4. RESULTATEN
5.1 VERGELIJKEN VAN DE THUISMEDICATIE MET DE ONTSLAGMEDICATIE
5.1.3 Kwaliteit van de medicatie
Uit de geanalyseerde STOPP/START indicatoren blijkt dat de kwaliteit van voorschrijven hoger is bij ontslag dan bij opname. Drie patiënten namen bij opname in het ziekenhuis zowel een antiaggregans als een vitamine K antagonist in. Deze overbodige combinatie werd bij alle drie de patiënten stopgezet gedurende hospitalisatie. Bij 6 patiënten kon een NSAID succesvol stopgezet worden terwijl bij vier andere patiënten de
39 anticholinerge therapie met succes werd beëindigd. Voor wat betreft de psychofarmaca zien we een daling in het gebruik van langwerkende benzodiazepines. Het gebruik van antipsychotica en TCA stagneert gedurende de hospitalisatie. Er wordt wel een stijging opgemerkt in het gebruik van de SSRI’s. Deze geneesmiddelengroep wordt bij vier extra patiënten bij ontslag toegevoegd aan de therapie wat maakt dat 11.8% van alle patiënten bij ontslag een SSRI inneemt. In totaal neemt 39.1% van de patiënten bij ontslag uit het ziekenhuis tenminste één psychofarmacon in. Dit percentage moet echter gerelativeerd worden gezien elke patiënt die een BZD inneemt meegeteld wordt, ook indien het een kortwerkend BZD voor kortdurend gebruik betreft. Bovendien worden alle patiënten die een TCA innemen in rekening gebracht, ook wanneer ze geen cognitieve uitval vertonen. Het onterecht niet voorgeschreven krijgen van anticoagulantia of calcium en vitamine D werd respectievelijk 5 en 20 keer gedetecteerd en opgestart bij ontslag.
De resultaten van deze STOPP screening moeten enigszins genuanceerd worden. De thuis- en ontslagmedicatie werden immers gescreend op het voorkomen van deze STOPP indicatoren zonder dat het bestaan van een gegronde reden voor het voortzetten van de therapie nagegaan werd.
Enkel het verschil in prevalentie van bij opname en ontslag van de START indicator
‘calcium/vitamine D’ werd statistisch significant bevonden (p < 0.001). Het ontbreken van statistische significantie bij de andere STOPP/START indicatoren is wellicht te wijten aan de lage incidentie op zich en het lage aantal patiënten. Bijkomend onderzoek is nodig en kan zich richten op het toepassen van de volledige STOPP/START lijst. Deze bevat sinds de update in 2015 nu immers 80 STOPP en 34 START indicatoren. De selectie die hier gebruikt werd kan dus niet als representatief worden beschouwd om het ongepast medicatiegebruik bij ouderen te beoordelen. Verder werden in deze studie enkel ouderen geïncludeerd die van thuis komen en terug naar huis gaan, en zullen de resultaten wellicht anders zijn indien ook de medicatie van patiënten uit woonzorgcentra of andere instellingen wordt bestudeerd. Tot slot zou in de toekomst ook een vergelijking kunnen gemaakt worden tussen het voorkomen van STOPP/START indicatoren op verschillende ziekenhuisafdelingen, gezien oudere patiënten ook op niet-geriatrische afdelingen verblijven.
40 In deze studie werd bij opname in het ziekenhuis voor 65 (55.6%) van de 117 patiënten tenminste 1 STOPP PIP gedetecteerd. Bij 35 (29.2%) patiënten werd tenminste 1 START PIP teruggevonden in de thuismedicatie. In de BELFRAIL studie werd in de ambulante setting voor 59% van de patiënten tenminste 1 START PIP gedetecteerd terwijl bij 41% van de patiënten een STOPP PIP teruggevonden werd [15]. De gemiddelde leeftijd van de patiënten in de BELFRAIL studie is 84.0 jaar, wat vergelijkbaar is met de gemiddelde leeftijd van de patiëntengroep in deze masterproef. Bovendien worden hierboven de prevalenties van PIP bij opname, voor interventie, gerapporteerd wat maakt dat er een vergelijking kan gemaakt worden met de BELFRAIL studie. De lagere prevalentie van START PIPs in deze masterproef is hoogstwaarschijnlijk te wijten aan het feit dat slechts 2 START criteria werden toegepast. Eén van de belangrijkste START PIPs in de BELFRAIL studie is het opstarten van calcium en vitamine D in aanwezigheid van gekende osteoporose. De prevalentie bedraagt 13.9% en is vergelijkbaar met 10.9%, het resultaat uit deze masterproef [15]. In deze masterproef werd een hogere prevalentie van STOPP PIPs gerapporteerd. In totaal gebruikt 61% van de patiënten uit de BELFRAIL studie meer dan 5 geneesmiddelen per dag tegenover 88.0% van de patiënten in deze masterproef. Het hoger geneesmiddelgebruik zal aan de basis liggen van het gerapporteerde verschil in de prevalentie van STOPP PIPs [15].
