Omdat één van de beschreven katten met DCLV geëuthanaseerd werd en de andere geen klinische symptomen vertoonde, is er bij de kat geen behandeling bekend voor DCLV. Men gaat er namelijk vanuit dat, wanneer er geen symptomen aanwezig zijn, de kans op het ontstaan van linker hartfalen klein is. In dit geval wordt er enkel jaarlijkse controle geadviseerd (Smith et al., 2014). In de humane geneeskunde wordt chirurgische excisie van het obstruerend weefsel als mogelijkheid aangehaald, maar meestal is de behandeling enkel symptomatisch en wordt deze voornamelijk bepaald door de aanwezigheid van bijkomende abnormaliteiten (Nacif et al., 2010).
21
BESPREKING
Een ‘Double-chambered’ ventrikel is een zeldzame hartafwijking die zowel bij de mens als bij de hond en de kat wordt beschreven (Koie et al., 2000; Koffas et al., 2007). In de diergeneeskunde is de aandoening niet goed gekend, waardoor vaak een verkeerde diagnose wordt gesteld. Ook is er weinig wetenschappelijke literatuur beschikbaar over ‘double-chambered’ ventrikels bij de hond en de kat, waardoor veel informatie uit de humane geneeskunde wordt overgenomen. Het is echter onduidelijk in hoeverre deze informatie ook voor de hond en de kat geldt. Het is dus van belang om de gelijkenissen en verschillen tussen de humane en de diergeneeskunde verder te onderzoeken, zodat optimale diagnostisering en behandeling van ‘double-chambered’ ventrikels bij de hond en de kat mogelijk wordt.
Voor een aantal eigenschappen van ‘double-chambered’ ventrikels heeft men kunnen aantonen dat deze gelden voor zowel de mens als voor de hond en de kat. Voornamelijk op hemodynamisch vlak zijn er duidelijke overeenkomsten. Zo geldt voor alle diersoorten dat ten gevolge van de obstructie ter hoogte van het ventrikel uiteindelijk congestief hartfalen kan ontstaan, wat zich bij alle gevallen uit in gelijkaardige symptomen (Loukas et al., 2013). Enkel bij DCLV kan het hart vaak nog voldoende functioneren, waardoor er geen symptomen van hartfalen optreden. Dit geldt zowel voor de mens als voor de kat (Nacif et al., 2010; Smith et al., 2014).
Er zijn echter ook een aantal verschillen op te merken, voornamelijk op het vlak van diagnostisering en behandeling. Zo treden symptomen bij katten met DCRV vaak pas op latere leeftijd of helemaal niet op, in tegenstelling tot mensen of honden met deze aandoening (Koffas et al., 2007). In het geval van DCRV is er bij alle diersoorten sprake van een drukgradiënt ter hoogte van het rechter ventrikel (Hartmann et al., 1962). Men heeft echter ondervonden dat de drukgradiënt bij de hond en de kat in veel gevallen groter is dan bij de mens (Koffas et al., 2007; Fukushima et al., 2011). Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat DCRV bij de hond en de kat in veel gevallen niet op tijd wordt herkend, waardoor ze vaak pas in een later stadium worden aangeboden. Omdat het een progressieve ziekte betreft is het dus erg aannemelijk dat de obstructie tegen die tijd al verder gevorderd is. Er is echter meer onderzoek nodig naar het verloop van ‘double-chambered’ ventrikels bij de hond en de kat om dit te kunnen bevestigen.
Een ander belangrijk verschil is dat chirurgische behandeling bij de mens in de meeste gevallen een goede prognose heeft (Hartmann et al., 1962), terwijl de resultaten van eenzelfde ingreep bij de hond en de kat helaas niet altijd meevallen (Fukushima et al., 2011). Dit heeft waarschijnlijk eveneens te maken met het feit dat deze dieren vaak pas worden aangeboden op het moment dat er al tekenen van congestief hartfalen aanwezig zijn, alsook het gebrek aan ervaring met dergelijke chirurgische ingrepen in de diergeneeskunde. Daarnaast zijn er in het geval van DCRV bij zowel de mens als de hond en de kat vaak andere hartafwijkingen aanwezig (Fukushima et al., 2011), welke niet worden verholpen door resectie van de obstructie.
