&ƵůůƉĂƉĞƌ
ĞŶ ƉƌĂŬƚŝƐĐŚĞ͕ ŬǁĂůŝƚĂƚŝĞǀĞ ĂĂŶƉĂŬ ǀŽŽƌ ŚĞƚ ǀŽŽƌƐƉĞůůĞŶ ǀĂŶ ŵĂũĞƵƌĞ ŽŶŐĞǀĂůůĞŶ ŝŶ ĚĞ ƉƌŽĐĞƐͲ ŝŶĚƵƐƚƌŝĞŽƉďĂƐŝƐǀĂŶŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞĨĂĐƚŽƌĞŶ
WĞƚĞƌ^ĐŚŵŝƚnjϷ,²,*͕WĂƵů^ǁƵƐƚĞϷ͕'ĞŶƐĞƌŝŬZĞŶŝĞƌƐϷ͕<ĂƌŽůŝĞŶǀĂŶEƵŶĞŶϷ,³
Key words: delivery systems, safety management system, process safety, bowtie, indicator, ammoniak, organisatorische factoren
П Safety and Security Science Group, Faculty of Technology, Policy and Management, Technical University of Delft, Jaffalaan 5, 2628 BX Delft, The Netherlands
Р OCI-Nitrogen, Urmonderbaan 22, 6167 RD, Geleen, the Netherlands С Research Chair Vandeputte, University of Antwerp, 2000 Antwerp, Belgium
* Corresponding author: Tel. +31 613692487, email address: peter.schmitz@ocinitrogen.com
^ĂŵĞŶǀĂƫŶŐ
K/EŝƚƌŽŐĞŶǁĞŶƐƚŬĞŶŶŝƐŽƉƚĞďŽƵǁĞŶǀĂŶ;ůĞŝĚĞŶĚĞ͕
ƉƌŽĂĐƟĞǀĞͿŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶĚŝĞŝŶnjŝĐŚƚŐĞǀĞŶŝŶĚĞƉƌŽĐĞƐǀĞŝ- ůŝŐŚĞŝĚƐƉƌĞƐƚĂƟĞƐ ǀĂŶ ŚĞƚ ĂŵŵŽŶŝĂŬ ƉƌŽĚƵĐƟĞƉƌŽĐĞƐ͘
ƌŝĞĚĞĞůŽŶĚĞƌnjŽĞŬĞŶnjŝũŶĂůĞĞƌĚĞƌŝŶdƚŐĞƉƵďůŝĐĞĞƌĚ͘
De hoofdvraag van dit deelonderzoek is of majeure on- ŐĞǀĂůůĞŶŝŶŚĞƚĂŵŵŽŶŝĂŬƉƌŽĚƵĐƟĞƉƌŽĐĞƐƚĞǀŽŽƌƐƉĞůůĞŶ
zijn uit organisatorische factoren, ook wel management delivery systems genoemd. Een uitgewerkt voorbeeld in ƌĞƚƌŽƐƉĞĐƟĞĨ ƚŽŽŶƚ ĂĂŶ ĚĂƚ Ěŝƚ ŵŽŐĞůŝũŬ ŝƐ͘ <ǁĂůŝƚĂƟĞǀĞ
ŝŶĨŽƌŵĂƟĞ ŬĂŶ ǁŽƌĚĞŶ ŐĞŐĞŶĞƌĞĞƌĚ Ƶŝƚ ĂƵĚŝƚƐ ŽĨ ƉĞĞƌ
ƌĞǀŝĞǁƐ ĚŝĞ ĞĞŶƐ ƉĞƌ ĚƌŝĞ ă ǀŝĞƌ ũĂĂƌ ĚŽŽƌ ŝŶƚĞƌŶĞ ĞŶͬŽĨ
ĞdžƚĞƌŶĞĞdžƉĞƌƚƐǁŽƌĚĞŶƵŝƚŐĞǀŽĞƌĚ͘ůƐĚĂĂƌŐĞĞŶŐƌŽƚĞ
tekortkomingen of bevindingen uitkomen, is het zinvol om ŬǁĂŶƟƚĂƟĞĨƚĞŐĂĂŶŵĞƚĞŶ͘ĂŶĚĞŚĂŶĚǀĂŶǀĂƐƚŐĞƐƚĞůĚĞ
ĚƌĞŵƉĞůǁĂĂƌĚĞŶ ŬƵŶŶĞŶ ǀĞƌǀŽůŐĞŶƐ ;ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚͿ
ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ǁŽƌĚĞŶ ďĞƉĂĂůĚ͘ ,Ğƚ ďĞƉĂůĞŶ ǀĂŶ ĚƌĞŵƉĞů- waarden is echter niet gemakkelijk omdat de invloed ǀĂŶ ŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞ ĨĂĐƚŽƌĞŶ ŽƉ ĚĞ ŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐƐĞŶ
ŵŽĞŝůŝũŬ ǀĂƐƚ ƚĞ ƐƚĞůůĞŶ ŝƐ͘ ƌ ŝƐ ŶŽŐ ǀĞĞů ;ƌĞƚƌŽƐƉĞĐƟĞĨͿ
onderzoek naar incidenten nodig om hier iets over te kun- nen normeren.
ďƐƚƌĂĐƚ
K/ EŝƚƌŽŐĞŶ ĂŝŵƐ ƚŽ ďƵŝůĚ ƵƉ ŬŶŽǁůĞĚŐĞ ŽĨ ;ůĞĂĚŝŶŐ͕
ƉƌŽĂĐƟǀĞͿŝŶĚŝĐĂƚŽƌƐƚŚĂƚƉƌŽǀŝĚĞŝŶƐŝŐŚƚŝŶƚŽƚŚĞƉƌŽĐĞƐƐ
ƐĂĨĞƚLJƉĞƌĨŽƌŵĂŶĐĞŽĨƚŚĞĂŵŵŽŶŝĂƉƌŽĚƵĐƟŽŶƉƌŽĐĞƐƐ͘
dŚƌĞĞƐƵďͲƐƚƵĚŝĞƐŚĂǀĞĂůƌĞĂĚLJďĞĞŶƉƵďůŝƐŚĞĚŝŶdƚ͘dŚĞ
ŵĂŝŶƋƵĞƐƟŽŶŽĨƚŚŝƐƐƵďͲƐƚƵĚLJŝƐǁŚĞƚŚĞƌŵĂũŽƌĂĐĐŝĚĞŶƚƐ
ŝŶƚŚĞĂŵŵŽŶŝĂƉƌŽĚƵĐƟŽŶƉƌŽĐĞƐƐĐĂŶďĞƉƌĞĚŝĐƚĞĚĨƌŽŵ
ŽƌŐĂŶŝnjĂƟŽŶĂů ĨĂĐƚŽƌƐ͕ ĂůƐŽ ĐĂůůĞĚ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ĚĞůŝǀĞƌLJ
ƐLJƐƚĞŵƐ͘ ĚĞƚĂŝůĞĚ ĞdžĂŵƉůĞ ŝŶ ƌĞƚƌŽƐƉĞĐƚ ƐŚŽǁƐ ƚŚĂƚ
ƚŚŝƐŝƐƉŽƐƐŝďůĞ͘YƵĂůŝƚĂƟǀĞŝŶĨŽƌŵĂƟŽŶĐĂŶďĞŐĞŶĞƌĂƚĞĚ
ĨƌŽŵ ĂƵĚŝƚƐ Žƌ ƉĞĞƌ ƌĞǀŝĞǁƐ ĐŽŶĚƵĐƚĞĚ ďLJ ŝŶƚĞƌŶĂů ĂŶĚͬ
Žƌ ĞdžƚĞƌŶĂů ĞdžƉĞƌƚƐ ŽŶĐĞ ĞǀĞƌLJ ƚŚƌĞĞ ƚŽ ĨŽƵƌ LJĞĂƌƐ͘ /Ŷ
ĐĂƐĞ ŽĨ ŶŽ ŵĂũŽƌ ƐŚŽƌƚĐŽŵŝŶŐƐ Žƌ ĮŶĚŝŶŐƐ͕ ŝƚ ŵĂŬĞƐ
ƐĞŶƐĞ ƚŽ ŵĞĂƐƵƌĞ ƋƵĂŶƟƚĂƟǀĞůLJ͘ ĂƐĞĚ ŽŶ ĞƐƚĂďůŝƐŚĞĚ
ƚŚƌĞƐŚŽůĚ ǀĂůƵĞƐ͕ ;ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚͿ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌƐ ĐĂŶ ƚŚĞŶ ďĞ
determined. However, determining threshold values is ŶŽƚ ĞĂƐLJ ďĞĐĂƵƐĞ ƚŚĞ ŝŶŇƵĞŶĐĞ ŽĨ ŽƌŐĂŶŝnjĂƟŽŶĂů ĨĂĐƚŽƌƐ
ŽŶƚŚĞĂĐĐŝĚĞŶƚƉƌŽĐĞƐƐĞƐŝƐĚŝĸĐƵůƚƚŽĚĞƚĞƌŵŝŶĞ͘DƵĐŚ
;ƌĞƚƌŽƐƉĞĐƟǀĞͿŝŶǀĞƐƟŐĂƟŽŶŝŶƚŽŝŶĐŝĚĞŶƚƐŝƐƐƟůůŶĞĞĚĞĚ
to be able to standardize this.
ϭ͘ /ŶůĞŝĚŝŶŐ
/ŶϮϬϭϱŚĞĞŌnjŝĐŚďŝũĞĞŶĂĂŶƚĂůƐŝƚĞƵƐĞƌƐǀĂŶŚĞŵĞůŽƚ͕
ĞĞŶĐŚĞŵŝƐĐŚŝŶĚƵƐƚƌŝĞƉĂƌŬŝŶ'ĞůĞĞŶ͕ĞĞŶĂĂŶƚĂůŐƌŽƚĞ͕
ĐŚĞŵŝƐĐŚ ƉƌŽĐĞƐͲŐĞƌĞůĂƚĞĞƌĚĞ ŝŶĐŝĚĞŶƚĞŶ ǀŽŽƌŐĞĚĂĂŶ
;Kss͕ ϮϬϭϴͿ͘ Ğ ƚŽĞŶĂŵĞ ŝŶ ĨƌĞƋƵĞŶƟĞ ĞŶ ĚĞ ĞƌŶƐƚ ǀĂŶ
de incidenten was voor Chemelot aanleiding om een ĞdžƚĞƌŶŽŶĚĞƌnjŽĞŬƚĞůĂƚĞŶƵŝƚǀŽĞƌĞŶ;ƌŝƐŝƐůĂď͕ϮϬϭϲͿ͘ŝƚ
onderzoek concludeert o.a. dat er zoveel aandacht is voor ƉĞƌƐŽŽŶůŝũŬĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ ĚĂƚ ƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ ŽŶĚĞƌďĞůŝĐŚƚ
ŝƐ ŐĞďůĞǀĞŶ͘ K/ EŝƚƌŽŐĞŶ͕ ĠĠŶ ǀĂŶ ĚĞ ŐƌŽƚĞƌĞ ƐŝƚĞͲƵƐĞƌƐ
ǀĂŶŚĞŵĞůŽƚ͕ŚĞĞŌƌĞĐĞŶƚŽŽŬƚĞŵĂŬĞŶŐĞŚĂĚŵĞƚĞĞŶ
ĂĂŶƚĂů ĞƌŶƐƟŐĞ ƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶĐŝĚĞŶƚĞŶ͕ Ž͘Ă͘ ďŝũ njŝũŶ
twee ammoniakfabrieken. Door deze incidenten moest ŚĞƚ ďĞƚƌĞīĞŶĚĞ ĂŵŵŽŶŝĂŬƉƌŽĚƵĐƟĞƉƌŽĐĞƐ ǁŽƌĚĞŶ
ƐƟůŐĞůĞŐĚ͘ ,Ğƚ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ǀĂŶ K/ EŝƚƌŽŐĞŶ ŚĞĞŌ ĞĞŶ
ĞŝŐĞŶ ŽŶĚĞƌnjŽĞŬ ŐĞƐƚĂƌƚ ŵĞƚ ĚĞ ǀƌĂĂŐ ŽĨ ƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐ-
ŚĞŝĚ ƚĞ ŵĞƚĞŶ ĞŶ ŽƉ ďĂƐŝƐ ŚŝĞƌǀĂŶ ƚĞ ŵŽŶŝƚŽƌĞŶ ŝƐ͘
,Ğƚ ŽŶĚĞƌnjŽĞŬ ďĞŽŽŐƚ Žŵ ƟũĚŝŐ ŐĞƌŝĐŚƚĞ ŵĂĂƚƌĞŐĞůĞŶ
ƚĞ ŬƵŶŶĞŶ ƚƌĞīĞŶ ĞŶ ĚĂĂƌĚŽŽƌ ŐƌŽƚĞ ƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐ- incidenten in de toekomst te voorkomen. De vraag die ǀŽŽƌůŝŐƚ ŝƐ ǁĞůŬĞ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ŝŶĨŽƌŵĂƟĞ ŐĞǀĞŶ ŽǀĞƌ ĚĞ
ontwikkeling van de majeure ongevalsscenario’s van de ĂŵŵŽŶŝĂŬƉƌŽĚƵĐƟĞƉƌŽĐĞƐƐĞŶ͘ƌŝĞĚĞĞůŽŶĚĞƌnjŽĞŬĞŶnjŝũŶ
ĂůĞĞƌĚĞƌŝŶdƚŐĞƉƵďůŝĐĞĞƌĚ͘ĞŐŝŶŐĞŶŽǀĞƌŚĞƚ͚ƌĂŶŬĞŶ͛
ǀĂŶ ĚĞ ŐĞǀĂĂƌůŝũŬƐƚĞ ƉƌŽĐĞƐŽŶĚĞƌĚĞůĞŶ ǀĂŶ ŚĞƚ ĂŵŵŽŶŝ- ĂŬƉƌŽĚƵĐƟĞƉƌŽĐĞƐ;^ĐŚŵŝƚnjĞƚĂů͕͘ϮϬϭϴͿ͕ŚĞƚďĞŽŽƌĚĞůĞŶ
ǀĂŶŵĞĐŚĂŶŝƐĐŚĞĨĂĂůŵĞĐŚĂŶŝƐŵĞŶ;^ĐŚŵŝƚnjĞƚĂů͕͘ϮϬϭϵĂ͖
^ĐŚŵŝƚnjĞƚĂů͕͘ϮϬϭϵďͿĞŶŚĞƚŵŽŶŝƚŽƌĞŶǀĂŶĚĞŽŶƚǁŝŬŬĞ- ůŝŶŐǀĂŶƐĐĞŶĂƌŝŽ͛ƐŽƉďĂƐŝƐǀĂŶĚĞďĂƌƌŝğƌĞƐƚĂƚƵƐ;^ĐŚŵŝƚnj
ĞƚĂů͕͘ĂĂŶŐĞďŽĚĞŶͿ͘
ϭϮϰ dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϮϬ͖ϯϯ;ϰͿ
dĂďĞůϭĞĞŶ;ŶŝĞƚͲĞdžŚĂƵƐƟĞĨͿŽǀĞƌnjŝĐŚƚǀĂŶŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞĨĂĐƚŽƌĞŶŽĨŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĚĞůŝǀĞƌLJƐLJƐƚĞŵƐ KƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞĨĂĐƚŽƌĞŶŽĨŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĚĞůŝǀĞƌLJƐLJƐƚĞŵƐ ZĞĨĞƌĞŶƟĞ
ŽŵƉĞƚĞŶƟĞ͕ŐĞƐĐŚŝŬƚŚĞŝĚǀĂŶŵĞŶƐĞŶ ,ĂůĞ ;ϮϬϬϱͿ͕ ,^ ;ϮϬϬϲͿ͕ <ŽŶŐƐǀŝŬ͕ ůŵŬůŽǀ Θ &ĞŶƐƚĂĚ ;ϮϬϭϬͿ͕
TŝĞŶ ;ϮϬϬϭďͿ͕ ,ĂƐƐĂŶ Θ <ĂŚŶ ;ϮϬϭϮͿ͕ ĞůůĂŵLJ ;ϮϬϭϱͿ͕ Ƶŝũŵ
;ϮϬϬϵͿ͕'ƵůĚĞŶŵƵŶĚĞƚĂů͘;ϮϬϬϲͿ
Commitment, organisatorisch management ,ĂůĞ;ϮϬϬϱͿ͕Ƶŝũŵ;ϮϬϬϵͿ͕'ƵůĚĞŶŵƵŶĚĞƚĂů͘;ϮϬϬϲͿ͕
tĂŐĞŶĂĂƌĞƚĂů͘;ϭϵϵϰͿ
ŽŵŵƵŶŝĐĂƟĞ͕ĐŽƂƌĚŝŶĂƟĞǀĂŶƚĞĂŵƐ ,ĂůĞ ;ϮϬϬϱͿ͕ ,^ ;ϮϬϬϲͿ͕ <ŽŶŐƐǀŝŬ͕ ůŵŬůŽǀ Θ &ĞŶƐƚĂĚ ;ϮϬϭϬͿ͕
,ĂƐƐĂŶΘ<ĂŚŶ;ϮϬϭϮͿ͕ĞůůĂŵLJ;ϮϬϭϱͿ͕Ƶŝũŵ;ϮϬϬϵͿ͕
'ƵůĚĞŶŵƵŶĚĞƚĂů͘;ϮϬϬϲͿ͕tĂŐĞŶĂĂƌĞƚĂů͘;ϭϵϵϰͿ
Procedures, regels, doelen ,ĂůĞ;ϮϬϬϱͿ͕,^ ;ϮϬϬϲͿ͕ĞůůĂŵLJ;ϮϬϭϱͿ͕Ƶŝũŵ;ϮϬϬϵͿ͕
'ƵůĚĞŶŵƵŶĚĞƚĂů͘;ϮϬϬϲͿ
dĞĐŚŶŝƐĐŚŽŶƚǁĞƌƉĞŶŚĂƌĚǁĂƌĞ ,ĂůĞ;ϮϬϬϱͿ͕,^ ;ϮϬϬϲͿ͕TŝĞŶ;ϮϬϬϭďͿ͕ĞůůĂŵLJ;ϮϬϭϱͿ͕
tĂŐĞŶĂĂƌĞƚĂů͘;ϭϵϵϰͿ
Interface, ergonomie ,ĂůĞ;ϮϬϬϱͿ͕ĞůůĂŵLJ;ϮϬϭϱͿ
ĞƐĐŚŝŬďĂĂƌŚĞŝĚ͕ƉůĂŶŶŝŶŐǀĂŶƉĞƌƐŽŶĞĞů ,ĂůĞ;ϮϬϬϱͿ͕ĞůůĂŵLJ;ϮϬϭϱͿ͕Ƶŝũŵ;ϮϬϬϵͿ͕
'ƵůĚĞŶŵƵŶĚĞƚĂů͘;ϮϬϬϲͿ
/ŶƐƉĞĐƟĞĞŶŽŶĚĞƌŚŽƵĚ ,^ ;ϮϬϬϲͿ͕TŝĞŶ;ϮϬϬϭďͿ͕,ĂƐƐĂŶΘ<ĂŚŶ;ϮϬϭϮͿ
/ŶƐƚƌƵŵĞŶƚĂƟĞĞŶĂůĂƌŵĞŶ ,^ ;ϮϬϬϲͿ
tŝũnjŝŐŝŶŐĞŶŝŶĚĞƉůĂŶƚ ,^ ;ϮϬϬϲͿ͕<ŽŶŐƐǀŝŬ͕ůŵŬůŽǀΘ&ĞŶƐƚĂĚ;ϮϬϭϬͿ
Werkvergunningen ,^ ;ϮϬϬϲͿ͕,ĂƐƐĂŶΘ<ĂŚŶ;ϮϬϭϮͿ
Noodvoorzieningen ,^ ;ϮϬϬϲͿ
tĞƌŬƉƌĂŬƟũŬ;ƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐͿ <ŽŶŐƐǀŝŬ͕ůŵŬůŽǀΘ&ĞŶƐƚĂĚ;ϮϬϭϬͿ
/ŶƐƚƌƵĐƟĞƐĞŶĚŽĐƵŵĞŶƚĂƟĞ <ŽŶŐƐǀŝŬ͕ůŵŬůŽǀΘ&ĞŶƐƚĂĚ;ϮϬϭϬͿ͕tĂŐĞŶĂĂƌĞƚĂů͘;ϭϵϵϰͿ
