Cover Page
The handle http://hdl.handle.net/1887/44774 holds various files of this Leiden University dissertation.
Author: Leeuwen, B.M. van
Title: Vestibular Schwannoma Treatment : from quality of life towards quality of care
Issue Date: 2016-12-13
ďďƌĞǀŝĂƟŽŶƐ
>ŝƐƚŽĨĐŽŶƚƌŝďƵƟŶŐĂƵƚŚŽƌƐ
ƵƌƌŝĐƵůƵŵsŝƚĂĞ
ĂŶŬǁŽŽƌĚ
WW E/ ^
Z s/d/KE^
EKs ŶĂůLJƐŝƐKĨsĂƌŝĂŶĐĞ
Ͳ/WY ƌŝĞĨ/ůůŶĞƐƐWĞƌĐĞƉƚŝŽŶYƵĞƐƚŝŽŶŶĂŝƌĞ
W ŽĚŝůLJWĂŝŶ
^D ŽŵŵŽŶ^ĞŶƐĞDŽĚĞůŽĨƐĞůĨͲƌĞŐƵůĂƚŝŽŶ
Đ^zDW ŽŵƉŽƐŝƚĞƐLJŵƉƚŽŵƐĐŽƌĞ
/ ŵŽƚŝŽŶĂů/ŶƚĞůůŝŐĞŶĐĞ͖ ŵŽƚŝŽŶĞůĞ/ŶƚĞůůŝŐĞŶƚŝĞ
Z ŵŽƚŝŽŶĂůZŽůĞůŝŵŝƚĂƚŝŽŶƐ
'/ 'ůĂƐŐŽǁĞŶĞĨŝƚ/ŶǀĞŶƚŽƌLJ
', 'ĞŶĞƌĂů,ĞĂůƚŚ
/W /ůůŶĞƐƐWĞƌĐĞƉƚŝŽŶ
/WƐ /ůůŶĞƐƐWĞƌĐĞƉƚŝŽŶƐ
<ǀ> <ǁĂůŝƚĞŝƚǀĂŶ>ĞǀĞŶ
D DĞĂŶ
D, DĞŶƚĂů,ĞĂůƚŚ
DZ/ DĂŐŶĞƚŝĐZĞƐŽŶĂŶĐĞ/ŵĂŐŝŶŐ
D^ DŝĐƌŽƐƵƌŐŝĐĂůƌĞƐĞĐƚŝŽŶ
E&Ϯ EĞƵƌŽĨŝďƌŽŵĂƚŽƐŝƐƚLJƉĞϮ
K KďƐĞƌǀĂƚŝŽŶ
WEYK> WĞŶŶĐŽƵƐƚŝĐEĞƵƌŽŵĂYƵĂůŝƚLJŽĨ>ŝĨĞƐĐĂůĞ
W& WŚLJƐŝĐĂů&ƵŶĐƚŝŽŶŝŶŐ
WZ WŚLJƐŝĐĂůZŽůĞůŝŵŝƚĂƚŝŽŶƐ
WZKD WĂƚŝĞŶƚZĞƉŽƌƚĞĚKƵƚĐŽŵĞDĞĂƐƵƌĞƐ
YŽ> YƵĂůŝƚLJŽĨ>ŝĨĞ
Zd ZĂĚŝĂƚŝŽŶƚŚĞƌĂƉLJ
^ ^ƚĂŶĚĂƌĚĞǀŝĂƚŝŽŶ
^& ^ŽĐŝĂů&ƵŶĐƚŝŽŶŝŶŐ
^&Ͳϯϲ ^ŚŽƌƚ&ŽƌŵͲϯϲƋƵĞƐƚŝŽŶŶĂŝƌĞ
^> ^LJƐƚĞŵŝĐ>ƵƉƵƐ ƌLJƚŚĞŵĂƚŽƐƵƐ
