervangen is door MRI (Gurbuz et al., 2015), tracht men in veel studies bij de hond deze techniek nog steeds toe te passen (Arndt en Oyama, 2006; Fukushima et al., 2011). De diagnose van DCRV kan worden gesteld door het in beeld brengen van de obstructie en het aantonen van een drukgradiënt ter hoogte van het rechter ventrikel (Fellows et al., 1977). Onder anesthesie wordt een katheter via de vena jugularis tot in de apex van het rechter ventrikel ingebracht. Vervolgens wordt via de katheter contrast medium ingespoten. Hierdoor kan de obstructie door middel van radiografie zichtbaar worden gemaakt (Fukushima et al., 2011) (Figuur 6) en worden bepaald waar deze zich in het rechter ventrikel bevindt.
Omdat de obstructie niet altijd zichtbaar is in latero-laterale projectie is het nodig om ook beelden te maken in dorso-ventrale positie (Hartmann et al., 1962). Het is niet mogelijk om met deze techniek de ernst van de obstructie in te schatten. Dit heeft te maken met het feit dat de obstructie het best in beeld kan worden gebracht tijdens de systole, maar omdat het myocard dan contraheert zullen de afmetingen van het spierweefsel dat de obstructie veroorzaakt geen goede weergave zijn van de werkelijke afmetingen van de obstructie (Fellows et al., 1977).
11
Figuur 6. Angiocardiografie bij een hond met DCRV (Latero-laterale opname). De pijl geeft de obstructie ter hoogte van het rechter ventrikel aan, deze bevindt zich juist onder de pulmonalisklep. (Naar Tanaka et al., 2008)
Ook tricuspidalis regurgitatie of een ventrikelseptumdefect kan, indien aanwezig, door middel van angiocardiografie in beeld worden gebracht (Fukushima et al., 2011). Daarnaast kan eveneens via deze techniek de drukgradiënt worden gemeten. Zo heeft men in de studies van Tanaka et al., (2006) en Fukushima et al. (2011) getracht de katheter langs de obstructie tot in de arteria pulmonalis te schuiven, om zo het drukverschil over de twee compartimenten te kunnen meten. DCRV is namelijk een progressieve aandoening en dit uit zich in een toename van de drukgradiënt (Mishina et al., 1994). In een aantal gevallen was de obstructie ter hoogte van het rechter ventrikel echter te groot, waardoor het niet mogelijk was om de katheter door te schuiven (Fukushima et al., 2011).
1.2.4.7 Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Er zijn geen artikelen bekend waarin MRI wordt gebruikt voor de diagnostisering van DCRV bij de hond. In de humane geneeskunde wordt MRI tegenwoordig echter wel standaard gebruikt voor de bevestiging van de diagnose bij een vermoeden van DCRV (Gurbuz et al., 2015) en vervolgens voor het bepalen van de lokalisatie en ernst van de obstructie (Nishimura en Fuji, 1988).
1.2.5 Differentiaaldiagnose
Omdat DCRV een zeldzame afwijking is en de symptomen niet erg specifiek zijn, worden patiënten met deze aandoening vaak verkeerd gediagnostiseerd (Hartmann et al., 1962). Bij de mens gaat het hierbij meestal om infundibulumstenose, Tetralogie van Fallot (Fellows et al., 1977), ventrikelseptumdefect (Hartmann et al., 1962) of pulmonalisklepstenose.
Bij de hond worden vaak gelijkaardige verkeerde diagnosen gesteld. DCRV en pulmonalisstenose veruiterlijken zich op dezelfde manier doordat het effect op de hartwerking overeenkomt. Het is voornamelijk voor de behandeling erg belangrijk om deze twee hartafwijkingen van elkaar te onderscheiden. Voor een hond met pulmonalisstenose is ballondilatatie namelijk een veelgebruikte behandelingsmethode, maar in het geval van DCRV is dit geen mogelijkheid. Enerzijds komt dit omdat
12 de ballon vaak niet langs de obstructie kan passeren en anderzijds omdat door het opblazen van een ballon de obstructie niet opgeheven kan worden (Martin et al., 2002).
Tetralogie van Fallot wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van: pulmonalisstenose, dextropositie van de aorta (overrijdende aorta), een ventrikelseptumdefect en rechter ventriculaire hypertrofie (Fox et al., 1999). De laatste twee afwijkingen komen vaak voor in combinatie met DCRV en daarnaast geeft pulmonalisstenose zeer gelijkaardige symptomen (Fukushima et al., 2011). Het onderscheid maken tussen DCRV en een Tetralogie van Fallot berust dus vooral op het aan- of afwezig zijn van de overrijdende aorta. Door middel van kleurendoppler kan de aanwezigheid hiervan worden bevestigd of uitgesloten (Fukushima et al., 2011).
Zoals eerder vermeld gaat DCRV vaak samen met andere hartafwijkingen zoals een ventrikelseptumdefect en tricuspidalisinsufficiëntie. Dit kan het klinisch beeld sterk compliceren en om zeker te zijn van de juiste diagnose, is het erg belangrijk om de juiste diagnostische methoden te gebruiken. Voornamelijk echocardiografie en angiocardiografie zijn hierin zeer nuttig gebleken (Koie et al., 2000; Fukushima et al., 2011). Toch blijkt dat het niet altijd mogelijk is om DCRV in een levend dier te onderkennen (Tanaka et al., 2006; Fukushima et al., 2011). In deze gevallen kan een zekere diagnose enkel worden gesteld aan de hand van autopsie (Koie et al., 2000).
