,Ğƚ ǀĞƌďĞƚĞƌĞŶ ǀĂŶ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ ǀĂŶ ŝŶƚĞƌŶ ƚƌĂŶƐƉŽƌƚ ŵĞƚ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͗ ĞĞŶ ďŽǁͲƟĞ ĂŶĂůLJƐĞ ǀĂŶ

Full paper

,Ğƚ ǀĞƌďĞƚĞƌĞŶ ǀĂŶ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ ǀĂŶ ŝŶƚĞƌŶ ƚƌĂŶƐƉŽƌƚ ŵĞƚ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͗ ĞĞŶ ďŽǁͲƟĞ ĂŶĂůLJƐĞ ǀĂŶ

ongevalsscenario’s

Karolien van Nunen¹^,², Paul Swuste²^,³, Genserik Reniers²^,³

Trefwoorden: Vlinderdas, bow-tie, indicatoren, veiligheidsbarrières, managementfactoren, palletwagen, ongevallenanalyse, ongevalsscenario’s, arbeidsongeval

^ĂŵĞŶǀĂƫŶŐ

Een Belgisch bedrijf uit de maakindustrie gebruikt palletwagens voor intern transport. Ondanks de veilig- heids inspanningen van het bedrijf blijven ongevallen met pallet wagens frequent voorvallen. Om arbeids onge- vallen te beheersen is het belangrijk om een goed zicht te ŚĞďďĞŶŽƉĚĞƉŽƚĞŶƟģůĞŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛ƐĂĂŶǁĞnjŝŐŝŶ

ŚĞƚďĞĚƌŝũĨ͘ĞďŽǁͲƟĞŵĞƚŚŽĚĞŽĨŚĞƚǀůŝŶĚĞƌĚĂƐŵŽĚĞů

ŝƐĞĞŶŵĂŶŝĞƌŽŵĚĞnjĞŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛ƐǀŝƐƵĞĞůŝŶŬĂĂƌƚ

te brengen op een integrale manier. In de vlinderdas zijn veiligheidsbarrières (zowel technische als organisatorische ĞŶŵĞŶƐĞůŝũŬĞͿĞŶŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶŐĞŢŶĐůƵĚĞĞƌĚĚŝĞ

kunnen ingrijpen op de ongevalsprocessen. De vlinderdas is een uitstekend vertrekpunt om indicatoren toe te ǁŝũnjĞŶ ĂĂŶ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌƌŝğƌĞƐ ĞŶ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ

ŵĞƚ ĂůƐ ĚŽĞů ĚĞ ŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ ƚĞ ďĞŚĞĞƌƐĞŶ

(i.e. te voorkomen of te beperken). Twee types van indicatoren kunnen onderscheiden worden. Ten eerste zijn er de algemene indicatoren die toegewezen worden ĂĂŶ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ ĚŝĞ ŝŶŐƌŝũƉĞŶ ŽƉ ŵĞĞƌĚĞƌĞ

ŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͕ ĞŶ ŽƉ ĚŝĞ ŵĂŶŝĞƌ ĞĞŶ ŚŽŐĞƌĞ ǀĞŝůŝŐͲ heidswinst kunnen opleveren. Ten tweede zijn er scenario- ƐƉĞĐŝĮĞŬĞ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ĚŝĞ ŝŶŐƌŝũƉĞŶ ŽƉ ĞĞŶ ƐƉĞĐŝĮĞŬ

ŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͕ĞŶŽƉĚŝĞŵĂŶŝĞƌĞĞŶǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐǁŝŶƐƚ

ŬƵŶŶĞŶ ŽƉůĞǀĞƌĞŶ ǀŽŽƌ ĞĞŶ ƐƉĞĐŝĮĞŬ ƉƌŽďůĞĞŵ ŝŶ

het bedrijf. Voor het opstellen van de vlinderdas worden verschillende databronnen gebruikt (zowel ďĞĚƌŝũĨƐƐƉĞĐŝĮĞŬĞĂůƐŶŝĞƚͲďĞĚƌŝũĨƐƐƉĞĐŝĮĞŬĞďƌŽŶŶĞŶͿ͕ǁĂƚ

leidt tot een integraal en algemeen overzicht. Hierdoor zijn de resultaten ook bruikbaar voor andere omgevingen waar palletwagens worden ingezet voor intern transport.

