Medicatieoverdracht

Bij het ontslag van een patiënt uit het ziekenhuis wordt de verantwoordelijkheid overgedragen van de behandelende ziekenhuisarts naar de patiënt en de eerstelijns gezondheidszorg. Naast communicatie met de patiënt is ook de overdracht van informatie naar de huisarts en de officina-apotheker extreem belangrijk ^[14,44,45]. Een goede communicatie waarborgt de continuïteit van de therapie en kan het aantal medicatiefouten en ADRs aanzienlijk verminderen ^[14].

De huisarts is een van de eerste gezondheidsbeoefenaars die de patiënt na zijn ontslag uit het ziekenhuis te zien krijgt. Meestal wordt informatie naar de huisarts overgedragen via een ontslagbrief die door de patiënt dient afgegeven te worden. Ongeveer 11% van de ontslagbrieven bereikt echter nooit de huisarts ^[14,44]. De ziekenhuisarts kan op dit probleem anticiperen door reeds de dag van ontslag de huisarts telefonisch of via email te contacteren. Tijdens dat korte transitiemoment kan de belangrijkste informatie zoals de diagnose, resultaten van uitgevoerde testen en voorstellen voor de verdere zorg meegedeeld worden. Op die manier kent de huisarts vrij snel de nodige informatie om een goede zorg te kunnen verstrekken ^[14]. Vervolgens wordt de meer gedetailleerde ontslagbrief binnen de week van ontslag overgemaakt aan de huisarts ^[14,44].

Ook de officina-apotheker is gebaat bij de overdracht van informatie omtrent de medicamenteuze behandeling na hospitalisatie van een patiënt. De apotheker kan op de hoogte gebracht worden met behulp van een fiche die door de patiënt afgegeven wordt. De fiche bevat belangrijke zaken zoals: de naam van het ziekenhuis, de naam en geboortedatum

15 van de patiënt, een tabel met de ontslagmedicatie voorzien van naam, dosis, toedieningsvorm en –wijze en posologie, eventuele opmerkingen en de naam en contactgegevens van de ziekenhuisapotheker. Ook de indicatie voor het gebruik van een geneesmiddel en de reden voor stopzetting van medicatie kunnen nuttig zijn. Een geneesmiddel dat gestopt is omwille van een allergische reactie kan immers mogelijk in de toekomst nog voorgeschreven worden door bijvoorbeeld de arts van wacht ^[45].

16 2. OBJECTIEVEN

Deze studie richt zich op gehospitaliseerde patiënten op de afdeling geriatrie, die van thuis komen en na ontslag opnieuw naar huis gaan.

De doelstellingen van deze studie zijn:

- Het vergelijken van het medicatieschema van de ziekenhuisapotheker met het schema opgesteld door de ziekenhuisarts bij opname in het ziekenhuis;

- De analyse en vergelijking van de opname- en ontslagmedicatie wat betreft het aantal en soort geneesmiddelen en het toepassen van geselecteerde STOPP/START indicatoren;

- Het inventariseren van de nood aan en meerwaarde van het geven van uitleg over de wijzigingen in de farmacotherapie, vóór ontslag (zgn. counseling);

- Het in kaart brengen van de bereidheid van de patiënt tot overdracht van dit schema naar de openbare apotheek;

- Het bevragen van de tevredenheid van de officina-apotheker over de door de ziekenhuisapotheek aangeleverde medicatieschema’s.

17 3. METHODEN

3.1 SELECTIE VAN PATIENTEN

Gehospitaliseerde patiënten op de afdeling geriatrie in het UZ Gent die van thuis komen en na een verblijf van minimum 5 dagen opnieuw naar huis gaan worden consecutief opgenomen in deze studie volgens de beschikbaarheid van de apotheker op de afdeling (twee tot vijf halve dagen per week). Deze patiëntengroep werd gekozen gezien de patiënten in hun thuissituatie zelf of gedeeltelijk zelf instaan voor hun medicatiegebruik en gezien overdracht van het medicatieschema naar de open apotheek voor hen nuttig is. Dit project werd gestart in overleg met de afdeling geriatrie (medisch diensthoofd en hoofdverpleegkundige) eind 2014 en wordt op continue basis ingevuld door een ziekenhuisapotheker in opleiding gedurende 2 halve dagen per week. Voor het verwerken van de gegevens, in het kader van deze masterproef, werd toestemming gevraagd aan het Ethisch Comité van het universitair ziekenhuis (studie goedgekeurd: B670201628232).