^W^^ ^ƚĂƚŝƐƚŝĐĂůWĂĐŬĂŐĞƐĨŽƌƚŚĞ^ŽĐŝĂů^ĐŝĞŶĐĞ
d / dƌĂŝƚ ŵŽƚŝŽŶĂů/ŶƚĞůůŝŐĞŶĐĞ
d /YƵĞͲ^& dƌĂŝƚ ŵŽƚŝŽŶĂů/ŶƚĞůůŝŐĞŶĐĞƋƵĞƐƚŝŽŶŶĂŝƌĞʹ^ŚŽƌƚ&Žƌŵ
h^ hŶŝƚĞĚ^ƚĂƚĞƐŽĨŵĞƌŝĐĂ
s^ sĞƐƚŝďƵůĂƌ^ĐŚǁĂŶŶŽŵĂ͖sĞƐƚŝďƵůĂƌŝƐ^ĐŚǁĂŶŶŽŽŵ
sd sŝƚĂůŝƚLJ
WW E/ ^
>/^dK&KEdZ/hd/E'hd,KZ^
W͘W͘'͘ǀĂŶĞŶƚŚĞŵ͕D͕WŚ
ĞƉĂƌƚŵĞŶƚŽĨKƚŽƌŚŝŶŽůĂƌLJŶŐŽůŽŐLJĂŶĚ,ĞĂĚΘEĞĐŬ^ƵƌŐĞƌLJ͕>ĞŝĚĞŶhŶŝǀĞƌƐŝƚLJDĞĚŝĐĂů
ĞŶƚĞƌ͕dŚĞEĞƚŚĞƌůĂŶĚƐ
:͘D͘ŽƌƐƚ
ĞƉĂƌƚŵĞŶƚŽĨKƚŽƌŚŝŶŽůĂƌLJŶŐŽůŽŐLJĂŶĚ,ĞĂĚΘEĞĐŬ^ƵƌŐĞƌLJ͕>ĞŝĚĞŶhŶŝǀĞƌƐŝƚLJDĞĚŝĐĂů
ĞŶƚĞƌ͕dŚĞEĞƚŚĞƌůĂŶĚƐ
:͘D͘,ĞƌƌƵĞƌ͕D
ĞƉĂƌƚŵĞŶƚŽĨKƚŽƌŚŝŶŽůĂƌLJŶŐŽůŽŐLJĂŶĚ,ĞĂĚΘEĞĐŬ^ƵƌŐĞƌLJ͕>ĞŝĚĞŶhŶŝǀĞƌƐŝƚLJDĞĚŝĐĂů
ĞŶƚĞƌ͕dŚĞEĞƚŚĞƌůĂŶĚƐ
:͘͘:ĂŶƐĞŶ͕D͕WŚ
ĞƉĂƌƚŵĞŶƚŽĨKƚŽƌŚŝŶŽůĂƌLJŶŐŽůŽŐLJĂŶĚ,ĞĂĚΘEĞĐŬ^ƵƌŐĞƌLJ͕>ĞŝĚĞŶhŶŝǀĞƌƐŝƚLJDĞĚŝĐĂů
ĞŶƚĞƌ͕dŚĞEĞƚŚĞƌůĂŶĚƐ
͘͘<ĂƉƚĞŝŶ͕WŚ
ĞƉĂƌƚŵĞŶƚŽĨDĞĚŝĐĂůWƐLJĐŚŽůŽŐLJ͕>ĞŝĚĞŶhŶŝǀĞƌƐŝƚLJDĞĚŝĐĂůĞŶƚĞƌ͕dŚĞEĞƚŚĞƌůĂŶĚƐ
͘'͘>͘ǀĂŶĚĞƌDĞLJ͕D͕WŚ
ĞƉĂƌƚŵĞŶƚŽĨKƚŽƌŚŝŶŽůĂƌLJŶŐŽůŽŐLJĂŶĚ,ĞĂĚΘEĞĐŬ^ƵƌŐĞƌLJ͕>ĞŝĚĞŶhŶŝǀĞƌƐŝƚLJDĞĚŝĐĂů
ĞŶƚĞƌ͕dŚĞEĞƚŚĞƌůĂŶĚƐ
͘,͘WŝĞƚĞƌƐĞ͕WŚ
ĞƉĂƌƚŵĞŶƚ ŽĨ DĞĚŝĐĂů ĚĞĐŝƐŝŽŶ ŵĂŬŝŶŐ͕ >ĞŝĚĞŶ hŶŝǀĞƌƐŝƚLJ DĞĚŝĐĂů ĞŶƚĞƌ͕ dŚĞ
EĞƚŚĞƌůĂŶĚƐ
,͘WƵƚƚĞƌ͕WŚ