Abstract

A Belgian manufacturing company uses pallet movers ĨŽƌ ŝŶƚĞƌŶĂů ƚƌĂŶƐƉŽƌƚ͘ ĞƐƉŝƚĞ ƚŚĞ ĐŽŵƉĂŶLJ͛Ɛ ĞīŽƌƚƐ ƚŽ

ŝŵƉƌŽǀĞŽĐĐƵƉĂƟŽŶĂůƐĂĨĞƚLJ͕ĂĐĐŝĚĞŶƚƐǁŝƚŚƉĂůůĞƚŵŽǀĞƌƐ

ƌĞŵĂŝŶ ŶŽƚĞǁŽƌƚŚLJ͘ /Ŷ ŽƌĚĞƌ ƚŽ ĐŽŶƚƌŽů ŽĐĐƵƉĂƟŽŶĂů

ĂĐĐŝĚĞŶƚƐ͕ŝƚŝƐĐƌƵĐŝĂůƚŽŚĂǀĞĂĐůĞĂƌǀŝĞǁŽŶƚŚĞƉŽƚĞŶƟĂů

accident scenarios that are present in a company. The ďŽǁͲƟĞ ŵĞƚŚŽĚ ŝƐ Ă ǁĂLJ ƚŽ ĐĂƉƚƵƌĞ ĂŶĚ ǀŝƐƵĂůŝnjĞ ƚŚĞƐĞ

ĂĐĐŝĚĞŶƚƉƌŽĐĞƐƐĞƐŝŶĂŶŝŶƚĞŐƌĂƟǀĞǁĂLJ͘/ŶĐůƵĚĞĚŝŶƚŚĞ

ďŽǁͲƟĞĂƌĞƐĂĨĞƚLJďĂƌƌŝĞƌƐ;ďŽƚŚƚĞĐŚŶŝĐĂůĂƐŽƌŐĂŶŝnjĂƟŽŶĂů

and human) and management delivery systems that can ŝŶƚĞƌǀĞŶĞŝŶƚŚĞƐĞĂĐĐŝĚĞŶƚƉƌŽĐĞƐƐĞƐ͘KŶĐĞďŽǁͲƟĞƐĂƌĞ

ĐŽŵƉŽƐĞĚ͕ ƚŚĞLJ ĂƌĞ ĂŶ ĞdžĐĞůůĞŶƚ ƉŽŝŶƚ ŽĨ ĚĞƉĂƌƚƵƌĞ ƚŽ

assign indicators to the safety barriers and management delivery systems in order to control (i.e. prevent or ŵŝƟŐĂƚĞͿƚŚĞĂĐĐŝĚĞŶƚƐĐĞŶĂƌŝŽƐ͘dǁŽƚLJƉĞƐŽĨŝŶĚŝĐĂƚŽƌƐ

ĐĂŶďĞĚŝƐƟŶŐƵŝƐŚĞĚ͘&ŝƌƐƚůLJ͕ƚŚĞƌĞĂƌĞŐĞŶĞƌĂůŝŶĚŝĐĂƚŽƌƐ

that are assigned to management delivery systems ŝŶƚĞƌƌƵƉƟŶŐ ŵƵůƟƉůĞ ĂĐĐŝĚĞŶƚ ƐĐĞŶĂƌŝŽƐ͕ ĂŶĚ ǁŚŝĐŚ ĐĂŶ