Voor deze masterproef worden de gegevens gebruikt van de periode oktober 2015 tot januari 2016 (het zogenaamde retrospectieve deel) alsook van februari 2016 tot april 2016 (het zogenaamde prospectieve deel). Tijdens het prospectieve deel neemt de stagiair apotheker deel aan de patiëntbevragingen en de counselinggesprekken, waardoor meer patiënten per week kunnen opgenomen worden in de studie en waardoor de patiënttevredenheid over de counseling kan bevraagd worden. Patiënten met een MMSE score lager dan 23 of een voorgeschiedenis van dementie worden uitgesloten, tenzij een aanwezige mantelzorger kan geïnterviewd worden.

3.2 DATA COLLECTIE

3.2.1 Gestructureerde medicatie anamnese (GMA)

Kort na opname in het ziekenhuis wordt de patiënt door de apotheker bevraagd omtrent zijn thuismedicatie via een gestructureerd formulier (bijlage 1). Een verwijsbrief van de huisarts en gegevens van een vorige opname kunnen de leidraad vormen voor het interview. De naam van het geneesmiddel, dosis, innametijdstip, frequentie, toedieningswijze en eventueel laatste inname worden genoteerd. Ook wordt specifiek gevraagd naar farmaca die vaak over het hoofd gezien worden zoals: bloedverdunners, inspuitingen, recent antibioticagebruik, geneesmiddelen tegen maagklachten, pijnstillers,

18 puffers, hormonale preparaten, supplementen, vaccins, slaapmedicatie, pleisters, oogdruppels, zalven en geneesmiddelen die slechts 1 maal per week, maand of jaar moeten toegediend worden. Indien na bevraging van de patiënt nog onduidelijkheden zijn, wordt contact opgenomen met de officina-apotheker of huisarts van de patiënt. De medicatie van de patiënt wordt in de thuismedicatiefolder in het elektronisch patiëntendossier (EPD) ingevoerd. De verschillende bronnen voor het bekomen van een adequate thuismedicatielijst worden enkel in kaart gebracht voor de periode van februari 2016 tot april 2016 vermits hieromtrent geen gegevens voorhanden zijn van de retrospectieve studie.

3.2.2 Medicatie reconciliatie en discrepanties

De bekomen thuismedicatielijst wordt vergeleken met de door de geriater geregistreerde medicatie in het dossier van de patiënt en gecontroleerd op volgende acht discrepanties: een foutief geneesmiddel, een ontbrekend geneesmiddel, een foutieve dosis, een foutieve frequentie, een foutief tijdstip, een foutieve farmaceutische vorm, een foutief merk en een ontbrekende dosis. Indien de apotheker oordeelt dat een discrepantie relevant is, wordt de geriater gecontacteerd. Relevante discrepanties zijn discrepanties die schade kunnen berokkenen aan de patiënt of leiden tot een inefficiënte therapie.

3.2.3 Medicatiebegeleiding bij ontslag

Het ontslag van de patiënt wordt voorbereid door de ontslagmedicatie te vergelijken met de gerapporteerde medicatie bij opname. Het medicatieschema wordt afgedrukt en belangrijke therapiewijzigingen worden hierop aangeduid. Geneesmiddelen die gedurende de hospitalisatie gestopt werden, worden onderaan het medicatieschema vermeld. Nieuwe geneesmiddelen worden aangeduid op het schema en de indicatie wordt erbij vermeld.

Wijzigingen in reeds gekende geneesmiddelen, zoals een andere frequentie, dosis of ander innametijdstip, worden eveneens aangeduid. Een voorbeeld van een medicatieschema kan teruggevonden worden in bijlage 2.