Werklast en fysieke omgeving <ŽŶŐƐǀŝŬ͕ůŵŬůŽǀΘ&ĞŶƐƚĂĚ;ϮϬϭϬͿ
WůĂŶŶŝŶŐĞŶĐŽƂƌĚŝŶĂƟĞ <ŽŶŐƐǀŝŬ͕ůŵŬůŽǀΘ&ĞŶƐƚĂĚ;ϮϬϭϬͿ
/ŶĚŝǀŝĚƵĞůĞĨĂĐƚŽƌ;ĨŽƵƚĞŶ͕ǀĞƌŐŝƐƐŝŶŐĞŶͿ TŝĞŶ;ϮϬϬϭďͿ
WƌŽĐĞĚƵƌĞƐ͕:ŽďƐĂĨĞƚLJĂŶĂůLJƐĞ͕ƌŝĐŚƚůŝũŶĞŶ͕ŝŶƐƚƌƵĐƟĞƐ TŝĞŶ;ϮϬϬϭďͿ
WůĂŶŶŝŶŐ͕ĐŽƂƌĚŝŶĂƟĞ͕ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞ͕ĐŽŶƚƌŽůĞ TŝĞŶ;ϮϬϬϭďͿ
/ŶƐƉĞĐƟĞͲĞŶŽŶĚĞƌŚŽƵĚƐŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ,ĂƐƐĂŶΘ<ĂŚŶ;ϮϬϭϮͿ͕tĂŐĞŶĂĂƌĞƚĂů͘;ϭϵϵϰͿ
Technische beoordeling ,ĂƐƐĂŶΘ<ĂŚŶ;ϮϬϭϮͿ
KƉĞƌĂƟŽŶĞůĞƉƌĞƐƚĂƟĞƐ ,ĂƐƐĂŶΘ<ĂŚŶ;ϮϬϭϮͿ
ŽŶĚŝƟĞǀĂŶĚĞŚĂƌĚǁĂƌĞ ,ĂƐƐĂŶΘ<ĂŚŶ;ϮϬϭϮͿ͕tĂŐĞŶĂĂƌĞƚĂů͘;ϭϵϵϰͿ
WůĂŶƚĐŽŶĮŐƵƌĂƟĞĞŶŵŽĚŝĮĐĂƟĞ ,ĂƐƐĂŶΘ<ĂŚŶ;ϮϬϭϮͿ
Veiligheidssysteem ,ĂƐƐĂŶΘ<ĂŚŶ;ϮϬϭϮͿ͕tĂŐĞŶĂĂƌĞƚĂů͘;ϭϵϵϰͿ
Crisismanagement ,ĂƐƐĂŶΘ<ĂŚŶ;ϮϬϭϮͿ
Veiligheidscultuur ,ĂƐƐĂŶΘ<ĂŚŶ;ϮϬϭϮͿ͕Ƶŝũŵ;ϮϬϬϵͿ
DŽƟǀĂƟĞ ĞůůĂŵLJ;ϮϬϭϱͿ
ŽŶŇŝĐƚŚĂŶƚĞƌŝŶŐ ĞůůĂŵLJ;ϮϬϭϱͿ͕Ƶŝũŵ;ϮϬϬϵͿ͕'ƵůĚĞŶŵƵŶĚĞƚĂů͘;ϮϬϬϲͿ
,ĂƌĚͬƐŽŌǁĂƌĞĂĂŶŬŽŽƉ͕ďŽƵǁ͕ŝŶƚĞƌĨĂĐĞ͕ŝŶƐƚĂůůĂƟĞ Ƶŝũŵ;ϮϬϬϵͿ͕'ƵůĚĞŶŵƵŶĚĞƚĂů͘;ϮϬϬϲͿ ,ĂƌĚͬƐŽŌǁĂƌĞŝŶƐƉĞĐƟĞ͕ŽŶĚĞƌŚŽƵĚ͕ǀĞƌǀĂŶŐŝŶŐ Ƶŝũŵ;ϮϬϬϵͿ͕'ƵůĚĞŶŵƵŶĚĞƚĂů͘;ϮϬϬϲͿ ZŝƐŝĐŽŝĚĞŶƟĮĐĂƟĞ͕ďĂƌƌŝğƌĞƐĞůĞĐƟĞĞŶƐƉĞĐŝĮĐĂƟĞ 'ƵůĚĞŶŵƵŶĚĞƚĂů͘;ϮϬϬϲͿ
DŽŶŝƚŽƌŝŶŐ͕ƚĞƌƵŐŬŽƉƉĞůŝŶŐ͕ǀĞƌĂŶĚĞƌŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ 'ƵůĚĞŶŵƵŶĚĞƚĂů͘;ϮϬϬϲͿ
&ŽƵƚďĞǀŽƌĚĞƌĞŶĚĞŽŵƐƚĂŶĚŝŐŚĞĚĞŶ tĂŐĞŶĂĂƌĞƚĂů͘;ϭϵϵϰͿ
Orde en netheid tĂŐĞŶĂĂƌĞƚĂů͘;ϭϵϵϰͿ
Onverenigbare doelen tĂŐĞŶĂĂƌĞƚĂů͘;ϭϵϵϰͿ
Training tĂŐĞŶĂĂƌĞƚĂů͘;ϭϵϵϰͿ
dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϮϬ͖ϯϯ;ϰͿ ϭϮϱ
Dit deelonderzoek kijkt naar de organisatorische factoren ĚŝĞ;ĚŝƌĞĐƚŽĨŝŶĚŝƌĞĐƚͿŝŶǀůŽĞĚŚĞďďĞŶŽƉŵĂũĞƵƌĞŽŶŐĞ- ǀĂůƐƉƌŽĐĞƐƐĞŶ ĞŶ ďĞĂŶƚǁŽŽƌĚƚ ĚĞ ǀŽůŐĞŶĚĞ ŽŶĚĞƌnjŽĞŬƐ- vraag:
ŝũŶŵĂũĞƵƌĞŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐƐĞŶŝŶŚĞƚĂŵŵŽŶŝĂŬƉƌŽĚƵĐͲ ƟĞƉƌŽĐĞƐƚĞďĞŢŶǀůŽĞĚĞŶǀŝĂŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞĨĂĐƚŽƌĞŶ͍
De bijbehorende, te onderzoeken deelvragen zijn:
ϭͿ tĂƚnjŝũŶŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞĨĂĐƚŽƌĞŶ͍
ϮͿ ,ŽĞ njŝũŶ ŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞ ĨĂĐƚŽƌĞŶ ŐĞŬŽƉƉĞůĚ ĂĂŶ ĚĞ
ŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐƐĞŶ͍
ϯͿ tĞůŬĞŝŶĨŽƌŵĂƟĞŬƵŶŶĞŶĚĞŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞĨĂĐƚŽƌĞŶ
ŐĞǀĞŶŽǀĞƌĚĞŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐƐĞŶ͍
ϰͿ tĂƚ njŝũŶ ĚĞ ŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞ ĨĂĐƚŽƌĞŶ ďŝũ ŚĞƚ ĂŵŵŽͲ ŶŝĂŬƉƌŽĚƵĐƟĞƉƌŽĐĞƐǀĂŶK/EŝƚƌŽŐĞŶ͍
ϱͿ <ĂŶ ĚĞ ŝŶĨŽƌŵĂƟĞ ǀĂŶ ĚĞ ŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞ ĨĂĐƚŽƌĞŶ
ĚĞ ŵĂũĞƵƌĞ ŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐƐĞŶ ǀĂŶ K/ EŝƚƌŽŐĞŶ
ďĞŢŶǀůŽĞĚĞŶ͍
KŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐƐĞŶĚŝĞŚƵŶŽŽƌƐƉƌŽŶŐǀŝŶĚĞŶŝŶĂƌďĞŝĚƐ- omstandigheden zijn in dit deelonderzoek uitgesloten. Dit ŵĂŶƵƐĐƌŝƉƚŚĂŶĚĞůƚĂůůĞĞŶŽǀĞƌŵŽŐĞůŝũŬĞŝŶĐŝĚĞŶƚĞŶĚŝĞ
ďĞƚƌĞŬŬŝŶŐ ŚĞďďĞŶ ŽƉ ƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ ĞŶ ĚĂĂƌŶĂĂƐƚ Ăů- ůĞĞŶĐŚĞŵŝƐĐŚƉƌŽĐĞƐͲŐĞƌĞůĂƚĞĞƌĚĞŝŶĐŝĚĞŶƚĞŶ͕ĚŝĞŵĂũĞƵƌ
of catastrofaal kunnen zijn.
ϭ͘ϭKƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞĨĂĐƚŽƌĞŶ
De term “organisatorische factoren” kent vele syno- niemen. Kletz, Perrow en Turner hebben vanaf de eindja- ƌĞŶnjĞǀĞŶƟŐŐĞƐƚĞůĚĚĂƚŵĂũĞƵƌĞŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐƐĞŶǀĂĂŬ
ŵŝŶĚĞƌŽƉǀĂůůĞŶĚďĞŐŝŶŶĞŶ;dƵƌŶĞƌ͕ϭϵϳϴ͖WĞƌƌŽǁ͕ϭϵϴϰ͖
<ůĞƚnj͕ ϭϵϴϴͿ͘ Ğ ĂĂŶĚĂĐŚƚ ǀŽŽƌ ůĂƚĞŶƚĞ ĨĂĐƚŽƌĞŶ ŝŶ ĞĞŶ
ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞďƌĂĐŚƚdƵƌŶĞƌĞƌƚŽĞŽŵnjŝũŶŝĚĞĞǀĂŶŝŶĐƵďĂƟĞ- ƟũĚƚĞŝŶƚƌŽĚƵĐĞƌĞŶ͘/ŶĐƵďĂƟĞǀĞƌǁŝũƐƚŶĂĂƌŵĞĐŚĂŶŝƐŵĞŶ
ŝŶ ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞƐ͕ ĚŝĞ ŐĞǀĂƌĞŶ ĞŶ ƌŝƐŝĐŽΖƐ ŽŶƚŬĞŶĚĞŶ͘ /Ŷ ĚĞ
ǁŝƚƐĞƌƐĞŬĂĂƐͲŵĞƚĂĨŽŽƌǀĂŶZĞĂƐŽŶ;ϭϵϴϳ͕ϭϵϵϳͿǁŽƌĚĞŶ
ĚĞůĂƚĞŶƚĞĨĂĐƚŽƌĞŶ;͞ƉĂƚŚŽŐĞŶĞŶ͟ͿŐĞǀŝƐƵĂůŝƐĞĞƌĚĚŽŽƌĚĞ
ŐĂƚĞŶŝŶďĂƌƌŝğƌĞƐ͕ůĂƚĞƌƵŝƚŐĞǁĞƌŬƚĂůƐďĂƐŝƐƌŝƐŝĐŽĨĂĐƚŽƌĞŶ
ǀĂŶŚĞƚdƌŝƉŽĚͲŵŽĚĞů;^ǁƵƐƚĞĞƚĂů͕͘ϮϬϭϵͿ͘
,Ğƚ :ŽŝŶƚ ZĞƐĞĂƌĐŚ ĞŶƚĞƌ ǀĂŶ ĚĞ ƵƌŽƉĞƐĞ ŽŵŵŝƐƐŝĞ
ƐƚĂƌƩĞ ďĞŐŝŶ ǀĂŶ Ěŝƚ ŵŝůůĞŶŶŝƵŵ ƚǁĞĞ ƉƌŽũĞĐƚĞŶ Žŵ ĚĞ
ƐƚƌƵĐƚƵƵƌ ǀĂŶ ƌŝƐŝĐŽŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ǀŽŽƌ ĚĞ ƉƌŽĐĞƐŝŶĚƵƐ- ƚƌŝĞ Ƶŝƚ ƚĞ ǁĞƌŬĞŶ͘ ZD/^ ;ĐĐŝĚĞŶƚ ZŝƐŬ ƐƐĞƐƐŵĞŶƚ
DĞƚŚŽĚŽůŽŐLJ ĨŽƌ /ŶĚƵƐƚƌŝĞƐͿ ĞŶ /ZŝƐŬ ;ĚĞ ŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐ
van een geïntegreerde technische en management ƌŝƐŝĐŽŵĞƚŚŽĚŽůŽŐŝĞ ǀŽŽƌ ĐŚĞŵŝƐĐŚĞ ŝŶƐƚĂůůĂƟĞƐͿ ŽŶĚĞƌ- njŽĐŚƚĞŶĂůůĞďĞŝĚĞƉŽƐŝƟĞĞŶŝŶǀůŽĞĚǀĂŶŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞ
ĨĂĐƚŽƌĞŶ͘ ,ĂůĞ Ğƚ Ăů͘ ;ϮϬϬϳͿ ƐƉƌĞŬĞŶ ŵĞƚ ƌĞĨĞƌĞŶƟĞ ŶĂĂƌ
ŚĞƚ /ͲZŝƐŬ ƉƌŽũĞĐƚ ǀĂŶ ĚĞůŝǀĞƌLJ ƐLJƐƚĞŵƐ ĞŶ 'ƵůĚĞŶŵƵŶĚ͕
,ĂůĞ͕'ŽŽƐƐĞŶƐ͕ĞƩĞŶĞŶƵŝũŵ;ϮϬϬϲͿŚĞďďĞŶŚĞƚŝŶŚĞƚ
ŬĂĚĞƌǀĂŶŚĞƚZD/^ƉƌŽũĞĐƚŽǀĞƌŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĚĞůŝǀĞƌLJ
ƐLJƐƚĞŵƐ͘<ŽŶŐƐǀŝŬ͕ůŵŬůŽǀĞŶ&ĞŶƐƚĂĚ;ϮϬϭϬͿďĞŶŽĞŵĞŶ
ŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞĨĂĐƚŽƌĞŶĂůƐŽƌŐĂŶŝƐĂƟŽŶĂůƐĂĨĞƚLJĐŽŶĚŝ- ƟŽŶƐ͕ TŝĞŶ͕ hƚŶĞ ĞŶ ,ĞƌƌĞƌĂ ;ϮϬϭϭͿ ĂůƐ ĨƵŶĐƟŽŶĂů ĂƌĞĂƐ
ĞŶ ,ĂƐƐĂŶ ĞŶ <ŚĂŶ ;ϮϬϭϮͿ ĂůƐ ĂĐƟǀŝƚLJ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌƐ͘ DĂĂƌ
organisatorische factoren worden ook beschreven als
ƐĞĐƵŶĚĂŝƌĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚƉƌŽĐĞƐƐĞŶ ;WĂƉĂnjŽŐůŽƵ Ğƚ Ăů͕͘
ϮϬϬϯͿŽĨƐƵƉƉŽƌƚƐĂĨĞƚLJďĂƌƌŝĞƌƐ;ĞůůĂŵLJĞƚĂů͕͘ϮϬϬϳ͖ůĞ
ĞƚĂů͕͘ϮϬϬϴͿ͕ǁĂĂƌŵĞĞĚĞŝŶĚŝƌĞĐƚĞŝŶǀůŽĞĚŽƉŽŶŐĞǀĂůƐ- ƉƌŽĐĞƐƐĞŶǁŽƌĚƚďĞŶĂĚƌƵŬƚ͘sŽŽƌƵŝũŵĞŶDĂƌŬĞƌƚĞƚĂů͘
;ŝŶ >ŝ͕ 'ƵůĚĞŶŵƵŶĚ ĞŶ ŶĞnjŝƌŝƐ͕ ϮϬϮϬͿ njŝũŶ ĚĞůŝǀĞƌLJ ƐLJƐ- tems belangrijke managementsystemen, die de werking ǀĂŶ ďĂƌƌŝğƌĞƐ ŐĂƌĂŶĚĞƌĞŶ͘ /Ŷ ĚĞ ƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶĞůĞ ůŝƚĞƌĂƚƵƵƌ
zijn organisatorische factoren of delivery systems vaak ĂůƐ ĞůĞŵĞŶƚĞŶ ƚĞ njŝĞŶ ǀĂŶ ĞĞŶ ;ƉƌŽĐĞƐƐͿ ƐĂĨĞƚLJ ŵĂŶĂŐĞ- ŵĞŶƚƐLJƐƚĞĞŵ ;W^ ϮϬϭϲ͖ K^,͕ nj͘Ě͘Ϳ ŽĨ ĂůƐ ŽŶĚĞƌĚĞůĞŶ
ǀĂŶ ĞĞŶ ƌŝƐŝĐŽ ďĞŚĞĞƌƐƐLJƐƚĞĞŵ ;,^ ͕ ϮϬϬϲͿ͘ dŽƚ ƐůŽƚ njŝũŶ
ŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞ ĨĂĐƚŽƌĞŶ ƚĞ ĞdžƚƌĂŚĞƌĞŶ Ƶŝƚ ŽŶĚĞƌnjŽĞŬƐ- methoden, zoals de eerdergenoemde basisrisicofactoren ǀĂŶŚĞƚdƌŝƉŽĚͲŵŽĚĞů;tĂŐĞŶĂĂƌ͕'ƌŽĞŶĞǁĞŐ͕,ƵĚƐŽŶĞŶ
ZĞĂƐŽŶ͕ϭϵϵϰͿ͘
/Ŷ Ěŝƚ ŵĂŶƵƐĐƌŝƉƚ ǁŽƌĚƚ ŶĂĂƐƚ ŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞ ĨĂĐƚŽƌĞŶ
ook de term “management delivery systems” als syno- niem gebruikt. De term “management delivery systems” is ŝŶŚĞƚŬĂĚĞƌǀĂŶĚŝƚŽŶĚĞƌnjŽĞŬĂůǀĂŬĞƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚ͕ƚĞƌǁŝũů
“organisatorische factoren” zich gemakkelijker laten ver- ƚĂůĞŶŶĂĂƌĚĞƉƌĂŬƟƐĐŚĞƌĞĂůŝƚĞŝƚ͘
/ŶdĂďĞůϭŝƐĞĞŶ;ŶŝĞƚͲĞdžŚĂƵƐƟĞĨͿŽǀĞƌnjŝĐŚƚƚĞnjŝĞŶǀĂŶǀĞƌ- schillende organisatorische factoren of management de- ůŝǀĞƌLJƐLJƐƚĞŵƐƵŝƚĚĞǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬĞĞŶƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶĞůĞ
ůŝƚĞƌĂƚƵƵƌ͘/ŶĚĞƚĂďĞůŝƐƐƉƌĂŬĞǀĂŶĞŶŝŐĞĚƵďďĞůŝŶŐŽŵĚĂƚ
daar waar de organisatorische factoren of management ĚĞůŝǀĞƌLJ ƐLJƐƚĞŵƐ ŶŝĞƚ ŐĞŚĞĞů ŽǀĞƌĞĞŶŬŽŵĞŶ͕ njĞ ĂƉĂƌƚ
genoteerd zijn.