LJŝĞůĚ Ă ŚŝŐŚĞƌ ƐĂĨĞƚLJ ŐĂŝŶ ;ĂƐ ƚŚĞLJ ŝŶƚĞƌǀĞŶĞ ŝŶ ŵƵůƟƉůĞ

ĂĐĐŝĚĞŶƚƐĐĞŶĂƌŝŽƐͿ͘^ĞĐŽŶĚůLJ͕ƚŚĞƌĞĂƌĞƐĐĞŶĂƌŝŽͲƐƉĞĐŝĮĐ

ŝŶĚŝĐĂƚŽƌƐ ƚĂƌŐĞƟŶŐ ŽŶĞ ƐƉĞĐŝĮĐ ĂĐĐŝĚĞŶƚ ƐĐĞŶĂƌŝŽ͕ ĂŶĚ

ǁŚŝĐŚ ĐĂŶ ďĞ ǀĂůƵĂďůĞ ĂƐ ƚŚĞLJ ƚĂƌŐĞƚ Ă ƐƉĞĐŝĮĐ ƉƌŽďůĞŵ

ŝŶƚŚĞĐŽŵƉĂŶLJ͘&ŽƌƚŚĞĚĞǀĞůŽƉŵĞŶƚŽĨƚŚĞďŽǁͲƟĞƐ͕Ă

ŵƵůƟͲŵĞƚŚŽĚĚĞƐŝŐŶǁŝƚŚƚŚĞŝŶĐůƵƐŝŽŶŽĨĚŝīĞƌĞŶƚĚĂƚĂ

ƐŽƵƌĐĞƐǁĂƐƵƐĞĚ͕ůĞĂĚŝŶŐƚŽĂĐŽŵƉƌĞŚĞŶƐŝǀĞŽǀĞƌǀŝĞǁ͘

dŚŝƐŵĂŬĞƐƚŚĞďŽǁͲƟĞĂŶĂůLJƐŝƐŽĨŝŶƚĞƌŶĂůƚƌĂŶƐƉŽƌƚǁŝƚŚ

ƉĂůůĞƚŵŽǀĞƌƐƚƌĂŶƐĨĞƌĂďůĞƚŽŽƚŚĞƌƐĞƫŶŐƐǁŚĞƌĞƉĂůůĞƚ

movers are used for internal transport.

Inleiding

Intern transport vertegenwoordigt een bekend arbeids- gerelateerd gevaar. Palletwagens (synoniemen hiervoor njŝũŶŽŶĚĞƌŵĞĞƌƉĂůůĞƚŵŽǀĞƌ͕ǁĂůŬŝĞͲƌŝĚĞƌĞŶƚƌĂŶƐƉĂůůĞƚͿ

worden in veel bedrijven gebruikt voor intern transport.

sĞƌŐĞůĞŬĞŶŵĞƚďŝũǀŽŽƌďĞĞůĚǀŽƌŬůŝŌƚƌƵĐŬƐnjŝũŶƉĂůůĞƚǁĂ- ŐĞŶƐ ĞĞŶǀŽƵĚŝŐĞƌ ƚĞ ďĞĚŝĞŶĞŶ͕ ǁĂƚ ŶŝĞƚ ǁĞŐŶĞĞŵƚ ĚĂƚ

het inherent gevaarlijke machines zijn. Vaak gebruikt men palletwagens in de nabijheid van looppaden op de ǁĞƌŬǀůŽĞƌ͕ ĞŶ ŬƵŶŶĞŶ njĞ ůĂƐƚĞŶ ƚƌĂŶƐƉŽƌƚĞƌĞŶ ǀĂŶ ŵĞĞƌ

П>ĞĞƌƐƚŽĞůsĂŶĚĞƉƵƚƚĞ͕hŶŝǀĞƌƐŝƚĞŝƚŶƚǁĞƌƉĞŶ͕ĞůŐŝģ

РŶƚǁĞƌƉZĞƐĞĂƌĐŚ'ƌŽƵƉŽŶ^ĂĨĞƚLJĂŶĚ^ĞĐƵƌŝƚLJ;Z'Ž^^Ϳ͕ĞƉĂƌƚŵĞŶƚŽĨŶŐŝŶĞĞƌŝŶŐDĂŶĂŐĞŵĞŶƚ;EDͿ͕&ĂĐƵůƚĞŝƚdŽĞŐĞƉĂƐƚĞ