1.2.6 Behandeling
Er zijn verschillende soorten behandelingen waaruit men kan kiezen bij een hond met DCRV. In eerste instantie wordt meestal gekozen voor een medicamenteuze, symptomatische behandeling. Dit zal voornamelijk de gevolgen van rechter hartfalen tegen gaan, zoals pleurale effusie en inspanningsintolerantie. Zo werd bij alle honden in de studie van Fukushima et al. (2011) angiotensine I converterend enzym (ACE) inhibitor voorgeschreven, wat inwerkt op het renine-angiotensine- aldosteronsysteem (RAAS). Hierdoor zal er minder angiotensine I worden omgezet in angiotensine II, waardoor er minder aldosteron wordt geproduceerd. Zo verlaagt bloeddruk en wordt het hart minder belast (B.C.F.I., 2016). Ook kreeg een deel van de honden furosemide (Tanaka et al., 2006;
Fukushima et al., 2011). Dit is een diureticum en zal naast de bloeddruk verder te verlagen, ook pleurale effusie en ascites tegen gaan (B.C.F.I., 2016). Eventueel kan er, wanneer er hoge dosissen diureticum nodig zijn, bijkomend spironolactone worden gegeven (Fukushima et al., 2011). Dit is een diureticum dat inwerkt op een ander deel van de nieren (B.C.F.I., 2016). Ook bèta-blokkers worden bij een aantal honden voorgeschreven. Deze werken negatief inotroop en chronotroop ter hoogte van het hart. Hierdoor verlengt de vullingstijd van de ventrikels en heeft het myocard minder zuurstof nodig, waardoor de hartwerking verbetert (Fukushima et al., 2011). Andere medicamenten die bij een aantal gevallen in de studie van Fukushima et al. (2011) gegeven werden zijn: isosorbide dinitraat, een dinitraat dat perifere vasodilatie en zo verdere bloeddrukverlaging geeft, dipyrimadole, een antithromboticum, en digitalis glycoside, een hartglycoside die zowel positief inotroop als negatief chronotroop werkt waardoor de hartwerking verbetert (Fukushima et al., 2011). De hoeveelheid en het soort medicatie hangt af van de symptomen die optreden. Aangezien DCRV een progressieve aandoening is (Mishina et al., 1994), zal steeds meer medicatie nodig zijn om hetzelfde resultaat te
13 bereiken (Fukushima et al., 2011). Op de lange termijn zal het echter niet voldoende zijn om de symptomen van rechter hartfalen tegen te gaan en moet naar een andere oplossing worden gezocht (Tanaka et al., 2006).
Bij de mens wordt naarmate de drukgradiënt ter hoogte van de obstructie stijgt, vaak gekozen voor een chirurgische behandeling (MacLean et al., 2002). In de meeste gevallen geeft dit zeer goede resultaten (Hartmann et al., 1962). Hierbij wordt via een openhartoperatie het obstructieve weefsel weggenomen. Ook bij de hond wordt deze chirurgie toegepast (Fukushima et al., 2011), waarbij men via mediane sternotomie een cardio-pulmonaire bypass uitvoert. Vervolgens wordt het rechter ventrikel ter hoogte van de obstructie ingesneden. Na excisie van de obstructie wordt het rechter ventrikel gesloten doormiddel van het vasthechten van een ovaal vormige cardiovasculaire polytetrafluorethyleen patch-greffe (Monnet, 2003), eventueel versterkt door matras-hechtingen (Martin et al., 2000) (Figuur 7). Er worden thorax drains geplaatst en de thorax wordt gesloten (Tanaka et al., 2006). Vervolgens kan door middel van doppler echocardiografie direct na de operatie de drukgradiënt ter hoogte van het rechter ventrikel worden bepaald (Fukushima et al., 2011). Zo werd in de studie van Fukushima et al. (2011) bepaald dat deze gemiddeld met 75% verlaagt.
Figuur 7. Illustratie van de chirurgische behandeling van DCRV bij de hond. A: het pericard is geopend ter hoogte van de ventrale middenlijn. Er wordt een incisie gemaakt in het rechter ventrikel ter hoogte van de obstructie. B: De obstructie bestaat hier uit een fibromusculair membraan, met proximaal ventriculaire hypertrofie. Het membraan wordt weggesneden (vergroting) waarbij men moet opletten dat de papillairspieren niet worden beschadigd. C: Een ovaalvormige patch-greffe wordt ter hoogte van de incisie vastgehecht. (Uit Martin et al., 2002)
Wanneer de symptomen van rechter hartfalen te ernstig zijn of chirurgie voor de eigenaren geen optie is, moet euthanasie in overweging worden genomen. Congestief hartfalen is een vicieuze cirkel waar het dier in belandt als het niet meer kan compenseren voor de gevolgen van de obstructie ter hoogte van het rechter ventrikel. De veranderingen die optreden ter hoogte van het myocard en de kleppen
14 zijn onomkeerbaar. Zo kan bijvoorbeeld erge tricuspidalis regurgitatie door verworven tricuspidalisklep dysplasie, zelfs na chirurgische excisie van de obstructie, ernstige klachten blijven geven (Martin et al., 2002). Hierdoor kan levenslange medicatie noodzakelijk zijn of kan het dier alsnog in congestief hartfalen belanden en sterven (Fukushima et al., 2011). Het is dus van belang om DCRV op tijd te diagnosticeren, zodat chirurgie mogelijk is voordat ernstige, onomkeerbare veranderingen optreden ter hoogte van het hart. Anders zal euthanasie uiteindelijk de enige optie zijn (Martin et al., 2002).