In de review van Tommelein et al. (2015) wordt een gemiddelde PIP prevalentie gerapporteerd van 22.6% (0.0%-98.0%) [48].
In deze studie werd gebruik gemaakt van 12 STOPP/START criteria, geselecteerd door het College Geriatrie in 2015. Uiteraard zou het vollediger geweest zijn om de medicatieprofielen ook met de andere STOPP/START criteria te screenen. Evenwel is de huidige STOPP/START lijst uitgebreid tot 80/34 criteria hetgeen manuele screening vrijwel onmogelijk maakt. Uit de systematische review van Tommelein et al. bleek ook dat in de meeste studies slechts een geselecteerd aantal STOPP/START criteria werden gebruikt om de medicatieprofielen te beoordelen.
De medicatie van risicopatiënten zou regelmatig onderworpen moeten worden aan een strenge controle voor de detectie van PIP. Een volledige medicatiereview neemt veel tijd in beslag maar kan ongemakken, veroorzaakt door het ondermaats of overmatig voorschrijven, rechtzetten. Bovendien kunnen ook interacties opgespoord worden. De
41 apotheker lijkt de ideale persoon voor het uitvoeren van een medicatiereview gezien de geneesmiddelenkennis waarover hij beschikt. Het handmatig overlopen van een medicatielijst en het checken van de indicatie en contra-indicaties voor elk geneesmiddel neemt echter veel tijd in beslag. Elektronische ondersteuning kan hierbij hulp bieden. Het geslacht, de leeftijd, eventuele comorbiditeiten, labowaarden en de verschillende geneesmiddelen kunnen in een computerprogramma gescreend worden op ongepastheid waarbij een melding verschijnt indien een geneesmiddel ongeschikt bevonden wordt. De klinische relevantie van elke melding kan vervolgens beoordeeld worden door een multidisciplinair team, samengesteld uit onder andere artsen en apothekers. Op die manier kan medicatie grondig en op continue basis gescreend worden, zonder dat het kritisch oordeel van klinische experten ontbreekt.
Een veelbelovende tool voor medicatiescreening bij ambulante ouderen is de GheOP3S -tool. Hierbij kan de officina- apotheker, zonder gegevens nodig te hebben uit het medisch dossier, mogelijke ongepaste therapieën bij ouderen detecteren. De toepassing in de Belgische apotheken moet nog onderzocht worden, maar het lijkt nuttig om dit instrument in te bouwen in de apotheeksoftware systemen opdat eventuele meldingen zouden kunnen besproken worden tijdens een medisch-farmaceutisch overleg.
5.2 DISCREPANTIES
In totaal bleken 154 geneesmiddelen van de 996 geneesmiddelen bij opname in deze studie discrepant, waarbij voor 63.2% van de patiënten tenminste één onbedoelde discrepantie werd gevonden in hun thuismedicatie. Dit aantal is vergelijkbaar met de studies van Perehudoff et al. (2015) en Kwan et al. (2013) waarin gerapporteerd wordt dat respectievelijk 60% en 67% van de patiënten ten minste 1 discrepantie heeft [32,36].
De meest voorkomende discrepantie is het ontbreken van een geneesmiddel (53.3%).
Een vergelijkbaar percentage wordt gevonden in de studie van Cornu et al. (2013) waarin men rapporteert dat 51% van de discrepanties te wijten is aan het ontbreken van geneesmiddelen [31].
Ondanks het feit dat een groot deel van de thuismedicatie bestaat uit cardiovasculaire geneesmiddelen (27.0%) worden toch weinig discrepanties opgemerkt in deze geneesmiddelenklasse (8.9%). Het hoogste percentage discrepanties wordt
42 teruggevonden in de klasse van de geneesmiddelen die inwerken op het musculoskeletaal stelsel (37.8%). Vooral het ontbreken van de wekelijkse inname van bisfosfonaten is een vaak voorkomende discrepantie in deze klasse.
