UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2009 – 2010
MILT-NIERBANDKOLIEK BIJ HET PAARD
door
Daniëlle PEETERS
Promotor: Sara Torfs Casus in het kader
van de Masterproef
INHOUDSOPGAVE
Samenvatting p. 1
I. Inleiding p. 2
II. Casuïstiek p. 3 1. Anamnese p. 3 2. Diagnostiek p. 3 3. Behandeling p. 4 4. Operatie p. 4 5. Nabehandeling en hospitalisatie p. 4
III. Discussie p. 5
IV. Conclusie p. 8
V. Literatuurlijst p. 9
De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het
oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende
documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn
SAMENVATTING
In deze casus wordt een geval van milt-nierbandkoliek besproken. Een 20-jarige merrie werd aangeboden met symptomen van koliek sinds anderhalve dag. Na diagnose van milt-nierbandkoliek via rectaal onderzoek werd gestart met een conservatieve behandeling met fenylephrine, gevolgd door gecontroleerde beweging. Ongeveer vijf uur na het fenylephrine-infuus kreeg de merrie plots opnieuw koliek. Aangezien de bloedwaarden sterk verslechterd waren en de slijmvliezen plots sterk gestuwd, werd beslist de merrie onmiddellijk te opereren. Tijdens de operatie bleek het colon van de milt-nierband afgegleden, maar met als gevolg een torsie van het colon ter hoogte van de flexura diafragmatica. De merrie werd chirurgisch behandeld, maar twaalf uur na de ingreep begon de merrie tekenen van endotoxinemie te vertonen. De derde dag postoperatief was de merrie in echte
endotoxine-shock en werd besloten haar te euthanaseren.
I. INLEIDING
Milt-nierbandkoliek ontstaat ten gevolge van een liggingsverandering van het colon ascendens. Het gaat om een zogenaamde ‘left dorsal displacement’, in de literatuur ook bekend onder de term
‘nephrosplenic entrapment’. Het linker colon ligt nog steeds in de linker helft van de buikholte, maar is naar dorsaal verplaatst en hangt over de milt-nierband. De milt-nierband oftewel het ligamentum lienorenale verbindt de dorsale rand van de milthilus met de linker nier. Ten gevolge van een
ophoping van gas in het ventrale deel en een ophoping van vastere inhoud in het dorsale deel van het linker colon kan het linker colon tot 180° gedraaid zijn (Zie figuur 1). Afhankelijk daarvan kan de liggingsverandering resulteren in een partiële tot complete colonobstructie (Sloet van Oldruitenborgh- Oosterbaan & Van der Velden, 1994). Milt-nierbandkoliek komt volgens Abutarbush & Naylor (2005) meer frequent voor bij grote paarden en ruinen, doorgaans op middelbare leeftijd. De klinische symptomen variëren van mild tot ernstig afhankelijk van de mate waarin het colon verplaatst is. De spanning op de milt-nierband, de grootte van het ‘gevangen’ darmsegment en de graad van distentie spelen een rol (Johnston & Freeman, 1997). Gewoonlijk wordt de liggingsverandering eenvoudigweg gediagnosticeerd via rectale palpatie. In twijfelgevallen kan men zich wenden tot een echografische controle (percutaan) van het linker caudodorsaal abdomen. Echobeelden kunnen extra informatie geven, maar zijn minder betrouwbaar dan rectaal onderzoek (Santschi et al., 1991).
In de literatuur bestaan nogal wat meningsverschillen over de correcte aanpak en behandeling van een paard met milt-nierbandkoliek. Verschillende conservatieve en chirurgische
behandelingsmethoden werden beschreven.
Figuur 1.: Linker aanzicht van een paard met milt-nierbandkoliek. Het dorsale colon is grijs gekleurd. (uit Hackett, 2002)
II. CASUISTIEK
1. Anamnese
Een 20-jarige merrie met een lichaamsgewicht van 606 kg werd in februari 2007 aangeboden in de kliniek met symptomen van koliek sinds anderhalve dag. De lokale dierenarts bezocht de merrie tweemaal thuis. Er werd telkens nog mest gevoeld in het rectum. Het paard werd tweemaal behandeld met pijnstillers en kreeg paraffineolie per os toegediend. De merrie had de laatste jaren regelmatig koliek bij de start van het weideseizoen, maar ditmaal ontbrak een associatie met jong gras. De merrie was correct ontwormd. Tijdens het transport naar de kliniek had de merrie nog gedefeceerd.
2. Diagnostiek
Klinisch onderzoek
Tijdens observatie bleek de merrie alert en in goede voedingstoestand. Doch werd een licht opgezet abdomen opgemerkt. De pols bedroeg 64/min, de ademhalingsfrequentie 32/min. De rectale
temperatuur was normaal en bedroeg 37.8°C. De perifere circulatie bleek normaal: de slijmvliezen waren roze en hadden een capillaire vullingstijd van minder dan 2 sec. De vena jugularis zette goed op na afklemmen en de opzetting verdween vlot na wegnemen van de druk. De huidturgor was normaal. Via auscultatie waren normale borborygmen te horen. Percussie van het abdomen resulteerde in hoogtonige geluiden aan de rechter zijde. De lendenreflex was negatief.
Rectaal onderzoek
Voorafgaand aan het rectaal onderzoek kreeg de merrie een spasmolyticum toegediend: 30 ml Buscopan compositum® (500 mg/ml metamizol en 4 mg/ml hyoscine). De bevindingen tijdens rectaal onderzoek kwamen overeen met een entrapment van het linker colon over de milt-nierband. In het linker colon was een grote hoeveelheid gas te voelen, een kleine hoeveelheid in het rechter colon.
Verder was duidelijk te voelen dat het linker colon over de milt-nierband lag. Redelijk wat spanning was voelbaar op de taeniae van het colon.
Echografie
Tijdens de echografie werd de diagnose van entrapment van het linker colon over de milt-nierband bevestigd. In het dorsale abdomen bevond zich zowel links als rechts gas. De linker nier kon niet in beeld gebracht worden. De maag bleek vrij groot. Verder werden geen afwijkingen vastgesteld.
Bloedonderzoek
Onderstaande tabel toont de resultaten van het bloedonderzoek.
Parameters Waarden Referentiewaarden
pH 7.429 7.350 - 7.450
PCO2 (mm Hg) veneus 58.3 41 - 51
PO2 (mm Hg) veneus 34.0 25 - 40
Base Excess (meq/l) 10.9 -5 - +5
HCO3-
(mmol/l) 33.7 24 - 28
Hct (%) 36 35 - 45
3. Behandeling
Via maagsondage kwam alleen wat gas vrij, geen reflux. De merrie werd gehospitaliseerd en kreeg via infuus 45 g/kg fenylephrine in 1l NaCl. Het paard werd iedere 2 uur gelongeerd met veel overgangen van stap naar draf en omgekeerd.
Ongeveer vijf uur na het fenylephrine-infuus kreeg de merrie plots opnieuw koliek. De slijmvliezen waren plots sterk gestuwd en de bloedwaarden gingen achteruit (Hct 50%, B.E. 2.5 meq/l). Er werd besloten haar onmiddellijk te opereren. Op dat ogenblik werden bijkomend 7.5 mg/kg gentamycine, 20000 IE/kg natriumbenzylpenicilline en 0.83 mg/kg flunixine intraveneus toegediend.
4. Operatie
Tijdens de operatie bleek het colon van de milt-nierband afgegleden. Lokale kneuzingen op het colon toonden de gewezen plaats van entrapment. Het colon bleek daarenboven getordeerd ter hoogte van de flexura diafragmatica. De torsie ontstond hoogstwaarschijnlijk terwijl het colon van de milt-nierband afgleed. De kleur van de colonwand was normaal en bijgevolg werd het colon niet geopend. Het colon bevatte wel veel gas dat werd afgelaten via naaldpunctie. Het colon werd teruggedraaid, de darmen werden gecontroleerd en de buik werd gesloten.
5. Nabehandeling en hospitalisatie
Na de operatie kreeg de merrie antibiotica (2x 20000 IE/kg Natriumbenzylpenicilline IV de dag van de operatie, de dagen nadien 1 mg/kg cefquinome IV per dag), infuus (poly-ionische vloeistof, de eerste twee dagen eenmaal per dag aangevuld met 1 g/kg dimethylsulfoxide), ontstekingsremmers (0.83 mg/kg flunixine IV per dag) en preventieve medicatie tegen hoefbevangenheid (150 mg enoxaparine SC). Haar bloed werd om de vier uur gecontroleerd en waar nodig gecorrigeerd. Twaalf uur na de chirurgische ingreep kreeg de merrie tachycardie en vertoonde ze tachypnee met een pompende ademhaling. De slijmvliezen werden toxemisch. De lichaamstemperatuur bedroeg 38.7 °C. Hierop werd de maag met behulp van echografie gecontroleerd op aanwezigheid van reflux. De maag bevatte een beetje reflux en werd vanaf dat ogenblik elke vier uur leeggemaakt. Ongeacht de medicatie ging de toestand van het paard langzaam achteruit. De derde dag postoperatief was de merrie in echte endotoxine-shock en werd besloten haar te euthanaseren.