1.2.7 Prognose
Wanneer enkel medicamenteus behandeld wordt, zullen de symptomen gerelateerd aan rechter hartfalen progressief verergeren. In de studie van Fukushima et al. (2011) werden zes honden enkel medicamenteus behandeld. Door middel van echocardiografie konden de honden worden opgevolgd, waarbij men zag dat de drukgradiënt ter hoogte van het rechter ventrikel en de tricuspidalis regurgitatie binnen een half jaar duidelijk waren toegenomen. Ook symptomen als syncope, ascites en pleurale effusie namen gradueel in frequentie en ernst toe. Eén van de zes honden was nog in leven op het moment dat het artikel werd geschreven, terwijl de andere vijf honden waren gestorven op een gemiddelde leeftijd van 30 maanden. Waarschijnlijk was dit, naast congestief hartfalen, ook te wijten aan progressieve hypertrofie van het obstructieve spierweefsel, waardoor de opening tussen de twee compartimenten ter hoogte van het rechter ventrikel steeds meer vernauwde (Fukushima et al., 2011).
In tegenstelling tot de mens heeft chirurgische behandeling van DCRV bij de hond niet altijd een hoog slaagpercentage. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat veel honden pas voor chirurgie worden aangeboden op het moment dat er al congestief hartfalen aanwezig is. Zoals eerder vermeld zorgen onomkeerbare veranderingen ter hoogte van het hart ervoor dat, zelfs na wegname van de obstructie, de symptomen kunnen terugkeren of verergeren (Fukushima et al., 2011). Ook de operatie zelf brengt risico’s met zich mee en ondanks dat er geen gevallen bekend zijn van sterfte tijdens chirurgische behandeling van DCRV bij de hond, is dit zeker een gevaar (Martin et al., 2002). Ook is er na de operatie een verhoogde kans op atriale of ventriculaire fibrillatie (Koie et al., 2000; Martin et al., 2002) en pleurale effusie (Martin et al., 2002; Tanaka et al., 2006). Daarnaast zijn er enkele gevallen beschreven waarbij plotse sterfte optrad enkele maanden na de ingreep, terwijl er geen ernstige klinische tekenen vooraf aanwezig waren (Martin et al., 2002; Fukushima et al., 2011).
Wanneer een hond de operatie overleeft en stabiel wordt verklaard, wat overeenkomt met ongeveer 60% van de honden (Martin et al., 2002; Fukushima et al., 2011), kan opvolging plaatsvinden door middel van echocardiografie. In de studies van Martin et al. (2002) en Fukushima et al. (2011) werd hierbij geconstateerd dat de drukgradiënt ter hoogte van het rechter ventrikel constant bleef, maar dat bij alle honden die opgevolgd werden de tekenen van rechter hartfalen toch gradueel verergerden.
Wel waren er een aantal honden waarbij de tricuspidalis regurgitatie verminderd was, wat waarschijnlijk te danken is aan de verminderde druk ter hoogte van het rechter ventrikel (Martin et al., 2002). De gemiddelde overlevingsduur van een hond na chirurgie is 50 maanden, maar dit kan sterk uiteen lopen per patiënt (Fukushima et al., 2011). Wanneer een hond met DCRV wordt aangeboden voordat congestief hartfalen is ontstaan, is de kans op succes het grootst (Martin et al., 2002).
15 1.3 DE KAT
1.3.1 Algemeen
Naast DCRV bij de mens en de hond wordt de afwijking ook bij de kat beschreven (MacLean et al., 2002). Hier zijn echter maar 11 gevallen van bekend, die worden beschreven in MacLean et al.
(2002), Koffas et al. (2007) en Brockman et al. (2009). Dit doet vermoeden dat DCRV bij de kat zeer weinig voorkomt.
Net als bij de hond en de mens gaat het bij de kat ook om een (fibro)musculaire structuur die een obstructie ter hoogte van het rechter ventrikel teweeg brengt. Er zijn echter onvoldoende gegevens voorhanden om te kunnen concluderen dat DCRV zich op dezelfde wijze voordoet en dat ook bij de kat dezelfde verschillende vormen mogelijk zijn (MacLean et al., 2002). Wel heeft men gevonden dat de afwijking samen gaat met hypertrofie van het rechter ventrikel en dat er in veel gevallen een bijkomend ventrikelseptumdefect aanwezig is (Koffas et al., 2007).
1.3.2 Signalement en klinische symptomen
DCRV bij de kat kan voorkomen bij verschillende rassen en er is geen geslachtspredispositie gevonden. De leeftijd waarop de dieren worden aangeboden kan in tegenstelling tot de hond sterk verschillen, namelijk van enkele maanden tot meerdere jaren. Ook is het mogelijk dat een kat met DCRV symptoomloos blijft en dat de afwijking bijgevolg niet ontdekt wordt. Bij alle beschreven katten werd op jonge leeftijd al een systolisch bijgeruis gedetecteerd van gemiddeld IV/VI, waarbij het punctum maximum zich zowel links als rechts kon bevinden (Koffas et al., 2007). Symptomen die kunnen optreden zijn voornamelijk: lethargie, inspanningsintolerantie (Brockman et al., 2009) en dyspnee (Koffas et al., 2007). Ook zijn er een aantal gevallen bekend waarbij er sprake was van pleurale effusie in de vorm van chylothorax als gevolg van rechter hartfalen (MacLean et al., 2002;
Koffas et al., 2007).
1.3.3 Diagnose
In de studies van MacLean et al. (2002) en Koffas et al. (2007) werden elektrocardiogrammen afgenomen bij tien katten met DCRV. Hierbij was een sinusritme aanwezig en aangezien er bij één geval sprake was van een rechter asdraaiing, kon men bij deze kat een vermoeden hebben van hypertrofie van het rechter ventrikel (MacLean et al., 2002).