22 Voor zowel DCRV als DCLV geldt dat er verschillende vormen bestaan. In het geval van DCRV worden deze ingedeeld op basis van de oorzaak, de lokalisatie en de morfologie (Grant et al., 1961;
Hartmann et al., 1962; Rowland et al., 1974). Over welke indeling men spreekt verschilt sterk per studie en meerdere studies moeten worden samen gelegd om een overzicht te kunnen krijgen van de verschillende soorten obstructies. Wat betreft DCLV is de indeling een stuk eenvoudiger en wordt enkel onderscheid gemaakt op basis van de lokalisatie van het accessoire compartiment ten opzichte van de rest van het linker ventrikel. In de studie van Gerlis et al. (1981) wordt hiervan een duidelijk overzicht gegeven. Toch zijn enkele auteurs van mening dat bijvoorbeeld een linker ventriculair divertikel niet tot een vorm van DCLV behoort, maar samen met een linker ventriculair aneurysma een differentiaal diagnose is (Smith et al., 2014). Er zijn dus geen duidelijke afspraken over de indeling van de verschillende vormen van ‘double-chambered’ ventrikels, wat soms tot enige verwarring kan leiden bij het doornemen van literatuur aangaande dit onderwerp.
Omdat DCRV en voornamelijk DCLV zeldzame aandoeningen zijn, is er over de etiologie nog weinig bekend. Men gaat er bij DCRV vanuit dat het congenitaal kan ontstaan door het niet fusioneren of hypertrofiëren van bepaalde structuren tijdens de aanleg van het hart (Grant et al., 1961). Ook zou het mogelijk zijn dat DCRV verworven wordt door compensatoire hypertrofie bij aanwezigheid van andere hartafwijkingen (Pongiglione et al., 1982). Dit is echter nog niet aangetoond, maar dergelijk mechanisme zou wel verantwoordelijk zijn voor het feit dat de ventrikelholte ter hoogte van de obstructie bij DCRV progressief vernauwt (Fukushima et al., 2011). Over het ontstaan van DCLV is zowel in de humane als in de diergeneeskunde geen wetenschappelijke literatuur beschikbaar. Kennis over de etiologie van een ziekte is erg belangrijk om preventie toe te kunnen passen en behandeling doeltreffender te kunnen maken. Er zal dus meer onderzoek nodig zijn om zowel voor DCRV als voor DCLV de oorzaak en het verloop op te kunnen helderen en eventuele erfelijkheid van de afwijkingen vast te kunnen stellen.
Ondanks het gebrek aan voldoende wetenschappelijke informatie over ‘double-chambered’ ventrikels bij de hond en de kat, komen er toch een aantal interessante elementen naar voren. Zo valt bijvoorbeeld op dat in de studies aangaande DCRV bij de hond de mopshond en de retriever rassen relatief meer voorkomen dan andere hondenrassen (Koie et al., 2000; Martin et al., 2002; Tanaka et al., 2006, Fukushima et al., 2011), dit zou dus kunnen wijzen op een raspredispositie. Er is echter een groter aantal gevallen van honden met DCRV nodig om dit daadwerkelijk te kunnen aantonen. DCRV wordt ook beschreven bij de kat (MacLean et al., 2002). Hiervan zijn echter maar twee gevallen bekend, wat doet vermoeden dat deze aandoening zeer weinig voorkomt bij deze diersoort. In Koffas et al. (2007) gaan ze er echter vanuit dat veel katten met DCRV door afwezigheid van symptomen niet worden aangeboden of dat er een onjuiste diagnose wordt gesteld. Ook om dit te kunnen bevestigen is meer onderzoek nodig, zodat een betere inschatting kan worden gemaakt van het voorkomen van
‘double-chambered’ ventrikels bij de hond en de kat.