Vervolgens wordt de patiënt vlak voor ontslag opgezocht. De ontslagmedicatie wordt met de patiënt en eventueel aanwezige familieleden besproken aan de hand van het medicatieschema. Een enquête, die peilt naar de tevredenheid van de patiënt omtrent de medicatiebegeleiding bij ontslag, wordt afgenomen bij de patiënten van februari 2016 tot

19 april 2016. De tevredenheidsmeting bestaat uit 5 korte ja-nee vragen en is terug te vinden in bijlage 3.

3.2.4 Medicatieoverdracht naar de openbare apotheek

Mits toestemming van de patiënt wordt het ontslagmedicatieschema, na telefonisch contact, gemaild naar de openbare apotheek. Een korte enquête peilt naar de tevredenheid van de officina-apotheker en wordt in de periode van februari 2016 tot april 2016 ofwel telefonisch ofwel via mail afgenomen. De apotheker kan elk van de zes stellingen beantwoorden met volledig akkoord, akkoord, niet akkoord en helemaal niet akkoord (tabel 3.1). Onderaan de enquête is plaats voorzien voor eventuele opmerkingen. Indien de enquête binnen een termijn van 14 dagen niet teruggestuurd wordt, wordt de apotheker opnieuw gecontacteerd en uitgenodigd om alsnog feedback te bezorgen.

Tabel 3.1: Tevredenheidsmeting openbare apotheek

Denkt u dat het uitwisselen van medicatieschema’s tussen ziekenhuisapotheken en openbare apotheken…

een goed hulpmiddel is om een duidelijk overzicht over de medicatie van de patiënt te krijgen?

veel van uw tijd in beslag neemt?

een goede manier is om discrepanties tussen medicatieschema’s uit het ziekenhuis en de openbare apotheek te vermijden?

een vast onderdeel moet uitmaken van de begeleiding van een patiënt bij ontslag uit het ziekenhuis?

een goede aanzet is in afwachting van elektronische uitwisseling (via e-Health)?

u ertoe zal aanzetten van deze patiënten systematisch een medicatieschema bij te houden in het patiëntdossier?

3.3 DATAVERWERKING

Voor de verwerking van de gegevens wordt gebruik gemaakt van Microsoft Excel 2010. De thuis- en ontslagmedicatie van alle bevraagde patiënten wordt telkens voorzien van de bijhorende Anatomisch Therapeutisch Chemische (ATC) code. Verder wordt ook het soort discrepantie vermeld bij de geneesmiddelen van de thuismedicatie. Discrepanties worden berekend op het daadwerkelijk aantal geneesmiddelen die een patiënt thuis inneemt. De zogenaamde omgekeerde discrepanties, namelijk de geneesmiddelen die een patiënt te veel toegediend krijgt, worden afzonderlijk verwerkt.

20 De lijsten met de thuis- en ontslagmedicatie worden geanalyseerd op aantal en type geneesmiddelen. Het verschil in gemiddeld aantal geneesmiddelen bij opname en ontslag wordt onderworpen aan een gepaarde T-test in SPSS 22 voor het testen van de statistische significantie.

De thuis- en ontslagmedicatie worden eveneens onderworpen aan een kwaliteitsbeoordeling. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de lijst met kwaliteitsindicatoren ontworpen door het College Geriatrie (bijlage 4). De indicatoren zijn gebaseerd op de STOPP/START criteria van Gallagher et al ^[20]. Er worden 10 STOPP indicatoren en 2 START indicatoren getest. De kwaliteitsindicatoren worden weergegeven in de tabellen 3.2.1 en 3.2.2. Er wordt voor alle indicatoren, uitgezonderd voor de STOPP indicatoren 1.2.a en 4, een vergelijking gemaakt tussen de thuis- en ontslagmedicatie. De STOPP criteria 1.2.a en 4 kunnen niet beoordeeld worden in de thuismedicatie aangezien de startdatum van de therapie onzeker is. Het gebruik van benzodiazepines (criterium 1.2.a) en PPIs (criterium 4) wordt in deze studie als ongeschikt beschouwd indien de patiënt de geneesmiddelen zowel bij opname als bij ontslag inneemt.