III. DISCUSSIE
Volgens Abutarbush & Naylor (2005) komt milt-nierbandkoliek meer frequent voor bij grote paarden en ruinen, doorgaans op middelbare leeftijd. In een studie van Steenhaut et al. (2001) (73 paarden gediagnosticeerd met milt-nierbandkoliek) blijkt eveneens dat ruinen significant meer
vertegenwoordigd zijn dan merries. In deze case gaat het om een merrie van 20 jaar oud. Het signalement is bijgevolg vrij atypisch.
De precieze oorzaak van milt-nierbandkoliek is onbekend. Accumulatie van gas in het linker colon, hypomotiliteit van het colon, distentie van de maag of rollen van de ene zijde naar de andere zijn mogelijke hoofdrolspelers in de etiogenese (Baird et al., 1991; Moll et al., 1993; Hackett, 2002). De anamnese van deze case kan geen hints geven met betrekking tot etiologie, maar stemt wel overeen met het vermoeden van Boening & Von Saldern (1985) dat er geen relatie bestaat tussen het rantsoen van het paard en het voorkomen van milt-nierbandkoliek.
De merrie vertoonde milde tot matige pijn gezien de negatieve lendenreflex en de alerte toestand. De merrie had tevens een lichte opzetting van het abdomen en een verhoogde polsfrequentie. De algemene toestand en de pijnsymptomen zijn afhankelijk van de lengte van het colonsegment betrokken in de entrapment, de graad van tympanie in het colon (Hackett, 2002), de mate van spanning op de milt-nierband (Johnston & Freeman, 1997), de duur van de symptomen (Sivula et al., 1990), de mate van obstructie van het colonlumen (mogelijks door extra-luminale druk of door
variërende graden van volvulus) (Van Harreveld et al., 1999). Tijdens het rectaal onderzoek was in het linker colon een grote hoeveelheid gas te voelen. Gezien de matige pijn en de algemene toestand van het paard kunnen we veronderstellen dat de ophoping van gas in het colon proximaal van de
entrapment matig tot erg was van aard. Mogelijks was een lichte graad van volvulus aanwezig ter hoogte van de plaats van entrapment.
Borborygmen waren normaal op auscultatie. Volgens Van Harreveld et al. (1999) kunnen borborygmen afwezig tot zelfs toegenomen zijn in frequentie, afhankelijk van geval tot geval.
Bij dit paard was nasogastrische reflux afwezig. Volgens de literatuur hebben de meeste aangeboden paarden wel een beduidende hoeveelheid nasogastrische reflux (Hackett, 2002).
De resultaten van het bloedonderzoek wijzen op een gecompenseerde metabole alkalose. De
metabole alkalose wordt veroorzaakt door een te hoog bicarbonaatgehalte in het bloed als gevolg van verminderde eliminatie via de darm door de aanwezige koliek. Ook de sequestratie van chloride rijke vloeistof in de maag en de dunne darm draagt bij tot het ontstaan van de alkalose. Compensatoir stijgt de pCO2 door hypoventilatie en normaliseert de pH. De licht gestegen ademhalingsfrequentie bij aankomst in de kliniek kan verklaard worden door toegenomen stress (Deprez, 2006).
De merrie werd zoals in de meeste gevallen gediagnosticeerd met milt-nierbandkoliek op basis van de bevindingen tijdens rectaal onderzoek. De bevindingen bij entrapment zijn klassiek. Convergerende elastische strengen (de taeniae van het linker colon) lopen schuin door het abdomen naar links boven.
Het colon is palpeerbaar over de milt-nierband. Pijnreacties kunnen uitgelokt worden door druk in de regio van de milt-nierband. De milt is naar mediaal en ventraal verplaatst. Tevens is variabele tympanie van het caecum voelbaar (Boening & Von Saldern, 1985, Johnston & Freeman, 1997).
Tympanie van het caecum was bij dit paard niet te voelen. Een echografische controle werd
uitgevoerd en bevestigde de diagnose. Volgens Hackett (2002) kunnen echografische bevindingen de diagnose suggereren, maar onmogelijkheid tot visualisatie van de linker nier is niet diagnostisch voor de beschreven aandoening. Bovendien komt een vals-positieve diagnose van milt-nierbandkoliek op basis van rectaal onderzoek slechts zelden voor (Baird et al., 1991).
Het paard uit de case werd behandeld met fenylephrine (infuus bestaande uit 45 g/kg fenylephrine in 1l NaCl) gevolgd door beweging. Het paard werd iedere twee uur gelongeerd met veel overgangen van stap naar draf en omgekeerd. Fenylephrine is een adrenerge -receptor agonist en veroorzaakt in bovenstaande dosis sterke miltcontractie. Ter hoogte van de basislijn vermindert de omvang van de milt met ongeveer 28 procent. Door de overgangen van stap naar draf en omgekeerd kan het linker colon over de inmiddels kleiner geworden milt terug naar zijn normale positie glippen. Deze niet- chirurgische behandeling is het efficiëntst bij paarden met milde tot matige colondistentie (Hackett, 2002). In de literatuur komen verschillende behandelingsmethoden aan bod, zowel niet-chirurgische als chirurgische. Tot de niet-chirurgische behandelingen behoren conservatieve therapieën zoals de behandeling met fenylephrine gevolgd door beweging en een rolprocedure voor het eerst beschreven door Boening & Von Saldern (1985). Chirurgische behandeling is mogelijk via een ventrale celiotomie onder algemene anesthesie of via een flank-celiotomie bij het staande paard (Hackett, 2002). Recent werd analoog aan de flank-celiotomie een laparoscopische diagnose en correctie van colon-
entrapment beschreven door Busschers et al. (2007). De ingreep gebeurt eveneens ter hoogte van de linker flank bij het staande paard. Fenylephrine kan zowel bij de flank-celiotomie als bij de
laparoscopie aangewend worden om de repositionering van het colon te vergemakkelijken (Busschers et al., 2007).
Iedere behandelingsmethode heeft bepaalde voor- en nadelen. De keuze van behandelingstechniek is afhankelijk van verscheidene zaken: de voorkeur van de behandelende dierenarts, het vertrouwen in de diagnose, algemene toestand van het paard, mate van tympanie van het colon, persoonlijke voorkeur van de eigenaar en het financiële aspect (Baird et al., 1991; Abutarbush & Naylor, 2005).
Hier werd zoals hoger vermeld gekozen voor de behandeling met fenylephrine, gevolgd door beweging. De merrie werd niet opvallend beter tijdens de procedure, maar ongeveer vijf uur na het fenylephrine-infuus (na twee longeerbeurten) verslechterde de toestand van de merrie plots. Mogelijke complicaties die optreden tijdens de niet-chirurgische behandelingen zijn een torsie van het caecum, een torsie van het colon, nieuwe liggingsveranderingen zoals bvb. een verplaatsing van het linker colon naar rechts, een darmruptuur. Deze risico’s zijn groter bij de rolprocedure dan bij de fenylephrine-therapie (Kalsbeek, 1989). Kalsbeek (1989) stelt dat wanneer patiënten dergelijke complicaties ontwikkelen tijdens bvb. de rolprocedure er voldoende tijd voor handen is om alsnog een laparotomie uit te voeren, op voorwaarde dat de patiënten na de niet-chirurgische behandeling
minutieus worden opgevolgd. De merrie werd goed opgevolgd en onmiddellijk na het verslechteren van haar toestand werd besloten haar te opereren.
Tijdens de operatie bleek het colon van de milt-nierband afgegleden, maar met als gevolg een torsie van het colon ter hoogte van de flexura diafragmatica. De prognose na chirurgische correctie van liggingsveranderingen van het colon is vrij gunstig wanneer nog geen, of nog geen ernstige,
veranderingen van de darmwand zijn opgetreden. Het aspect van de serosa blijkt echter een minder goed criterium voor de beoordeling van de vitaliteit van de darmwand dan het aspect van de mucosa (Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan & Van der Velden, 1994). Meestal verbetert de kleur van de serosa wanneer het colon wordt teruggedraaid, maar dit is vaak misleidend aangezien de serosa geen goede maatstaf vormt voor de vitaliteit van de volledige darmwand (Johnston & Freeman, 1997). Bij dit paard bleef de vitaliteit van de colonwand een vraagteken aangezien het colon niet werd geopend.
Een colontorsie als complicatie bij niet-chirurgische correctie van milt-nierbandkoliek is bekend, maar vooral na uitvoeren van de rolprocedure van Boening & Von Saldern (1985). Sivula et al. (1990) beschrijft een case waarin een merrie een colontorsie ontwikkelt na het ondergaan van de rolprocedure. De merrie werd alsnog chirurgisch behandeld met succes. In de literatuur zijn geen gevallen van colontorsie bekend als gevolg van behandeling met fenylephrine bij paarden met milt- nierbandkoliek. Kalsbeek (1989), Baird et al. (1991), Sivula (1991), Van Harreveld et al. (1999), Abutarbush & Naylor (2005) zijn voorstanders van de niet-chirurgische behandelingsmethoden in tegenstelling tot Markel et al. (1985). Markel et al. (1985) stelde in 1985 dat iedere patiënt verdacht van milt-nierbandkoliek chirurgisch dient behandeld te worden omwille van de ernstige complicaties die kunnen optreden bij niet-chirurgische therapie. Tegenwoordig wordt de niet-chirurgische methode algemeen aanvaard als de aanbevolen behandeling in navolging van Kalsbeek (1989), Baird et al.