ĞƉĂƌƚŵĞŶƚŽĨDĞĚŝĐĂů^ƚĂƚŝƐƚŝĐƐ͕>ĞŝĚĞŶhŶŝǀĞƌƐŝƚLJDĞĚŝĐĂůĞŶƚĞƌ͕dŚĞEĞƚŚĞƌůĂŶĚƐ
'͘^ŽƵůŝĞƌ͕D
ĞƉĂƌƚŵĞŶƚŽĨKƚŽƌŚŝŶŽůĂƌLJŶŐŽůŽŐLJĂŶĚ,ĞĂĚΘEĞĐŬ^ƵƌŐĞƌLJ͕>ĞŝĚĞŶhŶŝǀĞƌƐŝƚLJDĞĚŝĐĂů
ĞŶƚĞƌ͕dŚĞEĞƚŚĞƌůĂŶĚƐ
͘D͘^ƚŝŐŐĞůďŽƵƚ͕D͕WŚ
ĞƉĂƌƚŵĞŶƚ ŽĨ DĞĚŝĐĂů ĚĞĐŝƐŝŽŶ ŵĂŬŝŶŐ͕ >ĞŝĚĞŶ hŶŝǀĞƌƐŝƚLJ DĞĚŝĐĂů ĞŶƚĞƌ͕ dŚĞ
EĞƚŚĞƌůĂŶĚƐ
hZZ/h>hDs/d
ŝďŝĂŶ ǀĂŶ >ĞĞƵǁĞŶ ;ϬϴͲϬϮͲϭϵϴϰͿ ǁĂƐ ďŽƌŶ ŝŶ ,ŝůǀĞƌƐƵŵ͕ dŚĞ EĞƚŚĞƌůĂŶĚƐ͘ /Ŷ ϮϬϬϮ ƐŚĞ
ŐƌĂĚƵĂƚĞĚĨƌŽŵƚŚĞŽŵĞŶŝƵƐŽůůĞŐĞŝŶ,ŝůǀĞƌƐƵŵ;'LJŵŶĂƐŝƵŵͿ͘dŚĞƐĂŵĞLJĞĂƌƐŚĞǁĂƐ
ĂĚŵŝƚƚĞĚƚŽƚŚĞŵĞĚŝĐĂůƐĐŚŽŽůĂƚƚŚĞhŶŝǀĞƌƐŝƚLJŽĨhƚƌĞĐŚƚ͘ƵƌŝŶŐƚŚŝƐƉĞƌŝŽĚƐŚĞǁŽƌŬĞĚ
ĂƚƚŚĞtŝůŚĞůŵŝŶĂŚŝůĚƌĞŶƐ,ŽƐƉŝƚĂůŝŶhƚƌĞĐŚƚ͘ĞƐŝĚĞƐƐŚĞŚĂƐďĞĞŶŝŶǀŽůǀĞĚŝŶƐƚƵĚĞŶƚ
ƌŽǁŝŶŐĂƚ͞dƌŝƚŽŶ͟ǁŚĞƌĞƐŚĞƌŽǁĞĚŚĞƌƐĞůĨ͕ďƵƚĂůƐŽŚĂĚĐŽŶƚƌŽůŽĨƌĂĐŝŶŐďŽĂƚƐ͘ƵƌŝŶŐ
ƚŚĞŚŽůŝĚĂLJƐ͕ƐŚĞĞŶƚŚƵƐŝĂƐƚŝĐĂůůLJŐƵŝĚĞĚŵĂŶLJŚŽůŝĚĂLJƐĨŽƌLJŽƵŶŐƉĞŽƉůĞǁŝƚŚĚŝƐĂďŝůŝƚŝĞƐ
Ăƚ͞^ƚŝĐŚƚŝŶŐĚĞtŝĞůĞǁĂĂů͟ŝŶ,ŝůǀĞƌƐƵŵ͘dŚĞŵĞĚŝĐĂůƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶŽĨKƚŽƌŚŝŶŽůĂƌLJŶŐŽůŽŐLJ
ĂƚƚƌĂĐƚĞĚ ŚĞƌ ĂŶĚ ĂĨƚĞƌ ĐŽŵƉůĞƚŝŶŐ ŚĞƌ ŵĞĚŝĐĂů ƐĐŚŽŽů ŝŶ ϮϬϬϴ͕ ƐŚĞ ƐƚĂƌƚĞĚ ĂƐ Ă ĐůŝŶŝĐĂů
ƌĞƐŝĚĞŶƚĂƚƚŚĞĚĞƉĂƌƚŵĞŶƚŽĨKƚŽƌŚŝŶŽůĂƌLJŶŐŽůŽŐLJ͕,ĞĂĚĂŶĚEĞĐŬƐƵƌŐĞƌLJŽĨƚŚĞ>ĞŝĚĞŶ