Om dieren met een ‘double-chambered’ ventrikel de juiste behandeling te kunnen geven is kennis over de diagnostisering erg belangrijk. Hierbij is er een verschil tussen DCRV en DCLV, de humane geneeskunde en de diergeneeskunde, maar ook tussen de hond en de kat. In alle gevallen zijn de
23 uitslagen van een bloedonderzoek en elektrocardiografie weinig indicatief (Tanaka et al., 2006). Een radiografische opname wordt echter altijd aangeraden en hierop is vaak een vergrootte hartschaduw zichtbaar (Fukushima et al., 2011). Al is dit, samen met eventuele andere bevindingen, vaak weinig specifiek voor een ‘double-chambered’ ventrikel (Rowland et al., 1974).
Echocardiografie is een goede methode om het hart in beeld te brengen. Deze manier van beeldvorming is dan ook zeer informatief bij het diagnosticeren van ‘double-chambered’ ventrikels bij de mens, de hond en de kat (Fukushima et al., 2011). Ook kunnen de ‘M-mode’ en (kleuren)doppler worden gebruikt om een drukgradiënt te meten, aanwezigheid van specifieke kenmerken van een
‘double-chambered’ ventrikel te bevestigen of om het hart te controleren op eventuele bijkomende afwijkingen (Koie et al., 2000; Martin et al, 2002). Toch kan het moeilijk zijn om door middel van deze beeldvormingstechniek de twee compartimenten ter hoogte van het ventrikel duidelijk in beeld te brengen, waardoor de aanwezigheid van een ‘double-chambered’ ventrikel kan worden gemist.
Voor de diagnose van DCRV is angiocardiografie in de humane geneeskunde tegenwoordig vervangen door MRI (Gurbuz et al., 2015). Deze techniek is niet invasief is en levert zeer goede beelden op, waardoor onder andere de prognose beter kan worden ingeschat. In de diergeneeskundige studies wordt echter nog steeds angiocardiografie gebruikt (Arndt en Oyama, 2008; Fukushima et al., 2011). Waarschijnlijk heeft dit te maken met de hoge kostprijs van MRI en het feit dat dieren, in tegenstelling tot de mens, onder algemene anesthesie moeten worden gebracht.
Angiocardiografie is een goede methode om de obstructie in beeld te brengen. Er zijn echter enkele gevallen bekend waarbij dit geen duidelijk beeld opleverde, onder andere bij honden met erge tricuspidalis regurgitatie (Fukushima et al., 2011). Ook kon de katheter niet altijd langs de obstructie worden geschoven, waardoor het aantonen van een drukgradiënt ter hoogte van het rechter ventrikel niet mogelijk was (Tanaka et al., 2006; Fukushima et al., 2011). Angiocardiografie is dus een goede techniek om DCRV aan te tonen, maar in de toekomst zou MRI, vanwege de grote voordelen, dit eventueel toch kunnen gaan vervangen. In de humane geneeskunde wordt angiocardiografie wel gebruikt voor de diagnose van DCLV (Gerlis et al., 1981, Breidthardt et al., 2008). Bij de kat wordt dit niet beschreven, maar wederom zou MRI in beide gevallen waarschijnlijk duidelijkere beelden opleveren.
Het stellen van de diagnose van een ‘double-chambered’ ventrikel blijft erg moeilijk. Dit heeft voornamelijk te maken met het feit dat veel dierenartsen niet op de hoogte zijn van het bestaan van de afwijking of de kleine verschillen met andere, meer voorkomende hartafwijkingen, niet opmerken. Om
‘double-chambered’ ventrikels meer in beeld te brengen en zo de kennis te verspreiden is meer onderzoek nodig, zodat er meer publicaties over deze afwijking zullen verschijnen.