(1991), Sivula (1991), Van Harreveld et al. (1999) en Abutarbush & Naylor (2005).
Twaalf uur na de operatie begon de merrie tekenen van endotoxinemie te vertonen. Endotoxinemie kan ontstaan wanneer de intestinale mucosale barrière aangetast wordt, waardoor endotoxines (integrale componenten van de celwand van gramnegatieve bacteriën) toegang krijgen tot de systemische circulatie. Eenmaal de endotoxines in de bloedbaan aanwezig zijn, activeren ze verschillende verdedigingsmechanismen (activatie van onder andere verschillende
ontstekingsmediatoren en stollingsfactoren) wat resulteert in een ‘systemic inflammatory response syndrome’. De integriteit van de mucosale barrière kan aangestast worden door verschillende zaken zoals bijvoorbeeld intestinale ischemie of inflammatie (Ainsworth, 2002; Moore & Barton, 2003). Bij deze merrie is ischemie van de colonwand de meest waarschijnlijke oorzaak van de endotoxinemie.
Endotoxemie is de belangrijkste oorzaak van mortaliteit en morbiditeit bij volwassen paarden. De mortaliteit bij koliek is sterk gerelateerd aan de graad van endotoxemie. De klinische en pathologische tekenen van endotoxemie functioneren als prognostische indicatoren. Een circulatoire shock ten gevolge van endotoxemie maakt de prognose bijzonder ongunstig (Sykes & Furr, 2005). In het geval van deze merrie werd dan ook besloten om over te gaan tot euthanasie.
IV. CONCLUSIE
Tegenwoordig gaat de voorkeur uit naar niet-chirurgische methoden ter behandeling van milt- nierbandkoliek. Ontwikkeling van complicaties blijft mogelijk, zowel tijdens de behandeling met
fenylephrine in combinatie met beweging als tijdens de rolprocedure. De patiënten kunnen alsnog een laparotomie ondergaan ter correctie van de opgetreden complicatie(s), op voorwaarde dat de
patiënten na de niet-chirurgische behandeling minutieus worden opgevolgd en bijgevolg snel kan ingegrepen worden. Dergelijke operatieve ingreep biedt geen garantie op succes aangezien steeds risico’s bestaan verbonden aan de opgetreden complicatie (bijvoorbeeld het ontwikkelen van endotoxinemie).
V. LITERATUURLIJST
1. Abutarbush S.M., Naylor J.M. (2005). Comparison of surgical versus medical treatment of nephrosplenic entrapment of the large colon in horses: 19 cases (1992-2002). Journal of the American Veterinary Medical Association 227, 603-605
2. Ainsworth D.M. (2002). Treatment of endotoxemia. In: Mair T., Divers T., Ducharme N.
(Editors) Equine gastroenterology, Saunders, Edinburgh, London, p. 191-196
3. Baird A.N., Cohen N.D., Taylor T.S., Watkins J.P., Schumacher J. (1991). Renosplenic entrapment of the large colon in horses: 57 cases (1983-1988). Journal of the American Veterinary Medical Association 198, 1423-1426
4. Boening K.J., Von Saldern F.C. (1985). Die Behandlung der ‘Milz-Nieren-Band’-Aufhängung beim Pferd durch Wälzen in Allgemeinnarkose. Tierärztliche Umschau 40, 252-257
5. Busschers E., Southwood L.L., Parente E.J. (2007). Laparoscopic diagnosis and correction of a nephrosplenic entrapment of the large colon in a horse. Equine Veterinary Education 19, 60- 63
6. Deprez P. (2006). Pathofysiologie en klinische chemie. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p.31-34
7. Hackett R.P. (2002). Displacement of the large colon. In: Mair T., Divers T., Ducharme N.
(Editors) Equine gastroenterology, Saunders, Edinburgh, London, p.284-288
8. Johnston J.K., Freeman D.E. (1997). Diseases and surgery of the large colon. Veterinary clinics of North America: Equine practice 13, 317-340
9. Kalsbeek H.C. (1989). Further experiences with non-surgical correction of nephrosplenic entrapment of the left colon in the horse. Equine Veterinary Journal 21, 442-443
10. Markel M.D., Orsini J.A., Gentile D.G., Freeman D.E., Tulleners E.P., Harrison I.W. (1985).
Complications associated with left dorsal displacement of the large colon in the horse. Journal of the American Veterinary Medical Association 187, 1379-1380
11. Moll H.D., Schumacher J., Dabareiner R.M., Slone D.E. (1993). Left dorsal displacement of the colon with splenic adhesions in three horses. Journal of the American Veterinary Medical Association 203, 425-427
12. Moore J.N., Barton M.H. (2003). Treatment of endotoxemia. The Veterinary Clinics Equine Practice 19, 681-695
13. Santschi E.M., Slone Jr. D.E., Frank W.M. (1991). Use of ultrasound in horses for diagnosis of left dorsal displacement of the large colon and monitoring its nonsurgical correction.
Veterinary Surgery 22, 281-284
14. Sivula N.J., Trent A.M., Kobluk C.N. (1990). Displacement of the large colon associated with nonsurgical correction of large-colon entrapment in the renosplenic space in a mare. Journal of American Veterinary Medical Association 197, 1190-1192
15. Sivula N.J. (1991). Renosplenic entrapment of the large colon in horses: 33 cases (1984- 1989). Journal of the American Veterinary Medical Association 199, 244-246
16. Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan M.M., Van der Velden M.A. (1994).
Liggingsveranderingen en resectie van het colon ascendens bij het paard: een
literatuuroverzicht aan de hand van twee patiënten. Tijdschrift voor Diergeneeskunde 119, 288-292
17. Steenhaut M., Martens A., Vlaeminck L., Desmet P., Gasthuys F., De Moor A., Mariën T., Deprez P. (2001). Een retrospectieve studie van chirurgisch behandelde specifieke koliekaandoeningen bij het paard. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 70, 389-404 18. Sykes B.W., Furr M.O. (2005). Equine endotoxaemia – A state-of-the-art review of therapy.
Australian Veterinary Journal 83, 45-50
19. Van Harreveld P.D., Gaughan E.M., Valentino L.W. (1999). A retrospective analysis of left dorsal displacement of the large colon treated with phenylephrine hydrochloride and exercise in 12 horses (1996-98). New Zealand Veterinary Journal 47, 109-111
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2009 – 2010
DE ROL VAN ECHOGRAFIE BIJ DE DIAGNOSE, BEHANDELING EN FOLLOW-UP VAN EEN PROSTAATABCES BIJ DE HOND
door
Daniëlle PEETERS
Promotor: Dr. Lieve De Rycke Casus in het kader van de Masterproef
INHOUDSOPGAVE
Samenvatting ... p. 1 I. Inleiding ... p. 2 II. Casuïstiek ... p. 3 III. Discussie ... p. 13 IV. Conclusie ... p. 19 V. Literatuurlijst... p. 20 Bijlage ... p. 21
De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
SAMENVATTING
In deze casus komen uitgebreid de diagnose, behandeling en de follow-up van een prostaatabces bij de hond aan bod. Een prostaatabces ontstaat ten gevolge van een chronische infectie van de prostaat of door infectie van reeds aanwezige prostaatcysten. De symptomen bestaan meestal uit typische klachten bij prostaatproblemen (dysurie, strangurie, purulente of bloederige urethrale uitvloei, tenesmus, dyschezie, pijn), maar in sommige gevallen kunnen de symptomen atypisch zijn. De diagnose van een prostaatabces steunt op verschillende onderzoeken. Rectale palpatie,
bloedonderzoek, echografie van de prostaat, echobegeleide punctie van het abces, cultuur van het aspiraat uit het abces en urine-onderzoek behoren tot de verschillende onderzoeken. De behandeling van een prostaatabces bestaat uit echobegeleide percutane of chirurgische drainage van het abces in combinatie met een gepaste antibioticatherapie. Verder wordt castratie aangeraden om de grootte van de prostaat te verminderen. De follow-up van de patiënt gebeurt door regelmatige herhaling van het echografisch onderzoek, regelmatig onderzoek van de cyste-inhoud (cyste = voormalig abces) en regelmatig onderzoek van de urine. De prognose na behandeling via een echobegeleide percutane drainage is vrij goed. Een immuungemedieerde polyarthritis behoort tot de mogelijke complicaties van een prostaatabces.
2
I. INLEIDING
De prostaat is de enige accessoire geslachtsklier bij de hond. Het is een androgeenafhankelijk orgaan, bestaande uit twee prostaatlobben, dat zich rondom de proximale urethra bevindt bij de reu.