ϭ͘Ϯ,ĞƚǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĞŚĞĞƌƐƐLJƐƚĞĞŵ
De delivery systems ondersteunen het algehele beheer ǀĂŶďĂƌƌŝğƌĞƐ;>ŝĞƚĂů͕͘ϮϬϮϬͿ͘ĞnjŝũŶĞĞŶŝŶƚĞŐƌĂĂůŽŶĚĞƌ- ĚĞĞůǀĂŶŚĞƚǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĞŚĞĞƌƐƐLJƐƚĞĞŵ;,ĂůĞ͕ϮϬϬϱͿ͘Ğ
ŝŶƚĞŐƌŝƚĞŝƚ ǀĂŶ ĚĞ ƉƌŝŵĂŝƌĞ ďĂƌƌŝğƌĞƐ ;ďĂƌƌŝğƌĞƐ ŵĞƚ ĞĞŶ
ĚŝƌĞĐƚĞŝŶǀůŽĞĚŽƉŚĞƚŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐ͕njŝĞ&ŝŐƵƵƌϮͿǁŽƌĚƚ
door het veiligheidsbeheerssysteem in stand gehouden
;ĞůůĂŵLJĞƚĂů͕͘ϮϬϬϳͿ͘ĞŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĚĞůŝǀĞƌLJƐLJƐƚĞŵƐ
ĚŝĞĚĞƉƌŝŵĂŝƌĞďĂƌƌŝğƌĞƐŽŶĚĞƌƐƚĞƵŶĞŶ͕ǁŽƌĚĞŶĂůƐŶŝĞƚͲ technisch beschouwd omdat hun werkwijze gebaseerd ŝƐ ŽƉ ǁĞƌŬƉƌŽĐĞƐƐĞŶ ĞŶ ƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐ ǁĂĂƌŝŶ ŵĞŶƐĞůŝũŬ
handelen en besluitvorming de boventoon voert.
Om het aantal incidenten te verminderen, is het volgens ,ĂůĞ͛ƐĐŽŶĐĞƉƚǀĂŶĞĞŶǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĞŚĞĞƌƐƐLJƐƚĞĞŵŶŽĚŝŐ
Žŵ ĚĞ ŐĞǀĂƌĞŶ ŝŶ ŬĂĂƌƚ ƚĞ ďƌĞŶŐĞŶ͕ ĚĞ ƌŝƐŝĐŽ͛Ɛ ƚĞ ďĞƉĂ- ůĞŶ ĞŶ Ě͘ŵ͘ǀ͘ ďĂƌƌŝğƌĞƐ ƚĞ ǀĞƌůĂŐĞŶ͕ ĚĞ ďĂƌƌŝğƌĞƐ ŵ͘ď͘ǀ͘
management delivery systems in gebruik te nemen en Ěŝƚ ƉƌŽĐĞƐ ƚĞ ƌĞǀŝĞǁĞŶ ĞŶ ĞƌǀĂŶ ƚĞ ůĞƌĞŶ ;>ŝ͕ ϮϬϭϵͿ͘ ŝƚ
ŵĂŶƵƐĐƌŝƉƚ ŐĞĞŌ ĞĞŶ ŚĂŶĚƌĞŝŬŝŶŐ ǀŽŽƌ ĚĞ ůĂĂƚƐƚĞ ƚǁĞĞ
ƐƚĂƉƉĞŶ ǀĂŶ ĚĞnjĞ ǀŝĞƌͲƚƌĂƉƐ ƌĂŬĞƚ͗ ǁĞůŬĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ
ĚĞůŝǀĞƌLJƐLJƐƚĞŵƐnjŝũŶŶŽŽĚnjĂŬĞůŝũŬĞŶǁĂƚůĞǀĞƌĞŶnjĞŽƉŽŵ
ƚŽĞŬŽŵƐƟŐĞŝŶĐŝĚĞŶƚĞŶƚĞǀŽŽƌŬŽŵĞŶ͍
/Ŷ&ŝŐƵƵƌϭŝƐĚĞƌŽůǀĂŶĚĞŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĚĞůŝǀĞƌLJƐLJƐƚĞŵƐ
ƚĞnjŝĞŶŝŶĚĞďĞŚĞĞƌƐŝŶŐǀĂŶĚĞƌŝƐŝĐŽ͛Ɛ;ŐĞďĂƐĞĞƌĚŽƉĮŐ͘
ϯ͘ϭƵŝƚ>ŝ͕ϮϬϭϵͿ͘/Ŷ,ĂůĞΖƐĐŽŶĐĞƉƚ;ϮϬϬϱͿnjŝũŶĚĞŵĂŶĂŐĞ-
ϭϮϲ dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϮϬ͖ϯϯ;ϰͿ
ŵĞŶƚ ĚĞůŝǀĞƌLJͲƐLJƐƚĞŵĞŶ ŽƉŐĞŶŽŵĞŶ ŝŶ ŚĞƚ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐ- ďĞŚĞĞƌƐƐLJƐƚĞĞŵ;s^Ϳ͕ŝŶĚĞnjĞĐŽŶƚĞdžƚŽŽŬǁĞů͞ƉƌŽĐĞƐƐ
ƐĂĨĞƚLJŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ͟;W^DͿŐĞŶŽĞŵĚ͘ĞŝŶǀůŽĞĚǀĂŶĚĞ
ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĚĞůŝǀĞƌLJƐLJƐƚĞŵƐŽƉĚĞ;ďŝũŶĂͿŝŶĐŝĚĞŶƚĞŶŝƐ
ŝŶĚŝƌĞĐƚ͕Ě͘ǁ͘nj͘ǀŝĂĚĞďĂƌƌŝğƌĞƐLJƐƚĞŵĞŶ͘/Ŷ&ŝŐƵƵƌϭnjŝũŶ͕
ŶĂĂƐƚŚĞƚs^ͲĞůĞŵĞŶƚ͞ƌĞǀŝĞǁĞŶĂƵĚŝƚ͕͟ĚƌŝĞƚĞƌƵŐŬŽƉ- ƉĞůͲůŽŽƉƐƚĞnjŝĞŶŽƉďĂƐŝƐǁĂĂƌǀĂŶŚĞƚǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĞŚĞĞƌƐ- systeem verbeterd kan worden.
ĞŝŶĨŽƌŵĂƟĞǀĂŶĚĞĚƌŝĞƚĞƌƵŐŬŽƉƉĞůͲůŽŽƉƐŬĂŶǁŽƌĚĞŶ
ŐĞďƌƵŝŬƚ Žŵ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ƚĞ ŽŶƚǁŝŬŬĞůĞŶ͘ Ğ ŬƵŶŶĞŶ ĞĞŶ
beeld geven van de kwaliteit van de management delivery ƐLJƐƚĞŵƐ;ůŽŽƉϭͿĞŶǀĂŶŚĞƚďĂƌƌŝğƌĞƐLJƐƚĞĞŵ;ůŽŽƉϮͿ͘ŝƚ
ŵĂŶƵƐĐƌŝƉƚ ŚĞĞŌ ĂůƐ ĚŽĞů Žŵ ĚĞ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ǀĂŶ ůŽŽƉ ϭ
ƚĞ ŽŶƚǁŝŬŬĞůĞŶ͘ Ğ ůŽŽƉ Ϯ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ͕ ĚŝĞ ŝŶnjŝĐŚƚ ŝŶ ĚĞ
ƐƚĂƚƵƐ ĞŶ ŬǁĂůŝƚĞŝƚ ǀĂŶ ĚĞ ďĂƌƌŝğƌĞ ƐLJƐƚĞŵĞŶ ŐĞǀĞŶ͕ njŝũŶ
ďĞƐĐŚƌĞǀĞŶĂůƐĚĞĞůŽŶĚĞƌnjŽĞŬϯ;^ĐŚŵŝƚnjĞƚĂů͕͘ĂĂŶŐĞďŽ- ĚĞŶͿ͘ĞůŽŽƉϯŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶŬƵŶŶĞŶŐĞǀŽŶĚĞŶǁŽƌĚĞŶŝŶ
ŐĞĂŶĂůLJƐĞĞƌĚĞ;ďŝũŶĂͲͿŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐƐĞŶĞŶǀŽƌŵĞŶĞĞŶ
ďĞůĂŶŐƌŝũŬĞƚĞƌƵŐŬŽƉƉĞůŝŶŐŵ͘ď͘ƚ͘ŚĞƚůĞƌĞŶǀĂŶŝŶĐŝĚĞŶƚĞŶ
ĞŶ ŚĞƚ ĨƵŶĐƟŽŶĞƌĞŶ ǀĂŶ ŚĞƚ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĞŚĞĞƌƐƐLJƐƚĞĞŵ
ĂůƐŐĞŚĞĞů͘ĞůŽŽƉϯŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ͕ŽŽŬ͚ůĂŐŐŝŶŐŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ
genoemd, maken geen deel uit van het onderzoek omdat ŚĞƚŐĂĂƚŽŵĞĞŶƉƌŽĂĐƟĞǀĞĨŽĐƵƐ͘
ϭ͘ϯĂƌƌŝğƌĞƐLJƐƚĞŵĞŶ
Daar de management delivery systems verantwoordelijk njŝũŶ ǀŽŽƌ ĚĞ ŬǁĂůŝƚĞŝƚ ǀĂŶ ĚĞ ďĂƌƌŝğƌĞ ƐLJƐƚĞŵĞŶ͕ ĚŝĞŶƚ
njŝĐŚ ĚĞ ǀƌĂĂŐ ŽƉ ǁĂĂƌ ĚĞ ŝŶǀůŽĞĚ ǀĂŶ ĚĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ
ĚĞůŝǀĞƌLJƐLJƐƚĞŵƐŽƉĚĞďĂƌƌŝğƌĞƐLJƐƚĞŵĞŶƉůĂĂƚƐǀŝŶĚƚ͍ Ŷ
ŚŽĞďĂƌƌŝğƌĞƐLJƐƚĞŵĞŶŽƉŐĞďŽƵǁĚnjŝũŶ͘ ĞŶďĂƌƌŝğƌĞƐLJƐ- ƚĞĞŵŝƐŚĞƚŐĞŚĞĞůǀĂŶĂĂŶǁĞnjŝŐĞďĂƌƌŝğƌĞƐĚĂƚĚŝĞŶƚƚĞ
voorkomen dat oorzaken zich ontwikkelen tot gevolgen
;^ĐŚŵŝƚnjĞƚĂů͕͘ĂĂŶŐĞďŽĚĞŶͿ͘ ĞŶďĂƌƌŝğƌĞďĞƐƚĂĂƚĚĂĂƌďŝũ
ƵŝƚĞůĞŵĞŶƚĞŶĚŝĞĚĞƚĞĐƚĞƌĞŶ͕ďĞƐůŝƐƐĞŶŽĨƵŝƚǀŽĞƌĞŶ;'Ƶů- ĚĞŶŵƵŶĚĞƚĂů͕͘ϮϬϬϲͿ͘ĂƌƌŝğƌĞĞůĞŵĞŶƚĞŶŬƵŶŶĞŶnjŽǁĞů
fysiek als niet-fysiek of technisch en niet-technisch zijn, ŵĂĂƌŽŽŬŽŶĚĞƌǀĞƌĚĞĞůĚǁŽƌĚĞŶĂůƐŚĂƌĚǁĂƌĞ;ĂůĚĂŶŶŝĞƚ
ŵĞƚƐŽŌǁĂƌĞͬůŽŐŝĐĂͿĞŶĚĞŵĞŶƐ;Ƶŝũŵ͕ϮϬϬϵ͖WŝƚďůĂĚŽĞƚ
Ăů͕͘ϮϬϭϲ͖^ŽďƌĂůĞŶ'ƵĞĚĞƐ^ŽĂƌĞƐ͕ϮϬϭϵ͖>ŝĞƚĂů͕͘ϮϬϮϬͿ͘
Figuur 1 de rol van de management delivery systems in de beheersing van de risico’s
Ğ ŵĞŶƐ ŝƐ ĚĂĂƌďŝũ ĞĞŶ ŝŶĚŝǀŝĚƵ ŵĞƚ njŝũŶͬŚĂĂƌ ŐĞĚƌĂŐ͕
ŬĞŶŶŝƐĞŶƉĞƌƐŽŽŶƐŐĞďŽŶĚĞŶĂĐƟĞƐŽĨĞĞŶŽŶĚĞƌĚĞĞůǀĂŶ
ĞĞŶ ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞ ŵĞƚ njŝũŶ ĂĨƐƉƌĂŬĞŶ ĞŶ ƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐ͘ /Ŷ Ěŝƚ
ŵĂŶƵƐĐƌŝƉƚǁŽƌĚƚĚĞŝŶǀůŽĞĚǀĂŶĚĞŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĚĞůŝǀĞƌLJ
ƐLJƐƚĞŵƐ ŽƉ ĚĞ ďĂƌƌŝğƌĞ ĞůĞŵĞŶƚĞŶ ;ĚĞƚĞĐƟĞ͕ ďĞƐůŝƐƐŝŶŐ͕
ƵŝƚǀŽĞƌŝŶŐͿ ďĞƐĐŚŽƵǁĚ͘ ĂƌƌŝğƌĞ ĞůĞŵĞŶƚĞŶ njŝũŶ ĚĂĂƌďŝũ
technisch of niet-technisch, waarbij niet-technisch kan worden vertaald in organisatorisch of menselijk in de vorm van een handeling of gedrag.