Voor de behandeling van ‘double-chambered’ ventrikels zijn er twee opties, namelijk medicamenteus of chirurgisch (Fukushima et al., 2011). In de humane geneeskunde wordt voornamelijk in het geval van DCRV chirurgie uitgevoerd (MacLean et al., 2002; Nacif et al., 2010). Zoals eerder aangehaald ligt het slagingspercentage van een chirurgische behandeling bij de hond en de kat lager dan bij de mens (Fukushima et al., 2011). Toch is dit de enige behandeling die het probleem bij de oorzaak aanpakt en de overlevingskansen vergroot, vooral wanneer het dier wordt aangeboden voordat congestief
24 hartfalen is ontstaan. Over het chirurgisch behandelen van ‘double-chambered’ ventrikels bij de hond en de kat is echter veel te weinig bekend, wat de kans op complicaties verhoogt. Hierdoor is het zeer moeilijk om de prognose in te kunnen schatten. Ook om deze reden zal dus meer onderzoek nodig zijn naar ‘double-chambered’ ventrikels bij de hond en de kat.
Om alle bovengenoemde onduidelijkheden rondom ‘double-chambered’ ventrikels bij de hond en de kat op te kunnen lossen, is dus uitgebreider onderzoek naar dit onderwerp nodig. Het grootste obstakel hierbij is dat het een zeldzame afwijking betreft, waardoor er voornamelijk in de diergeneeskunde zeer weinig nieuwe gevallen worden ontdekt. Omdat er onvoldoende bekend is over de etiologie van ‘double-chambered’ ventrikels, is het ook niet mogelijk om een onderzoek op te zetten waarbij de afwijking zelf bij proefdieren wordt geïnduceerd. Moest dit wel mogelijk zijn, rest nog altijd de vraag of dit wel ethisch verantwoord is. Er zal dus nog een lange tijd overeen gaan voordat alles rond ‘double-chambered’ ventrikels bij de hond en de kat gekend is. Tot die tijd is het van belang dat men deze afwijking opneemt in de differentiaal diagnosen wanneer de anamnese en klinische symptomen overeenkomen, zodat een dier met DCRV of DCLV zo goed mogelijk kan worden behandeld en er een case report kan worden opgesteld zodat de beschikbare literatuur over ‘double-chambered’ ventrikels bij de hond en de kat zal toenemen.
25
REFERENTIELIJST
Alva C., Ortegón J., Herrera F., Meléndez C., David F., Jiménez S., Jiménez D., Sánchez A., Hernández M., Ledesma M., Argüero R. (2002). Types of obstructions in double-chambered right ventricle: mid-term results. Archives of Medical Research 33, 261 – 264.
Anoniem (2016). Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium voor diergeneeskundig gebruik.
Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (B.C.F.I.), Brussel, p. 151 - 160.
Arndt J.W., Oyama M.A. (2008). Agitated saline contrast echocardiography to diagnose a congenital heart defect in a dog. Journal of Veterinary Cardiology 10, 129 – 132.
Boon J. A. (2002). Obtaining the image and subjective assessment. In: Boon J.A. (editor) Two Dimensional and M-Mode Echocardiography, Teton New Media, Jackson, pp 10–38.
Breithardt O.A., Ropers D., Seeliger T., Schmid A., Erffa von J., Garlichs C., Daniel W.G., Achenbach S., (2008). A heart within the heart: double-chambered left ventricle. European Journal of Echocardiography 9, 739 – 741.
Brockman D.J., Borer K.E., Baines S.J., Hughes D., Fuentes V.L. (2009). Partial right ventriculectomy using the incised patch technique to treat double chambered right ventricle and chylothorax in a cat.
Veterinary Surgery 38, 631 – 635.
Buchanan J.W., Brücheler J. (1995). Vertebral scale system to measure canine heart size in radiographs. Journal of the American Veterinary Medical Association 206, 194 – 199.