Aan de hand van een radiografische opname kunnen de longen en de hartschaduw beoordeeld worden. Het hart kan hierbij vergroot zijn (Koffas et al., 2007), eventueel samen met vergroting van de vena cava. Bij aanwezigheid van pleurale effusie is het op radiografische opnamen moeilijk om het hart te beoordelen. In deze gevallen moet eerst een thoracocentese worden uitgevoerd (MacLean et al., 2002).
Door middel van echocardiografie kunnen de volgende afwijkingen worden waargenomen: hypertrofie van het myocard ter hoogte van de rechter ventriculaire wand en het interventriculair septum, dilatatie
16 van het rechter ventrikel distaal van de obstructie en dilatatie van het rechter atrium (MacLean et al., 2002; Koffas et al., 2007). Vaak kan ook een verkleind linker ventrikel worden opgemerkt, waarschijnlijk ten gevolge van verminderde bloedtoevoer uit de kleine bloedsomloop. Om het onderscheid te maken met hypertrofische cardiomyopathie (HCM) kan geprobeerd worden om de obstructie ter hoogte van het rechter ventrikel in beeld brengen (MacLean et al., 2002). Met doppler echografie kan de drukgradiënt ter hoogte van het rechter ventrikel gemeten worden, die volgens Koffas et al. (2007) bij een kat met DCRV gemiddeld 130 mmHg bedraagt. Daarnaast kan milde regurgitatie van de tricuspidalisklep worden gezien (MacLean et al., 2002).
Net als bij de hond kan angiocardiografie ook worden gebruikt voor het in beeld brengen van de obstructie (MacLean et al., 2002). Het is echter niet altijd mogelijk om de katheter tot in het ventrikel door te schuiven. In dit geval moet contrastvloeistof worden ingespoten ter hoogte van het atrium, wat een minder goede aflijning van de obstructie tot gevolg heeft (Koffas et al., 2007).
Het is niet gemakkelijk om DCRV bij de kat te diagnosticeren. De beelden verkregen met radiografie en echografie kunnen erg gelijkend zijn aan de beelden die worden gezien bij HCM of pulmonalisstenose. Daarnaast treden symptomen niet altijd op, waardoor men er in de studie van Koffas et al (2007) vanuit gaat dat veel gevallen van DCRV bij de kat niet worden opgemerkt.
1.3.4 Behandeling en prognose
De eerste keuze bij de behandeling van DCRV bij de kat is een chirurgische resectie van de obstructie. Dit is echter geen gemakkelijke ingreep waar veel chirurgische ervaring en de juiste uitrusting en materiaal voor nodig is (Koffas et al., 2007). Aangezien het gaat over een obstructie die erg gelijkend is aan pulmonalisstenose, werd er in de studie van MacLean et al. (2002) onderzocht of een behandeling door middel van ballondilatatie doeltreffend zou kunnen zijn. Hierbij vielen de resultaten echter tegen, omdat de obstructie na een tijdelijke verwijding van de ventrikelholte snel weer terugkeerde. Men kwam dus tot de conclusie dat de fibromusculaire structuur van de obstructie ervoor zorgt dat deze niet opgeheven kan worden door het opblazen van een ballon. Ook is er risico op het beschadigen van de tricuspidalisklep (MacLean et al., 2002). Bijgevolg is ballondilatatie als behandeling van DCRV net als bij de hond niet mogelijk. Medicamenteuze behandeling met bèta- blokkers en ACE-inhibitoren wordt aangeraden bij asymptomatische gevallen of wanneer chirurgie geen optie is. Men moet er echter rekening mee houden dat er op latere leeftijd kans is op het ontwikkelen van chylothorax en andere symptomen van rechter hartfalen (Koffas et al., 2007).
Chirurgische behandeling van DCRV bij de kat wordt aanbevolen wanneer klinische symptomen optreden (Koffas et al., 2007). In tegenstelling tot de hond wordt de incisie gemaakt ter hoogte van de vierde intercostaalruimte (Brockman et al., 2009). Na het plaatsen van Rumel tourniquets wordt een onvolledige incisie gemaakt in het myocard ter hoogte van het rechter ventrikel. Hier wordt een ovaalvormige polytetrafluorethyleen patch-greffe deels vastgehecht. Vervolgens wordt een totale veneuze occlusie geïnitieerd en wordt de incisie onder de patch-greffe doorgesneden tot in het ventrikel. De obstructie kan worden verwijderd om vervolgens, na een minimale periode van veneuze
17 occlusie, het overige deel van de patch-greffe vast te hechten en de vasculaire klemmen te verwijderen (Monnet, 2003).
Zoals eerder vermeld is de prognose voor katten met DCRV erg variabel en kunnen veel katten zelfs voor lange tijd vrij blijven van symptomen. Hierbij is geen associatie gevonden tussen de ernst van de obstructie en de overlevingsduur (Koffas et al., 2007). Van drie beschreven gevallen van katten met DCRV waarbij een chirurgische behandeling werd uitgevoerd, hebben twee katten het overleefd (Koffas et al., 2007; Brockman et al., 2009). Hiervan was één kat drie jaar na de operatie zelfs volledig vrij van symptomen en had geen verdere medicatie nodig (Brockman et al., 2009).