hŶŝǀĞƌƐŝƚLJDĞĚŝĐĂůĞŶƚĞƌƵŶĚĞƌƐƵƉĞƌǀŝƐŝŽŶŽĨƉƌŽĨ͘Ěƌ͘ŝƌ͘:͘,͘D͘&ƌŝũŶƐĂŶĚĚƌ͘͘'͘>͘ǀĂŶ
ĚĞƌ DĞLJ͘ WĂƌƚ ŽĨ ƚŚŝƐ ƚƌĂŝŶŝŶŐ ǁĂƐ ĨŽůůŽǁĞĚ Ăƚ ƚŚĞ 'ƌŽĞŶĞ ,Ăƌƚ ŝĞŬĞŶŚƵŝƐ ŝŶ 'ŽƵĚĂ
;ƐƵƉĞƌǀŝƐŽƌ͗ Ěƌ͘ ,͘͘ tĞƐƚĞƌďĞĞŬ ĂŶĚ Ěƌ͘ :͘ <ĞŵƉĞƌͿ ĂŶĚ ƚŚĞ ŝĂĐŽŶĞƐƐĞŶŚƵŝƐ ŝŶ >ĞŝĚĞŶ
;ƐƵƉĞƌǀŝƐŽƌ͗ Ěƌ͘ ͘:͘ ƌĞŶŬŵĂŶ ĂŶĚ Ěƌ͘ &͘t͘͘ KƚƚĞŶͿ͘ /Ŷ ϮϬϭϰ ƐŚĞ ĐŽŵƉůĞƚĞĚ ŚĞƌ Ed
ƌĞƐŝĚĞŶĐLJ͘ ƵƌŝŶŐ ƚŚĞ ƌĞƐŝĚĞŶĐLJ ƐŚĞ ƐƚĂƌƚĞĚ ƌĞƐĞĂƌĐŚ ǁŚŝĐŚ ƌĞƐƵůƚĞĚ ŝŶ ƚŚŝƐ ƚŚĞƐŝƐ͘
ƵƌƌĞŶƚůLJƐŚĞŝƐǁŽƌŬŝŶŐĂƐŽƚŽůĂƌLJŶŐŽůŽŐŝƐƚĂƚƚŚĞ'ƌŽĞŶĞ,ĂƌƚŝĞŬĞŶŚƵŝƐŝŶ'ŽƵĚĂĂŶĚ
ƚŚĞ ƌĂƐŵƵƐDʹ^ŽƉŚŝĂŬŝŶĚĞƌnjŝĞŬĞŶŚƵŝƐŝŶZŽƚƚĞƌĚĂŵ͘
ŝďŝĂŶ ŚĂƐ Ă ƌĞůĂƚŝŽŶƐŚŝƉ ǁŝƚŚ 'ƵŝĚŽ ŽŶŐĞƌƐ͘ dŽŐĞƚŚĞƌ ƚŚĞLJ ŚĂǀĞ ƚǁŽ ĚĂƵŐŚƚĞƌƐ͕ :ĂĚĞ
;ϮϬϭϰͿĂŶĚ^ĞƌĂ;ϮϬϭϱͿ͘
hZZ/h>hDs/d
ŝďŝĂŶǀĂŶ>ĞĞƵǁĞŶ;ϬϴͲϬϮͲϭϵϴϰͿǁĞƌĚŐĞďŽƌĞŶŝŶ,ŝůǀĞƌƐƵŵƚĞEĞĚĞƌůĂŶĚ͘/ŶϮϬϬϮ
ďĞŚĂĂůĚĞnjŝũŚĂĂƌĞŝŶĚĞdžĂŵĞŶ'LJŵŶĂƐŝƵŵĂĂŶŚĞƚŽŵĞŶŝƵƐŽůůĞŐĞŝŶ,ŝůǀĞƌƐƵŵ͘/Ŷ
ĚĂƚnjĞůĨĚĞũĂĂƌǁĞƌĚnjŝũƚŽĞŐĞůĂƚĞŶƚŽƚĚĞƐƚƵĚŝĞ'ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞĂĂŶĚĞhŶŝǀĞƌƐŝƚĞŝƚhƚƌĞĐŚƚ͘
dŝũĚĞŶƐŚĂĂƌƐƚƵĚŝĞƚŝũĚǁĞƌŬƚĞnjŝũŝŶŚĞƚtŝůŚĞůŵŝŶĂŬŝŶĚĞƌnjŝĞŬĞŶŚƵŝƐ͘ĂĂƌŶĂĂƐƚǁĂƐnjŝũ
ƚŝũĚĞŶƐŚĂĂƌŐĞŚĞůĞƐƚƵĚŝĞƚŝũĚďĞƚƌŽŬŬĞŶďŝũƐƚƵĚĞŶƚĞŶƌŽĞŝǀĞƌĞŶŝŐŝŶŐdƌŝƚŽŶ͕ǁĂĂƌnjŝũnjĞůĨ