ĐŽŶŽŵŝƐĐŚĞtĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞŶ͕hŶŝǀĞƌƐŝƚĞŝƚŶƚǁĞƌƉĞŶ͕ĞůŐŝģ С^ĞĐƚŝĞsĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŬƵŶĚĞ͕dĞĐŚŶŝƐĐŚĞhŶŝǀĞƌƐŝƚĞŝƚĞůĨƚ͕EĞĚĞƌůĂŶĚ

dan twee ton. Ook is het meestal niet nodig om de lading vast te maken aan de machine.

,ĞƚďĞĚƌŝũĨǁĂĂƌŚĞƚŽŶĚĞƌnjŽĞŬŝƐƵŝƚŐĞǀŽĞƌĚ͕ŝƐŐĞůĞŐĞŶ

ŝŶĞůŐŝģĞŶŽŶĚĞƌĚĞĞůǀĂŶĞĞŶŵĞƌŝŬĂĂŶƐĞŵƵůƟŶĂƟŽ- ŶĂů͕ ĚĂƚ ǁĞƌĞůĚǁŝũĚ ĐŽŶƐƵŵĞŶƚĞŶƉƌŽĚƵĐƚĞŶ ƉƌŽĚƵĐĞĞƌƚ͘

/Ŷ ĚĞ ĞůŐŝƐĐŚĞ ůŽĐĂƟĞ ǁŽƌĚĞŶ ĞůĞŬƚƌŝƐĐŚĞ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ

frequent gebruikt voor het intern transport. Het bedrijf ŐĞďƌƵŝŬƚĚĞnjŽŐĞŶĂĂŵĚĞ͚ϲtͲϮ,͛ĞŶ͚ǁŚLJͲǁŚLJ͛ŵĞƚŚŽĚĞ

74 dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϴ͖ϯϭ;ϯͿ

voor de analyse van de geregistreerde ongevallen (al dan ŶŝĞƚŵĞƚǀĞƌnjƵŝŵͿ͘ĞϲtͲϮ,ŵĞƚŚŽĚĞŐĞĞŌĞĞŶďĞƐĐŚƌŝũ- ǀŝŶŐǀĂŶĚĞĐŽŶƚĞdžƚǀĂŶŚĞƚŽŶŐĞǀĂůĂĂŶĚĞŚĂŶĚǀĂŶĂĐŚƚ

ǀƌĂŐĞŶ͗ ǁĂƚ͕ ǁĂĂƌ͕ ǁĞůŬĞ͕ ǁĂŶŶĞĞƌ͕ ǁŝĞ͕ ĂĂŶ ǁŝĞ͕ ŚŽĞ͕

ŚŽĞǀĞĞů͘ĞǁŚLJͲǁŚLJĂŶĂůLJƐĞŐĞĞŌŝŶnjŝĐŚƚŝŶĚĞƉƌŝŵĂŝƌĞ

oorzaken van het ongevalsproces en waarom het ongeval ŚĞĞŌ ŬƵŶŶĞŶ ƉůĂĂƚƐǀŝŶĚĞŶ͘ KƉ ďĂƐŝƐ ǀĂŶ ĚĞ ϲtͲϮ, ĞŶ

why-why methode worden maatregelen geformuleerd. De volledige ongevallenanalyse is de verantwoordelijkheid ǀĂŶ ĚĞ ůĞŝĚŝŶŐŐĞǀĞŶĚĞŶ͕ ĞŶ ǁŽƌĚĞŶ ŚŝĞƌďŝũ ŽŶĚĞƌƐƚĞƵŶĚ

door de veiligheidsdienst van het bedrijf.