2 ‘DOUBLE-CHAMBERED LEFT VENTRICLE’
2.1 ALGEMEEN
Naast ‘double-chambered right ventricle’ (DCRV) bestaat er een gelijkaardige afwijking ter hoogte van het linker ventrikel, genaamd ‘double-chambered left ventricle’ (DCLV). Ook hierbij gaat het om een congenitale afwijking, waarbij in dit geval het linker ventrikel in twee gedeeld wordt door de aanwezigheid van een septum of één of meerdere abnormaal gevormde musculaire structuren (Smith et al., 2014). In vergelijking met DCRV is DCLV een nog zeldzamere aandoening (Kumar et al., 2007).
DCLV wordt enkel beschreven in de humane geneeskunde en bij de kat (Gerlis et al., 1981), waarbij er van de kat maar twee gevallen bekend zijn (Wray et al., 2007; Smith et al., 2014).
Voor zowel de mens als de kat geldt dat in tegenstelling tot DCRV, de twee verschillende compartimenten bij DCLV eerder parallel geschakeld zijn. Dit moet worden gezien als een accessoire ruimte die door middel van één of meerdere openingen in verbinding staat met de rest van het linker ventrikel (figuur 8). Omdat deze accessoire ruimte niet in verbinding staat met de in- of uitstroom opening van het linker ventrikel, maar wel synchroon met de rest van het linker ventrikel contraheert, is er sprake van enkel een kleine drukgradiënt tussen de twee compartimenten (Smith et al., 2014).
Een mogelijke verklaring voor dit verschil met DCRV is dat ter hoogte van het rechter ventrikel meerdere trabekels en musculaire bundels aanwezig zijn, die door fusie of splitsing tijdens de ontwikkeling van het hart een obstructie kunnen veroorzaken tussen de in- en uitstroomopening van het rechter ventrikel. Omdat dergelijke trabekels en musculaire bundels niet aanwezig zijn tussen de in- en uitstroomopening van het linker ventrikel, komt een obstructie op deze plaats zelden voor (Gerlis et al., 1981). Wel heeft men bij de kat gevonden dat er tussen het interventriculair septum en de vrije wand van het linker ventrikel meerdere fibromusculaire bundels aanwezig kunnen zijn, die in eerste instantie verdacht werden van het veroorzaken van DCLV. Men heeft echter kunnen aantonen dat deze bundels ook bij gezonde dieren van verschillende andere diersoorten aanwezig kunnen zijn (Liu et al., 1982), dus men neemt nu aan dat het om een normale anatomische variatie gaat (Gerlis et al., 1984). In tegenstelling tot DCRV wordt DCLV meestal niet in combinatie gezien met andere congenitale afwijkingen ter hoogte van het hart. In de humane geneeskunde is wel bekend dat er septumdefecten aanwezig kunnen zijn, maar een duidelijk verband heeft men niet kunnen aantonen (Nacif et al., 2010).
18 Bij zowel de mens als de kat worden meerdere vormen van DCLV beschreven. Deze verschillen voornamelijk in de lokalisatie van het accessoire compartiment ten opzichte van de rest van het linker ventrikel. Meestal bevindt deze zich apicaal of ter hoogte van de basis van het linker ventrikel (Smith et al., 2014) (figuur 8, E-F), maar er zijn ook gevallen bekend waarbij een groot accessoir compartiment zich lateraal van het linker ventrikel bevindt en zowel apicaal als basaal met het linker ventrikel verbonden is doormiddel van één of meerdere openingen (Gerlis et al., 1981) (figuur 8, G).
Het accessoire compartiment kan de vorm aannemen van een aparte kamer binnenin het linker ventrikel (figuur 8, E-F), of kan in de vorm zijn van een divertikel, vasthangend aan het linker ventrikel (figuur 8, A-D). Hierbij moet er onderscheid worden gemaakt tussen een divertikel en een aneurysma, wat op dezelfde plaatsen voor kan komen (Gerlis et al., 1981). Een linker ventriculair divertikel is congenitaal aanwezig en heeft een wand met een variabele dikte, afhankelijk van de hoeveelheid myocard dat erin aanwezig is. Een aneurisma is echter vaak verworven en ontstaat op een plaats waar de wand van het ventrikel verzwakt is. In de meeste gevallen is er geen myocard aanwezig in de wand van het aneurisma, waardoor deze, door de verhoogde druk in het linker ventrikel, groter wordt tijdens de systole. Een divertikel daarentegen is contractiel en verkleint tijdens de systole (Nacif et al., 2010). Enkele auteurs zijn echter van mening dat een linker ventriculair divertikel niet tot een vorm van DCLV behoort, maar samen met een linker ventriculair aneurysma een differentiaal diagnose is (Smith et al., 2014).
Figuur 8. Deze illustratie toont de verschillende mogelijke vormen van DCLV. A-D: divertikel vorm. E-F: accessoir compartiment binnenin het linker ventrikel. G: accessoir compartiment lateraal van linker ventrikel met basale en apicale openingen. (Naar Gerlis et al., 1981)
E F G
D C
B A
19 2.2 SIGNALEMENT EN KLINISCHE SYMPTOMEN
De leeftijd waarop een dier met DCLV wordt aangeboden kan sterk variëren. Dit heeft te maken met het feit dat er, in tegenstelling tot DCRV, in veel gevallen geen symptomen optreden. Hierdoor wordt de aandoening vaak per toeval ontdekt. Waarschijnlijk is dit het gevolg van het verschil in morfologie ten opzichte van DCRV, waardoor er nagenoeg geen drukgradiënten worden opgebouwd (Smith et al., 2014). Dit is ook bij de mens het geval (Nacif et al., 2010). Bij de twee beschreven katten met DCLV werd op jonge leeftijd al wel een hartruis opgemerkt van III/VI en IV/VI (Wray et al., 2007; Smith et al., 2014). Eén van de twee katten werd op negen jarige leeftijd aangeboden met matige dyspnee en anorexie (Wray et al., 2007). Wat ras- of geslachtspredisposities betreft is er in de literatuur niets bekend.