Hoewel het opstellen van een volledige en adequate thuismedicatielijst heel arbeidsintensief is, is het toch belangrijk om deze tijd te investeren. Een geneesmiddel dat men vergeet te registreren als thuismedicatie kan immers nadelig zijn voor de patiënt. Zowel het plots onderbreken van het geneesmiddel als het opstarten van nieuwe geneesmiddelen die interageren met het vergeten geneesmiddel kunnen de patiënt heel wat schade toebrengen. Er kan ook geen juist medicatieschema bij ontslag worden opgesteld indien de thuismedicatie niet correct werd geïnventariseerd.
5.3 MEDICATIEBEGELEIDING BIJ ONTSLAG
Hoewel 79 patiënten gedurende de volledige studie in aanmerking kwamen voor medicatiebegeleiding bij ontslag, konden slechts 25 (31.7%) patiënten gecounseld worden.
Het lage percentage is enerzijds te wijten aan de beperkte tijd die de ziekenhuisapotheker kon spenderen aan dit project. In het algemeen is de tijd voor farmaceutische zorg activiteiten door de ziekenhuisapothekers (zogenaamde klinische farmacie) nog vrij beperkt.
De diverse taken in de ziekenhuisapotheek laten de ziekenhuisapotheker momenteel niet toe om meer dan twee namiddagen per week te spenderen aan dit project. Anderzijds wordt de medicatiebegeleiding bij ontslag verhinderd door miscommunicatie en verwarring omtrent het uur van ontslag. Vaak wordt de voorziene ontslagdatum/tijd niet aangepast in het elektronisch patiëntendossier, en worden patiënten soms sneller dan voorzien ontslagen waardoor de apotheker ‘te laat’ komt.
Ondanks de kleine fractie van patiënten die gecounseld werd, werd gezien dat een degelijke medicatiebegeleiding bij ontslag zeker aangewezen is gezien de meerderheid van de patiënten aangaf belangrijke informatie, zoals wijzigingen in de therapie, nog niet vernomen te hebben. Hoewel veel patiënten op de geriatrische afdeling niet meer zelf instaan voor het managen van hun geneesmiddelen, is er ook een niet te verwaarlozen fractie van patiënten die na ontslag opnieuw op zichzelf aangewezen is. Deze patiënten mogen niet uit het oog verloren worden. Het is belangrijk om hen alle inzicht in hun medicatie te verschaffen. In de toekomst kan de focus van de medicatiebegeleiding bij
43 ontslag, zoals uitgevoerd in deze studie, misschien beter verlegd worden naar oudere patiënten op andere afdelingen in het ziekenhuis. Deze patiënten zijn vaker nog zelfstandig in het dagelijks leven waardoor counseling zeker aangewezen en zinvol is.
Wanneer we het counselen van alle kwetsbare en oudere patiënten als toekomstbeeld willen benoemen moet eerst het hoofd geboden worden aan de reeds geciteerde probleemstellingen. Zal het in de toekomst voor de ziekenhuisapotheker mogelijk zijn om er nog een fulltime bezigheid bij te nemen? De medicatiebegeleiding bij ontslag zou ook uitgevoerd kunnen worden door opgeleide verpleegkundigen die de patiënt alle uitleg kunnen geven waaraan hij op dat moment behoefte heeft. Het probleem van een gebrekkige communicatie tussen de verschillende zorgverleners kan opgelost worden door multidisciplinaire overlegmomenten rond het ontslag van risicopatiënten, zoals ouderen. Op deze samenkomsten kunnen de zorgverstrekkers belangrijke informatie over de patiënt naar elkaar toe communiceren en afspraken maken rond het opzoeken van de patiënt bij ontslag.
Elke zorgverlener, zoals de ziekenhuisarts, kinesist, apotheker en sociaal assistent, krijgt op die manier de kans om gedurende een bepaalde tijd essentiële zaken uit zijn vakgebied mee te delen aan de patiënt. Opdat dit in rustige omstandigheden zou kunnen verlopen, kan de patiënt geïnformeerd worden in een daarvoor voorziene ruimte op de ziekenhuisafdeling.