ƌŽĞŝĚĞ͕ŵĂĂƌŽŽŬƐƚƵƵƌǀƌŽƵǁǁĂƐǀĂŶǁĞĚƐƚƌŝũĚďŽƚĞŶ͘/ŶĚĞǀĂŬĂŶƚŝĞƐŚĞĞĨƚnjŝũŵĞƚ
ĞŶƚŚŽƵƐŝĂƐŵĞǀĞůĞǀĂŬĂŶƚŝĞƐǀŽŽƌũŽŶŐĞƌĞŶŵĞƚĞĞŶďĞƉĞƌŬŝŶŐďĞŐĞůĞŝĚĂůƐƌĞŝƐůĞŝĚƐƚĞƌďŝũ
^ƚŝĐŚƚŝŶŐĚĞtŝĞůĞǁĂĂů͘dŝũĚĞŶƐŚĂĂƌƐƚƵĚŝĞǁĞƌĚnjŝũŐĞƚƌŽŬŬĞŶĚŽŽƌĚĞ<ĞĞůͲ͕EĞƵƐͲ͕ĞŶ
KŽƌŚĞĞůŬƵŶĚĞ;<EKͿĞŶŶĂŚĞƚďĞŚĂůĞŶǀĂŶŚĂĂƌĂƌƚƐĞdžĂŵĞŶŝŶϮϬϬϴǁĞƌĚnjŝũ
ĂĂŶŐĞŶŽŵĞŶǀŽŽƌĚĞŽƉůĞŝĚŝŶŐƚŽƚ<EKͲĂƌƚƐŝŶŚĞƚ>ĞŝĚƐhŶŝǀĞƌƐŝƚĂŝƌDĞĚŝƐĐŚĞŶƚƌƵŵ
ŵĞƚĂůƐŽƉůĞŝĚĞƌƐƉƌŽĨ͘Ěƌ͘ŝƌ͘:͘,͘D͘&ƌŝũŶƐĞŶĚƌ͘͘'͘>͘ǀĂŶĚĞƌDĞLJ͘ĞůĞŶǀĂŶĚĞnjĞ
ŽƉůĞŝĚŝŶŐǁĞƌĚĞŶŐĞŶŽƚĞŶŝŶŚĞƚ'ƌŽĞŶĞ,ĂƌƚŝĞŬĞŶŚƵŝƐŝŶ'ŽƵĚĂ;ŽƉůĞŝĚĞƌƐ͗Ěƌ͘,͘͘
tĞƐƚĞƌďĞĞŬĞŶĚƌ͘:͘<ĞŵƉĞƌͿĞŶŝŶŚĞƚŝĂĐŽŶĞƐƐĞŶŚƵŝƐŝŶ>ĞŝĚĞŶ;ŽƉůĞŝĚĞƌƐ͗Ěƌ͘͘:͘
ƌĞŶŬŵĂŶĞŶĚƌ͘&͘t͘͘KƚƚĞŶͿ͘ĞŽƉůĞŝĚŝŶŐǁĞƌĚĂĨŐĞƌŽŶĚŝŶϮϬϭϰ͘dŝũĚĞŶƐĚĞŽƉůĞŝĚŝŶŐ
ŝƐnjŝũďĞŐŽŶŶĞŶŵĞƚĞĞŶŽŶĚĞƌnjŽĞŬĚĂƚŐĞůĞŝĚŚĞĞĨƚƚŽƚĚŝƚƉƌŽĞĨƐĐŚƌŝĨƚ͘DŽŵĞŶƚĞĞůŝƐnjŝũ
ǁĞƌŬnjĂĂŵĂůƐ<EKͲĂƌƚƐŝŶŚĞƚ'ƌŽĞŶĞ,ĂƌƚŝĞŬĞŶŚƵŝƐŝŶ'ŽƵĚĂĞŶŝŶŚĞƚ ƌĂƐŵƵƐDʹ
^ŽƉŚŝĂ<ŝŶĚĞƌnjŝĞŬĞŶŚƵŝƐŝŶZŽƚƚĞƌĚĂŵ͘
ŝďŝĂŶŚĞĞĨƚĞĞŶƌĞůĂƚŝĞŵĞƚ'ƵŝĚŽŽŶŐĞƌƐ͘^ĂŵĞŶŚĞďďĞŶnjĞƚǁĞĞĚŽĐŚƚĞƌƐ͕:ĂĚĞ;ϮϬϭϰͿ
ĞŶ^ĞƌĂ;ϮϬϭϱͿ͘
WW E/ ^
E<tKKZ
,ĞƚďŽĞŬũĞŝƐĂĨ͘ŝƚƌĞƐƵůƚĂĂƚŚĂĚŝŬŶŝĞƚŬƵŶŶĞŶďĞƌĞŝŬĞŶnjŽŶĚĞƌĚĞǁĂĂƌĚĞǀŽůůĞďŝũĚƌĂŐĞ
ǀĂŶǀĞůĞŶ͕ĚŝĞŝŬŐƌĂĂŐǁŝůďĞĚĂŶŬĞŶ͘