^ŽŵƐ ǁŽƌĚƚ ďŝũ ďĂƌƌŝğƌĞ ƐLJƐƚĞŵĞŶ ŽŶĚĞƌƐĐŚĞŝĚ ŐĞŵĂĂŬƚ
in life cycles. Storybuilder kent er vier: aanbieden, gebrui- ŬĞŶ͕ ŽŶĚĞƌŚŽƵĚĞŶ ĞŶ ŵŽŶŝƚŽƌĞŶ ;ĞůůĂŵĂLJ Ğƚ Ăů͕͘ ϮϬϭϯ͖
ĞůůĂŵLJ͕ ϮϬϭϱͿ ĞŶ ZD/^ ŚĞĞŌ ǀŝũĨ ůŝĨĞ ĐLJĐůĞƐ͗ ŽŶƚǁĞƌ- ƉĞŶ͕ ŝŶƐƚĂůůĞƌĞŶ͕ ŐĞďƌƵŝŬĞŶ͕ ŽŶĚĞƌŚŽƵĚĞŶ ĞŶ ǀĞƌďĞƚĞƌĞŶ
;ĞƩĞŶŝŶ>ŝĞƚĂů͕͘ϮϬϮϬͿ͘sŽŽƌĚĞƚǁĞĞďĞƐƚĂĂŶĚĞĂŵŵŽ- ŶŝĂŬŝŶƐƚĂůůĂƟĞƐǀĂŶK/EŝƚƌŽŐĞŶǀĂŶƌƵŝŵϯϱĞŶϱϬũĂĂƌ
ŽƵĚnjŝũŶĂůůĞĞŶĚĞůŝĨĞĐLJĐůĞƐ͚ŐĞďƌƵŝŬĞŶ͕͚͛ŽŶĚĞƌŚŽƵĚĞŶ͛ĞŶ
͚ŵŽŶŝƚŽƌĞŶͬǀĞƌďĞƚĞƌĞŶ͛ǀĂŶƚŽĞƉĂƐƐŝŶŐ͘/ŶĚŝƚĚĞĞůŽŶĚĞƌ- njŽĞŬŝƐĞĞŶŽŶĚĞƌǀĞƌĚĞůŝŶŐƉĞƌůŝĨĞĐLJĐůĞĞĐŚƚĞƌŶŝĞƚnjŝŶǀŽů͕
ŽŵĚĂƚŚĞƚŝŶĚŝƚŵĂŶƵƐĐƌŝƉƚŐĂĂƚŽŵĞĞŶŬĂƌĂŬƚĞƌŝƐĞƌŝŶŐ
van de verschillende management delivery systems en ĞĞŶŽǀĞƌnjŝĐŚƚǀĂŶĚĞĂĐƟǀŝƚĞŝƚĞŶǀĂŶĞůŬǀĂŶŚĞŶ͘
ϭ͘ϰDĂŶĂŐĞŵĞŶƚŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ
tĞůŬĞŝŶĨŽƌŵĂƟĞŬƵŶŶĞŶŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞĨĂĐƚŽƌĞŶŐĞǀĞŶ
ŽǀĞƌ ĚĞ ŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐƐĞŶ͍ EĂĂƐƚ ĚĞ ǀĞůĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ
ĚĞůŝǀĞƌLJƐLJƐƚĞŵƐnjŝũŶĞƌŝŶĚĞǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬĞĞŶƉƌŽ- fessionele literatuur ook veel indicatoren te vinden die aan management delivery systems of organisatorische ĨĂĐƚŽƌĞŶŐĞŬŽƉƉĞůĚŬƵŶŶĞŶǁŽƌĚĞŶ;^ǁƵƐƚĞĞƚĂů͕͘ϮϬϭϲͿ͘
sŽůŐĞŶƐTŝĞŶ;ϮϬϬϭĂͿnjŝũŶŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶŵĂĂƚƐƚĂǀĞŶĚŝĞǁŽƌ- den gebruikt om de toestand van een breder fenomeen of ĂƐƉĞĐƚǀĂŶĚĞǁĞƌŬĞůŝũŬŚĞŝĚƚĞďĞƐĐŚƌŝũǀĞŶ͘DĂŶĂŐĞŵĞŶƚ
ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ĚŝĞŶĞŶ ǀŽůŐĞŶƐ ĚĞnjĞ ĚĞĮŶŝƟĞ ĞĞŶ ďĞĞůĚ ƚĞ
ŐĞǀĞŶǀĂŶĚĞǁĞƌŬŝŶŐĞŶĞĸĐŝģŶƟĞǀĂŶĚĞŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ
delivery systems of organisatorische factoren.
Om de kwaliteit van de management delivery systems te ŵĞƚĞŶ͕ njĂů Ğƌ njŽǁĞů ŬǁĂŶƟƚĂƟĞĨ ĂůƐ ŬǁĂůŝƚĂƟĞĨ ŐĞŵĞƚĞŶ
dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϮϬ͖ϯϯ;ϰͿ ϭϮϳ
ŵŽĞƚĞŶ ǁŽƌĚĞŶ ;ǀĂŶ EƵŶĞŶ Ğƚ Ăů͕͘ ϮϬϭϴͿ͘ ĞŶ ŵĂŶĂŐĞ- ment indicator als het aantal werknemers dat een vei- ůŝŐŚĞŝĚƐƚƌĂŝŶŝŶŐŚĞĞŌŐĞǀŽůŐĚ͕ŬĂŶďŝũǀŽŽƌďĞĞůĚĞĞŶǀĞƌ- ŬĞĞƌĚďĞĞůĚƐĐŚĞƚƐĞŶĂůƐŝŶŬǁĂŶƟƚĂƟĞĨŽƉnjŝĐŚƚĂĂŶĞĞŶ
ƚƌĂŝŶŝŶŐƐƉƌŽŐƌĂŵŵĂ ǁŽƌĚƚ ǀŽůĚĂĂŶ njŽŶĚĞƌ ĚĂƚ ŶĂĂƌ ĚĞ
ŝŶŚŽƵĚ;ĚĞŬǁĂůŝƚĞŝƚͿǀĂŶĚĞŽƉůĞŝĚŝŶŐŝƐŐĞŬĞŬĞŶ͘sŝŶŶĞŵ
;ϮϬϭϬͿ ďĞŶŽĞŵƚ ŚĞƚ ƉƌĞǀĞŶƟĞĨ ŽŶĚĞƌŚŽƵĚƐƉƌŽŐƌĂŵŵĂ
ĂůƐ ǀŽŽƌďĞĞůĚ͗ ďŝũ ƚĞ ŐƌŽƚĞ ŝŶƐƉĞĐƟĞͲŝŶƚĞƌǀĂůůĞŶ njĂů Ğƌ
ǁĞůůŝĐŚƚŐĞĞŶŝŶƐƉĞĐƟĞͲĂĐŚƚĞƌƐƚĂŶĚnjŝũŶ͕ƚĞƌǁŝũůŚĞƚƌŝƐŝĐŽ
ĚĂĂƌĚŽŽƌŵŽŐĞůŝũŬŽŶĂĐĐĞƉƚĂďĞůŐƌŽŽƚŝƐ͘ůƐĚĞŝŶƐƉĞĐƟĞͲ intervallen erg klein zijn, kan daarentegen het risico bij ĞĞŶĂĐŚƚĞƌƐƚĂŶĚŶŽŐƐƚĞĞĚƐĂĐĐĞƉƚĂďĞůnjŝũŶ͘
Ϯ͘ DĞƚŚŽĚĞĞŶƚĞĐŚŶŝĞŬĞŶ
Het management dient via de management delivery sys- ƚĞŵƐƚĞďŽƌŐĞŶĚĂƚďĂƌƌŝğƌĞƐĞīĞĐƟĞĨǁĞƌŬĞŶ;'ƵŝůůĂƵŵĞ͕
ϮϬϭϭͿ͘ /Ŷ &ŝŐƵƵƌ Ϯ njŝũŶ ĚĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ĚĞůŝǀĞƌLJ ƐLJƐƚĞŵƐ
ŽŶĚĞƌ ĚĞ ďŽǁƟĞ ŵĞƚĂĨŽŽƌ ŐĞƚĞŬĞŶĚ͘ sŽůŐĞŶƐ ĚĞ ZƵŝũƚĞƌ
ĞŶ'ƵůĚĞŶŵƵŶĚ;ϮϬϭϲͿůĂĂƚĚŝƚĚĞŝŶƚĞŐƌĂƟĞŵĞƚĚĞŽƌŐĂ- ŶŝƐĂƟĞnjŝĞŶ͘ĞƉŝũůĞŶŝŶ&ŝŐƵƵƌϮŐĞǀĞŶĚĞŝŶǀůŽĞĚĂĂŶǀĂŶ
ĚĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ĚĞůŝǀĞƌLJ ƐLJƐƚĞŵƐ ŶĂĂƌ ĚĞ ƉƌŝŵĂŝƌĞ ďĂƌ- ƌŝğƌĞƐ͘ Ğ ƉƌŝŵĂŝƌĞ ďĂƌƌŝğƌĞƐ njŝũŶ ŐĞƚĞŬĞŶĚ ĂůƐ ǀĞƌƟĐĂůĞ͕
ĚŝŬŬĞƐƚƌĞƉĞŶŝŶŚĞƚƐĐĞŶĂƌŝŽ͘ĞƐƚŽƉƉĞŶĚĞŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐ
ǀĂŶĞĞŶŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐĞŶďĞƐƚĂĂŶƵŝƚnjŽǁĞůƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞ
ĂůƐ ŶŝĞƚͲƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞ ďĂƌƌŝğƌĞͲĞůĞŵĞŶƚĞŶ͘ DĂŶĂŐĞŵĞŶƚ
ĚĞůŝǀĞƌLJƐLJƐƚĞŵƐnjŝũŶŶŝĞƚͲƚĞĐŚŶŝƐĐŚǀĂŶĂĂƌĚ͘ĞŵŽĞƚĞŶ
ǁŽƌĚĞŶ ďĞƐĐŚŽƵǁĚ ĂůƐ ǁĞƌŬƉƌŽĐĞƐƐĞŶ ĞŶ ƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐ
waarin menselijk handelen en besluitvorming de boven- toon voert.
/Ŷ &ŝŐƵƵƌ Ϯ njŝũŶ ĞǀĞŶĞĞŶƐ ƉŝũůĞŶ ƚĞ njŝĞŶ ĚŝĞ ŶŝĞƚ ďŝũ ďĂƌ- ƌŝğƌĞƐ ƵŝƚŬŽŵĞŶ͕ ŵĂĂƌ ĞĞŶ ĚŝƌĞĐƚĞ ŝŶǀůŽĞĚ ƵŝƚŽĞĨĞŶĞŶ
ŽƉ ĚĞ ƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͘ ƌ njŝũŶ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ĚĞůŝǀĞƌLJ ƐLJƐƚĞŵƐ͕
ĚŝĞ ĨŽƵƚĞŶ ďĞǀŽƌĚĞƌĞŶ ĞŶ ůĂƚĞŶƚĞ͕ ŐĞǀĂĂƌůŝũŬĞ ĐŽŶĚŝƟĞƐ
ĐƌĞģƌĞŶ͘ Ğ ǁŽƌĚĞŶ ͞ƉĞƌĨŽƌŵĂŶĐĞ ŝŶŇƵĞŶĐŝŶŐ ĨĂĐƚŽƌƐ͟
ŽĨ ͞ĞƌƌŽƌ ƉƌŽĚƵĐŝŶŐ ĐŽŶĚŝƟŽŶƐ͟ ŐĞŶŽĞŵĚ͘ Ğ ŚĞďďĞŶ
&ŝŐƵƵƌϮĚĞŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĚĞůŝǀĞƌLJƐLJƐƚĞŵƐŽĨŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞĨĂĐƚŽƌĞŶŝŶĚĞďŽǁƟĞŵĞƚĂĨŽŽƌ
ĚŽŽƌŐĂĂŶƐ ĞĞŶ ĂůŐĞŵĞŶĞ ŝŶǀůŽĞĚ ŽƉ ǀĞĞů ƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ ĞŶ
ďĞŢŶǀůŽĞĚĞŶĚĞĞīĞĐƟǀŝƚĞŝƚǀĂŶŚĞƚďĂƌƌŝğƌĞƐLJƐƚĞĞŵ;^ŽŶ- ŶĞŵĂŶƐ͕ ϮϬϭϬͿ͘ ĞŶ ǀŽŽƌďĞĞůĚ ŚŝĞƌǀĂŶ ŝƐ ĐŽŵŵƵŶŝĐĂƟĞ
njŽĂůƐ ĚŝĞŶƐƚŽǀĞƌĚƌĂĐŚƚ ƚƵƐƐĞŶ ƉůŽĞŐĞŶ ŽĨ ǁĞƌŬĂĨƐƉƌĂŬĞŶ
ƚƵƐƐĞŶĚĞŽŶĚĞƌŚŽƵĚƐͲĞŶƉƌŽĚƵĐƟĞͲĂĨĚĞůŝŶŐ͘
DĂŶĂŐĞŵĞŶƚĚĞůŝǀĞƌLJƐLJƐƚĞŵƐůĞǀĞƌĞŶŽŶĚĞƌƐƚĞƵŶŝŶŐĂĂŶ
ĚĞƉƌŝŵĂŝƌĞďĂƌƌŝğƌĞƐ͘KŵĚĞŽŶĚĞƌƐƚĞƵŶŝŶŐƚĞǁĂĂƌďŽƌ- ŐĞŶĚŝĞŶƚĞĞŶƉůĂŶŽƉŐĞƐƚĞůĚƚĞǁŽƌĚĞŶ͘,ĞƚƉůĂŶŬĂŶĞĞŶ
ŚĂŶĚĞůǁŝũnjĞŽĨƐƚƌĂƚĞŐŝĞďĞĚƌĂŐĞŶĞŶŝŶŐĂĂŶŽƉĚĞƚĂŬĞŶ
ĞŶ ǀĞƌĂŶƚǁŽŽƌĚĞůŝũŬŚĞĚĞŶ ǀĂŶ ƉĞƌƐŽŶĞĞů ĞŶ ĚĞ ŝŶnjĞƚ
ǀĂŶŵŝĚĚĞůĞŶ͘ĂĂƌŶĂĂƐƚŬĂŶŚĞƚƉůĂŶƐƵĐĐĞƐĨĂĐƚŽƌĞŶĞŶ
ĚŽĞůĞŶ ďĞǀĂƩĞŶ ŝŶ ĚĞ ǀŽƌŵ ǀĂŶ ŬǁĂůŝƚĞŝƚ͕ ŬǁĂŶƟƚĞŝƚ ĞŶ
ƟũĚ͘,ĞƚƉůĂŶĚŝĞŶƚŐĞĐŽŶƚƌŽůĞĞƌĚĞŶŐĞĂĐĐŽƌĚĞĞƌĚƚĞnjŝũŶ͕
ďĞŬĞŶĚĞŶƚŽĞŐĂŶŬĞůŝũŬ͘ĞŽƉnjĞƚĞŶŬǁĂůŝƚĞŝƚǀĂŶŚĞƚƉůĂŶ
ďĞŢŶǀůŽĞĚĞŶĚĞƌĞƐƵůƚĂƚĞŶǀĂŶĚĞƵŝƚǀŽĞƌŝŶŐ͕ŝŶŬǁĂŶƟƚĂ- ƟĞĨĞŶŬǁĂůŝƚĂƟĞĨŽƉnjŝĐŚƚ͘
/ŶĚĞƵŝƚǀŽĞƌŝŶŐŐĂĂƚŚĞƚŶĂĂƐƚĚĞƌĞĂůŝƐĂƟĞĞƌǀĂŶŽŽŬŽŵ