Tabel 3.2.1: geselecteerde STOPP indicatoren

Omschrijving Indicator

1. Overmatig gebruik psychofarmaca zoals TCA (N06AA), BZD (N05CD/N05BA) , antipsychotica (N05A) en SSRIs (N06AB)

Aantal patiënten dat 1 van deze geneesmiddelen inneemt 1.1 Overmatig gebruik van TCA (N06AA) bij patiënten

met dementie Aantal patiënten met

dementie dat een TCA inneemt 1.2 a) Overmatig gebruik van een niet-langwerkend BZD

(N05CD/N05BA) gedurende meer dan 1 maand¹ Aantal patiënten dat zowel bij opname als bij ontslag een niet- langwerkend BZD inneemt

b) Overmatig gebruik van een langwerkend BZD¹ Aantal patiënten dat een langwerkend BZD inneemt 1.3 Overmatig gebruik van antipsychotica (N05A) Aantal patiënten dat een

antipsychoticum inneemt 1.4 Overmatig gebruik van SSRI’s (N06AB) Aantal patiënten dat een SSRI

inneemt

1 Indeling van BZD volgens BCFI (Belgisch centrum voor farmacotherapeutische informatie): Kortwerkend zijn triazolam en midazolam; middellangwerkend zijn: alprazolam, bromazepam, brotizolam, clotiazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, oxazepam en temazepam; langwerkend zijn: clobazam, clonazepam, clorazepaat, cloxazolam, diazepam, ethylloflazepaat, flunitrazepam, flurazepam, nitrazepam, nordazepam, prazepam en tetrazepam ^[46].

21 Vervolg tabel 3.2.1: geselecteerde STOPP indicatoren

Omschrijving Indicator

2. Gebruik van anti-aggregantia (B01AC06) in

combinatie met een vitamine K antagonist (B01AA) Aantal patiënten dat de combinatie van een anti-aggregans met een vitamine K antagonist voorgeschreven krijgt

3. Overmatig gebruik van NSAIDs (M01A) Aantal patiënten dat een NSAID inneemt

4. Overmatig gebruik van hoge dosering PPI’s (A02BC)

gedurende meer dan 8 weken Aantal patiënten dat zowel bij opname als bij ontslag

eenzelfde hoge dosis van een PPI inneemt

5. Overmatig gebruik van anticholinerge geneesmiddelen met ARS ≥ 3²

(N06AA/ N06AB05/ R06AB04/ R06A/ N05CM/

N05AH/ G04BD04)

Aantal patiënten dat een anticholinerg geneesmiddel met hoog risico inneemt

Tabel 3.2.2: geselecteerde START indicatoren

Omschrijving Indicator

1. Ondermaats voorschrijven van anticoagulantia (B01AA/ B01AE07/

B01AF02) indien de patiënt lijdt aan voorkamerfibrillatie

Aantal patiënten dat bij ontslag onterecht geen anticoagulans voorgeschreven krijgt

2. Ondermaats voorschrijven van

calcium/vitamine D (A11CB/A11CC/A12AX) bij hypovitaminose, gebruik van

corticosteroïden en osteoporose

Aantal patiënten dat bij ontslag onterecht geen calcium/vitamine D voorgeschreven krijgt

Het verschil in prevalentie bij opname en ontslag van elke STOPP/START indicator wordt onderworpen aan een Mc Nemar test in SPSS 22 voor het testen van de statistische significantie. Deze vergelijking kon getest worden voor 10 van de 12 indicatoren, gezien het langdurig gebruik van hoge dosis PPI en van niet-langwerkende BZD niet kon geïnventariseerd worden bij opname.

2 De anticholinerge risico schaal (“Anticholinergic Risk Scale”, ARS) drukt de mate uit waarin een patiënt risico loopt op anticholinerge bijwerkingen die kunnen leiden tot cognitieve dysfunctie en delirium. Aan elk geneesmiddel wordt een score toegekend van 0 (laag risico) tot 3 (hoog risico) ^[47]

22 Volgende patiëntenkarakteristieken worden verzameld: leeftijd, geslacht, totale verblijfsduur in het ziekenhuis, eventuele heropname binnen de 3 maanden na ontslag, de bereidheid tot overdracht van het medicatieschema naar de officina-apotheker, het aantal geneesmiddelen bij opname en het aantal geneesmiddelen bij ontslag. De verschillende bronnen voor het bekomen van een adequate thuismedicatielijst via een gestructureerde medicatie anamnese worden eveneens geïnventariseerd, net als het verloop van de medicatiebegeleiding bij ontslag. De medicatiebegeleiding wordt in kaart gebracht door 5 verschillende categorieën (tabel 3.3).