De groei en de functie van de prostaat zijn afhankelijk van de secretie van testosteron en zijn metaboliet dihydrotestosteron. Aandoeningen van de prostaat worden vaak gekenmerkt door prostaatvergroting. De diagnose van een abnormaal grote prostaat kan gesteld worden door rectale of abdominale palpatie (grootte, symmetrie, pijnrespons), door een abdominale radiografie of tijdens een echografie van de prostaat. Echografie is een gevoeligere techniek dan radiografie omdat visualisatie van de inwendige structuur en morfologie mogelijk is. Bovendien kan echografie gebruikt worden voor echobegeleide punctie of biopsie van de prostaat. Prostaatpathologie komt voornamelijk voor bij intacte reuen, ouder dan zes jaar. Volgens Boland, Hardie, Gregory & Lamb (2003) komen prostaataandoeningen voor bij ongeveer 80% van alle mannelijke honden ouder dan tien jaar. De voornaamste prostaataandoeningen zijn goedaardige prostaathypertrofie, prostatitis, prostaatcysten en neoplasie van de prostaat (Boland et al., 2003; Paclikova, Kohout & Vlasin, 2006; Smith, 2008).
In dit werk wordt aan de hand van een casus de nadruk gelegd op de rol van echografie bij de diagnose, behandeling en follow-up van een prostaatabces bij de hond. Een prostaatabces ontstaat tengevolge van een chronische infectie of door infectie van aanwezige prostaatcysten (Paclikova et al., 2006).
3
II. CASUISTIEK
Een acht jaar oude, mannelijk intacte beagle van 20kg werd voor het eerst aangeboden in de kliniek op 17 september 2009. Het verdere verloop van de casus komt aan bod door afzonderlijke bespreking van alle consultaties die volgen op de eerste consultatie van 17 september.
Eerste consult (17-09-2009)
Uit de anamnese bleek dat de beagle vijf dagen geleden een aanval van rillingen kreeg. Hierbij lag de hond gedurende een uur op zijn zij te rillen. De hond bleef de hele tijd bewust. Na behandeling (onbekend) door de dierenarts werd de hond beter, maar twee dagen later kreeg hij een tweede aanval. De dierenarts dacht aan een rugprobleem en behandelde de hond met Moderin®
(methylprednisolone) en Clamoxyl® (amoxicilline). Volgens de eigenaar dronk de hond al gedurende een lange tijd meer dan vroeger. De eetlust van de hond was normaal, al was hij de laatste drie maanden wat vermagerd. Toen de eigenaar de hond een dag geleden wou optillen had hij de indruk dat de hond pijn vertoonde. Volgens de eigenaar stapte de hond wat voorzichtiger dan normaal.
Tijdens de consultatie was de hond alert, maar enorm zenuwachtig en bovendien moeilijk te benaderen. De hartfrequentie bedroeg 100/min, de ademhalingsfrequentie 44/min. De lichaamstemperatuur was 39,5˚C en de pols was goed geslagen. De slijmvliezen konden niet beoordeeld worden. Vervolgens werd de hond gesedeerd met dexmedetomidine en butorphanol. Na verder onderzoek konden geen afwijkingen gevonden worden op algemeen klinisch onderzoek.
Rectaal onderzoek wees echter wel op een afwijking. De prostaat voelde duidelijk vergroot aan.
Tijdens echografie van het abdomen was in de linker prostaatlob een grote, ongelijkmatige anechogene holte zichtbaar (Zie afb.1). Caudaal daarvan bevond zich een tweede kleinere holte. De milt leek vergroot en strekte zich uit tot ventraal van de blaas. Een cystocenthese kon bijgevolg niet uitgevoerd worden. Verder werden geen abnormaliteiten in het abdomen waargenomen. Aspiratie van de holten in de prostaat resulteerde in de aspiratie van etter. Er werd geconcludeerd tot een prostaatabces. Het abces werd volledig leeggemaakt en het staal werd doorgestuurd voor cultuur en sensitiviteitsbepaling. Later bleek de cultuur zowel na aerobe als anaerobe cultuur negatief na 48uur incubatie. Na aanrijking in thioglycollaat kon echter Escherichia coli aangetoond worden. Tijdens rechtstreeks microscopisch onderzoek van het staal konden enkele leucocyten aangetoond worden.
4
Afb.1: Echobeeld van de prostaat, 8.0 MHz.
Het bloedonderzoek leverde volgende afwijkingen: een leucocytose, milde azotemie en matig gestegen alkalische fosfatase (AF).
De hond werd gediagnosticeerd met een prostaatabces en kreeg de volgende behandeling voorgeschreven: enrofloxacine 10mg/kg SID gedurende 4 tot 6 weken (Baytril®) en carprofen 2mg/kg BID gedurende 7 dagen (Rimadyl®). Verder werd ook een behandeling met osateron (Ypozane®) gestart: 1 tablet van 7,5 mg SID gedurende 7 dagen. Osateron is een anti-androgeen steroïd, geïndiceerd voor de behandeling van goedaardige prostaathypertrofie met als doel de grootte van de prostaat te verminderen. Daarnaast werd ook geadviseerd om te hond chirurgisch te laten castreren.
Een afspraak werd gemaakt voor een controle-echografie van het abdomen twee weken later.
Tweede consult (23-09-2009)
De hond deed het in de tussentijd niet zo goed en werd daarom een week eerder dan de geplande controleafspraak aangeboden. De hond stapte moeilijk, was snel moe en at ook minder. De eigenaar merkte ook op dat de hond zweertjes had op de oren. Het urineren en defeceren was normaal en verliep vlot.
De hond kon niet volledig worden onderzocht gezien zijn nervositeit en moeilijke karakter. De lichaamstemperatuur bedroeg 39,7˚C. De hond werd gesedeerd met dexmedetomidine en butorphanol voor verder onderzoek.
Radiografische opnamen van de thorax, zowel een ventrodorsale als links- en rechtslaterale opname, leverden geen duidelijke afwijkingen. Echografie van het abdomen leverde volgende bevindingen. De prostaat had hetzelfde uitzicht als tijdens het vorig echografisch onderzoek (Zie afb.2). De anechogene holte had dezelfde afmetingen als de vorige keer vóór aspiratie van de cyste. De linker mediale iliacale lymfeknoop had een bolvormig uitzicht, maar de dikte bleek normaal (7 mm), overeenkomstig met het beeld van een reactieve lymfeknoop (Zie afb.3). Verder werden geen abnormaliteiten vastgesteld. De cysten werden opnieuw geaspireerd resulterend in de aspiratie van
5
oranje sereus vocht. Zowel aerobe als anaerobe cultuur van de cyste-inhoud bleken negatief. Er werden geen bijzonderheden opgemerkt tijdens het rechtstreeks microscopisch onderzoek. Tevens werd een cystocenthese uitgevoerd. Het urinestaal werd later onderzocht. Rechtstreeks onderzoek gaf geen bijzonderheden, de cultuur bleek negatief voor pathogene bacteriën. Semi-kwantitatief onderzoek leverde wel een aantal afwijkingen. Zowel de witte bloedcellen als de rode bloedcellen waren sterk gestegen en er was een erge proteïnurie aanwezig. De eiwit/creatinine ratio was eveneens te hoog.
Afb.2: Echobeeld van de prostaat, 10.0 MHz.
Afb.3: Echobeeld van de mediale iliacale lymfeknopen, 12.0 MHz.
6
Er werd tevens een afdrukpreparaat gemaakt van de erosieve letsels ter hoogte van de oortoppen van de hond. Op het preparaat waren veel ontstekingscellen aanwezig, hoofdzakelijk eosinofielen. Verder gebeurde een bloedname ter uitvoering van een bloedcultuur. Achteraf bleek de bloedcultuur negatief zowel na aerobe als na anaerobe incubatie. Het algemeen bloedonderzoek wees op een leucocytose, een milde anemie (hematocriet van 39,5%) en een sterk gestegen AF.
De diagnose met betrekking tot de prostaat bleef dezelfde, maar de hond werd bijkomend gediagnosticeerd met eosinofiele folliculitis en furunculosis. De behandeling met enrofloxacine werd verdergezet aan dezelfde dosis (10mg/kg SID) voor drie weken. De hond kreeg tevens een injectie met delmadinonacetaat (Tardak®) aan 1mg/kg met als doel de prostaat te doen involueren. Ter behandeling van de eosinofiele folliculitis werd een doseringsschema opgesteld voor prednisolone. De eerste week kreeg de hond 1mg/kg prednisolone SID voorgeschreven, vervolgens twee weken aan 0,5mg/kg SID, nadien drie weken aan 0,5mg/kg per twee dagen om vervolgens volledig te stoppen.
Verder werd opnieuw geadviseerd om de hond chirurgisch te laten castreren, weliswaar na de prednisolone therapie.
Derde consult (14-10-2009)
De hond deed het goed sinds het laatste bezoek, ondertussen vier weken terug. De hond kreeg nog steeds medicatie, enrofloxacine en prednisolone ter behandeling van respectievelijk het prostaatabces en de eosinofiele folliculitis en furunculosis ter hoogte van de pinnae. De hond vertoonde een zeer goede eetlust alsook polyurie en polydipsie. Urineren en ontlasten verliep normaal. De hond had echter een bijkomend probleem. Hij mankte sinds een vijftal dagen op de linker achterpoot. De hond liep het grootste deel van de tijd op drie poten.
Het dier werd voorafgaand aan de onderzoeken gesedeerd met dexmedetomidine en butorphanol.