ĚĞĂĐŚƚĞƌƐƚĂŶĚŝŶƉůĂŶŶŝŶŐ͕ĚĞŬǁĂůŝƚĞŝƚǀĂŶŚĞƚŐĞůĞǀĞƌĚĞ
ǁĞƌŬ͕ĚĞŽƉǀŽůŐŝŶŐǀĂŶĂĐƟĞƐ͕ĚĞƌĂƉƉŽƌƚĂŐĞƐ͕ĚĞŬǁĂůŝĮ- ĐĂƟĞƐǀĂŶĚĞƵŝƚǀŽĞƌĚĞƌƐĞŶĚĞĞǀĂůƵĂƟĞǀĂŶĚĞƵŝƚǀŽĞ- ƌŝŶŐ͘ Ğ ƌĞƐƵůƚĂƚĞŶ ďĞƉĂůĞŶ ĚĞ ŵĂƚĞ ǁĂĂƌŝŶ ĚĞ ƉƌŝŵĂŝƌĞ
ďĂƌƌŝğƌĞƐ ĚĞ ďĞŶŽĚŝŐĚĞ ŽŶĚĞƌƐƚĞƵŶŝŶŐ ŽŶƚǀĂŶŐĞŶ ĞŶ Ğƌ
ǀŽŽƌĚĞĞůǀĂŶŚĞďďĞŶ͘,ĞƚƉůĂŶĚŝĞŶƚĚƵƐŶŝĞƚĂůůĞĞŶŐŽĞĚ
ƚĞǁŽƌĚĞŶŽƉŐĞnjĞƚ͕ŵĂĂƌŽŽŬŐŽĞĚƚĞǁŽƌĚĞŶƵŝƚŐĞǀŽĞƌĚ͘
Bij het monitoren van management delivery systems is het belangrijk om vast te stellen of en in hoeverre ze een njŽĚĂŶŝŐĞŽƵƚƉƵƚůĞǀĞƌĞŶĚĂƚϭ͘ǀĂŶĚĞďĂƌƌŝğƌĞƐLJƐƚĞŵĞŶ
ǀĞƌǁĂĐŚƚŵĂŐǁŽƌĚĞŶĚĂƚnjĞďĞƚƌŽƵǁďĂĂƌͬďĞƐĐŚŝŬďĂĂƌĞŶ
ĞīĞĐƟĞĨnjƵůůĞŶnjŝũŶ͕njŽĂůƐďĞƐĐŚƌĞǀĞŶĚŽŽƌ^ĐŚŵŝƚnjĞƚĂů͘
;ĂĂŶŐĞďŽĚĞŶͿĞŶϮ͘ĞƌŐĞĞŶůĂƚĞŶƚĞ͕ŐĞǀĂĂƌůŝũŬĞĐŽŶĚŝƟĞƐ
gecreëerd worden. Om de management delivery systems ƚĞ ďĞŽŽƌĚĞůĞŶ͕ ŝƐ ŚĞƚ ďĞůĂŶŐƌŝũŬ ĚĂƚ njŽǁĞů ŶĂĂƌ ŚĞƚ ƉůĂŶ
als naar de uitvoering gekeken wordt. Daarbij dient het
128 dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϮϬ͖ϯϯ;ϰͿ
Tabel 2 beschrijving van de organisatorische factoren of management delivery systems bij OCI Nitrogen incl. de bijbehorende ĂĐƟǀŝƚĞŝƚĞŶŽƉŐĞĚĞĞůĚŶĂĂƌƉůĂŶĞŶƵŝƚǀŽĞƌŝŶŐ
Organisatorische factoren of management ĚĞůŝǀĞƌLJƐLJƐƚĞŵƐ
Beschrijving WůĂŶĞŶ
Uitvoering
ĐƟǀŝƚĞŝƚĞŶ
Onderhoud ,Ğƚ ďĞŚĞĞƌ ǀĂŶ ƉƌĞĚŝĐƟĞǀĞ͕ ƉƌĞǀĞŶƟĞǀĞ ĞŶ ĐŽƌ- ƌĞĐƟĞǀĞ ŽŶĚĞƌŚŽƵĚƐƉƌŽŐƌĂŵŵĂ͛Ɛ ;ƵŝƚǀŽĞƌŝŶŐ͕
ƉůĂŶŶŝŶŐ ĞŶ ƌĞŐŝƐƚƌĂƟĞͿ ǀĂŶ ĂůůĞ ŚĂƌĚǁĂƌĞͲ ĞŶ
ƐŽŌǁĂƌĞƐƚƌƵĐƚƵƌĞŶ͕ͲƐLJƐƚĞŵĞŶĞŶͲĐŽŵƉŽŶĞŶƚĞŶ͘
Plan WƌĞǀĞŶƟĞĨ ŽŶĚĞƌŚŽƵĚƐƉůĂŶ͕ ĐŽƌƌĞĐƟĞǀĞ ŽŶĚĞƌŚŽƵĚƐͲ ĚŽĞůĞŶ͕ŬǁĂůŝƚĞŝƚƐĚŽĞůĞŶ͕ƐƚƌĂƚĞŐŝĞŵ͘ď͘ƚ͘ŽƉĞŶƐƚĂĂŶĚĞ
ĂĐƟǀŝƚĞŝƚĞŶ
hŝƚǀŽĞƌŝŶŐ WDͲĂĐŚƚĞƌƐƚĂŶĚ͕DǀŽůƚŽŽŝŝŶŐ͕ŬǁĂůŝƚĞŝƚǀĂŶǁĞƌŬĞŶ
ƌĂƉƉŽƌƚĂŐĞ͕ďĞƐĐŚŝŬďĂĂƌŚĞŝĚǀĂŶƉůĂŶƚĂƉƉĂƌĂƚƵƵƌĞŶ
ďĂĐŬͲƵƉƐLJƐƚĞŵĞŶ͕ĂĐƟĞŽƉǀŽůŐŝŶŐ /ŶƐƉĞĐƟĞĞŶƚĞƐƚĞŶ ,Ğƚ ďĞŚĞĞƌ ǀĂŶ ĚĞ ŝŶƐƉĞĐƟĞͲ ĞŶ ƚĞƐƚƉƌŽŐƌĂŵŵĂ͛Ɛ
;ƵŝƚǀŽĞƌŝŶŐ͕ ƉůĂŶŶŝŶŐ ĞŶ ƌĞŐŝƐƚƌĂƟĞͿ ǀĂŶ ĂůůĞ
ŚĂƌĚǁĂƌĞͲ ĞŶ ƐŽŌǁĂƌĞƐƚƌƵĐƚƵƌĞŶ͕ ͲƐLJƐƚĞŵĞŶ ĞŶ
ͲĐŽŵƉŽŶĞŶƚĞŶ͘
Plan /ŶƐƉĞĐƟĞƉůĂŶ͕ŬǁĂůŝƚĞŝƚƐĚŽĞůĞŶ͕ƐƚƌĂƚĞŐŝĞŵ͘ď͘ƚ͘ŽƉĞŶ- ƐƚĂĂŶĚĞĂĐƟǀŝƚĞŝƚĞŶ͕ŝŶƐƉĞĐƟĞͲĞŶƚĞƐƚƉƌŽĐĞĚƵƌĞ
hŝƚǀŽĞƌŝŶŐ /ŶƐƉĞĐƟĞ Θ ƚĞƐƚ ĂĐŚƚĞƌƐƚĂŶĚ͕ ŬǁĂůŝƚĞŝƚ ǀĂŶ ǁĞƌŬ ĞŶ
ƌĂƉƉŽƌƚĂŐĞ͕ĂĐƟĞŽƉǀŽůŐŝŶŐ Training en
ĐŽŵƉĞƚĞŶƟĞ
,Ğƚ ďĞŚĞĞƌ ǀĂŶ ƐĞůĞĐƟĞ ĞŶ ƚƌĂŝŶŝŶŐ ǁĂĂƌŵĞĞ
voldoende kennis en vaardigheden worden gega- ƌĂŶĚĞĞƌĚǀŽŽƌŚĞƚǀĞŝůŝŐƵŝƚǀŽĞƌĞŶǀĂŶĚĞŬƌŝƟƐĐŚĞ
ďĞĚƌŝũĨƐƉƌŽĐĞƐƐĞŶĞŶͲĂĐƟǀŝƚĞŝƚĞŶ͘
Plan KƉůĞŝĚŝŶŐƐƉƌŽŐƌĂŵŵĂ͕ ŽƉůĞŝĚŝŶŐƐĚŽĞůĞŶ͕ ĐŽŵƉĞƚĞŶ- ƟĞŵĂƚƌŝdž
hŝƚǀŽĞƌŝŶŐ <ĞŶŶŝƐĞŶǀĂĂƌĚŝŐŚĞĚĞŶ͕ŽƉůĞŝĚŝŶŐĞŶƚƌĂŝŶŝŶŐ͕ŬǁĂůŝĮ- ĐĂƟĞƐΘĐĞƌƟĮĐĞƌŝŶŐĞŶ
DĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ,Ğƚ ďĞƐƚƵƌĞŶ ǀĂŶ ĞĞŶ ŽŶĚĞƌŶĞŵŝŶŐ ŽĨ ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞ
ǁĂĂƌďŝũ Ž͘Ă͘ ĚĞ ǀŽůŐĞŶĚĞ ĨĂĐĞƩĞŶ ĞĞŶ ƌŽů ƐƉĞůĞŶ͗
ďĞůĞŝĚ͕ ĐŽŵŵŝƚŵĞŶƚ ĞŶ ŵŽƟǀĂƟĞ͕ ĚŽĞůĞŶ͕ ƉůĂŶ- ŶŝŶŐ ĞŶ ďĞƐĐŚŝŬďĂĂƌŚĞŝĚ ǀĂŶ ƉĞƌƐŽŶĞĞů͕ ǁĞƌŬůĂƐƚ͕
ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐĐƵůƚƵƵƌ͕ĐŽŶŇŝĐƚŚĂŶƚĞƌŝŶŐ͕ĐŽŵŵƵŶŝĐĂƟĞ
met de werkvloer.
Plan Planning van werk, beschikbaarheid van middelen en ƉƌŽĚƵĐƟĞͲ͕ŬǁĂůŝƚĞŝƚͲĞŶǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐĚŽĞůĞŶ
hŝƚǀŽĞƌŝŶŐ ĞŵĞŶƐŝŶŐ ǀĂŶ ƚĞĂŵƐ͕ ǁĞƌŬĚƌƵŬ͕ ŽƉǀŽůŐŝŶŐ ǀĂŶ
s'DͲĂĐƟĞƐ͕ŽƌĚĞĞŶŶĞƚŚĞŝĚ͕ŐĞĐŽŵŵŝƩĞĞƌĚĞŶŐĞŢŶ- ĨŽƌŵĞĞƌĚƉĞƌƐŽŶĞĞů͕ǀĞŝůŝŐĞĞŶŐĞnjŽŶĚĞǁĞƌŬŽŵŐĞǀŝŶŐ Procedures Het beheer van het systeem waarin de regels,
ǁĞƌŬǁŝũnjĞ ĞŶ ĂĨƐƉƌĂŬĞŶ ďĞƐĐŚƌĞǀĞŶ njŝũŶ ŽǀĞƌ Ž͘Ă͘
ǁŝũnjŝŐŝŶŐĞŶ ŝŶ ĚĞ ƉůĂŶƚ ;DŽ͕ DĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ŽĨ
ŚĂŶŐĞͿ͕ ǁĞƌŬǀĞƌŐƵŶŶŝŶŐĞŶ ;WĞƌŵŝƚ ƚŽ tŽƌŬͿ͕ ũŽď
ƐĂĨĞƚLJ ĂŶĂůLJƐŝƐ ;:^Ϳ͕ ůĂƐƚ ŵŝŶƵƚĞ ƌŝƐŬ ĂƐƐĞƐƐŵĞŶƚ
;>DZͿ͕ŽǀĞƌďƌƵŐŐŝŶŐĞŶ͕ƉƌĞƐƚĂƌƚͲƵƉƐĂĨĞƚLJƌĞǀŝĞǁ
;W^^ZͿ͕ >ŽdŽdŽ ;ůŽŐͲŽƵƚ͕ ƚĂŐͲŽƵƚ͕ ƚƌLJͲŽƵƚͿ ĞŶ ĚĞ
ŐŽƵĚĞŶůĂƐƉƌŽĐĞĚƵƌĞ͘
Plan ĞƐĐŚƌĞǀĞŶ ƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐ ĞŶ ǁĞƌŬǁŝũnjĞŶ͕ ĚŝĞ ƉƌĂŬƟƐĐŚ
haalbaar zijn en voldoen aan wet- en regelgeving
hŝƚǀŽĞƌŝŶŐ hŝƚǀŽĞƌŝŶŐŝŶŽǀĞƌĞĞŶƐƚĞŵŵŝŶŐŵĞƚĚĞƉƌŽĐĞĚƵƌĞ WůĂŶƚĚŽĐƵŵĞŶƚĂƟĞ ,Ğƚ ďĞŚĞĞƌ ǀĂŶ ƉůĂŶƚ ŐĞƌĞůĂƚĞĞƌĚĞ ĚŽĐƵŵĞŶƚĂƟĞ
ŝŶĐůƵƐŝĞĨďĞĚŝĞŶŝŶŐƐŝŶƐƚƌƵĐƟĞƐ͘
Plan ZĞǀŝĞǁƉůĂŶ͕ĂƌĐŚŝǀĞƌŝŶŐƐďĞůĞŝĚ
hŝƚǀŽĞƌŝŶŐ >ĞĞƐďĂĂƌŚĞŝĚ ;ĚƵŝĚĞůŝũŬŚĞŝĚ ĞŶ ĐŽŵƉůĞĞƚŚĞŝĚͿ͕ ŽǀĞƌ- ĞĞŶƐƚĞŵŵŝŶŐ ŵĞƚ ĚĞ ŚƵŝĚŝŐĞ ƐŝƚƵĂƟĞ͕ ďĞƐĐŚŝŬďĂĂƌ- heid, toegankelijkheid
ŽŵŵƵŶŝĐĂƟĞĞŶ
ĐŽƂƌĚŝŶĂƟĞ ůůĞ ŵŽŶĚĞůŝŶŐĞ ĞŶ ƐĐŚƌŝŌĞůŝũŬĞ ĐŽŵŵƵŶŝĐĂƟĞ ĞŶ
ĐŽƂƌĚŝŶĂƟĞƚƵƐƐĞŶĚĞǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶĚĞĂĨĚĞůŝŶŐĞŶǀĂŶ
ŚĞƚƉƌŝŵĂŝƌĞďĞĚƌŝũĨƐƉƌŽĐĞƐ͘
Plan ĨƐƉƌĂŬĞŶŽǀĞƌƐĂŵĞŶǁĞƌŬŝŶŐ͕ĐŽŵŵƵŶŝĐĂƟĞĞŶƌĂƉ- ƉŽƌƚĂŐĞƐ
hŝƚǀŽĞƌŝŶŐ Werk- en dienstoverdracht, samenwerking tussen WƌŽĚƵĐƟĞ ĞŶ KŶĚĞƌŚŽƵĚ͕ ƐŚŝŌ ƌĂƉƉŽƌƚĂŐĞ͕ ƉƌŽũĞĐƚŽ- ǀĞƌĚƌĂĐŚƚŶĂĂƌWƌŽĚƵĐƟĞ͕;ďŝũŶĂͿŝŶĐŝĚĞŶƚŵĞůĚŝŶŐĞŶ WůĂŶƚŽŶƚǁĞƌƉĞŶ
bedrijfsvoering
,ĞƚƚĞĐŚŶŝƐĐŚŽŶƚǁĞƌƉĞŶĚĞďĞĚƌŝũĨƐǀŽĞƌŝŶŐǀĂŶĚĞ
ƉůĂŶƚŵĞƚŝŶďĞŐƌŝƉǀĂŶĚĞŵĞŶƐͲŵĂĐŚŝŶĞŝŶƚĞƌĨĂĐĞ͕
ergonomie en fysieke omgeving.
Plan WůĂŶƚ ƐƉĞĐŬ͕ ďĞĚŝĞŶŝŶŐƐŝŶƐƚƌƵĐƟĞƐ͕ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐƐƚƵ- ĚŝĞƐŝŶĐů͘ĂĐƟĞƉůĂŶŶĞŶ͕ŵŝůŝĞƵǀĞƌŐƵŶŶŝŶŐĞŶ
hŝƚǀŽĞƌŝŶŐ WůĂŶƚ ƉƌĞƐƚĂƟĞƐ͕ ƉůĂŶƚ ƵŝƚǀĂů͕ ŽǀĞƌďƌƵŐŐŝŶŐĞŶ ǀĂŶ
ďĞǀĞŝůŝŐŝŶŐƐƐLJƐƚĞŵĞŶ͕ ƉůĂŶƚ ƌĞŐĞůƐLJƐƚĞĞŵ ;ŚĂŶĚďĞ- ĚŝĞŶŝŶŐͿ͕ ŐĞďƌƵŝŬ ďĂĐŬͲƵƉ ƐLJƐƚĞŵĞŶ͕ ĚĞƐŝŐŶ Θ ƐĂĨĞƚLJ
ŽƉĞƌĂƟŶŐǁŝŶĚŽǁƐ͕ĂůĂƌŵŽǀĞƌďĞůĂƐƟŶŐ͕ǀĞƌŐƵŶŶŝŶŐƐ- ŽǀĞƌƐĐŚƌŝũĚŝŶŐĞŶ͕ĂĐƟĞŽƉǀŽůŐŝŶŐƵŝƚǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐƐƚƵĚŝĞƐ Hardware integriteit Ğ ĐŽŶĚŝƟĞ ǀĂŶ ĚĞ ŚĂƌĚǁĂƌĞ ŵĞƚ ŝŶďĞŐƌŝƉ ǀĂŶ ĚĞ
veiligheidssystemen.