ůůĞƌĞĞƌƐƚŐƌŽƚĞĚĂŶŬĂĂŶĂůůĞƉĂƚŝģŶƚĞŶĚŝĞŚƵŶŵĞĚĞǁĞƌŬŝŶŐŚĞďďĞŶǀĞƌůĞĞŶĚĂĂŶĚĞnjĞ
ƐƚƵĚŝĞĚŽŽƌŚĞƚŝŶǀƵůůĞŶǀĂŶǀƌĂŐĞŶůŝũƐƚĞŶ͕ĚŝĞŽŶŵŝƐďĂĂƌnjŝũŶŐĞǁĞĞƐƚǀŽŽƌĚŝƚŽŶĚĞƌnjŽĞŬ͘
'ĞĂĐŚƚĞ ĚŽŬƚĞƌ ǀĂŶ ĚĞƌ DĞLJ͕ ďĞƐƚĞ ŶĚĞů͕ ďĞĚĂŶŬƚ ǀŽŽƌ ũĞ ŵŽƚŝǀĂƚŝĞ ĞŶ ĞŶƚŚŽƵƐŝĂƐŵĞ͘
KŶnjĞƐĂŵĞŶǁĞƌŬŝŶŐŝƐŵŝũnjĞĞƌĚŝĞƌďĂĂƌŐĞǁĞĞƐƚ͘
'ĞĂĐŚƚĞ ƉƌŽĨ͘ ǀĂŶ ĞŶƚŚĞŵ͕ ďĞƐƚĞ WĞƚĞƌͲWĂƵů͕ ďĞĚĂŶŬƚ ǀŽŽƌ ĚĞ ŽŶĚĞƌƐƚĞƵŶŝŶŐ ǀĂŶ ŵŝũŶ
ƉƌŽŵŽƚŝĞƚƌĂũĞĐƚ͕ĞŶǁĂƚĞĞŶĞĞƌĚĂƚĚĂƚĚĞĞĞƌƐƚĞƉƌŽŵŽƚŝĞǀĂŶũŽƵĂůƐŚŽŽŐůĞƌĂĂƌŝƐ͘
'ĞĂĐŚƚĞ ƉƌŽĨ͘ <ĂƉƚĞŝŶ͕ ďĞƐƚĞ Ě͕ ďĞĚĂŶŬƚ ǀŽŽƌ ǁĂƚ ũŝũ ŵŝũ ŐĞůĞĞƌĚ ŚĞďƚ͘ :ŽƵǁ ŬĞŶŶŝƐ͕
ĞƌǀĂƌŝŶŐĞŶŬƌŝƚŝƐĐŚĐŽŵŵĞŶƚĂĂƌŚĞďďĞŶĚĞŵĂŶƵƐĐƌŝƉƚĞŶŶĂĂƌĞĞŶŚŽŐĞƌŶŝǀĞĂƵŐĞƚŝůĚ͘
'ĞĂĐŚƚĞƉƌŽĨ͘WƵƚƚĞƌ͕ďĞƐƚĞ,ĞŝŶ͕ďĞĚĂŶŬƚǀŽŽƌũĞŽŶŵŝƐďĂƌĞŚƵůƉŝŶŵŝũŶƐŽŵƐŵŽĞŝnjĂŵĞ
ǁĞŐĚŽŽƌĚĞƐƚĂƚŝƐƚŝƐĐŚĞǁŝƌǁĂƌǀĂŶŐĞƚĂůůĞŶĞŶĨŽƌŵƵůĞƐ͘
ĞƐƚĞ :ĞƌŽĞŶ͕ ƌǁĞŶ ĞŶ ŶŶĞ͕ ďĞĚĂŶŬƚ ǀŽŽƌ ĚĞ ƐĂŵĞŶǁĞƌŬŝŶŐ ĞŶ ŚƵůƉ ďŝũ ĚĞ
ǀĞƌĚƵŝĚĞůŝũŬŝŶŐǀĂŶĚĞŵĂŶƵƐĐƌŝƉƚĞŶ͘
ĞƐƚĞ:ĂƐŵŝũŶĞŶ'ĠŬĞ͕ďĞĚĂŶŬƚǀŽŽƌũƵůůŝĞŐĞǁĞůĚŝŐĞŝŶnjĞƚďŝũŽŶnjĞŐĞnjĂŵĞŶůŝũŬĞĂƌƚŝŬĞůĞŶ͘
,ŽŽŐŐĞĂĐŚƚĞƉƌŽŵŽƚŝĞĐŽŵŵŝƐƐŝĞ͕ďĞĚĂŶŬƚǀŽŽƌũƵůůŝĞŬƌŝƚŝƐĐŚĞďůŝŬŽƉŚĞƚŵĂŶƵƐĐƌŝƉƚ͘hǁ
ƐƵŐŐĞƐƚŝĞƐ ŚĞď ŝŬ ƚĞƌ ŚĂƌƚĞ ŐĞŶŽŵĞŶ ĞŶ ŝŬ ďĞŶ njĞĞƌ ĚĂŶŬďĂĂƌ ǀŽŽƌ ĚĞ ƚŝũĚ ĚŝĞ Ƶ ŚĞĞĨƚ