Het algemeen lichamelijk onderzoek bleek normaal. De lichaamstemperatuur bedroeg 38,9˚C, de ademhalingsfrequentie 30/min, de hartfrequentie 144/min. De slijmvliezen en de capillaire vullingstijd waren normaal. Het gewicht van de hond was 20,1kg. De huidletsels ter hoogte van de oortoppen bleken volledig geregresseerd. Tijdens palpatie van de linker achterpoot werd een lichte opzetting van het kniegewricht opgemerkt. De plooibaarheid van deze knie was normaal. De schuiflade test en tibiale compressie test waren negatief. De rechter knie werd ook onderzocht en bleek volledig normaal.
Tijdens echografie van het abdomen werd duidelijk dat de prostaatcyste nog steeds hetzelfde uitzicht had, zowel qua volume als qua inhoud (Zie afb.4). De grootte bleef min of meer constant (9x27mm).
Aspiratie van de cyste leverde 2ml vocht op. Het parenchym rondom de cyste was nu wel hyperechoïsch. De mediale iliacale lymfeknopen waren verminderd in grootte (3mm i.p.v. 7mm). De inguinale lymfeknoop werd gemeten en was 6mm dik. Een cystocenthese werd uitgevoerd. Achteraf bleek de cultuur van dit urinestaal negatief voor pathogene bacteriën. Op rechtstreeks onderzoek van het staal werden geen bijzonderheden opgemerkt. De cultuur van de cyste-inhoud bleek zowel na aerobe als anaerobe cultuur negatief na 48uur incubatie. Geen bijzonderheden werden opgemerkt tijdens rechtstreeks onderzoek. Vervolgens werd een radiografische opname gemaakt van de linker knie. Hierop waren geen abnormaliteiten te zien.
7
Afb.4: Echobeeld van de prostaat, 12.0 MHz.
Een vermoedelijke diagnose van prostatitis / goedaardige prostaathypertrofie werd gesteld op basis van de afwijkingen gevonden tijdens echografie. Een onderscheid tussen deze twee entiteiten is moeilijk op basis van louter echografie. De behandeling met enrofloxacine werd verder gezet. Gezien de geregresseerde eosinofiele folliculitis en furunculosis werd besloten de prednisolonetherapie volledig af te bouwen en stop te zetten na vier dagen. Er werd geen exacte oorzaak gevonden voor het manken links achter. De behandeling voor het manken bestond uit rust en, indien nodig, niet- steroïdale ontstekingsremmers na het stopzetten van de cortisonetherapie. Een controlebezoek werd aangeraden binnen veertien dagen. De hond zou op die dag tevens gecastreerd worden.
Vierde consult (28-10-2009)
De gezondheid van de hond bleek niet verbeterd ondanks de langdurige antibioticatherapie. De hond kreeg nog steeds enrofloxacine toegediend, maar was blijkbaar erg pijnlijk de laatste tijd. Hij liep heel moeizaam en stijf, met de achterpoten uiteen. Urineren en defeceren ging nog steeds goed. De hond at en dronk minder dan voorheen en was ook duidelijk suffer volgens de eigenaar.
Een uitgebreid lichamelijk onderzoek was ook deze keer niet mogelijk. De hond was alert en had een hartfrequentie van 100/min. Het lichaamsgewicht bedroeg 20,2kg.
Tijdens de echografie van het abdomen bleek de prostaat hetzelfde uitzicht te hebben als tijdens het vorige onderzoek, twee weken terug. De anechogene holtes waren nog steeds aanwezig in het parenchym (Zie afb.5). De mediale iliacale lymfeknopen waren normaal qua afmetingen, vorm en echogeniciteit. De cysten werden geaspireerd en een cystocenthese werd uitgevoerd. Wederom bleek de cultuur van het urinestaal negatief voor pathogene bacteriën. Ook de aerobe en anaerobe cultuur van de cyste-inhoud bleken negatief.
8
Afb.5: Echobeeld van de prostaat, 12.0 MHz.
De grootte en het beeld van de prostaat leken niet te wijzigen ondanks de behandelingen met osateron, delmadinonacetaat en enrofloxacine. Chirurgische castratie was de volgende stap. De hond werd gecastreerd via een prescrotale castratie volgens de open techniek. Postoperatief werd carprofen 2mg/kg BID voorgeschreven voor drie dagen. Verder werd aangeraden de behandeling met enrofloxacine verder te zetten.
Vijfde consult (03-11-2009)
De hond werd vijf dagen na de castratie opnieuw aangeboden omdat het echt niet goed ging met het dier. Hij was heel rustig en lag de hele tijd neer. Hij liep enorm stijf en had het vooral lastig bij het rechtkomen. Hij vertoonde duidelijk pijn en jankte zelfs wanneer hij opstond. De hond kreeg vier dagen carprofen na de operatie, maar dit gaf geen enkele verbetering. Drankopname en eetlust waren iets verminderd. De ontlasting was normaal. De hond reageerde ook heel pijnlijk bij aanraken van de achterhand. De eigenaar merkte nooit braken op. De hond stond nog steeds op enrofloxacine.
Het dier was kalm en had een lichaamstemperatuur van 40,5˚C. De kleur van de slijmvliezen was lichtroze en dus iets bleker dan normaal. De capillaire vullingstijd was wel goed. De hartfrequentie bedroeg 99/min. Hij woog 20,9kg. De hond bleek mank op de voorhand en erg stijf op de achterhand.
Hij reageerde pijnlijk op palpatie van de carpi, knieën en tarsi, ook bij manipulatie van de staart.
Verder werd ook lichte opzetting van beide ellebogen, kniën en tarsi vastgesteld. De hond werd gesedeerd voor verder onderzoek.
De ellebogen, schouders en heupen werden radiografisch onderzocht. Er werden geen significante afwijkingen gevonden in de ellebogen en schouders. Wel werd een milde bilaterale heup-subluxatie vastgesteld. Een radiografie van de thorax toonde evenmin abnormaliteiten.
Vervolgens werden verschillende gewrichten aangeprikt en het gewrichtsvocht onderzocht. Punctie van de rechter en linker knie leverde troebel, weinig-draadtrekkend vocht. Het gewrichtsvocht van de rechter tarsus en rechter schouder was troebel en had een volume van 3-4ml. De punctie van de
9
linker elleboog was minder succesvol en gaf weinig vocht dat bovendien gecontamineerd was met bloed. Cytologisch onderzoek van de verschillende gewrichtsvochten resulteerde in een duidelijk beeld van polyarthritis (sterke toename van neutrofielen, weinig monomorfonucleaire cellen aanwezig). Er gebeurde tevens een bloedname en bloedonderzoek. De belangrijkste bevindingen op het bloedonderzoek waren een matige niet-regeneratieve anemie (hematocriet van 31%), een leucocytose en een matig gestegen AF. Het bloed werd verder ook nog getest voor antinucleaire antistoffen en voor de ziekte van Lyme. Beide testen waren negatief.
Naast het gecontroleerd prostaatprobleem werd de hond nu ook gediagnosticeerd met immuungemedieerde polyarthritis. Ter behandeling van de polyarthritis werd prednisolone voorgeschreven aan 1mg/kg BID. Een controleafspraak werd gemaakt binnen acht dagen. De behandeling met enrofloxacine werd nog steeds aangehouden.
Zesde consult (12-11-2009)
Een week later deed de beagle het een beetje beter, maar hij mankte nog en had nog steeds veel pijn bij het opstaan en gaan liggen. De hond was erg rustig en de eetlust was nu duidelijk gedaald. Af en toe braakte de hond. Als medicatie kreeg de hond twee maal per dag 20mg prednisolone en nog steeds enrofloxacine aan 10mg/kg eenmaal per dag.
De hond was ongeveer 2kg vermagerd en zijn gewicht bedroeg nu 19kg. Tijdens klinisch onderzoek was de hond kalm. De ademhalingsfrequentie bedroeg 32/min, de hartfrequentie 90/min. De slijmvliezen waren lichtroze, de capillaire vullingstijd was normaal. De lichte opzetting van de gewrichten was nog steeds te voelen.
Doordat de hond nog steeds dezelfde klachten vertoonde, bleek de polyarthritis onvoldoende onder controle. De medicatie werd aangepast en de hond kreeg naast de prednisolone nu ook azathioprine (Imuran®) 50mg eenmaal per dag. Ook ranitidine werd voorgeschreven tegen het braken: 50mg tweemaal per dag. De behandeling met enrofloxacine werd stopgezet.
Zevende consult (23-11-2009)
De hond kwam voor een controle-echo van de prostaat en ter controle van de immuungemedieerde polyarthritis. Volgens de eigenaar was de hond verbeterd. Hij mankte minder en at opnieuw goed.
De hond bleek inderdaad verzwaard. Het lichaamsgewicht bedroeg 20,5kg. Algemeen lichamelijk onderzoek gaf geen bijzondere afwijkingen behalve de lichaamstemperatuur. Deze bedroeg 39,7°C.
Het dier liep rond tijdens de consultatie en toonde geen manken. De gewrichten leken minder opgezet dan de vorige keer, maar de hond reageerde nog steeds pijnlijk bij flexie en extensie.