Fellows K.E., Martin E.C., Rosenthal A. (1977). Angiocardiography of obstructing muscular bands of the right ventricle. American Journal of Roentgenol 128, 249 – 256.
Folger G.M. (1985). Right ventricular outflow pouch associated with double-chambered right ventricle.
American Heart Journal 109, 1044 – 1049.
Fox P.R., Sisson D.D., Moise N.S. (1999). Textbook of canine and feline cardiology: Principles and clinical practice, 2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 67 – 173.
Fuentes V.L., Johnson L.R., Dennis S. (2010). BSAVA manual of canine and feline cardiorespiratory medicine, 2nd. Edition, British Small Animal Veterinary Association, Cheltenham, p. 79 – 97.
Fukushima R., Tanaka R., Suzuki S., Hamabe R., Machida N., Nakao S., Saida Y., Takashima K., Matsumoto H., Koyama H., Hirose H., Yamane Y. (2011). Epidemiological and morphological studies of double-chambered right ventricle in dogs. The Journal of Veterinary Medical Science 73,
1287 – 1293.
26 Gale G.E., Heimann K.W., Barlow B.J. (1969). Double-chambered right ventricle. A report of five cases. British Heart Journal 31, 291 – 298.
Galiuto L., O’Leary P.W., Seward J.B. (1996). Double-chambered right ventricle: Echocardiographic features. Journal of the American Society of Echocardiography 9, 300 – 305.
Gerlis L.M., Partridge J.B., Fiddler G.I., Williams G., Scott O. (1981). Two chambered left ventricle: two new varieties. Brittish Heart Foundation 46, 278 – 284.
Gerlis L.M., Wright H.M., Wilson N., Erzengin F., Dickinson D.F. (1984). Left ventricular bands: a normal anatomic feature. Brittish Heart Foundation 52, 641 – 647.
Grant R.P., Downey F.M., MacMahon H. (1961). The architecture of the right ventricle outflow tract in the normal human heart and in the presence of ventricular septal defects. Circulation 24, 224 – 235.
Gurbuz A.S., Yanik R.E., Efe S.C., Ozturk S., Acar E., Durakoglugil E., Kahveci G., Izqi I.A., Kirma C.
(2015). Systolic murmer in a young man who had previous septal defect repair: the double-chambered right ventricle. Indian Heart Journal 67, 482 – 484.
Hartmann A.F., Jr., Tsifutis A.A., Arvidsson H., Goldring D. (1962). The two-chambered right ventricle.
Report of nine cases. Circulation 26, 279 – 289.
Hoffman P., Wójcik A.W., Rózański J., Siudalska H., Jakubowska E., Włodarska E.K., Kowalski M.
(2004). The role of echocardiography in diagnosing double chambered right ventricle in adults. Heart 90, 789 – 793.
Koffas H., Fuentes V.L., Boswood A., Connolly D.J., Brockman D.J., Bonagura J.D., Meurs K.M., Koplitz S., Baumwart R. (2007). Double chambered right ventricle in 9 cats. Journal of Veterinary Internal Medicine 21, 76 – 80.
Kumar G.R., Vaideswar P., Agrawal N., Khandeparkar J., Khandekar J., Patwardhan A. (2007).
Double-chambered ventricles: a retrospective clinicopathological study. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 23, 135 – 140.
Koie H., Kurotobi E.N., Sakai T. (2000). Double-chambered right ventricle in a dog. The Journal of Veterinary Medical Science 62, 651 – 653.
Liu S.K., Fox P.R., Tilley L.P. (1982). Excessive moderator bands in the left ventricle of 21 cats.
Journal of the American Veterinary Medical Association 180, 1215 – 1219.
Loukas M., Housman B., Blaak C., Kralovic S., Tubbs S., Anderson R.H. (2013). Double-chambered right ventricle: a review. Cardiovascular Pathology 22, 417 – 423.