Tabel 3.3: Verloop van de medicatiebegeleiding bij ontslag

De medicatiebegeleiding bij ontslag…

1. werd uitgevoerd en positief onthaald door de patiënt en/of zijn familie;

2. werd uitgevoerd, maar niet aanvaard door de patiënt en/of zijn familie;

3. kon niet uitgevoerd worden doordat de ziekenhuisapotheker niet aanwezig was op de geriatrische afdeling op het moment van ontslag;

4. kon niet uitgevoerd worden door een gebrekkige communicatie omtrent het tijdstip van ontslag. Het ontslag werd gemist maar werd wel voorbereid.

5. was niet meer van toepassing door overlijden van de patiënt of transfer naar het woonzorgcentrum of een ander(e) ziekenhuis(afdeling).

Voorafgaande dataverwerking gebeurt op identieke wijze voor zowel het prospectief als het retrospectief onderzoek. De gegevens, nodig voor het retrospectief onderzoek, kunnen teruggevonden worden in een database, die werd opgesteld van oktober 2015 tot januari 2016 door een ziekenhuisapotheker in opleiding. Bovendien kan ook EPD geraadpleegd worden.

De gegevens van beide tevredenheidsmetingen worden eveneens verwerkt in een Excel database.

23 4. RESULTATEN

4.1 PATIENTENKARAKTERISTIEKEN

In totaal werden 117 patiënten geïncludeerd tussen oktober 2015 en eind april 2016.

De retro-en prospectieve studie bevatten respectievelijk 62 en 55 patiënten. De totale populatie bestaat uit 65 vrouwen (55.6 %) en 52 mannen (44.4 %). De gemiddelde leeftijd bedraagt 83.9 ± 6.02 jaar. De gemiddelde leeftijd van de vrouwen is 84.2 ± 6.05 jaar en van de mannen 83.4 ± 5.99 jaar. De leeftijdskarakteristieken worden weergegeven in tabel 4.1.

De patiënten blijven gemiddeld 13.2 ± 8.13 dagen in het ziekenhuis met een minimum van 5 dagen en een maximum van 41 dagen.

Tabel 4.1: Leeftijdskarakteristieken per geslacht

Vrouwen (65) Mannen (52) Totaal (117)

Gemiddelde (jaar) 84.2 83.4 83.9

SD (jaar) 6.05 5.99 6.02

Minimum (jaar) 67 69 67

Maximum (jaar) 96 94 96

In totaal werden 110 van de 117 patiënten ontslagen uit het ziekenhuis. Vijf patiënten overleden gedurende de hospitalisatie en twee andere patiënten werden getransfereerd naar de palliatieve eenheid. In totaal werden 19 (17.3%) van de 110 patiënten binnen de drie maanden na ontslag eenmaal heropgenomen op de geriatrische afdeling. Twee patiënten (1.8%) werden tweemaal heropgenomen binnen de 3 maanden na ontslag.

De resultaten worden telkens besproken voor alle 117 patiënten behalve de resultaten in de onderdelen 4.2.1, 4.5.2 en 4.6.2. Deze gegevens werden enkel geïnventariseerd voor de 55 patiënten uit de prospectieve studie.

4.2 THUISMEDICATIE

4.2.1 Bronnen voor het bekomen van de thuismedicatie

De verschillende bronnen voor het bekomen van een adequate thuismedicatielijst werden in kaart gebracht voor de 55 patiënten van de prospectieve studie. Er werden per patiënt gemiddeld 2 bronnen geraadpleegd voor het reconstrueren van de thuismedicatie.

Voor 23.6% van de patiënten werd gebruik gemaakt van 1 bron, voor 58.2% van de

24 patiënten werd gebruik gemaakt van 2 bronnen en voor 18.2% van de patiënten werd gebruik gemaakt van 3 verschillende informatiebronnen voor het bekomen van de thuismedicatielijst.