2.3 DIAGNOSE
Enkel bij de kat in de studie van Wray et al. (2007) werd een bloedonderzoek uitgevoerd. Er werd een thrombocytopenie en een verhoogd creatine kinase vastgesteld. Elektrocardiografie toonde bij beide beschreven katten geen significante afwijkingen (Wray et al., 2007; Smith et al., 2014). Op radiografische opnamen werden enkel afwijkingen gevonden in de studie van Wray et al. (2007).
Hierop was te zien dat het linker atrium vergroot was en de ‘vertebral heart score’ bedroeg 9,5, terwijl deze bij de kat gemiddeld 7,1 (±0,3) bedraagt (Buchanan et al., 1995). Dit duidt op veralgemeende vergroting van het hart. Samen met een gemengd alveolair en interstitieel patroon ter hoogte van de longen en dilatatie van de grote pulmonaire venen wijst dit op congestief hartfalen (Wray et al., 2007).
Door middel van echocardiografie werd bij beide katten DCLV geconstateerd. Via deze beeldvormingstechniek was te zien hoe een weefselband het linker ventrikel doorkruiste. Deze vertrok in beide gevallen vanaf de vrije wand van het linker ventrikel tot aan het interventriculair septum, halverwege de basis van de papillairspieren en de mitralisklep. Hierbij werd het linker ventrikel opgedeeld in een apicaal en een basaal deel. Het basale compartiment stond in verbinding met zowel de in- als uitstroom opening van het linker ventrikel, terwijl het apicale compartiment enkel door middel van multipele fenestraties in verbinding stond met de rest van het linker ventrikel (Wray et al., 2007;
Smith et al., 2014). De maximale drukgradiënt die tijdens de systole tussen beide compartimenten bij één van de katten werd gemeten bedroeg 44 mmHg (Smith et al., 2014). Daarnaast werd dilatatie van het linker atrium en mitralisklepinsufficiëntie vastgesteld. Er was geen sprake van obstructie ter hoogte van de uitstoom opening van het linker ventrikel en er werden ook geen thrombi opgemerkt in het linker atrium (Wray et al., 2007; Smith et al., 2014).
Gezien de slechte algemene conditie en de tekenen van congestief hartfalen bij de kat in de studie van Wray et al. (2007), werd besloten om over te gaan tot euthanasie. Op autopsie was te zien hoe een fibromusculaire band het linker ventrikel in twee verdeelde. Daarnaast vond men een vergroot linker atrium, een verdikte wand van het linker ventrikel, een verdikt interventriculair septum, milde nodulaire verdikking van de mitraliskleppen, een dens netwerk van fibreuze trabekels ter hoogte van het septale endocard en diffuus oedemateuze longen. Microscopisch onderzoek toonde verschillende
20 regio’s van necrose, fibrose en oedeem ter hoogte van het myocard aan. De necrose vormt vermoedelijk de verklaring voor het verhoogde creatine kinase dat gevonden werd tijdens het bloedonderzoek en werd waarschijnlijk veroorzaakt door verhoogde druk ter hoogte van het linker ventrikel. De weefselband die het linker ventrikel in twee verdeelde bestond uit dens collageen bindweefsel, deels bedekt met endocard. Verder werden er geen tekenen van primaire vasculaire afwijkingen of thrombi ter hoogte van de omliggende bloedvaten gevonden. Omdat bij deze kat al op jonge leeftijd een hartruis werd opgemerkt, gaat men er vanuit dat er sprake was van een congenitaal hartdefect en niet van een verworven probleem. Echter, omdat er geen echocardiografisch onderzoek is gebeurd eerder in het leven van de kat en het ante-mortem echocardiografisch onderzoek niet zeer uitgebreid was, kan men niet zeker zijn dat congenitaal DCLV de oorzaak was van het congestief hartfalen (Wray et al., 2007).
In de humane geneeskunde wordt voornamelijk angiocardiografie gebruikt voor de diagnose van DCLV (Gerlis et al., 1981, Breithardt et al., 2008). Dit wordt echter niet beschreven bij de kat. Ook het gebruik van CT en MRI wordt enkel bij de mens beschreven (Breithardt et al., 2008). Deze technieken worden onder andere gebruikt voor het opsporen van bijkomende aandoeningen en het opvolgen van de patiënten (Nacif et al., 2010).
2.4 BEHANDELING EN PROGNOSE
Omdat één van de beschreven katten met DCLV geëuthanaseerd werd en de andere geen klinische symptomen vertoonde, is er bij de kat geen behandeling bekend voor DCLV. Men gaat er namelijk vanuit dat, wanneer er geen symptomen aanwezig zijn, de kans op het ontstaan van linker hartfalen klein is. In dit geval wordt er enkel jaarlijkse controle geadviseerd (Smith et al., 2014). In de humane geneeskunde wordt chirurgische excisie van het obstruerend weefsel als mogelijkheid aangehaald, maar meestal is de behandeling enkel symptomatisch en wordt deze voornamelijk bepaald door de aanwezigheid van bijkomende abnormaliteiten (Nacif et al., 2010).