De gehanteerde analysemethoden en de daaruit vol- ŐĞŶĚĞŵĂĂƚƌĞŐĞůĞŶůĞŝĚĞŶĞĐŚƚĞƌŶŝĞƚƚŽƚĞĞŶƐƵďƐƚĂŶƟģůĞ

ĂĨŶĂŵĞ ǀĂŶ ŚĞƚ ĂĂŶƚĂů ĞƌŶƐƟŐĞ ĂƌďĞŝĚƐŽŶŐĞǀĂůůĞŶ͘ ůƐ

ĂůƚĞƌŶĂƟĞĨ ŝƐ ǀŽŽƌŐĞƐƚĞůĚ ĞĞŶ ǀůŝŶĚĞƌĚĂƐĂŶĂůLJƐĞ ƚŽĞ ƚĞ

passen. Hierbij wordt het volledige ongevalsproces in ŬĂĂƌƚ ŐĞďƌĂĐŚƚ͕ ĂĂŶŐĞǀƵůĚ ŵĞƚ ŵŽŐĞůŝũŬĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌ- rières (zowel technisch als niet-technisch) en manage- ŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ ;ŽĨ management delivery systems) die het ongevalsproces kunnen voorkomen of beperken. Om deze analysemethode te testen is een piloot project opgestart ǁĂĂƌďŝũǁĞƌĚŐĞĨŽĐƵƐƚŽƉŽŶŐĞǀĂůůĞŶƟũĚĞŶƐŝŶƚĞƌŶƚƌĂŶƐ- ƉŽƌƚŵĞƚƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͘/ŶŚĞƚďĞƚƌĞīĞŶĚĞďĞĚƌŝũĨŵĂŬĞŶ

ŽŶŐĞǀĂůůĞŶŵĞƚƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐĞĞŶƐŝŐŶŝĮĐĂŶƚĚĞĞůƵŝƚǀĂŶ

alle arbeidsongevallen die er voorvallen. Zo maakten ŽŶŐĞǀĂůůĞŶ ŵĞƚ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ ŝŶ ϮϬϭϱ ĞŶ ϮϬϭϲ ϭϬй Ƶŝƚ

van alle arbeidsongevallen met verzuim in alle Europese ǀĞƐƟŐŝŶŐĞŶǀĂŶĚĞŵƵůƟŶĂƟŽŶĂů͘

De hoofdvraag van het onderzoek is: ‘Welke ongevalssce- ŶĂƌŝŽ͛ƐnjŝũŶŵŽŐĞůŝũŬƟũĚĞŶƐŝŶƚĞƌŶƚƌĂŶƐƉŽƌƚŵĞƚƉĂůůĞƚǁĂ- gens en welke veiligheidsbarrières (zowel technische als ŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞĞŶŵĞŶƐĞůŝũŬĞͿĞŶŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ

ŬƵŶŶĞŶ ĚĞnjĞ ŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ ďĞŢŶǀůŽĞĚĞŶ ;ŝ͘Ğ͘ ǀŽŽƌͲ komen of beperken)?

,ĞƚŽŶĚĞƌnjŽĞŬŝƐƵŝƚŐĞǀŽĞƌĚŝŶϮϬϭϳ͘

ĐŚƚĞƌŐƌŽŶĚǀĂŶĚĞĞůŐŝƐĐŚĞůŽĐĂƟĞ

/Ŷ ĚĞ ĞůŐŝƐĐŚĞ ůŽĐĂƟĞ ǁĞƌŬĞŶ ŽŶŐĞǀĞĞƌ ϯϬϬ ŵĞĚĞ- werkers. Twee derde is eigen personeel en één derde is ĂŅŽŵƐƟŐǀĂŶĞĞŶƵŝƚnjĞŶĚďƵƌĞĂƵ͘,ĞƚƉƌŽĚƵĐƟĞƉƌŽĐĞƐŝƐ

verspreid over verschillende verdiepingen. De bovenste verdiepingen zijn verantwoordelijk voor tussenopslag van