Na sedatie werd ter controle van het prostaatprobleem een echografie van het abdomen uitgevoerd (Zie afb.6). De prostaat bleek verminderd in grootte en was nu 26mm hoog en 30mm breed. Het orgaan was goed afgelijnd, maar bevatte nog steeds een grote anechogene cyste in de linkerlob (15mm x 5mm). Het parenchym rondom de cyste was mild heterogeen. De cyste werd geaspireerd en het vocht werd doorgestuurd voor cultuur. Op rechtstreeks onderzoek bleken enkele zeldzame grampositieve en gramnegatieve staven aanwezig. Zowel aerobe als anaerobe cultuur leverde geen groei op na 48uur incubatie. De mediale iliacale lymfeknopen werden volledig normaal bevonden
10
tijdens de echografie. Verder werd ook nog een cystocenthese uitgevoerd. Het urinestaal werd doorgestuurd voor cultuur, sedimentbepaling en semi-kwantitatief onderzoek. De cultuur was negatief voor pathogene bacteriën. Verder was de enige afwijking een matige proteïnurie. De eiwit/creatinine ratio bleek ook gestegen.
Afb.6: Echobeeld van de prostaat, 12.0 MHz.
Uit het bloedonderzoek bleek de milde niet-regeneratieve anemie nog steeds aanwezig. De leucocytose bleef ook aanwezig: het leukocytenaantal was nog toegenomen. Biochemisch bloedonderzoek toonde een afwijkend alanine transaminase (ALT) en AF. ALT was matig gestegen, alsook het AF.
Zowel de immuungemedieerde polyarthritis als het prostaatprobleem bleken onder controle. De azathioprine werd afgebouwd naar 50mg eenmaal om de twee dagen. De dosis prednisolone bleef dezelfde. De prognose was vrij gunstig alhoewel sommige honden blijvend immunosuppressiva nodig hebben en recidieven soms mogelijk zijn. Een controlebezoek werd gepland na twee weken.
Achtste consult (7-12-2009)
De hond deed het uitstekend. Hij mankte niet meer en liep veel soepeler dan voorheen. Hij was ook veel vrolijker en zelfs speels. Geen problemen gezien met urineren of defeceren, maar de hond at en dronk wel veel.
Het algemeen lichamelijk onderzoek bleek normaal. De lichaamstemperatuur kon echter niet gemeten worden. Palpatie van de gewrichten was niet pijnlijk en de gewrichten waren soepel te bewegen.
De polyarthritis leek goed onder controle en een schema werd opgesteld om de azathioprine en prednisolone langzaamaan af te bouwen.
11
Negende consult (4-01-2010)
Een maand na het vorige bezoek kwam de hond opnieuw voor een controle. De hond deed het nog steeds zeer goed. Hij had wel een enorme eetlust en was 3kg bijgekomen sedert het vorige bezoek.
Het afbouwen van de medicatie was zonder problemen verlopen. Het dier kreeg nu nog 25mg azathioprine om de twee dagen en tweemaal per dag 10mg prednisolone.
Tijdens algemeen lichamelijk onderzoek was de hond erg alert. Temperatuur meten was niet mogelijk.
De hartfrequentie bedroeg 120/min en de slijmvliezen waren normaal. Vervolgens werd na sedatie een rectaal onderzoek uitgevoerd. Er was veel ontlasting aanwezig, maar de prostaat was niet te voelen.
Tijdens echografie bleek de prostaat nog een beetje verminderd in grootte tegenover de laatste controle-echo (Zie afb.7). De afmetingen bedroegen 20mm op 30mm. De anechogene cyste in de linker prostaat lob was nog steeds aanwezig (16mm x 5mm). De mediale iliacale lymfeknopen waren normaal. Na cystocenthese werd de urine opnieuw onderzocht. De cultuur was negatief. Er werden geen afwijkingen gevonden op sedimentbepaling. Na semi-kwalitatief onderzoek bleek nog steeds een milde proteïnurie aanwezig.
Afb.7: Echobeeld van de prostaat, 8.0 MHz.
De resultaten van het bloedonderzoek gaven nog steeds een milde anemie, al was de hematocriet ondertussen al terug gestegen (hematocriet van 37%). De leucocytose was ook nog steeds aanwezig, maar veel milder. ALT was mild gestegen. Alkalisch fosfatase was veel lager dan tijdens het vorige bloedonderzoek, maar was nog steeds mild gestegen.
De immuungemedieerde polyarthritis leek volledig onder controle. De azathioprine en prednisolone werden nog verder afgebouwd. Een volgende controlebezoek werd gepland binnen een maand. De prognose bleef dezelfde. Die was vrij gunstig alhoewel sommige honden blijvend immunosuppressiva
12
nodig hebben en recidieven soms mogelijk zijn. Het prostaatprobleem leek volledig van de baan, ondanks persistentie van de cyste.
13
III. DISCUSSIE
Een prostaatabces is een abces gelokaliseerd in de prostaat. Het ontstaat, zoals eerder aangehaald, ten gevolge van een chronische infectie van de prostaat of door infectie van reeds aanwezige prostaatcysten. Wanneer een chronische prostaatinfectie aan de basis ligt, is dat meestal omdat deze niet opgemerkt en behandeld werd of omdat de infectie oncontroleerbaar blijkt (Paclikova et al., 2006).
Prostaatcysten ontwikkelen zich als een resultaat van goedaardige prostaathypertrofie, ook gekend als benigne prostaathyperplasie (BPH). BPH ontstaat als een hyperplasie van het klierweefsel bij honden ouder dan vier jaar. BPH kan evolueren naar cysteuze hyperplasie, te herkennen als microscopische cysten in het klierweefsel. Wanneer de cysten verder groeien en macroscopisch zichtbaar worden, gebruikt men de term prostaatcysten. Prostaatcysten kunnen aanwezig zijn zonder enige vorm van klinische symptomen of ziekte. Het risico voor een prostaatinfectie en ook voor een urineweginfectie stijgt naarmate BPH verder ontwikkelt (Black et al., 1998).
Volgens de literatuur komen prostaataandoeningen voornamelijk voor bij intacte mannelijke honden van alle rassen, ouder dan zes jaar. Sommige auteurs beweren dat middelgrote en grote rassen vatbaarder zijn voor problemen aan de prostaat. De Duitse herder en Dobermann lijken frequenter aangetast dan andere rassen, al is daar nog geen verklaring voor gevonden (Paclikova et al., 2006;
Smith, 2008). In deze casus gaat het om een intacte mannelijke beagle van acht jaar oud. Het signalement komt met andere woorden overeen met hetgeen beschreven wordt in de literatuur.
De symptomen die de beagle bij het begin vertoonde, waren vooral pijnaanvallen en voorzichtiger stappen. Dit bleek uit de anamnese. Tijdens de consultatie vertoonde de hond koorts. De klinische symptomen gezien bij prostaatproblemen zijn het resultaat van compressie van aangrenzende structuren door de vergrootte prostaat of ontstaan door complicaties gerelateerd aan lokale of systemische bacteriële infectie. Vaak voorkomende symptomen bij prostaatabcessen zijn dysurie, strangurie, purulente of bloederige urethrale uitvloei, tenesmus, dyschezie, lintvormige feces, pijn, pyrexie, sepsis en shock (Boland et al., 2003). De symptomen die ontstaan door compressie zien we, in geval van prostaatabcessen, enkel bij zeer grote abcessen van de prostaat. De eigenaar van de hond uit de casus merkte nooit problemen op bij het urineren en ontlasten van de hond. De hond had wel duidelijk pijn. Hij had ook koorts, al was de hond enorm zenuwachtig toen de temperatuur genomen werd. De symptomen van deze hond bleken dus vrij atypisch voor een prostaatprobleem.
De diagnose van een prostaatprobleem steunt op verschillende onderzoeken. De anamnese en klinische symptomen kunnen al een belangrijke hint vormen. Bijvoorbeeld wanneer er sprake is van tenesmus in combinatie met bloederige uitvloei uit de urethra. Algemeen klinisch onderzoek is van belang om de algemene toestand van de patiënt in te schatten. Een belangrijk, zo niet het belangrijkste onderzoek is rectale palpatie van de prostaat. De prostaat wordt beoordeeld op grootte, vorm, symmetrie en pijnlijkheid. Volgens Paclikova et al. (2006) zou bij iedere intacte mannelijke hond die aangeboden wordt bij de dierenarts, voor om het even welke reden, een rectale palpatie van de
14
prostaat moeten gebeuren als screening methode voor prostaatproblemen (Paclikova et al., 2006;
Smith, 2008). De anamnese en symptomen in dit geval kunnen we niet echt als karakteristiek voor een prostaatprobleem beschouwen. Het algemeen klinisch onderzoek bleek weinig betrouwbaar gezien het zenuwachtige karakter van de hond, maar de rectale palpatie wees duidelijk in de richting van een prostaatprobleem.
In de literatuur wordt een groot aantal bijkomende procedures beschreven voor verder onderzoek van de prostaat. Het gaat over radiografie, echografie, cytologisch en microbiologisch onderzoek van prostaatvocht of fijne-naald-aspiraten, biopsie van de prostaat, bloedonderzoek (zowel hematologie als biochemie), urineonderzoek en andere (Smith, 2008).