21
BESPREKING
Een ‘Double-chambered’ ventrikel is een zeldzame hartafwijking die zowel bij de mens als bij de hond en de kat wordt beschreven (Koie et al., 2000; Koffas et al., 2007). In de diergeneeskunde is de aandoening niet goed gekend, waardoor vaak een verkeerde diagnose wordt gesteld. Ook is er weinig wetenschappelijke literatuur beschikbaar over ‘double-chambered’ ventrikels bij de hond en de kat, waardoor veel informatie uit de humane geneeskunde wordt overgenomen. Het is echter onduidelijk in hoeverre deze informatie ook voor de hond en de kat geldt. Het is dus van belang om de gelijkenissen en verschillen tussen de humane en de diergeneeskunde verder te onderzoeken, zodat optimale diagnostisering en behandeling van ‘double-chambered’ ventrikels bij de hond en de kat mogelijk wordt.
Voor een aantal eigenschappen van ‘double-chambered’ ventrikels heeft men kunnen aantonen dat deze gelden voor zowel de mens als voor de hond en de kat. Voornamelijk op hemodynamisch vlak zijn er duidelijke overeenkomsten. Zo geldt voor alle diersoorten dat ten gevolge van de obstructie ter hoogte van het ventrikel uiteindelijk congestief hartfalen kan ontstaan, wat zich bij alle gevallen uit in gelijkaardige symptomen (Loukas et al., 2013). Enkel bij DCLV kan het hart vaak nog voldoende functioneren, waardoor er geen symptomen van hartfalen optreden. Dit geldt zowel voor de mens als voor de kat (Nacif et al., 2010; Smith et al., 2014).
Er zijn echter ook een aantal verschillen op te merken, voornamelijk op het vlak van diagnostisering en behandeling. Zo treden symptomen bij katten met DCRV vaak pas op latere leeftijd of helemaal niet op, in tegenstelling tot mensen of honden met deze aandoening (Koffas et al., 2007). In het geval van DCRV is er bij alle diersoorten sprake van een drukgradiënt ter hoogte van het rechter ventrikel (Hartmann et al., 1962). Men heeft echter ondervonden dat de drukgradiënt bij de hond en de kat in veel gevallen groter is dan bij de mens (Koffas et al., 2007; Fukushima et al., 2011). Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat DCRV bij de hond en de kat in veel gevallen niet op tijd wordt herkend, waardoor ze vaak pas in een later stadium worden aangeboden. Omdat het een progressieve ziekte betreft is het dus erg aannemelijk dat de obstructie tegen die tijd al verder gevorderd is. Er is echter meer onderzoek nodig naar het verloop van ‘double-chambered’ ventrikels bij de hond en de kat om dit te kunnen bevestigen.
Een ander belangrijk verschil is dat chirurgische behandeling bij de mens in de meeste gevallen een goede prognose heeft (Hartmann et al., 1962), terwijl de resultaten van eenzelfde ingreep bij de hond en de kat helaas niet altijd meevallen (Fukushima et al., 2011). Dit heeft waarschijnlijk eveneens te maken met het feit dat deze dieren vaak pas worden aangeboden op het moment dat er al tekenen van congestief hartfalen aanwezig zijn, alsook het gebrek aan ervaring met dergelijke chirurgische ingrepen in de diergeneeskunde. Daarnaast zijn er in het geval van DCRV bij zowel de mens als de hond en de kat vaak andere hartafwijkingen aanwezig (Fukushima et al., 2011), welke niet worden verholpen door resectie van de obstructie.
22 Voor zowel DCRV als DCLV geldt dat er verschillende vormen bestaan. In het geval van DCRV worden deze ingedeeld op basis van de oorzaak, de lokalisatie en de morfologie (Grant et al., 1961;
Hartmann et al., 1962; Rowland et al., 1974). Over welke indeling men spreekt verschilt sterk per studie en meerdere studies moeten worden samen gelegd om een overzicht te kunnen krijgen van de verschillende soorten obstructies. Wat betreft DCLV is de indeling een stuk eenvoudiger en wordt enkel onderscheid gemaakt op basis van de lokalisatie van het accessoire compartiment ten opzichte van de rest van het linker ventrikel. In de studie van Gerlis et al. (1981) wordt hiervan een duidelijk overzicht gegeven. Toch zijn enkele auteurs van mening dat bijvoorbeeld een linker ventriculair divertikel niet tot een vorm van DCLV behoort, maar samen met een linker ventriculair aneurysma een differentiaal diagnose is (Smith et al., 2014). Er zijn dus geen duidelijke afspraken over de indeling van de verschillende vormen van ‘double-chambered’ ventrikels, wat soms tot enige verwarring kan leiden bij het doornemen van literatuur aangaande dit onderwerp.
Omdat DCRV en voornamelijk DCLV zeldzame aandoeningen zijn, is er over de etiologie nog weinig bekend. Men gaat er bij DCRV vanuit dat het congenitaal kan ontstaan door het niet fusioneren of hypertrofiëren van bepaalde structuren tijdens de aanleg van het hart (Grant et al., 1961). Ook zou het mogelijk zijn dat DCRV verworven wordt door compensatoire hypertrofie bij aanwezigheid van andere hartafwijkingen (Pongiglione et al., 1982). Dit is echter nog niet aangetoond, maar dergelijk mechanisme zou wel verantwoordelijk zijn voor het feit dat de ventrikelholte ter hoogte van de obstructie bij DCRV progressief vernauwt (Fukushima et al., 2011). Over het ontstaan van DCLV is zowel in de humane als in de diergeneeskunde geen wetenschappelijke literatuur beschikbaar. Kennis over de etiologie van een ziekte is erg belangrijk om preventie toe te kunnen passen en behandeling doeltreffender te kunnen maken. Er zal dus meer onderzoek nodig zijn om zowel voor DCRV als voor DCLV de oorzaak en het verloop op te kunnen helderen en eventuele erfelijkheid van de afwijkingen vast te kunnen stellen.