Op die manier wordt de patiënt niet afgeleid door de hoge werkdruk in het ziekenhuis en kan de kamer al opgemaakt worden voor een nieuwe patiënt. Een andere mogelijkheid is het telefonisch contacteren van de patiënt na ontslag, of diens mantelzorger. Ook digitale communicatie (bv. email) is een mogelijkheid, gezien we merken dat meer en meer ouderen gebruik maken van GSM en computer.
5.4 MEDICATIEOVERDRACHT NAAR DE OFFICINA-APOTHEKER
Quasi alle patiënten (95.7%) stemden in met een overdracht van hun ontslagmedicatieschema naar de openbare apotheek. In totaal stuurden 33 (80.5%) van de 41 gecontacteerde officina-apothekers de ingevulde tevredenheidsmeting terug. De responsgraad is dus behoorlijk groot, wat de kans op selectieve reactie verkleint. De officina-apothekers zijn over het algemeen enthousiast over de uitwisseling van medicatieschema’s tussen de tweede- en eerstelijns gezondheidszorg. Ze menen dat het een goede manier is om discrepanties te vermijden en vinden dat dergelijke informatie uitwisseling bij elk ontslag zou moeten plaatsvinden.
44 Veel apothekers (45.5%) haalden het tijdsintensief en omslachtig karakter van deze vorm van medicatieoverdracht aan. Er werd geduid op het feit dat het handmatig implementeren van het medicatieschema in de software minimum 10 minuten tijd in beslag neemt. Een manuele medicatieoverdracht is dan ook moeilijk vol te houden en kan onmogelijk veralgemeend worden tot alle patiënten die ontslagen worden uit het ziekenhuis. Deze studie kadert dan ook in afwachting van de uitwisseling van medische gegevens via elektronische platformen.
Elektronische platformen, zoals Vitalink, zullen bereikbaar zijn voor zowel de patiënt als voor de verschillende zorgverleners. Toegang tot het platform kan verkregen worden met behulp van een identiteitskaartlezer. De patiënt kan instellen welke zorgverstrekkers toegang krijgen tot zijn medische gegevens, zoals zijn medicatieschema, en kan deze zelf raadplegen. Enkel de huisarts en de apotheker zijn bevoegd om informatie toe te voegen, te wijzigen of te verwijderen. Hoewel Vitalink de kwaliteit van de zorg zou verhogen, worden nog enkele beperkingen opgemerkt. Vooreerst is het niet eenvoudig voor een zorgverlener om zijn eigen database over te zetten naar Vitalink. Ook verloopt de identificatie van de zorgverleners via het eHealth platform erg moeizaam waardoor snel veel tijd verloren gaat.
Tenslotte wordt het gebruik beperkt door de nood aan een identiteitskaartlezer en een goede internetverbinding [49].
45 6. CONCLUSIE
Deze studie richtte zich op 117 patiënten die opgenomen werden op de geriatrische afdeling in het UZGent. De patiënten beschikten allen nog over een zekere graad van zelfstandigheid gezien ze vóór opname in het ziekenhuis thuis verbleven. Door een gewijzigde fysiologie, een gebrekkige therapietrouw, polypathologie en polyfarmacie en potentieel ongepast voorschrijven zijn ouderen in het algemeen veel vatbaarder voor geneesmiddelgerelateerde problemen. Daarom is transmurale farmaceutische zorg belangrijk bij deze populatie. Vooreerst is een adequate thuismedicatielijst onontbeerlijk.
Een onvolledige geneesmiddelenanamnese kan immers leiden tot onbedoelde discrepanties.
In deze studie bleek de thuismedicatielijst voor 74 patiënten (63.2%) discrepant met als voornaamste discrepantie het ontbreken van een geneesmiddel. Vervolgens mag het belang van een regelmatige medicatiereview niet onderschat worden. Een opname in het ziekenhuis is het gepaste moment om de medicatie te screenen op ondermaats en overmatig voorschrijven en de kwaliteit van de therapie te verbeteren. In deze studie gebruikten we 11 geselecteerde kwaliteitsindicatoren en bleek de kwaliteit van de voorgeschreven medicatie toegenomen te zijn gedurende hospitalisatie. Verder is het belangrijk om therapiewijzigingen, aangebracht gedurende hospitalisatie, bij ontslag grondig met de patiënt te bespreken. De meerderheid van de patiënten blijkt nog niet op de hoogte te zijn van gestopte of nieuw opgestarte medicatie terwijl ook deze oudere patiënten na ontslag opnieuw op zichzelf aangewezen zijn. Het is belangrijk om hen alle inzichten in hun medicatie te verschaffen om zo een goede therapietrouw en continuïteit van de therapie te garanderen. Tenslotte moet ook een effectieve communicatie tussen de verschillende zorgverleners de continuïteit van de zorg verzekeren. De officina-apothekers zijn enthousiast over de uitwisseling van medicatieschema’s tussen het ziekenhuis en de eerstelijns gezondheidszorg en juichen hun betrokkenheid toe. Een manuele medicatieoverdracht is echter omslachtig en tijdsintensief wat maakt dat het geen verder potentieel heeft als communicatiesysteem. Er wordt dan ook reikhalzend uitgekeken naar elektronische uitwisseling om in de toekomst een systematische en geïntegreerde oplossing te bieden.