ŐĞŶŽŵĞŶŽŵŚĞƚŵĂŶƵƐĐƌŝƉƚƚĞůĞnjĞŶĞŶŽƉǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬĞǁĂĂƌĚĞƚĞďĞŽŽƌĚĞůĞŶ͘
,ŽŽŐŐĞĂĐŚƚĞŽƉƉŽƐŝƚŝĞĐŽŵŵŝƐƐŝĞ͕ďĞĚĂŶŬƚǀŽŽƌƵǁďĞƌĞŝĚǁŝůůŝŐŚĞŝĚĚŝƚŵĂŶƵƐĐƌŝƉƚĚŽŽƌ
ƚĞŶĞŵĞŶ͕ĞŶnjŝƚƚŝŶŐƚĞŶĞŵĞŶĚĞŽƉƉŽƐŝƚŝĞĐŽŵŵŝƐƐŝĞ͘
ĞƐƚĞ ŽďLJ͕ ďĞĚĂŶŬƚ ǀŽŽƌ ŚĞƚ njŽƌŐǀƵůĚŝŐ ǀĞƌƐƉƌĞŝĚĞŶ ǀĂŶ ŵŝũŶ ǀƌĂŐĞŶůŝũƐƚĞŶ͕ ũĞ ƐƚĞƵŶ ĞŶ
ĂůƚŝũĚůƵŝƐƚĞƌĞŶĚŽŽƌ͘:ŽƵǁŚƵůƉŝƐǀŽŽƌĚŝƚŽŶĚĞƌnjŽĞŬǀĂŶŐƌŽƚĞǁĂĂƌĚĞŐĞǁĞĞƐƚ͘
ĞƐƚĞ>ŝnjĞŶ<ŝƌƐƚĞŶ͕ďĞĚĂŶŬƚǀŽŽƌũƵůůŝĞĂĚǀŝĞnjĞŶƚĞŶĂĂŶnjŝĞŶǀĂŶŵŝũŶ ŶŐĞůƐĞƚĞŬƐƚĞŶ͘
ĞƐƚĞ:ĂĐƋƵĞƐĞƚŝŐĞƌ͕ďĞĚĂŶŬƚǀŽŽƌũĞŐĞǁĞůĚŝŐĞƐƚĞƵŶ͕ĞŶĚĞŵŽƚŝǀĞƌĞŶĚĞŐĞƐƉƌĞŬŬĞŶ͘
ĂŶŬĂĂŶĂůůĞƐƚƵĚĞŶƚĞŶĚŝĞŚĞďďĞŶŐĞŚŽůƉĞŶĂůůĞƉĂƚŝģŶƚĞŶƚĞůĞĨŽŶŝƐĐŚƚĞďĞŶĂĚĞƌĞŶ͘
ĂŶŬĂĂŶĂůůĞĐŽůůĞŐĂ͛ƐŝŶŚĞƚ>hD ǀŽŽƌĚĞ ƐĂŵĞŶǁĞƌŬŝŶŐĚĞĂĨŐĞůŽƉĞŶũĂƌĞŶ͘ ^ƉĞĐŝĂůĞ
ĚĂŶŬĂĂŶĚĞƐƚĂĨĂƌƚƐĞŶĚĂƚũƵůůŝĞŵŝũĚĞĂĨŐĞůŽƉĞŶũĂƌĞŶĚĞĞůŐĞŶŽŽƚŚĞďďĞŶŐĞŵĂĂŬƚǀĂŶ
ũƵůůŝĞ ŬĞŶŶŝƐ ĞŶ ŬƵŶĚĞ ǀĂŶ ŚĞƚ <EK ǀĂŬ͘ ĂŶŬ ĂĂŶ ĚĞ /K^ ŐƌŽĞƉ ǀŽŽƌ ĚĞ ƚŽƐƚŝͲůƵŶĐŚĞƐ͕
ďŽƌƌĞůƐĞŶĂƐƐŝƐƚĞŶƚĞŶǁĞĞŬĞŶĚĞŶ͘/ŬǁĞŶƐĞĞŶŝĞĚĞƌĞĞŶŵŽŽŝĞƚŽĞŬŽŵƐƚĂůƐ<EKĂƌƚƐ͘
WW E/ ^
ĂŶŬĂĂŶĚĞŽƉůĞŝĚĞƌƐŐƌŽĞƉĞŶ͚ƉŽůŝĚĂŵĞƐ͛ǀĂŶŚĞƚ'ƌŽĞŶĞ,ĂƌƚnjŝĞŬĞŶŚƵŝƐŝŶ'ŽƵĚĂĞŶ