Plan ĞůĞŝĚ ƚ͘Ă͘ǀ͘ ƉůĂŶƚ ďĞƐĐŚŝŬďĂĂƌŚĞŝĚ ĞŶ ƌĞƐĞƌǀĞŽŶĚĞƌ- delen, wet- en regelgeving, hardware beoordelings- ƐƚƵĚŝĞƐ ;&D ͕ ĐŽƌƌŽƐŝĞͲ ĞŶ ŵĞĐŚĂŶŝƐĐŚĞ ĨĂĂůŵĞĐŚĂ- ŶŝƐŵĞŶͿŝŶĐů͘ĂĐƟĞƉůĂŶŶĞŶ
hŝƚǀŽĞƌŝŶŐ ,ĂƌĚǁĂƌĞĐŽŶĚŝƟĞŝŶĐů͘ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐƐLJƐƚĞŵĞŶ͕ĐŽŶĚŝƟŽŶ
ŵŽŶŝƚŽƌŝŶŐ͕ďĞƐĐŚŝŬďĂĂƌŚĞŝĚĞŶƉƌĞƐƚĂƟĞǀĂŶĂƉƉĂƌĂ- ƚĞŶ͕ďĞƐĐŚŝŬďĂĂƌŚĞŝĚǀĂŶďĂĐŬͲƵƉƐLJƐƚĞŵĞŶ͕ŝŶƚĞŐƌŝƚLJ
ŽƉĞƌĂƟŶŐǁŝŶĚŽǁ͕ĂĐƟĞŽƉǀŽůŐŝŶŐƵŝƚŚĂƌĚǁĂƌĞƐƚƵĚŝĞƐ
dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϮϬ͖ϯϯ;ϰͿ ϭϮϵ
ƉůĂŶĞŶĚĞƵŝƚǀŽĞƌŝŶŐnjŽǁĞůŬǁĂůŝƚĂƟĞĨĂůƐŬǁĂŶƟƚĂƟĞĨƚĞ
worden beoordeeld. De bestaande wet- en regelgeving, ĚĞŐĞůĚĞŶĚĞŝŶƚĞƌŶĞǀĞƌĞŝƐƚĞŶĞŶƌŝĐŚƚůŝũŶĞŶ͕ĂĐƚƵĞůĞ͚ŐŽŽĚ
ƉƌĂĐƟĐĞƐ͛ ĞŶ ͚ĞdžƉĞƌƚ ũƵĚŐĞŵĞŶƚ͛ njŝũŶ ŚŝĞƌďŝũ ŐƌŽƚĞŶĚĞĞůƐ
ďĞƉĂůĞŶĚǀŽŽƌĚĞŶŽƌŵƐƚĞůůŝŶŐ͘
ϯ͘ ZĞƐƵůƚĂƚĞŶ
ĞŶ ǀĞŝůŝŐĞ ŝŶƐƚĂůůĂƟĞ ǀƌĂĂŐƚ Žŵ ĞĞŶ ƌŽďƵƵƐƚ ŽŶƚǁĞƌƉ
ŐĞďĂƐĞĞƌĚŽƉ͞ĚĞĨĞŶĐĞŝŶĚĞƉƚŚ͘͟sŽŽƌĞůŬĞďĂƌƌŝğƌĞĚŝĞ
wordt geïnstalleerd om te voorkomen dat een gevaarlijk ƐĐĞŶĂƌŝŽnjŝĐŚŽŶƚǁŝŬŬĞůƚ͕ŵŽĞƚĞŶĚĞĞƐƐĞŶƟģůĞǀŽŽƌǁĂĂƌ- ĚĞŶĚŽŽƌĚĞŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞŐĞŢĚĞŶƟĮĐĞĞƌĚǁŽƌĚĞŶŽƉĚĂƚnjĞ
ŬƵŶŶĞŶǁĞƌŬĞŶ;,ĂůĞ͕ϮϬϬϱͿ͘ůƐĚĂƚŝƐŐĞďĞƵƌĚ͕njĂůǀĞƌǀŽů- ŐĞŶƐŐĞŵŽŶŝƚŽƌĚŵŽĞƚĞŶǁŽƌĚĞŶŽŵƚĞďĞƉĂůĞŶŽĨƐƚĞĞĚƐ
aan de voorwaarden wordt voldaan. Het monitoren kan ďĞŚĂůǀĞŽƉŚĞƚŶŝǀĞĂƵǀĂŶĚĞ;ƉƌŝŵĂŝƌĞͿďĂƌƌŝğƌĞƐ;ůŽŽƉϮ
ŝŶ&ŝŐƵƵƌϭͿŽŽŬŽƉŚĞƚŶŝǀĞĂƵǀĂŶĚĞŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĚĞůŝ- ǀĞƌLJƐLJƐƚĞŵƐ;ůŽŽƉϭ͕&ŝŐƵƵƌϭͿ͘ĞůĂŶŐƌŝũŬŝƐĚĂƚnjĞĚĂĂƌďŝũ
ŐĞƌŝĐŚƚ njŝũŶ ŽƉ ƉŽƚĞŶƟģůĞ ǀĞƌĂŶĚĞƌŝŶŐĞŶ ;TŝĞŶ͕ ϮϬϬϭďͿ͘
KƉĚĞnjĞŵĂŶŝĞƌĚƌĂŐĞŶŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĚĞůŝǀĞƌLJƐLJƐƚĞŵƐ͕ĂůƐ
onderdeel van het veiligheidsbeheerssysteem, bij aan het ǀĞŝůŝŐďĞŚĞĞƌǀĂŶŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞŶĂĂƌŽƉĞƌĂƟŽŶĞĞůŶŝǀĞĂƵ͘
ϯ͘ϭĞŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĚĞůŝǀĞƌLJƐLJƐƚĞŵƐǀĂŶK/EŝƚƌŽŐĞŶ In Tabel 2 zijn de organisatorische factoren uit Tabel 1 samengevoegd tot negen management delivery systems, ĚŝĞ ĂůůĞ ƉƌŝŵĂŝƌĞ ďĂƌƌŝğƌĞƐ ǀĂŶ ĚĞ ŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐƐĞŶ ďŝũ
K/EŝƚƌŽŐĞŶŬƵŶŶĞŶŽŶĚĞƌƐƚĞƵŶĞŶ͘ĞnjŝũŶĞůŬďĞƐĐŚƌĞǀĞŶ
ǀŽŽƌǁĂƚďĞƚƌĞŌŚƵŶĨƵŶĐƟĞĞŶͬŽĨĚŽĞů͘ ĞŶŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ
ĚĞůŝǀĞƌLJƐLJƐƚĞŵŚŽĞŌĚĂĂƌďŝũŶŝĞƚƉĞƌĚĞĮŶŝƟĞĚŽŽƌĠĠŶ
afdeling of team te worden uitgevoerd, maar kan binnen ĞĞŶ ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞ ǀĞƌĚĞĞůĚ njŝũŶ͕ ǁĂĂƌďŝũ ĚĞ ǀĞƌĂŶƚǁŽŽƌ- delijkheid bij meerdere afdelingen, teams of rollen kan ůŝŐŐĞŶ͘/ŶƐƉĞĐƟĞƐǀĂŶĚƌƵŬĂƉƉĂƌĂƚƵƵƌnjŝũŶďŝũǀŽŽƌďĞĞůĚďŝũ
ĞĞŶŽŶĂĬĂŶŬĞůŝũŬĞŽĨĞdžƚĞƌŶĞĐŽŶĨŽƌŵŝƚĞŝƚƐďĞŽŽƌĚĞůŝŶŐƐ- ŝŶƐƚĂŶƟĞŽŶĚĞƌŐĞďƌĂĐŚƚ͕ƚĞƌǁŝũůŚĞƚƚĞƐƚĞŶǀĂŶŝŶƐƚƌƵŵĞŶ-
tele beveiligingen door een onderhoudsafdeling gebeurt.
,Ğƚ ƚƌĂŝŶĞŶ ĞŶ ŽƉůĞŝĚĞŶ ŝƐ ďŝũ ĞĞŶ ĂĂŶƚĂů ŝŶƐƚƌƵĐƚĞƵƌƐ
ŽŶĚĞƌŐĞďƌĂĐŚƚ͕ ĚŝĞ ŽŶĚĞƌĚĞĞů njŝũŶ ǀĂŶ ĚĞ ŽƉĞƌĂƟŽŶĞůĞ
ƐƚĂĨ͘ ^ĞůĞĐƟĞ ĞŶ ĐŽŵƉĞƚĞŶƟĞďĞŚĞĞƌ ǁŽƌĚƚ ŐĞĚĂĂŶ ĚŽŽƌ
ĚĞ ĂĨĚĞůŝŶŐ ,Z ŝŶ ƐĂŵĞŶƐƉƌĂĂŬ ŵĞƚ ŚĞƚ ŽƉĞƌĂƟŽŶĞůĞ
management.
Tabel 2 laat ook een overzicht zien van de belangrijkste ĂĐƟǀŝƚĞŝƚĞŶǀĂŶĚĞŶĞŐĞŶŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĚĞůŝǀĞƌLJƐLJƐƚĞŵƐ͘
Ğ ĂĐƟǀŝƚĞŝƚĞŶ njŝũŶ ŽŶĚĞƌǀĞƌĚĞĞůĚ ŝŶ ĂĐƟǀŝƚĞŝƚĞŶ ŐĞƌĞůĂ- ƚĞĞƌĚĂĂŶŚĞƚƉůĂŶŽŵĚĞĚŽĞůĞŶƚĞďĞƌĞŝŬĞŶĞŶĂĂŶĚĞ
ƵŝƚǀŽĞƌŝŶŐǀĂŶŚĞƚƉůĂŶ͘/ŶĚĞǀŽůŐĞŶĚĞƉĂƌĂŐƌĂĂĨŝƐĂĂŶ
de hand van een voorbeeld een aanzet gegeven voor een ŬǁĂůŝƚĂƟĞǀĞ ďĞŽŽƌĚĞůŝŶŐ ǀĂŶ ĞĞŶ ĂĂŶƚĂů ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ
delivery systems.
ϯ͘ϮĂƐĞƐƚƵĚŝĞ͗ ĞĞŶ ďŝũŶĂͲŝŶĐŝĚĞŶƚ ƚ͘Ő͘ǀ͘ ǁĂƚĞƌƐƚŽĨͲ ǀĞƌďƌŽƐƐŝŶŐ
/Ŷ ϮϬϭϴ ǁĞƌĚ ƟũĚĞŶƐ ĞĞŶ ŽƉĞƌĂƚŽƌƌŽŶĚĞ ĂŵŵŽŶŝĂŬ
ǁĂĂƌŐĞŶŽŵĞŶ͘ hŝƚ ŶĂĚĞƌ ŽŶĚĞƌnjŽĞŬ ĚŽŽƌ ĚĞ ŽƉĞƌĂƚŽƌ
ƚĞƌ ƉůĂĂƚƐĞ ďůĞĞŬ ĚĂƚ ĚĞ ŝƐŽůĂƟĞƐĐŚĂĂů ǀĂŶ ĞĞŶ ůĞŝĚŝŶŐ
gedeeltelijk blauw was gekleurd en dat synthesegas en ĂŵŵŽŶŝĂŬŶĂĂƌďƵŝƚĞŶůĞŬƚĞŶ͘ĞĂŵŵŽŶŝĂŬŝŶƐƚĂůůĂƟĞŝƐ
ĚŝƌĞĐƚŐĞƐƚŽƉƚĞŶǀĂŶĚƌƵŬŐĞůĂƚĞŶ͘EĂĚĂƚĚĞŝƐŽůĂƟĞƐĐŚĂĂů
ĞŶŚĞƚŽŶĚĞƌůŝŐŐĞŶĚĞŝƐŽůĂƟĞŵĂƚĞƌŝĂĂůǀĞƌǁŝũĚĞƌĚǁĂƌĞŶ͕
was een scheur langs een las van de leiding te zien. Daar ůŽŬĂůĞƌĞƉĂƌĂƟĞŶŝĞƚŵŽŐĞůŝũŬďůĞĞŬ͕ŝƐĞĞŶŐĞĚĞĞůƚĞǀĂŶ
het leidingwerk verwijderd en vervangen. De leiding was over de gehele omtrek gescheurd en gedeeltelijk door de ŐĞŚĞůĞ ǁĂŶĚĚŝŬƚĞ ǀĂŶ ϱϬ ŵŵ͕ ŚĞƚŐĞĞŶ ĚƵŝĚĚĞ ŽƉ ŚŽŐĞ
ƐƉĂŶŶŝŶŐĞŶ ŝŶ ŚĞƚ ůĞŝĚŝŶŐƐLJƐƚĞĞŵ͘ Ăƚ ǁĞƌĚ ďĞǀĞƐƟŐĚ
doordat de veerhanger van het leidingsysteem vrijwel allemaal buiten hun bereik stonden. Het leidingsysteem ŝƐ ŽƉŐĞŚĂŶŐĞŶ ĂĂŶ ǀĞĞƌŚĂŶŐĞƌ ĚŝĞ ĚĞ ŬƌĂĐŚƚĞŶ͕ ĚŝĞ njŝĐŚ
ŽŶƚǁŝŬŬĞůĞŶĚŽŽƌƵŝƚnjĞƫŶŐǀĂŶŚĞƚůĞŝĚŝŶŐƐLJƐƚĞĞŵ͕ŵŽĞ- ƚĞŶĐŽŵƉĞŶƐĞƌĞŶ͘ůƐĚĞǀĞĞƌŚĂŶŐĞƌŶŝĞƚŐŽĞĚŝŶŐĞƐƚĞůĚ
&ŝŐƵƵƌϯůŝŶŬĞƌnjŝũĚĞǀĂŶĚĞďŽǁƟĞǀĂŶĞĞŶŐĞƐĐŚĞƵƌĚĞůĞŝĚŝŶŐĚŽŽƌǁĂƚĞƌƐƚŽĨǀĞƌďƌŽƐƐŝŶŐ
;Wͬd͗ĚƌƵŬͬƚĞŵƉĞƌĂƚƵƵƌ͖^hͬ^͗ƐƚĂƌƚͲƵƉͬƐŚƵƚĚŽǁŶ͖&&^͗ĮƚŶĞƐƐĨŽƌƐĞƌǀŝĐĞ͖Ed͗ŶŝĞƚͲĚĞƐƚƌƵĐƟĞĨƚĞƐƚĞŶͿ