46 7. LITERATUURLIJST
1. CHRISTENSEN K, DOBLHAMMER G, RAU R, VAUPEL JW. Ageing populations: the challenges ahead. Lancet. 2009; 374(9696): 1196-1208.
2. KUHN-THIEL AM. Consensus validation of the FORTA (Fit for the Aged) List: A clinical tool for increasing the appropriateness of pharmacotherapy in the elderly. Drugs and Aging. 2014; 31(2): 131-140.
3. BLOOM DE, CANNING D, FINK G. Implications of population ageing for economic growth. Oxford Rev Econ Policy. 2010; 26(4): 583-612.
4. SCOTT I, JAYATHISSA S. Quality of drug prescribing in older patients: Is there a problem and can we improve it? Intern Med J. 2010; 40(1): 7-18.
5. PAGE RL, LINNEBUR SA, BRYANT LL, RUSCIN JM. Inappropriate prescribing in the hospitalized elderly patient: Defining the problem, evaluation tools, and possible solutions. Clin Interv Aging. 2010; 5(1): 75-87.
6. EDWARDS IR, ARONSON JK. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet. 2000; 356(9237): 1255-1259.
7. VAN DEN BEMT P.M.L.A, EGBERTS A.C.G., LENDERINK A.W. Risk factors for the development of adverse drug events in hospitalized patients. Pharm World Sci. 2000;
22(2): 62-66.
8. HAJJAR ER, HANLON JT, ARTZ MB. Adverse drug reaction risk factors in older outpatients. Am J Geriatr Pharmacother. 2003; 1(2): 82-89.
9. FIELD TS, GURWITZ JH, HARROLD LR. Risk factors for adverse drug events among older adults in the ambulatory setting. J Am Geriatr Soc. 2004; 52(8): 1349-1354.
10. LUND BC, CARNAHAN RM, EGGE JA, CHRISCHILLES EA, KABOLI PJ. Inappropriate prescribing predicts adverse drug events in older adults. Ann Pharmacother. 2010;
44(6): 957-963.
11. CASTILLO-PARAMO A, CLAVERIA A, VERDEJO GONZALEZ A, REY GOMEZ-SERRANILLOS I, FERNANDEZ-MERINO MC, FIGUEIRAS A. Inappropriate prescribing according to the STOPP/START criteria in older people from a primary care setting. Eur J Gen Pr. 2014;
4788: 281-289.
12. PETROVIC M, SOMERS A, VANDER STICHELE R. Polyfarmacie bij de oudere patiënt.
Tijdschr Geneeskd. 2008; 64(16): 795-798.
13. ISP-WIV. Belgische Gezondheidsenquete 2013 - Rapport 3. 2013: 31-34.
https://his.wiv-isp.be/nl/Gedeelde%20%20documenten/Summ_HC_NL_2013.pdf, geraadpleegd maart-mei 2016
47 14. KRIPALANI S, JACKSON AT, SCHNIPPER JL, COLEMAN EA. Promoting effective
transitions of care at hospital discharge: A review of key issues for hospitalists. J Hosp Med. 2007; 2(5): 314-323.
15. DALLEUR O, BOLAND B, DE GROOT A. Detection of potentially inappropriate prescribing in the very old: cross-sectional analysis of the data from the BELFRAIL observational cohort study. BMC Geriatr. 2015; 15: 1-9.
16. GALLAGHER PF, O’CONNOR MN, O’MAHONY D. Prevention of potentially inappropriate prescribing for elderly patients: a randomized controlled trial using STOPP/START criteria. Clin Pharmacol Ther. 2011; 89(6): 845-854.