Figuur 4.1 toont in detail welke bronnen geraadpleegd werden. Voor 38 van de 55 patiënten werd een geschreven informatiebron, namelijk een verwijsbrief van de huisarts, een meegebracht medicatieschema of informatie van een vorig(e) consult of opname, gebruikt als eerste bron voor het reconstrueren van de thuismedicatie. Wanneer geen geschreven informatie voorhanden was, werd de patiënt opgezocht of werd een familielid gecontacteerd. Voor 9 van deze 17 patiënten werd vervolgens de officina-apotheker gecontacteerd omwille van twijfel over de betrouwbaarheid van de anamnese. Geschreven informatie werd voor 33 van de 38 patiënten geverifieerd bij de patiënt zelf of bij een familielid. Indien na het raadplegen van twee bronnen nog onduidelijkheden waren, werd de huisarts of officina-apotheker gecontacteerd. Dit werd gedaan voor respectievelijk 3 en 7 patiënten.

Figuur 4.1: Bronnen voor het bekomen van een adequate thuismedicatielijst (n=55)

4.2.2 Aantal geneesmiddelen

996 geneesmiddelen werden uiteindelijk geregistreerd als thuismedicatie voor de 117 patiënten. Er werden gemiddeld 8.5 ± 3.52 geneesmiddelen per patiënt ingenomen bij opname in het ziekenhuis. Mannen en vrouwen namen een vergelijkbaar aantal

10

telefonisch contact met de huisarts info van een vorig(e) consult/opname meegebrachte medicatielijst familie telefonisch contact met de thuisapotheker verwijsbrief van de huisarts

25 geneesmiddelen in. Het aantal geneesmiddelen per patiënt en per geslacht kan waargenomen worden in tabel 4.2.

Tabel 4.2: Aantal geneesmiddelen bij opname per patiënt en per geslacht (n=117)

Vrouwen (65) Mannen (52) Totaal (117)

Gemiddeld aantal geneesmiddelen 8.5 8.6 8.5

SD 3.46 3.60 3.52

Minimum 2 1 1

Maximum 17 18 18

4.2.3 Geneesmiddelen per klasse

De thuismedicatie bestaat grotendeels uit volgende drie geneesmiddelenklassen:

geneesmiddelen die inwerken op het cardiovasculair systeem (27.0%), geneesmiddelen die inwerken op het centraal zenuwstelsel (20.0%) en geneesmiddelen die inwerken op het spijsverteringsstelsel en metabolisme (19.9%). Het aandeel van alle geneesmiddelenklassen in de thuismedicatie kan teruggevonden worden in figuur 4.2.

De geneesmiddelenklassen volgens het ATC-classificatiesysteem zijn: A: Geneesmiddelen voor het spijsverteringsstelsel en het metabolisme, B: Geneesmiddelen met inwerking op het bloed en de bloedvormende organen, C: Cardiovasculaire geneesmiddelen, D: Dermatologische preparaten, G: Urogenitale geneesmiddelen en geslachtshormonen, H: Systemische hormoonpreparaten, uitgezonderd geslachtshormonen, J: Antimicrobiële middelen voor systemisch gebruik, L: Cytostatica en immunomodulerende middelen, M: Geneesmiddelen voor het musculo-skeletaal stelsel, N: Geneesmiddelen voor het zenuwstelsel, P: Antiparasitaire middelen, insecticiden en insectenwerende middelen, R: Respiratoire geneesmiddelen, S: Geneesmiddelen met inwerking op de zintuiglijke organen, V: Diverse middelen.

19,88%

Figuur 4.2: Geneesmiddelenklassen thuismedicatie (n = 117)

26 4.3 DISCREPANTIES

4.3.1 Aantal discrepanties

Er werd een totaal van 154 discrepanties opgemerkt in de thuismedicatie van 117 patiënten. Dit betekent een gemiddelde van 1.3 [0-7] discrepanties per persoon. In totaal bleek voor 43 patiënten (36.8%) geen discrepanties in hun thuismedicatie, voor 35 patiënten (29.9%) 1 discrepantie, voor 21 patiënten (18.0%) 2 discrepanties, voor 6 patiënten (5.1%) 3 discrepanties en voor 12 patiënten (10.2%) meer dan 3 discrepanties.