In deze casus werd gestart met een bloedonderzoek en een echografisch onderzoek van het abdomen. Tijdens de echografie werd een grote, ongelijkmatige anechogene holte zichtbaar in de linkerlob van de prostaat. De holte stelde mogelijks een abces of een cyste voor. Boland et al. (2003) stelde vast tijdens een studie met dertien honden dat het echografisch uitzicht van een abces en een cyste subtiel kan verschillen. Abcessen bevatten centraal typisch hypoechogeen of anechogeen vocht en hebben ook typisch een onregelmatige aflijning van de holte. Cysten zijn meestal regelmatig afgelijnd en bevatten anechogeen vocht (Boland et al., 2003). Volgens Feeney, Johnston, Klausner, Perman, Leininger & Tomlinson (1987) is het onmogelijk om een onderscheid te maken tussen een abces, cyste en hematoom op basis van het echografisch uitzicht. Het echobeeld van de beagle vertoonde weldegelijk een ongelijkmatige aflijning van de holte. Het vermoeden van een abces werd bevestigd door echobegeleide punctie en aspiratie van de holte. Er werd namelijk etter geaspireerd.
Bij prostaatabcessen wordt dikwijls een verhoging van het aantal witte bloedcellen gezien in het bloedbeeld. De resultaten van het biochemisch bloedonderzoek tonen dikwijls een stijging van het alkalisch fosfatase en in een zekere studie had 40% van de patiënten met een prostaatabces hypoglycemie en 10% azotemie (Paclikova et al., 2006). De hond uit de casus had inderdaad een leukocytose en een stijging van alkalisch fosfatase. Hypoglycemie werd niet gezien, doch wel een milde azotemie op het eerste bloedonderzoek. We moeten wel opmerken dat alkalisch fosfatase ook stijgt bij toediening van glucocorticoïden. De hond werd drie dagen voor het bloedonderzoek weldegelijk behandeld met methylprednisolone door de eigen dierenarts thuis.
Een radiografie van het abdomen werd niet uitgevoerd. Ruel, Barthez, Mailles & Begon (1998) melden in 1998 al dat echografie de voorbije vijftien jaar uitgegroeid is tot de eerste keus techniek voor het in beeld brengen en evalueren van de prostaat. Echografie maakt het mogelijk de afmetingen van de prostaat precies te bepalen en bovendien kan het prostaatparenchym beoordeeld worden (Ruel et al.,1998). Radiografie biedt deze laatste mogelijkheid niet. Echografie kan wel een aantal oorzaken van een radiografisch vergrote prostaat achterhalen. Een abces of neoplastisch proces kunnen gedifferentieerd worden van andere oorzaken van een vergrote prostaat (Atalan, Barr & Holt, 1999).
Verder werd een cultuur van het aspiraat van het abces uitgevoerd. Escherichia coli kon worden geïsoleerd. Infectie van de prostaat ontstaat dikwijls door opklimmen van normale aerobe bacteriën uit de urethra naar de prostaat. Een prostaat met goedaardige prostaathypertrofie is hier extra gevoelig voor. De frequentst betrokken organismen zijn dezelfde als deze die urineweginfecties veroorzaken.
E. coli wordt dan ook het vaakst geïsoleerd bij honden met een bacteriële prostatitis (Johnston S.,
15
Kamolpatana, Root-Kustritz & Johnston G., 2000). Naast cultuur van een prostaataspiraat is ook cultuur van het prostaatvocht een mogelijkheid. In 80 tot 100% van de gevallen levert cultuur van het prostaatvocht hetzelfde resultaat als bij cultuur van een prostaataspiraat (Paclikova et al., 2006).
Smith (2008) meldt echter dat chronische infecties en abcessen gelokaliseerd kunnen blijven zonder dat ze in verbinding staan met de afvoergangen van de prostaat. Bacterieel cultuur van prostaatvocht levert in dergelijke gevallen vals negatieve resultaten. Rechtstreekse aspiratie van het abces wordt bijgevolg verkozen (Smith, 2008). Johnston et al. (2000) verkiezen echter onderzoek van het prostaatvocht. Naald-aspiratie van een geïnfecteerde prostaat of van een prostaatabces moet absoluut vermeden worden om verspreiding van bacteriën langs het traject van de naald te voorkomen (Johnston et al., 2000). Prostaatvocht kan bekomen worden na ejaculatie of via massage van de prostaat. In deze casus werd gekozen voor een naald-aspiraat en niet voor het verzamelen van prostaatvocht.
Een urineonderzoek is tevens interessant bij de evaluatie van prostaatproblemen. Urine, verzameld via cystocenthese, kan in het geval van een prostaatinfectie bloed, bacteriën en leucocyten bevatten.
De reden is het retrograad druppelen van prostaatvocht vanuit de urethra naar de blaas (Johnston et al., 2000). Black et al. (1998) stellen voor dat urinecultuur nuttig kan zijn om te voorspellen of er infectie aanwezig is in toevallig bevonden prostaatcysten. Tijdens het eerste consult kon helaas geen cystocenthese uitgevoerd worden bij de beagle. Een week nadien werd wel een urinestaal genomen en onderzocht. De cultuur bleek negatief voor pathogene bacteriën, maar de hond werd op dat ogenblik al een week behandeld met enrofloxacine. Semi-kwantitatief onderzoek leverde wel afwijkingen. Zowel hematurie, leucocyturie als proteïnurie waren aanwezig. Volgens Paclikova et al.
(2006) komen deze afwijkingen (in combinatie met bacteriurie) dikwijls voor bij prostaatabcessen, behalve in het geval van zeer goed omkapselde abcessen.
Een prostaatabces wordt behandeld door drainage van het abces, ofwel echobegeleid ofwel chirurgisch in combinatie met een gepaste antibioticatherapie, gebaseerd op de resultaten van de cultuur en sensitiviteitsbepaling (Smith, 2008). Bij de hond uit de casus werd een echobegeleide drainage uitgevoerd. Hij werd verder behandeld met enrofloxacine. De keuze voor dit antibioticum steunde op het antibiogram van de eerste cultuur. Johnston et al. (2000) zijn geen voorstanders van de echobegeleide drainage en vermelden alleen de traditionele behandeling van prostaatabcessen door middel van chirurgische drainage. Omwille van de slechte resultaten en vele complicaties na chirurgische drainage wordt een agressieve antibioticatherapie in combinatie met anti- androgeentherapie aangeraden (Johnston et al., 2000). Boland et al. (2003) hebben aangetoond aan de hand van een studie met dertien honden dat echobegeleide percutane drainage een doeltreffende behandeling vormt voor prostaatabcessen en prostaatcysten. De techniek is echter af te raden bij honden met peritonitis of erge systemische symptomen. Meerdere drainage procedures kunnen nodig zijn om de hond van klinische symptomen te verlossen (Boland et al., 2003). Castratie wordt aangeraden om de grootte van de prostaat te doen afnemen en om de secretorische functie van de prostaat af te remmen. Bovendien zou castratie de kans op persistentie van de infectie doen dalen. Uit een experimenteel model van Cowan, Barsanti, Crowell & Brown (1991) blijkt namelijk dat castratie
16
het genezingsproces van een chronische bacteriële prostatitis kan versnellen (Cowan et al., 1991). De beagle werd naast de drainage van het abces en de behandeling met enrofloxacine eveneens gecastreerd. Aanvankelijk werd gestart met het toedienen van osateron, een anti-androgeen steroïd.
Dit leverde geen beterschap. Een week later tijdens het tweede consult kreeg de hond een injectie met delmadinonacetaat, een progestageen met anti-androgene activiteit. Deze injectie gaf net als osateron geen duidelijk resultaat. Zes weken na de diagnose van prostaatabces werd de hond chirurgisch gecastreerd. Vier weken later werd de eerste controle-echo genomen en bleek de prostaat daadwerkelijk verminderd in grootte. Osateron en delmadinonacetaat zijn geregistreerd voor de behandeling van BPH bij de hond. Het nut van deze producten is echter nog niet bewezen in geval van behandeling bij prostatitis. De producten kunnen eventueel wel werken indien BPH een onderliggende oorzaak is voor de prostatitis.
De follow-up van het prostaatprobleem bij deze hond gebeurde door regelmatige herhaling van het echografisch onderzoek van het abdomen, regelmatig onderzoek van de cyste-inhoud en regelmatig onderzoek van de urine. De resultaten van deze herhaalde onderzoeken werden samengevat in een tabel (zie bijlage I). Tijdens echografie van het abdomen werden de prostaat, de prostaatcyste en de mediale iliacale lymfeknopen beoordeeld op vorm, grootte en uitzicht. De cyste-inhoud werd macroscopisch beoordeeld en doorgestuurd voor cultuur. Regelmatig werd op de urine een semi- kwantitatief onderzoek en een cultuur verricht.
Schatting van de prostaatgrootte is niet alleen belangrijk voor de diagnose van prostaatproblemen, maar ook voor het opvolgen van een prostaatprobleem en bijvoorbeeld het inschatten van de respons op een ingestelde therapie. Verschillende methoden zoals rectale palpatie, radiografie, transrectale en transabdominale echografie, CT, MRI maken een schatting mogelijk, maar transabdominale echografie geniet volgens Kamolpatana, Johnston G. & Johnston S. (2000) de voorkeur.