17. LEENDERTSE AJ, EGBERTS ACG, STOKER LJ, VAN DEN BEMT PMLA. Frequency of and risk factors for preventable medication-related hospital admissions in the Netherlands. Arch Intern Med. 2008; 168(17): 1890-1896.
18. SOMERS A, ROBAYS H, VANDER STICHELE R, VAN MAELE G, BOGAERT M, PETROVIC M.
Contribution of drug related problems to hospital admission in the elderly. J Nutr Heal Aging. 2010; 14(6): 477-482.
19. BEIJER HJM, DE BLAEY CJ. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): A meta-analysis of observational studies. Pharm World Sci. 2002; 24(2): 46-54.
20. O’MAHONY D, O’SULLIVAN D, BYRNE S, O’CONNOR MN, RYAN C, GALLAGHER P.
STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people:
Version 2. Age Ageing. 2015; 44(2): 213-218.
21. HALLAS J, HARVALD B, GRAM LF. Drug related hospital admissions: the role of definitions and intensity of data collection, and the possibility of prevention. J Intern Med. 1990; 228: 83-90
22. SAMSA GP, HANLON JT, SCHMADER KE. A summated score for the medication appropriateness index: development and assessment of clinimetric properties including content validity. J Clin Epidemiol. 1994; 47(8): 891-896.
23. HANLON JT. A method for assesing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol.
1992; 45(10): 1045-1051.
24. SPINEWINE A. Appropriate Prescribing in Elderly People: How Well Can It Be Measured and Optimised? J Chem Inf Model. 2007; 370: 173-184.
25. HANLON JT, ARTZ MB, PIEPER CF. Inappropriate medication use among frail elderly inpatients. Ann Pharmacother. 2004; 38(1): 9-14.
26. HANLON JT. A Randomized, Controlled Trial of a Clinical Pharmacist Intervention to Improve Inappropriate Prescribing in Elderly Outpatients With Polypharmacy. 1996:
428-437.
27. SOMERS A, MALLET L, VAN DER CAMMEN T, ROBAYS H, PETROVIC M. Applicability of an adapted medication appropriateness index for detection of drug-related problems in geriatric inpatients. Am J Geriatr Pharmacother. 2012; 10(2): 101-109.
48 28. TOMMELEIN E, PETROVIC M, SOMERS A, MEHUYS E, VAN DER CAMMEN T, BOUSSERY K. Older patients’ prescriptions screening in the community pharmacy: development of the Ghent Older People's Prescriptions community Pharmacy Screening (GheOP3S) tool. J Public Health. 2015: 1-13.
29. OVERHAGE JM, LUKES A. Practical, reliable, comprehensive method for characterizing pharmacists’ clinical activities. Am J Heal Pharm. 1999; 56(23): 2444-2450.
30. STEURBAUT S, LEEMANS L, LEYSEN T. Medication history reconciliation by clinical pharmacists in elderly inpatients admitted from home or a nursing home. Ann Pharmacother. 2010; 44(10): 1596-1603.
31. CORNU P, STEURBAUT S, LEYSEN T. Effect of Medication Reconciliation at Hospital Admission on Medication Discrepancies During Hospitalization and at Discharge for Geriatric Patients. Ann Pharmacother. 2012; 46(4): 484-494.
32. PEREHUDOFF K, AZERMAI M, SOMERS A, VANDER STICHELE R, PETROVIC M.
Medication discrepancies in older patients admitted to non-geriatric wards: An exploratory study. Eur Geriatr Med. 2015; 6(1): 41-45.
33. KOCHHANN R, VARELA JS, LISBOA CSDM, CHAVES MLF. The Mini Mental State Examination Review of cutoff points adjusted for schooling in a large Southern Brazilian sample. Dement Neuropsychol. 2010; 4(1): 35-41.
34. FOLSTEIN MF, FOLSTEIN SE, MCHUGH PR. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975; 12(3):
189-198.
35. MUELLER SK, SPONSLER KC, KRIPALANI S, SCHNIPPER JL. Hospital-based medication reconciliation practices: a systematic review. Arch Intern Med. 2012; 172(14): 1057-1069.
36. KWAN JL, LO L, SAMPSON M, SHOJANIA KG. Medication Reconciliation During Transitions of Care as a Patient Safety Strategy: A systematic review. Ann Intern Med.
36. KWAN JL, LO L, SAMPSON M, SHOJANIA KG. Medication Reconciliation During Transitions of Care as a Patient Safety Strategy: A systematic review. Ann Intern Med.