4.3.2 Soorten discrepanties

Het aantal en percentage geneesmiddelen per type discrepantie kunnen teruggevonden worden in tabel 4.3. De meest voorkomende discrepantie is het ontbreken van een geneesmiddel. Tabel 4.4 geeft per type discrepantie een voorbeeld weer.

Tabel 4.3: Aantal en percentage geneesmiddelen per type discrepantie

Type discrepantie Aantal geneesmiddelen Percentage geneesmiddelen

Ontbrekend geneesmiddel 82 53.3 %

Foutieve dosis 23 14.9 %

Foutief geneesmiddel 17 11.0%

Foutieve frequentie 13 8.4 %

Ontbrekende dosis 9 5.8 %

Foutief innametijdstip 7 4.6 %

Foutief merk 2 1.3 %

Foutieve farmaceutische vorm 1 0.7 %

Tabel 4.4: Verschillende types discrepanties met een voorbeeld

Type discrepantie Voorbeeld

Foutief geneesmiddel Omeprazole werd foutief geregistreerd als thuismedicatie.

Ontbrekend geneesmiddel Alendronaat EG ® 70 mg wekelijks op zondag werd niet genoteerd als thuismedicatie.

Foutieve dosis De patiënt gebruikt thuis NovoMix® 50 Penfill® in plaats van NovoMix® 30 Penfill®.

Foutieve frequentie Glucophage® 850 mg wordt door de patiënt tweemaal per dag ingenomen i.p.v. eenmaal per dag.

Foutief innametijdstip Asaflow® 80 mg wordt door de patiënt ’s middags ingenomen i.p.v. ’s morgens.

Foutieve farmaceutische vorm De patiënt neemt thuis Temesta® Expidet® i.p.v.

Temesta®

Foutief merk De patiënt neemt thuis Alendronate EG® i.p.v. Fosamax®.

Ontbrekende dosis De dosis van Bisoprolol EG® werd niet genoteerd.

27 4.3.3 Aantal discrepanties per geneesmiddelenklasse

Het aantal discrepanties ten opzichte van het totaal aantal geneesmiddelen per geneesmiddelenklasse kan teruggevonden worden in figuur 4.3. Ondanks het feit dat een groot deel van de thuismedicatie bestaat uit cardiovasculaire geneesmiddelen worden toch weinig discrepanties gezien in deze geneesmiddelenklasse. Relatief gezien komen de meeste discrepanties voor bij de geneesmiddelen die inwerken op het musculoskeletaal systeem (M-klasse).

4.4 ONTSLAGMEDICATIE

4.4.1 Aantal geneesmiddelen

Het gemiddeld aantal geneesmiddelen bij ontslag werd berekend op 110 patiënten.

Vijf van de 117 patiënten overleden tijdens de hospitalisatie en twee andere patiënten werden getransfereerd naar de palliatieve eenheid zonder ontslagmedicatie. Bij ontslag werden gemiddeld 9.2 ± 3.64 geneesmiddelen per patiënt ingenomen. Dit aantal is hoger dan bij opname en het verschil werd significant bevonden (p-waarde= 0.017). Het aantal geneesmiddelen per patiënt en per geslacht wordt weergegeven in tabel 4.5.

Figuur 4.3: Aantal discrepanties ten opzichte van het totaal aantal geneesmiddelen per geneesmiddelenklasse 36 18 24 1 1 4 1 4 14 32 9 4 6

28 Tabel 4.5: Aantal geneesmiddelen bij ontslag per geslacht (n=110)

Vrouwen (65) Mannen (45) Totaal (110)

Gemiddeld aantal geneesmiddelen 9.3 9.2 9.2

SD 3.40 3.98 3.64

Minimum 3 1 1

Maximum 19 17 19

4.4.2 Geneesmiddelen per klasse

De procentuele wijziging bij ontslag per geneesmiddelenklasse ten opzichte van hun aandeel in de thuismedicatie kan teruggevonden worden in figuur 4.4. De grootste

De procentuele wijziging bij ontslag per geneesmiddelenklasse ten opzichte van hun aandeel in de thuismedicatie kan teruggevonden worden in figuur 4.4. De grootste

In document UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN (pagina 23-0)