Ondanks het gebrek aan voldoende wetenschappelijke informatie over ‘double-chambered’ ventrikels bij de hond en de kat, komen er toch een aantal interessante elementen naar voren. Zo valt bijvoorbeeld op dat in de studies aangaande DCRV bij de hond de mopshond en de retriever rassen relatief meer voorkomen dan andere hondenrassen (Koie et al., 2000; Martin et al., 2002; Tanaka et al., 2006, Fukushima et al., 2011), dit zou dus kunnen wijzen op een raspredispositie. Er is echter een groter aantal gevallen van honden met DCRV nodig om dit daadwerkelijk te kunnen aantonen. DCRV wordt ook beschreven bij de kat (MacLean et al., 2002). Hiervan zijn echter maar twee gevallen bekend, wat doet vermoeden dat deze aandoening zeer weinig voorkomt bij deze diersoort. In Koffas et al. (2007) gaan ze er echter vanuit dat veel katten met DCRV door afwezigheid van symptomen niet worden aangeboden of dat er een onjuiste diagnose wordt gesteld. Ook om dit te kunnen bevestigen is meer onderzoek nodig, zodat een betere inschatting kan worden gemaakt van het voorkomen van
‘double-chambered’ ventrikels bij de hond en de kat.
Om dieren met een ‘double-chambered’ ventrikel de juiste behandeling te kunnen geven is kennis over de diagnostisering erg belangrijk. Hierbij is er een verschil tussen DCRV en DCLV, de humane geneeskunde en de diergeneeskunde, maar ook tussen de hond en de kat. In alle gevallen zijn de
23 uitslagen van een bloedonderzoek en elektrocardiografie weinig indicatief (Tanaka et al., 2006). Een radiografische opname wordt echter altijd aangeraden en hierop is vaak een vergrootte hartschaduw zichtbaar (Fukushima et al., 2011). Al is dit, samen met eventuele andere bevindingen, vaak weinig specifiek voor een ‘double-chambered’ ventrikel (Rowland et al., 1974).
Echocardiografie is een goede methode om het hart in beeld te brengen. Deze manier van beeldvorming is dan ook zeer informatief bij het diagnosticeren van ‘double-chambered’ ventrikels bij de mens, de hond en de kat (Fukushima et al., 2011). Ook kunnen de ‘M-mode’ en (kleuren)doppler worden gebruikt om een drukgradiënt te meten, aanwezigheid van specifieke kenmerken van een
‘double-chambered’ ventrikel te bevestigen of om het hart te controleren op eventuele bijkomende afwijkingen (Koie et al., 2000; Martin et al, 2002). Toch kan het moeilijk zijn om door middel van deze beeldvormingstechniek de twee compartimenten ter hoogte van het ventrikel duidelijk in beeld te brengen, waardoor de aanwezigheid van een ‘double-chambered’ ventrikel kan worden gemist.
Voor de diagnose van DCRV is angiocardiografie in de humane geneeskunde tegenwoordig vervangen door MRI (Gurbuz et al., 2015). Deze techniek is niet invasief is en levert zeer goede beelden op, waardoor onder andere de prognose beter kan worden ingeschat. In de diergeneeskundige studies wordt echter nog steeds angiocardiografie gebruikt (Arndt en Oyama, 2008; Fukushima et al., 2011). Waarschijnlijk heeft dit te maken met de hoge kostprijs van MRI en het feit dat dieren, in tegenstelling tot de mens, onder algemene anesthesie moeten worden gebracht.
Angiocardiografie is een goede methode om de obstructie in beeld te brengen. Er zijn echter enkele gevallen bekend waarbij dit geen duidelijk beeld opleverde, onder andere bij honden met erge tricuspidalis regurgitatie (Fukushima et al., 2011). Ook kon de katheter niet altijd langs de obstructie worden geschoven, waardoor het aantonen van een drukgradiënt ter hoogte van het rechter ventrikel niet mogelijk was (Tanaka et al., 2006; Fukushima et al., 2011). Angiocardiografie is dus een goede techniek om DCRV aan te tonen, maar in de toekomst zou MRI, vanwege de grote voordelen, dit eventueel toch kunnen gaan vervangen. In de humane geneeskunde wordt angiocardiografie wel gebruikt voor de diagnose van DCLV (Gerlis et al., 1981, Breidthardt et al., 2008). Bij de kat wordt dit niet beschreven, maar wederom zou MRI in beide gevallen waarschijnlijk duidelijkere beelden opleveren.
Het stellen van de diagnose van een ‘double-chambered’ ventrikel blijft erg moeilijk. Dit heeft voornamelijk te maken met het feit dat veel dierenartsen niet op de hoogte zijn van het bestaan van de afwijking of de kleine verschillen met andere, meer voorkomende hartafwijkingen, niet opmerken. Om
‘double-chambered’ ventrikels meer in beeld te brengen en zo de kennis te verspreiden is meer onderzoek nodig, zodat er meer publicaties over deze afwijking zullen verschijnen.
Voor de behandeling van ‘double-chambered’ ventrikels zijn er twee opties, namelijk medicamenteus of chirurgisch (Fukushima et al., 2011). In de humane geneeskunde wordt voornamelijk in het geval van DCRV chirurgie uitgevoerd (MacLean et al., 2002; Nacif et al., 2010). Zoals eerder aangehaald ligt het slagingspercentage van een chirurgische behandeling bij de hond en de kat lager dan bij de mens (Fukushima et al., 2011). Toch is dit de enige behandeling die het probleem bij de oorzaak aanpakt en de overlevingskansen vergroot, vooral wanneer het dier wordt aangeboden voordat congestief