27 MacLean H.N., Abbott J.A., Lee Pyle R. (2002). Bolloon delitation of double-chambered right ventricle in a cat. Journal of Veterinary Internal Medicine 16, 478 – 484.
Martin J.M., Orton E.C., Boon J.A., Mama K.R., Gaynor J.S., Bright J.M. (2002). Surgical correction of double-chambered right ventricle in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 220, 770 – 774.
Matina D., van Doesburg N.H., Fouron J.C., Guérin R., Davignon A. (1983). Subxiphoid two-dimensional echocardiographic diagnosis of double-chambered right ventricle. Circulation 67, 885 – 888.
McElhinney D.B., Chatterjee K.M., Reddy V.M. (2000). Double-chambered right ventricle presenting in adulthood. The Annals of Tharacic Surgery 70, 124 – 127.
Mishina, M., Wakao, Y., Watanabe, T., Nakayama, T., Uechi, M., & Takahashi, M. (1994). Double chambered right ventricle in two dogs. Advances in Animal Cardiology 26, 71 – 77.
Monnet E. (2003). Cardiovascular system: Surgery of the pericardium. In: Slatter D. and Orton E.C.
(Editors) Textbook of Small Animal Surgery, 3th edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, p.
987 – 996.
Nacif M.S., Mello R.A.F., Lacerda Junior O.O., Sibley C.T., Machado R.A., Marchiori E. (2010).
Double-chambered left ventricle in an adult: diagnosis by CMRI. Clinics 65, 1393 – 1395.
Nishimura T., Fujii T. (1988). Double-chambered right ventricle demonstrated by magnetic resonance imaging before cardiac catheterization—case report. Angiology 39, 259 – 262.
Peacock T.B. (1858). Supernumerary septum in the right ventricle. In: Peacock T.B. (editor) On malformations, &c., of the human heart. With original cases, John Churchill, London, p. 60 – 71.
Pongiglione G. Freedom R.M., Cook D., Rowe R.D. (1982). Mechanism of acquired right ventricular outflow obstruction in patients with ventricular septal defect: An angiocardiographic study. The American Journal of Cardiology 50, 776 – 780.
Poteet B.A. (2008). Electrocardiography. In: Tilley L. P., Smith F.W.K., Oyama M.A., Sleeper M.M.
(editors) Manual of canine and feline cardiology, 4th edition, Saunders, St Louis, p. 24 – 48.
Rowland T.W., Rosenthal A., Castaneda A.R. (1974). Double-chamber right ventricle: experience with 17 cases. American Heart Journal 89, 455 – 462.
Smith P.J., Tarazi M.N., Yen Ho S. (2014). Double-chambered left ventricle in a cat. Journal of Veterinary Cardiology 16, 109 – 113.
28 Tanaka R., Shimizu M., Hirao H., Kobayashi M., Nagashima Y., Machida N., Yamane Y. (2006).
Surgical management of a double-chambered right ventricle and chylothorax in a Labrador retriever.
Journal of Small Animal Practice 47, 405 – 408.
Thomas W.P., Gaber C.E., Jacobs G.J., Kaplan P.M., Lombard C.W., Moise N.S., Moses B.L. (1993).
Recommandations for standards in transthoracic two-dimensional echocardiography in the dog and cat. American College of Veterinary Internal Medicine 7, 247 – 252.
Tilley L.P., Smith F.W.K., Jr. (2008). Electrocardiography. In: Tilley L. P., Smith F.W.K., Oyama M.A., Sleeper M.M. (editors) Manual of canine and feline cardiology, 4th edition, Saunders, St Louis, p. 49 – 77.
Wray J.D., Gajanayake I., Smith S.H. (2007). Congestive heart failure associated with a large transverse left ventricular moderator band in a cat. Journal of Feline Medicine and Surgery 9, 56 – 60.