ŚĞƚŝĂĐŽŶĞƐƐĞŶŚƵŝƐŝŶ>ĞŝĚĞŶ͘:ƵůůŝĞŚĞďďĞŶŵŝũƉŽůŝŬůŝŶŝƐĐŚĞĞŶŽƉĞƌĂƚŝĞǀĞǀĂĂƌĚŝŐŚĞĚĞŶ
ďŝũŐĞďƌĂĐŚƚ͕ŵĂĂƌĚĂĂƌŶĂĂƐƚŽŽŬnjĞůĨǀĞƌƚƌŽƵǁĞŶĞŶƉůĞnjŝĞƌŝŶŚĞƚǀĂŬŐĞŐĞǀĞŶ͘
ĂŶŬ ĂĂŶ ŵŝũŶ ĐŽůůĞŐĂ͛Ɛ ŝŶ ŚĞƚ ^ŽƉŚŝĂ <ŝŶĚĞƌnjŝĞŬĞŶŚƵŝƐ ŝŶ ZŽƚƚĞƌĚĂŵ͘ ĞĚĂŶŬƚ ĚĂƚ ũƵůůŝĞ
ŵŝũĚĞŵŽŐĞůŝũŬŚĞŝĚŐĞǀĞŶŵŝũǀĞƌĚĞƌƚĞŽŶƚǁŝŬŬĞůĞŶ͘
ĂŶŬĂĂŶŵŝũŶƉĂƌĂŶŝŵĨĞŶ͕WĂƚƌŝĐŝĂĞŶ:ŽƌŝĞŶ͕ǁĂƚĨŝũŶĚĂƚũƵůůŝĞĞƌǀŽŽƌŵŝũnjŝũŶŽƉĞĞŶǀĂŶ
ĚĞƐƉĂŶŶĞŶĚƐƚĞŵŽŵĞŶƚĞŶǀĂŶŵŝũŶůĞǀĞŶ͊:ƵůůŝĞnjŝũŶĞƌŐďĞůĂŶŐƌŝũŬǀŽŽƌŵŝũ͘
ĂŶŬ ĂĂŶ ĂůůĞ ůŝĞǀĞ ǀƌŝĞŶĚĞŶ ĞŶ ǀƌŝĞŶĚŝŶŶĞŶ͕ ďĞĚĂŶŬƚ ǀŽŽƌ ĂůůĞ ŵŽŽŝĞ ĞŶ ŐĞnjĞůůŝŐĞ
ŵŽŵĞŶƚĞŶĚŝĞŵŝũĚĞǁĞƌŬĚƌƵŬĞǀĞŶĚĞĚĞŶǀĞƌŐĞƚĞŶ͘
>ŝĞǀĞĨĂŵŝůŝĞĞŶƐĐŚŽŽŶĨĂŵŝůŝĞ͕ďĞĚĂŶŬƚǀŽŽƌũƵůůŝĞŝŶƚĞƌĞƐƐĞŝŶŵŝũŶƐƚƵĚŝĞĞŶŽŶĚĞƌnjŽĞŬ͘
>ŝĞǀĞŽŵĂ>ŝĞƐ͕ŽŵĂĞƌƚŚĂ͕ŽŵĂZŝĞƚĞŶŽŵĂŶŶŝĞ͕ǁĂƚŵŽŽŝĚĂƚŝŬǀŝĞƌŽŵĂ͛ƐŚĞďĚŝĞ
ĚĞnjĞŵŝũůƉĂĂůŵĞĞŬƵŶŶĞŶŵĂŬĞŶ͘
>ŝĞǀĞƉĂƉĞŶZŝĂ͕ďĞĚĂŶŬƚǀŽŽƌũƵůůŝĞŽŶǀŽŽƌǁĂĂƌĚĞůŝũŬĞƐƚĞƵŶĞŶůŝĞĨĚĞ͘
>ŝĞǀĞ 'ƵŝĚŽ͕ ũŝũ ďĞŶƚ ŚĞƚ ďĞƐƚĞ ǁĂƚ ŵŝũ ŝƐ ŽǀĞƌŬŽŵĞŶ ĞŶ ŝŬ ďĞŶ ŝŶƚĞŶƐ ŐĞůƵŬŬŝŐ ŵĞƚ ũŽƵ͘
^ĂŵĞŶŵĞƚŽŶnjĞŵĞŝĚĞŶŐĂĂŶǁĞĞĞŶŵŽŽŝĞƚŽĞŬŽŵƐƚƚĞŐĞŵŽĞƚ͘
>ŝĞǀĞ:ĂĚĞĞŶ^ĞƌĂ͕ĚŝŬŬĞŬƵƐ͘:ƵůůŝĞnjŝũŶƉƌĂĐŚƚŝŐ͘ ůŬĞĚĂŐŵĞƚũƵůůŝĞŝƐĞĞŶŐƌŽŽƚĨĞĞƐƚ͕ĞŶ
ŝŬŐĞŶŝĞƚŚŝĞƌŵĞƚǀŽůůĞƚĞƵŐĞŶǀĂŶ͘:ƵůůŝĞůĞƌĞŶŵŝũǁĂƚĞĐŚƚďĞůĂŶŐƌŝũŬŝƐŝŶŚĞƚůĞǀĞŶ͘
ŝďŝĂŶ