ϭϯϬ dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϮϬ͖ϯϯ;ϰͿ
Tabel 3 verdiepende vragen over de management delivery systems 1 Management
ĚĞůŝǀĞƌLJƐLJƐƚĞŵ WůĂŶͬhŝƚǀŽĞƌŝŶŐ sĞƌĚŝĞƉĞŶĚĞǀƌĂŐĞŶ
/ŶƐƉĞĐƟĞĞŶƚĞƐƚĞŶ WůĂŶ͗
/ŶƐƉĞĐƟĞƉůĂŶ
• Kwaliteitsdoelen
ͻ ^ƚƌĂƚĞŐŝĞŵ͘ď͘ƚ͘ŽƉĞŶƐƚĂĂŶĚĞĂĐƟǀŝƚĞŝƚĞŶ ͻ /ŶƐƉĞĐƟĞͲĞŶƚĞƐƚƉƌŽĐĞĚƵƌĞ
ͻ tŝĞŚĞĞŌŚĞƚƉůĂŶŽƉŐĞƐƚĞůĚ͍
ͻ tŝĞŚĞĞŌŚĞƚƉůĂŶŐĞĐŽŶƚƌŽůĞĞƌĚĞŶŐĞĂĐĐŽƌĚĞĞƌĚ͍
ͻ tĂƚƐƚĂĂƚŝŶŚĞƚƉůĂŶ;ƐĞůĞĐƟĞ͕ƉůĂŶŶŝŶŐͿ͍
ͻ /ƐĞƌĞĞŶĚĞƌĚĞƉĂƌƟũ͕͞ĐĞƌƟĮĞĚďŽĚLJ͟ďŝũďĞƚƌŽŬŬĞŶ͍
ͻ tĞůŬĞĚŽĞůĞŶnjŝũŶŐĞƐƚĞůĚĞŶǁŝĞĐŽŶƚƌŽůĞĞƌƚŽĨnjĞďĞŚĂĂůĚnjŝũŶ͍
ͻ ŝũŶŚĞƚƉůĂŶĞŶĚĞĚŽĞůĞŶďĞŬĞŶĚ͍
ͻ /ƐĞƌĞĞŶƉůĂŶƚ͘Ă͘ǀ͘ŽƉĞŶƐƚĂĂŶĚĞĂĐƟǀŝƚĞŝƚĞŶ͍
ͻ tŽƌĚĞŶŚĞƚƉůĂŶ͕ĚĞĚŽĞůĞŶĞŶĚĞƐƚƌĂƚĞŐŝĞƉĞƌŝŽĚŝĞŬŐĞģǀĂůƵĞĞƌĚ͍
ͻ tĂƚŝƐĚĞŬǁĂůŝƚĞŝƚǀĂŶĚĞŝŶƐƉĞĐƟĞͲĞŶƚĞƐƚƉƌŽƚŽĐŽů͍
ͻ tŝĞŚĞĞŌĚŝƚŐĞĐŽŶƚƌŽůĞĞƌĚĞŶŐĞĂĐĐŽƌĚĞĞƌĚ͍
hŝƚǀŽĞƌŝŶŐ͗
ͻ /ŶƐƉĞĐƟĞΘƚĞƐƚĂĐŚƚĞƌƐƚĂŶĚ ͻ <ǁĂůŝƚĞŝƚǀĂŶǁĞƌŬĞŶƌĂƉƉŽƌƚĂŐĞ ͻ ĐƟĞŽƉǀŽůŐŝŶŐ
ͻ tĂƚnjŝũŶĚĞƚĞǀŽůŐĞŶƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐ;ŝŶƐƉĞĐƟĞŵĞƚŚŽĚĞ͕ƐƚĂŶĚĂĂƌĚͿ͍
ͻ ŝũŶĚĞŝŶƐƉĞĐƚĞƵƌƐǀŽůĚŽĞŶĚĞŐĞŬǁĂůŝĮĐĞĞƌĚ͍
ͻ ,ŽĞĞŶŶĂĂƌǁŝĞǁŽƌĚƚŐĞƌĂƉƉŽƌƚĞĞƌĚ͍
ͻ tŝĞďĞŽŽƌĚĞĞůƚĞŶĂĐĐŽƌĚĞĞƌƚĚĞƌĂƉƉŽƌƚĂŐĞƐ͍
ͻ /ŶŚŽĞǀĞƌƌĞŝƐĚĞƵŝƚǀŽĞƌŝŶŐǀŽůŐĞŶƐƉůĂŶ͍
ͻ ,ŽĞǀĞĞůŝŶƐƉĞĐƟĞƐǀŽůĚŽĞŶĂĂŶĚĞŐĞƐƚĞůĚĞŬǁĂůŝƚĞŝƚ͍
ͻ tĂŶŶĞĞƌŝƐĚĞŝŶƐƉĞĐƟĞĂĐŚƚĞƌƐƚĂŶĚƚĞŐƌŽŽƚ͍
ͻ ,ŽĞŝƐĚĞŽƉǀŽůŐŝŶŐǀĂŶĂĐƟĞƐŐĞƌĞŐĞůĚ͍
ͻ tŽƌĚƚŚĞƚƵŝƚǀŽĞƌŝŶŐƐƉƌŽĐĞƐƉĞƌŝŽĚŝĞŬŐĞģǀĂůƵĞĞƌĚ͍
WƌŽĐĞĚƵƌĞƐ WůĂŶ͗
ĞƐĐŚƌĞǀĞŶƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐĞŶǁĞƌŬǁŝũnjĞŶ͕ĚŝĞ
ƉƌĂŬƟƐĐŚŚĂĂůďĂĂƌnjŝũŶĞŶǀŽůĚŽĞŶĂĂŶǁĞƚͲĞŶ
regelgeving
ͻ /ƐĚĞƉƌŽĐĞĚƵƌĞďĞŬĞŶĚĞŶďĞŐƌĞƉĞŶ͍
ͻ /ƐĚĞƉƌŽĐĞĚƵƌĞƚŽĞŐĂŶŬĞůŝũŬ͍
ͻ tĂƚŝƐĚĞŬǁĂůŝƚĞŝƚǀĂŶĚĞƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐ͍
ͻ /ƐŚĞƚƉƌĂŬƟƐĐŚŚĂĂůďĂĂƌ͍
ͻ sŽůĚŽĞƚŚĞƚĂĂŶǁĞƚͲĞŶƌĞŐĞůŐĞǀŝŶŐ͍
ͻ tŽƌĚĞŶĚĞƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐƉĞƌŝŽĚŝĞŬŐĞģǀĂůƵĞĞƌĚ͍
hŝƚǀŽĞƌŝŶŐ͗
hŝƚǀŽĞƌŝŶŐŝŶŽǀĞƌĞĞŶƐƚĞŵŵŝŶŐŵĞƚ
ĚĞƉƌŽĐĞĚƵƌĞ ͻ ,ŽĞǁŽƌĚƚƚŽĞŐĞnjŝĞŶŽƉƚŽĞƉĂƐƐŝŶŐǀĂŶĚĞƉƌŽĐĞĚƵƌĞ͍
ͻ tŝĞďĞŽŽƌĚĞĞůƚĂĨǁŝũŬŝŶŐĞŶŝŶĚĞƵŝƚǀŽĞƌŝŶŐǀĂŶĚĞƉƌŽĐĞĚƵƌĞ͍
ͻ tĂƚŐĞďĞƵƌƚďŝũŐĞĞŶŽĨŽŶũƵŝƐƚĞƚŽĞƉĂƐƐŝŶŐ͍
ͻ tĞůŬƉĞƌĐĞŶƚĂŐĞǀĂŶĚĞƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐǁŽƌĚƚǀŽůŐĞŶƐĚĞĂĨƐƉƌĂŬĞŶ
ƵŝƚŐĞǀŽĞƌĚ͍
ͻ tŽƌĚƚƵŝƚǀŽĞƌŝŶŐƐƉƌŽĐĞƐƉĞƌŝŽĚŝĞŬŐĞģǀĂůƵĞĞƌĚ͍
KƉůĞŝĚŝŶŐĞŶ
ĐŽŵƉĞƚĞŶƟĞ WůĂŶ͗
ͻKƉůĞŝĚŝŶŐƐƉƌŽŐƌĂŵŵĂ ͻKƉůĞŝĚŝŶŐƐĚŽĞůĞŶ ͻŽŵƉĞƚĞŶƟĞŵĂƚƌŝdž
ͻ ,ŽĞnjŝĞŶŚĞƚŽƉůĞŝĚŝŶŐƐƉƌŽŐƌĂŵŵĂ͕ͲĚŽĞůĞŶĞŶĐŽŵƉĞƚĞŶƟĞŵĂƚƌŝdžĞƌƵŝƚ͍
ͻ tŝĞŚĞĞŌŚĞƚŽƉůĞŝĚŝŶŐƐƉƌŽŐƌĂŵŵĂ͕ͲĚŽĞůĞŶĞŶĐŽŵƉĞƚĞŶƟĞŵĂƚƌŝdž
ŽƉŐĞƐƚĞůĚ͕ŐĞĐŽŶƚƌŽůĞĞƌĚĞŶŐĞĂĐĐŽƌĚĞĞƌĚ͍
ͻ tŽƌĚĞŶŚĞƚƉƌŽŐƌĂŵŵĂ͕ĚŽĞůĞŶĞŶĐŽŵƉĞƚĞŶƟĞŵĂƚƌŝdžƉĞƌŝŽĚŝĞŬ
ŐĞģǀĂůƵĞĞƌĚ͍
hŝƚǀŽĞƌŝŶŐ͗
• Kennis en vaardigheden ͻ KƉůĞŝĚŝŶŐΘƚƌĂŝŶŝŶŐ ͻ <ǁĂůŝĮĐĂƟĞƐΘĐĞƌƟĮĐĞƌŝŶŐĞŶ
ͻ tŽƌĚƚŚĞƚŽƉůĞŝĚŝŶŐƐƉƌŽŐƌĂŵŵĂǀŽůŐĞŶƐƉůĂŶƵŝƚŐĞǀŽĞƌĚ͍
ͻ ,ŽĞǁŽƌĚĞŶŬĞŶŶŝƐĞŶǀĂĂƌĚŝŐŚĞĚĞŶŐĞƚŽĞƚƐƚ͍
ͻ tŝĞďĞŽŽƌĚĞĞůƚĚĞŝŶŚŽƵĚĞůŝũŬĞĚŝĞƉŐĂŶŐǀĂŶĚĞƚƌĂŝŶŝŶŐĞŶ͍
ͻ <ŽŵĞŶĚĞƚƌĂŝŶŝŶŐĞŶŽǀĞƌĞĞŶŵĞƚĚĞƉƌĂŬƟũŬ͍
ͻ tŽƌĚĞŶŽŽŬŶŝĞƚͲƐƚĂŶĚĂĂƌĚƐŝƚƵĂƟĞƐŐĞƚƌĂŝŶĚ͍
ͻ /ƐĞƌǀŽůĚŽĞŶĚĞŵŝdžƚƵƐƐĞŶƚŚĞŽƌŝĞĞŶƉƌĂŬƟũŬ͍
ͻ <ŽŵĞŶŐƌŽƚĞŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐƐĞŶŽŽŬĂĂŶďŽĚ͍
ͻ tĂƚŐĞďĞƵƌƚĞƌĂůƐŝĞŵĂŶĚŽŶǀŽůĚŽĞŶĚĞŐĞŬǁĂůŝĮĐĞĞƌĚŝƐ͍
ͻ tĞůŬĞŬǁĂůŝĮĐĂƟĞƐŚĞďďĞŶĚĞƚƌĂŝŶĞƌƐ͍
ͻ tŽƌĚƚƵŝƚǀŽĞƌŝŶŐƐƉƌŽĐĞƐƉĞƌŝŽĚŝĞŬŐĞģǀĂůƵĞĞƌĚ͍
,ĂƌĚǁĂƌĞŝŶƚĞŐƌŝƚĞŝƚ WůĂŶ͗
ͻĞůĞŝĚƚ͘Ă͘ǀ͘ƉůĂŶƚďĞƐĐŚŝŬďĂĂƌŚĞŝĚĞŶ
reserveonderdelen
• Wet- en regelgeving
ͻ,ĂƌĚǁĂƌĞďĞŽŽƌĚĞůŝŶŐƐƐƚƵĚŝĞƐ;&D ͕
ĐŽƌƌŽƐŝĞͲĞŶŵĞĐŚĂŶŝƐĐŚĞĨĂĂůŵĞĐŚĂŶŝƐŵĞŶͿ
ͻ tŝĞŚĞĞŌŚĞƚďĞůĞŝĚŽƉŐĞƐƚĞůĚ͍
ͻ tŝĞŚĞĞŌŚĞƚďĞůĞŝĚŐĞĐŽŶƚƌŽůĞĞƌĚĞŶŐĞĂĐĐŽƌĚĞĞƌĚ͍
ͻ tŽƌĚƚŚĞƚďĞůĞŝĚƉĞƌŝŽĚŝĞŬŐĞģǀĂůƵĞĞƌĚ͍
ͻ tŽƌĚƚĞƌŐĞŚĂŶĚĞůĚŶĂĂƌĚĞůĂĂƚƐƚĞǁĞƚͲĞŶƌĞŐĞůŐĞǀŝŶŐ͍
ͻ ŝũŶĚĞĐŽƌƌŽƐŝĞͲĞŶŵĞĐŚĂŶŝƐĐŚĞĨĂĂůŵĞĐŚĂŶŝƐŵĞŶŝŶŬĂĂƌƚŐĞďƌĂĐŚƚ͍
ͻ tŝĞŚĞĞŌĚĞďĞŽŽƌĚĞůŝŶŐŐĞĚĂĂŶ͍
ͻ ,ŽĞǀĂĂŬǀŝŶĚƚĞĞŶŚĂƌĚǁĂƌĞďĞŽŽƌĚĞůŝŶŐƉůĂĂƚƐ͍
ͻ tĂƚnjŝũŶĚĞƵŝƚŐĂŶŐƐƉƵŶƚĞŶ͍
ͻ tŝĞĐŽŶƚƌŽůĞĞƌƚĞŶĂĐĐŽƌĚĞĞƌƚĚĞďĞŽŽƌĚĞůŝŶŐƐƐƚƵĚŝĞƐ͍
hŝƚǀŽĞƌŝŶŐ͗
ͻ,ĂƌĚǁĂƌĞĐŽŶĚŝƟĞŝŶĐů͘ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐͲƐLJƐƚĞŵĞŶ ͻĞƐĐŚŝŬďĂĂƌŚĞŝĚĞŶƉƌĞƐƚĂƟĞǀĂŶĂƉƉĂƌĂƚĞŶ ͻĞƐĐŚŝŬďĂĂƌŚĞŝĚǀĂŶďĂĐŬͲƵƉƐLJƐƚĞŵĞŶ ͻ/ŶƚĞŐƌŝƚLJŽƉĞƌĂƟŶŐǁŝŶĚŽǁ
ͻĐƟĞŽƉǀŽůŐŝŶŐƵŝƚŚĂƌĚǁĂƌĞƐƚƵĚŝĞƐ
ͻ ,ŽĞŝƐĚĞĂůŐĞŵĞŶĞĐŽŶĚŝƟĞǀĂŶĚĞŚĂƌĚǁĂƌĞ͍
ͻ ,ŽĞǀĞĞůǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐƐLJƐƚĞŵĞŶnjŝũŶŽŶǁĞƌŬnjĂĂŵĞŶǁĂĂƌŽŵ͍
ͻ ,ŽĞǀĂĂŬŝƐĚĞƉůĂŶƚ͛ƐďĞƐĐŚŝŬďĂĂƌŚĞŝĚƚĞǁŝũƚĞŶĂĂŶǀĞƌƐůĞĐŚƚĞƌĚĞ
ŚĂƌĚǁĂƌĞĐŽŶĚŝƟĞ͍
ͻ tĂƚŝƐĚĞďĞƐĐŚŝŬďĂĂƌŚĞŝĚǀĂŶďĂĐŬͲƵƉƐLJƐƚĞŵĞŶ͞ŽŶĚĞŵĂŶĚ͍͟
ͻ ,ŽĞǀĂĂŬǁŽƌĚƚŚĞƚŝŶƚĞŐƌŝƚLJŽƉĞƌĂƟŶŐǁŝŶĚŽǁŽǀĞƌƐĐŚƌĞĚĞŶ͍
ͻ tĂƚŝƐĚĂŶĚĞƉƌŽĐĞĚƵƌĞ͍
ͻ ,ŽĞŝƐĚĞŽƉǀŽůŐŝŶŐǀĂŶĂĐƟĞƐƵŝƚŚĂƌĚǁĂƌĞƐƚƵĚŝĞƐŐĞƌĞŐĞůĚ͍
ͻ ,ŽĞŐƌŽŽƚŝƐĚĞĂĐŚƚĞƌƐƚĂŶĚ͍
ͻ tŽƌĚƚŚĞƚƵŝƚǀŽĞƌŝŶŐƐƉƌŽĐĞƐƉĞƌŝŽĚŝĞŬŐĞģǀĂůƵĞĞƌĚ͍
dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϮϬ͖ϯϯ;ϰͿ ϭϯϭ
njŝũŶŽĨŶŝĞƚŐŽĞĚĨƵŶĐƟŽŶĞƌĞŶ͕ŬƵŶŶĞŶŐƌŽƚĞ͕ůŽŬĂůĞƐƉĂŶ- ningen in het leidingsysteem ontstaan.
hŝƚŵĞƚĂůůƵƌŐŝƐĐŚŽŶĚĞƌnjŽĞŬŝƐŐĞďůĞŬĞŶĚĂƚĚĞůĂƐnjŽŶĚĞƌ
lasdefecten is gelegd en voldeed aan de gestelde normen.