ŐƌŽŶĚƐƚŽīĞŶ͕ ĚĞ ƉƌŽĚƵĐƟĞ ǀĂŶ ƚƵƐƐĞŶƉƌŽĚƵĐƚĞŶ͕ ĞŶ ŚĞƚ

transporteren van deze tussenproducten naar de onder- liggende verdiepingen. Op de onderliggende verdiepingen wordt het eindproduct vervaardigd en verpakt. De produc- ƟĞͲĞŶǀĞƌƉĂŬŬŝŶŐƐůŝũŶĞŶnjŝũŶŝŶŐĞƉůĂŶƚŝŶĞĞŶďĞƐƚĂĂŶĚĞ

ruimte die niet werd ontworpen voor de hoeveelheid lijnen die momenteel aanwezig zijn. Gedurende het pro- ĚƵĐƟĞƉƌŽĐĞƐ ǁŽƌĚĞŶ ŐƌŽŶĚƐƚŽīĞŶ͕ ƚƵƐƐĞŶƉƌŽĚƵĐƚĞŶ ĞŶ

eindproducten frequent getransporteerd en gestockeerd ŝŶƟũĚĞůŝũŬĞďƵīĞƌƐ͘

&ŝŐƵƵƌ ϭ ƚŽŽŶƚ ĚĞ ƚǁĞĞ ƐŽŽƌƚĞŶ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ ĚŝĞ ŝŶ ŚĞƚ

bedrijf worden gebruikt: de standaard elektrische pallet- wagen en de stapelaar. De stapelaar kan ladingen hijsen ƚŽƚ ĞĞŶ ŚŽŽŐƚĞ ǀĂŶ ϭ͕ϴ ŵĞƚĞƌ͘ /Ŷ ŚĞƚ ďĞĚƌŝũĨ ǁŽƌĚĞŶ Ϯϳ

ƐƚĂŶĚĂĂƌĚ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ ĞŶ ϱ ƐƚĂƉĞůĂĂƌƐ ŐĞďƌƵŝŬƚ͕ ĚŝĞ

ĚŽŽƌŐĂĂŶƐ ůĂĚŝŶŐĞŶ ǀĂŶ ϭ͕Ϯ ƚŽƚ Ϯ ƚŽŶ ƚƌĂŶƐƉŽƌƚĞƌĞŶ͘ Ğ

ŵĂdžŝŵĂůĞ ƐŶĞůŚĞŝĚ ǀĂŶ ĚĞ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶ ŝƐ ϲ ŬŵͬƵ ĞŶ ĚĞ

machines zijn uitgerust met een noodstop. Onderhoud en herstelling wordt door het bedrijf zelf uitgevoerd. Keuring ĞŶŝŶƐƉĞĐƟĞǁŽƌĚƚƵŝƚŐĞǀŽĞƌĚŽŵĚĞĚƌŝĞŵĂĂŶĚĞŶĚŽŽƌ

ĞĞŶĞdžƚĞƌŶďĞĚƌŝũĨ͘

KŶŐĞǀĞĞƌϳϱйǀĂŶŚĞƚƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƚƌĂŶƐƉŽƌƚǁŽƌĚƚƵŝƚŐĞ- voerd door ingehuurd personeel. Het ingehuurd personeel wordt voorzien door één uitzendbureau waarmee het ďĞĚƌŝũĨĞĞŶůĂŶŐĚƵƌŝŐĐŽŶƚƌĂĐƚŚĞĞŌĂĨŐĞƐůŽƚĞŶ͘ĞƉůŽĞŐ