Transabdominale echografie is handig, relatief goedkoop en maakt accurate metingen mogelijk. Het volume van de prostaat kan berekend worden uit echografische metingen van de verschillende diameters van de prostaat volgens een formule van Kamolpatana et al. (2000). Het volume van de prostaat van een volwassen gezonde hond wordt berekend via een formule in functie van het lichaamsgewicht en de leeftijd van de hond (Smith, 2008). De afmetingen en bijgevolg ook het volume zijn interessante tools om de grootte van de prostaat te volgen in de tijd. Hetzelfde geldt uiteraard voor de grootte van het abces/de cyste zelf, al zijn hiervoor geen formules voor het volume bekend. Serieel echografisch onderzoek is nuttig voor de evaluatie van de grootte na castratie, maar ook voor de evaluatie van het parenchym en de aanwezige lesies. Wanneer na verloop van tijd geen verbetering waargenomen wordt, is er mogelijks een onderliggend neoplastisch proces aanwezig (Mattoon &
Nyland, 2002). Tijdens de laatste echocontrole bleek de prostaat duidelijk verminderd in grootte, maar het orgaan was nog steeds groter dan een gezonde prostaat van een gecastreerde hond.
De cyste werd iedere keer aangeprikt en geaspireerd, enerzijds therapeutisch en anderzijds voor cultuur van de inhoud. Na de start met enrofloxacine bleek de cultuur telkens opnieuw negatief. Dit was te verwachten, maar tien dagen na de laatste toediening van antibiotica was de cultuur nog
17
steeds negatief. Het resultaat van deze laatste cultuur is waardevoller dan de resultaten tijdens de antibioticatherapie.
Zoals eerder vermeld is een urineonderzoek nuttig bij de evaluatie van een prostaatprobleem. Cultuur, bepaling van het aantal rode bloedcellen, witte bloedcellen en bepaling van het proteïnegehalte zijn ook nuttig om de evolutie van een prostatitis op te volgen. Abnormaliteiten in het prostaatvocht worden namelijk afgespiegeld in de urine. Bij deze hond zien we, naarmate de tijd vordert, het verdwijnen van rode en witte bloedcellen in de urine en het systematisch afnemen van de proteïnurie.
Bij de benadering en opvolging van prostaatabnormaliteiten is het belangrijk om verschillende lymfeknopen te evalueren. Zowel de lumbale, de mediale iliacale, de hypogastrische als de sacrale lymfeknopen zijn van belang. Het vinden van vergrote lymfeknopen in de sublumbale en bekken regio is een sterke indicator voor neoplasie, maar ook erge inflammatoire aandoeningen zoals een bacteriële prostatitis of een prostaatabces kunnen lymfadenopathie veroorzaken (Mattoon & Nyland, 2002). Bij de beagle werden alleen de mediale iliacale lymfeknopen specifiek opgezocht en geëvalueerd. Deze lymfeknopen waren duidelijk reactief in het beginstadium van de aandoening.
Later verminderden ze in grootte en vertoonden ze opnieuw een normaal uitzicht.
De prognose na chirurigische drainage van een prostaatabces is niet zo best. De verschillende chirurgische methodes zoals het plaatsen van penrose drains in het abces, partiële prostatectomie en marsupializatie van de prostaat vormen allemaal een risico voor postoperatieve complicaties. Tot de complicaties behoren onder andere sepsis, shock, peritonitis, urine-incontinentie en een pijnlijk abdomen. De resultaten na chirurgische drainage zijn met andere woorden niet goed (Johnston et al., 2000). In een studie van Boland et al. (2003) werden acht honden met een prostaatabces behandeld via echobegeleide percutane drainage van het abces. Bij een aantal honden diende het abces meermaals gedraineerd te worden, maar de resultaten op lange termijn (gemiddeld 32 maanden) waren zeer goed. Er werden geen recidieven of symptomen gerelateerd aan een prostaatprobleem gemeld. Slechts bij één hond werden 24 maand na het verdwijnen van de symptomen twee kleine cysten vastgesteld via echografie. De hond vertoonde geen symptomen en het is niet bekend of het om residuele of nieuwe letsels ging (Boland et al., 2003). In een studie van Bussadori, Bigliardi, D’Agnolo, Borgarelli & Santilli (1999) werden alle honden succesvol behandeld via een eenmalige of tweemalige echobegeleide drainage van het abces. Zes maanden na de behandeling vertoonde geen enkele hond residuele cysten op echografie. De behandeling bestond uit drainage van het abces en vervolgens injectie van een gentamycine-sulfaat-oplossing en alcohol rechtstreeks in de resterende holte. De prognose voor een prostaatabces behandeld via echobegeleide percutane drainage is met andere woorden vrij goed en een stuk beter dan na chirurgische drainage.
Wat betreft het prostaatprobleem is de prognose goed voor de hond uit de casus. De hond vertoonde namelijk geen symptomen meer en de laatste cultuur van de cyste-inhoud was negatief tien dagen na stopzetting van de antibiotica. De cyste werd wel meermaals, namelijk vijfmaal, leeggemaakt. Er werd geen enkele keer antibiotica geïnjecteerd in de restanten van de cyste. De cyste bleek wel nog aanwezig tijdens de laatste controle-echo. De cyste was afgenomen in grootte, maar leek nu te
18
persisteren. De persistentie van de cyste zou geen problemen mogen veroorzaken. Over persistentie van prostaatcysten als gevolg van een prostaatabces is echter weinig bekend in de literatuur.
De hond werd verder ook gediagnosticeerd met eosinofiele folliculitis en furunculosis ter hoogte van de oortoppen en een immuungemedieerd polyarthritis.
Eosinofiele folliculitis en furunculosis wordt beschreven als een overgevoeligheidsreactie op een insectenbeet. Diverse soorten insecten kunnen de reactie veroorzaken (bijen, wespen, muggen, vliegen, mieren). De aandoening komt voor op de kop en meestal op de neusrug. De diagnose wordt gesteld op basis van cytologisch onderzoek van de letsels. Het cytologisch beeld toont een eosinofiel ontstekingspatroon. De behandeling bestaat uit een prednisolonetherapie op effect gedurende minstens twintig dagen (Declercq, 2008).
Curtis, Bond, Blunden, Thomson, McNeil & Whitbread (1995) beschrijven drie gevallen van eosinofiele folliculitis en furunculosis. De letsels bevonden zich bij alle honden typisch op de neusrug. De etiologie van de ziekte kon in geen enkele van de gevallen achterhaald worden (Curtis et al.,1995). Ook bij de beagle kon geen oorzaak gevonden worden voor de letsels ter hoogte van de oortoppen. Een relatie met het prostaatprobleem is hoogst onwaarschijnlijk. De letsels verdwenen snel na prednisolonetherapie.
Een ernstiger bijkomend probleem was de immuungemedieerde polyarthritis. Gezien de afwezigheid van afwijkingen op de radiografische opnamen van de gewrichten ging het om een niet-erosieve immuungemedieerde polyarthritis. De polyarthritis ontstaat doordat gevormde immuuncomplexen neerslaan ter hoogte van de synoviale membraan (type III overgevoeligheidsreactie). Activatie van het complement en bijhorende ontstekingsreactie zijn verantwoordelijk voor de klinische symptomen van arthritis. In tekstboeken wordt het onder andere beschreven ten gevolge van prostatitis en abcessen in het lichaam (Bennett & May, 1995). In deze case is het met andere woorden erg waarschijnlijk dat de hond een immuungemedieerde polyarthritis ontwikkelde tengevolge van het prostaatabces. De immuuncomplexen werden gevormd ter hoogte van het abces, kwamen in de circulatie terecht en veroorzaakten een overgevoeligheidsreactie ter hoogte van de synovia. De polyarthritis wordt behandeld door onderdrukking van de immuunrespons. De beagle had een behandeling bestaande uit prednisolone én azathioprine nodig om de polyarthritis onder controle te krijgen. Azathioprine is een cytostaticum en werkt sterker immunosuppressief dan prednisolone. De prevalentie van immuungemedieerde polyarthritis bij honden met een prostaatabces is nog niet onderzocht en blijft onbekend.
19
IV. CONCLUSIE
De hond uit de casus vertoonde niet de typische klachten die we verwachten bij een prostaatprobleem. De diagnose kon vlot gesteld worden aan de hand van rectale palpatie,
bloedonderzoek, echografie van het abdomen, aspiratie van de lesie en cultuur van het aspiraat. De echografische bevindingen samen met de aspiratie van etter uit de lesie waren doorslaggevend voor de diagnose. De behandeling was succesvol in die zin dat de symptomen verdwenen en de prostaat afnam in grootte. De nood om de cyste meermaals te draineren en de uiteindelijke persistentie van de cyste kunnen we echter geen succes noemen. Mogelijks biedt het injecteren van antibiotica in de overblijvende cyste betere resultaten. De hond ontwikkelde een immuungemedieerde polyarthritis als complicatie van het prostaatabces. Deze complicatie kreeg men onder controle met
immunosuppressieve therapie.
Echografie blijkt uit deze casus onmisbaar voor de percutane aspiratie en drainage van het abces, cruciaal voor zowel de diagnose als de behandeling van het prostaatabces. Ook voor de follow-up van een patiënt met een prostaatabces is echografie een handig hulpmiddel.