De eindconclusie van het metallurgisch onderzoek was ĚĂƚŝŶƚĞƌŶĞ͕ŚŽŐĞƐƉĂŶŶŝŶŐĞŶĚŽŽƌǀĞƌŬĞĞƌĚĞŵŽŶƚĂŐĞ͕ŝŶ
ĐŽŵďŝŶĂƟĞŵĞƚĞĞŶƚĞŚŽŐĞŚĂƌĚŚĞŝĚĞŶŬĞƌĨǁĞƌŬŝŶŐǀĂŶ
de las, de scheurvorming hebben veroorzaakt. Hier was ƐƉƌĂŬĞǀĂŶǁĂƚĞƌƐƚŽĨǀĞƌďƌŽƐƐŝŶŐ͘
Bij de vervanging van een warmtewisselaar is dit leiding- ĚĞĞůŝŶϮϬϭϮǀĞƌǀĂŶŐĞŶ͘ĞǀĞĞƌŚĂŶŐĞƌǀĂŶŚĞƚůĞŝĚŝŶŐƐLJƐ- ƚĞĞŵnjŝũŶŝŶĚĞƌƟũĚďŝũĚĞŵŽŶƚĂŐĞǀĂŶĚĞŽƵĚĞůĞŝĚŝŶŐŶŝĞƚ
vastgezet, waarna de nieuwe leiding verkeerd is ingeme- ƚĞŶ͘ĂĂƌďŝũnjŝũŶĚĞďŽĐŚƚĞŶĚĞůĞŝĚŝŶŐŵĞƚŬƌĂĐŚƚŽƉĠĠŶ
ůŝũŶŐĞƉůĂĂƚƐƚǀŽŽƌĚĂƚĚĞůĂƐŝƐŐĞůĞŐĚ͘ŝƚŚĞĞŌƚĞƌƉůĂĂƚƐĞ
ǀĂŶĚĞůĂƐǀŽŽƌďůŝũǀĞŶĚĞ͕ŚŽŐĞƐƉĂŶŶŝŶŐĞŶŐĞnjŽƌŐĚ͘
KƉ ďĂƐŝƐ ǀĂŶ ƚǁĞĞ ŝŶƚĞƌŶĞ͕ ŶŝĞƚ ŽƉĞŶďĂƌĞ ŽŶĚĞƌnjŽĞŬƐͲ ǀĞƌƐůĂŐĞŶ ŝƐ ĚĞ ůŝŶŬĞƌnjŝũĚĞ ǀĂŶ ĚĞ ďŽǁƟĞ ǀĂŶ ŚĞƚ
ŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐ ŽƉŐĞƚĞŬĞŶĚ ;&ŝŐƵƵƌ ϯͿ͘ ŝƚ ĚĞĞů ǀĂŶ ĚĞ
ďŽǁƟĞ ůĂĂƚ ƚǁĞĞ ;ƉƌŝŵĂŝƌĞͿ ďĂƌƌŝğƌĞƐ njŝĞŶ͕ ǁĂĂƌǀĂŶ ĚĞ
ĞĞƌƐƚĞƉƌŝŵĂŝƌĞďĂƌƌŝğƌĞĠĠŶďĂƌƌŝğƌĞĞůĞŵĞŶƚŚĞĞŌĞŶĚĞ
ƚǁĞĞĚĞƉƌŝŵĂŝƌĞďĂƌƌŝğƌĞĚƌŝĞĞůĞŵĞŶƚĞŶ͘ĞĞĞƌƐƚĞďĂƌ- ƌŝğƌĞďĞƚƌĞŌŚĞƚůĂƐƐĞŶǀŽůŐĞŶƐĞĞŶƉƌŽĐĞĚƵƌĞ͕ĚĞŐŽƵĚĞŶ
ůĂƐƉƌŽĐĞĚƵƌĞ͘ Ğ ŐŽƵĚĞŶ ůĂƐƉƌŽĐĞĚƵƌĞ ǁŽƌĚƚ ƚŽĞŐĞƉĂƐƚ
bij lassen met verhoogde aandacht, bijvoorbeeld bij hoge- ĚƌƵŬůĞŝĚŝŶŐĞŶĂůƐĚĞůĞŝĚŝŶŐŝŶŬǁĞƐƟĞ͕ĚŝĞŶŝĞƚŬƵŶŶĞŶ
ǁŽƌĚĞŶĂĨŐĞƉĞƌƐƚ͘ĞŐŽƵĚĞŶůĂƐƉƌŽĐĞĚƵƌĞďŽƌŐƚĚĂƚĞĞŶ
ĂĂŶƚĂů ďĞůĂŶŐƌŝũŬĞ͕ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŬƌŝƟƐĐŚĞ ƐƚĂƉƉĞŶ ŐĞŶŽŵĞŶ
ǁŽƌĚƚ͘,ĞƚŶŝĞƚŐŽĞĚǀŽůŐĞŶǀĂŶĚĞƉƌŽĐĞĚƵƌĞŬĂŶůĞŝĚĞŶ
ƚŽƚĞĞŶůĂƚĞŶƚĞ͕ŽŶǀĞŝůŝŐĞƚŽĞƐƚĂŶĚ;^ĐŚŵŝƚnj͕ϮϬϭϮͿ͘
ĞƚǁĞĞĚĞďĂƌƌŝğƌĞďĞƐƚĂĂƚƵŝƚĚƌŝĞĞůĞŵĞŶƚĞŶ͗ĞĞŶĂĨǁŝũ- ŬĞŶĚĚƌƵŬͲĞŶƚĞŵƉĞƌĂƚƵƵƌďĞĞůĚƟũĚĞŶƐŚĞƚŽƉƐƚĂƌƚĞŶŽĨ
ƐƚŽƉƉĞŶ ǀĂŶ ĚĞ ŝŶƐƚĂůůĂƟĞ ŝƐ ĞĞŶ ŝŶĚŝĐĂƟĞ ĚĂƚ ǁĂƚĞƌƐƚŽĨ
ŽƉŐĞƐůŽƚĞŶŬĂŶƌĂŬĞŶŝŶŚĞƚŵĞƚĂĂůƌŽŽƐƚĞƌ͘ŝƚŬĂŶŝŶĐŽŵ- ďŝŶĂƟĞ ŵĞƚ ǀĞƌŚŽŽŐĚĞ ƐƉĂŶŶŝŶŐĞŶ ;ǁĂĂƌŽŶĚĞƌ ƐƉĂŶŶŝŶ- ŐĞŶǀĞƌŽŽƌnjĂĂŬƚĚŽŽƌŶŝĞƚŐŽĞĚĨƵŶĐƟŽŶĞƌĞŶĚĞǀĞĞƌŚĂŶ- ŐĞƌͿnjŽƌŐĞŶǀŽŽƌǁĂƚĞƌƐƚŽĨǀĞƌďƌŽƐƐŝŶŐĞŶƐĐŚĞƵƌǀŽƌŵŝŶŐ͘
ĞŶĮƚŶĞƐƐͲĨŽƌͲƐĞƌǀŝĐĞĂŶĂůLJƐĞĞŶͬŽĨĞĞŶƐƚƌĞƐƐďĞƌĞŬĞŶŝŶŐ
ŬĂŶĂĂŶƚŽŶĞŶŽĨĞŶǁĂĂƌŐĞŢŶƐƉĞĐƚĞĞƌĚĚŝĞŶƚƚĞǁŽƌĚĞŶ͘
hŝƚ ĞĞŶ ŝŶƐƉĞĐƟĞ ŵŽĞƚ ǀĞƌǀŽůŐĞŶƐ ďůŝũŬĞŶ ŝŶ ŚŽĞǀĞƌƌĞ
ƐĐŚĞƵƌǀŽƌŵŝŶŐŚĞĞŌƉůĂĂƚƐŐĞǀŽŶĚĞŶĞŶŽĨƌĞƉĂƌĂƟĞĚĂŶ
wel vervanging van de las noodzakelijk is.
ŝƚŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐŚĞĞŌnjŝĐŚŬƵŶŶĞŶŽŶƚǁŝŬŬĞůĞŶŽŵĚĂƚ
ĚĞƚǁĞĞďĂƌƌŝğƌĞƐŶŝĞƚŐĞĨƵŶĐƟŽŶĞĞƌĚŚĞďďĞŶŽĨŶŝĞƚĂĂŶ- ǁĞnjŝŐǁĂƌĞŶ͘ĞŐŽƵĚĞŶůĂƐƉƌŽĐĞĚƵƌĞďĞƐƚĂĂƚĂůůĂŶŐĞƌĞ
ƟũĚ ĞŶ ǁĂƐ ƚĞŶ ƟũĚĞ ǀĂŶ ĚĞ ůĂƐĂĂŶŵĂĂŬ ĞĞŶ ǀĞƌƉůŝĐŚƚĞ
ƉƌŽĐĞĚƵƌĞ͘ hŝƚ ŚĞƚ ŽŶĚĞƌnjŽĞŬ ŬǁĂŵ ǀĂƐƚ ƚĞ ƐƚĂĂŶ ĚĂƚ
ĚĞƉƌŽĐĞĚƵƌĞŶŝĞƚ;ǀŽůůĞĚŝŐͿŐĞǀŽůŐĚŝƐ͕ŵ͘Ă͘ǁ͘ĚĞĞĞƌƐƚĞ
ďĂƌƌŝğƌĞǁĂƐŶŝĞƚďĞƚƌŽƵǁďĂĂƌͬďĞƐĐŚŝŬďĂĂƌĞŶͬŽĨŶŝĞƚĞĨ- ĨĞĐƟĞĨ͘ĞŬĞŶŶŝƐŽǀĞƌǁĂƚĞƌƐƚŽĨǀĞƌďƌŽƐƐŝŶŐŝŶĚŝƚůĞŝĚŝŶŐ- ƐLJƐƚĞĞŵŝƐƉĂƐŽƉŐĞĚĂĂŶƟũĚĞŶƐŚĞƚŽŶŐĞǀĂůƐŽŶĚĞƌnjŽĞŬ͘
ĂƚďĞƚĞŬĞŶƚĚĂƚĚĞƚǁĞĞĚĞďĂƌƌŝğƌĞŶŝĞƚĂĂŶǁĞnjŝŐǁĂƐ͘
ĞŶĂĨǁŝũŬĞŶĚĚƌƵŬͬƚĞŵƉĞƌĂƚƵƵƌďĞĞůĚƟũĚĞŶƐŚĞƚƐƚĂƌƚĞŶ
ĞŶƐƚŽƉƉĞŶǀĂŶĚĞĂŵŵŽŶŝĂŬŝŶƐƚĂůůĂƟĞǁĞƌĚŶŝĞƚŐĞŵĞůĚ
omdat het niet hoefde. Naar de stand van de veerhanger werd niet gekeken omdat het belang van de veerhanger ŶŝĞƚ;ŵĞĞƌͿďĞŬĞŶĚǁĂƐ͘
ĞǀŝĞƌďĂƌƌŝğƌĞĞůĞŵĞŶƚĞŶǀĂŶĚĞƚǁĞĞƉƌŝŵĂŝƌĞďĂƌƌŝğ- ƌĞƐŬƵŶŶĞŶŐĞŬŽƉƉĞůĚǁŽƌĚĞŶĂĂŶĠĠŶŽĨŵĞĞƌĚĞƌĞǀĂŶ
de negen management delivery systems van OCI Nitrogen.
De vraag hierbij is in hoeverre het niet goed werken van ĚĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ĚĞůŝǀĞƌLJ ƐLJƐƚĞŵƐ ďŝũŐĞĚƌĂŐĞŶ ŚĞĞŌ ĂĂŶ
ŚĞƚ ĨĂůĞŶ ǀĂŶ ĚĞ ďĂƌƌŝğƌĞ ĞůĞŵĞŶƚĞŶ͘ /Ŷ dĂďĞů ϯ njŝũŶ ĚĞ
ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĚĞůŝǀĞƌLJƐLJƐƚĞŵƐǀĂŶĚĞďĂƌƌŝğƌĞĞůĞŵĞŶƚĞŶ
͚ŐŽƵĚĞŶ ůĂƐƉƌŽĐĞĚƵƌĞ͛ ĞŶ ͚ĂĨǁŝũŬĞŶĚ WͬdͲďĞĞůĚ͛ ƵŝƚŐĞ- werkt.
sŽŽƌ ĚĞ ŐŽƵĚĞŶ ůĂƐƉƌŽĐĞĚƵƌĞ ƐƉĞůĞŶ ĚĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ
ĚĞůŝǀĞƌLJ ƐLJƐƚĞŵƐ ͞ŝŶƐƉĞĐƟĞ ĞŶ ƚĞƐƚĞŶ͟ ĞŶ ͞ƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐ͟
ĞĞŶƌŽůĞŶǀŽŽƌŚĞƚĞĞƌƐƚĞďĂƌƌŝğƌĞĞůĞŵĞŶƚǀĂŶĚĞƚǁĞĞĚĞ
ďĂƌƌŝğƌĞnjŝũŶĚĂƚ͞ŽƉůĞŝĚŝŶŐĞŶĐŽŵƉĞƚĞŶƟĞ͟ĞŶ͞ŚĂƌĚǁĂƌĞ
ŝŶƚĞŐƌŝƚĞŝƚ͘͟dĂďĞůϯůĂĂƚĞĞŶŶŝĞƚͲƵŝƚƉƵƩĞŶĚĞůŝũƐƚǀĂŶǀĞƌ- ĚŝĞƉĞŶĚĞǀƌĂŐĞŶƚ͘Ă͘ǀ͘ŚĞƚƉůĂŶĞŶĚĞƵŝƚǀŽĞƌŝŶŐǀĂŶĚĞǀŝĞƌ
ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĚĞůŝǀĞƌLJƐLJƐƚĞŵƐnjŝĞŶ͕ĚŝĞƟũĚĞŶƐĞĞŶĂƵĚŝƚ
ŽĨƉĞĞƌƌĞǀŝĞǁŬƵŶŶĞŶǁŽƌĚĞŶďĞĂŶƚǁŽŽƌĚ͘KŵŚĞƚƉůĂŶ
te kunnen beoordelen dienen vragen te worden gesteld, ĚŝĞ ŝĞƚƐ njĞŐŐĞŶ ŽǀĞƌ ĚĞ ŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐ ǀĂŶ ŚĞƚ ƉůĂŶ ;ĐŽŶ- ƚƌŽůĞ͕ĂĐĐŽƌĚĞƌŝŶŐͿĚĞďĞŬĞŶĚŚĞŝĚĞŶƚŽĞŐĂŶŬĞůŝũŬŚĞŝĚ͕ĚĞ
ŝŶŚŽƵĚ;ŽŵǀĂŶŐ͕ĚŽĞůĞŶ͕ƉůĂŶŶŝŶŐ͕ƐƵĐĐĞƐĨĂĐƚŽƌĞŶ͕ƚĂŬĞŶ
ĞŶǀĞƌĂŶƚǁŽŽƌĚĞůŝũŬŚĞĚĞŶͿĞŶĚĞĞǀĂůƵĂƟĞǀĂŶŚĞƚƉůĂŶ͘
Om inzicht in de uitvoering te krijgen, is het belangrijk dat ĚĞǀƌĂŐĞŶŐĂĂŶŽǀĞƌĚĞƌĞĂůŝƐĂƟĞǀĂŶĚĞĂĐƟǀŝƚĞŝƚĞŶ͕ĚĞ
ĂĐŚƚĞƌƐƚĂŶĚƚ͘Ž͘ǀ͘ĚĞƉůĂŶŶŝŶŐ͕ĚĞŬǁĂůŝƚĞŝƚǀĂŶŚĞƚǁĞƌŬ͕
ĚĞŽƉǀŽůŐŝŶŐǀĂŶĂĐƟĞƐ͕ĚĞƌĂƉƉŽƌƚĂŐĞƐ͕ĚĞŬǁĂůŝĮĐĂƟĞƐ
ǀĂŶĚĞƵŝƚǀŽĞƌĚĞƌƐĞŶĚĞĞǀĂůƵĂƟĞǀĂŶĚĞƵŝƚǀŽĞƌŝŶŐ͘
ĞŐŽƵĚĞŶůĂƐƉƌŽĐĞĚƵƌĞŝƐĞĞŶďĞŬĞŶĚĞƉƌŽĐĞĚƵƌĞǁĂĂƌ- ǀĂŶŚĞƚďĞůĂŶŐĞŶĚĞŝŶŚŽƵĚĚŽŽƌĚĞŐĞďƌƵŝŬĞƌƐďĞŐƌĞƉĞŶ
ĚŝĞŶƚ ƚĞ ǁŽƌĚĞŶ͘ Ğ ƉƌŽĐĞĚƵƌĞ ŝƐ ǁĞů ĞĞŶƐ ĂĂŶŐĞƉĂƐƚ͕
maar is nooit goed tegen het licht gehouden. Het toezicht ŽƉ ŚĞƚ ŐĞďƌƵŝŬ ǀĂŶ ĚĞ ƉƌŽĐĞĚƵƌĞ ŐĞďĞƵƌƚ ƚĞ ǀĂĂŬ ǀĂŶĂĨ
ŚĞƚƉĂƉŝĞƌĞŶƚĞǁĞŝŶŝŐǀĂŶƵŝƚŚĞƚǀĞůĚ͕ƚĞƌǁŝũůĚĂƚǁĞůnjŽ
ŝŶĚĞƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐƚĂĂƚ͘ ƌǁŽƌĚƚǀĞƌƚƌŽƵǁĚŽƉŵŽŶĚĞůŝŶŐĞ
ƚĞƌƵŐŬŽƉƉĞůŝŶŐĞŶ ŝŶ ƉůĂĂƚƐ ǀĂŶ ĞŝŐĞŶ ͚ǀĞůĚ ǀĞƌŝĮĐĂƟĞ͛͘
Ăƚ ŐŽůĚ ŽŽŬ ǀŽŽƌ ŚĞƚ ůĂƐǁĞƌŬ ŝŶ ϮϬϭϮ͗ ĚĞ ďŽĐŚƚ ĞŶ ĚĞ
ůĞŝĚŝŶŐnjŝũŶŵĞƚŬƌĂĐŚƚŽƉĠĠŶůŝũŶŐĞƉůĂĂƚƐƚǀŽŽƌĚĂƚĚĞůĂƐ
ŝƐŐĞůĞŐĚ͘ůƐĚĞŝŶƐƉĞĐƚĞƵƌƚĞƌƉůĂĂƚƐĞǁĂƐŐĞǁĞĞƐƚ͕ǁĂƐ
het werk afgekeurd nog voordat er met lassen zou zijn ďĞŐŽŶŶĞŶ͘ Ğ ǀƌĂĂŐ ŚŽĞ ǁŽƌĚƚ ƚŽĞŐĞnjŝĞŶ ŽƉ ƚŽĞƉĂƐƐŝŶŐ
ǀĂŶĚĞƉƌŽĐĞĚƵƌĞ͕ŚĂĚǀŽůĚŽĞŶĚĞŝŶĚŝĐĂƟĞŵŽĞƚĞŶŐĞǀĞŶ
ĚĂƚ ĚĞ ŐĞŚĂŶƚĞĞƌĚĞ ǁĞƌŬǁŝũnjĞ ŝŶ ĚĞ ƉƌĂŬƟũŬ ĂĨǁŝũŬƚ ǀĂŶ
ǁĂƚĞƌŝŶĚĞƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐƚĂĂƚĞŶŬĂŶůĞŝĚĞŶƚŽƚŐĞǀĂĂƌůŝũŬĞ
ƐŝƚƵĂƟĞƐ͘
ŝũ ĚĞ ƚǁĞĞĚĞ ďĂƌƌŝğƌĞ ƐƉĞĞůƚ ŬĞŶŶŝƐ ŽǀĞƌ ǁĂƚĞƌƐƚŽĨǀĞƌ- brossing een belangrijke rol. Er was niets bekend over het faalmechanisme waterstofverbrossing en afwijkende ĚƌƵŬͬƚĞŵƉĞƌĂƚƵƵƌ ďĞĞůĚĞŶ ǁĞƌĚĞŶ ŶŝĞƚ ŐĞŵĞůĚ ŽŵĚĂƚ
het gevaar ervan niet bekend was. Tot voor kort waren alleen de corrosie- en mechanische faalmechanismen in
ϭϯϮ dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϮϬ͖ϯϯ;ϰͿ