ǀĂŶŝŶŐĞŚƵƵƌĚĞŵĞĚĞǁĞƌŬĞƌƐŝƐŶŝĞƚǀĂƐƚ͕ĞƌŝƐƐƉƌĂŬĞǀĂŶ

ĞĞŶĨƌĞƋƵĞŶƚĞƌŽƵůĂƟĞ͘

&ŝŐƵƵƌ Ϯ ƚŽŽŶƚ ĚĞ ůĂĚŝŶŐĞŶ ĚŝĞ ŵĞƚ ĚĞ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ

worden getransporteerd. Eindproducten worden niet

&ŝŐƵƵƌϭ >ŝŶŬƐ͗ƐƚĂŶĚĂĂƌĚĞůĞŬƚƌŝƐĐŚĞƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶ͕

rechts: stapelaar

&ŝŐƵƵƌϮDĞĞƐƚŐĞƚƌĂŶƐƉŽƌƚĞĞƌĚĞůĂĚŝŶŐĞŶŵĞƚƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ

ŝŐďĂŐŵĞƚ

poeder

Container met ĂĨŐĞŬĞƵƌĚƉƌŽĚƵĐƚ

WĂůůĞƚŵĞƚŐƌŽŶĚƐƚŽīĞŶŽĨ

ǀĞƌƉĂŬŬŝŶŐƐŵĂƚĞƌŝĂĂů

ƵďŝƚĂŝŶĞƌ

met vloeistof

dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϴ͖ϯϭ;ϯͿ ϳϱ

ŵĞƚ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ ŐĞƚƌĂŶƐƉŽƌƚĞĞƌĚ͕ ĞŶŬĞů ŐƌŽŶĚƐƚŽīĞŶ͕

ƚƵƐƐĞŶƉƌŽĚƵĐƚĞŶ͕ ĂĨŐĞŬĞƵƌĚĞ ƉƌŽĚƵĐƚĞŶ ĞŶ ǀĞƌƉĂŬŬŝŶŐƐ- materiaal.

dŝũĚĞŶƐ ĚĞ ƉĞƌŝŽĚĞ ϮϬϭϱͲϮϬϭϲ ǁĞƌĚĞŶ ŝŶ ĚĞ ĞůŐŝƐĐŚĞ

ůŽĐĂƟĞ ĂĐŚƚ ŽŶŐĞǀĂůůĞŶ ŵĞƚ ǀĞƌnjƵŝŵ ŐĞƌĞŐŝƐƚƌĞĞƌĚ͘

Bij drie ongevallen was een palletwagen betrokken.

Bij twee van deze drie ongevallen was een ingehuurde ǁĞƌŬŶĞŵĞƌďĞƚƌŽŬŬĞŶ͕ĞŶďŝũĠĠŶŽŶŐĞǀĂůĞĞŶĞŝŐĞŶǁĞƌŬ- nemer.

Onderzoeksmethode

Om de vlinderdas van ongevallen met palletwagens op ƚĞ ƐƚĞůůĞŶ ŝƐ Ğƌ ŐĞďƌƵŝŬ ŐĞŵĂĂŬƚ ǀĂŶ ĞĞŶ ŵƵůƟͲŵĞƚŚŽĚ

design waarbij verschillende databronnen worden gecom- bineerd.

Er is gestart met een literatuuronderzoek in de elektroni- ƐĐŚĞĚĂƚĂďĞƐƚĂŶĚĞŶǀĂŶĚĞďŝďůŝŽƚŚĞĞŬǀĂŶĚĞdhĞůŌ͕

ǀĂŶ ĚĞ ƌŝƚƐĞ ,ĞĂůƚŚ ĂŶĚ ^ĂĨĞƚLJ džĞĐƵƟǀĞ ;,^Ϳ ĞŶ ĚĞ

ŵĞƌŝĐĂŶKĐĐƵƉĂƟŽŶĂů^ĂĨĞƚLJĂŶĚ,ĞĂůƚŚĚŵŝŶŝƐƚƌĂƟŽŶ

(OSHA). Volgende zoektermen werden gebruikt: ‘pallet ŵŽǀĞƌ͕͚͛ƉĂůůĞƚũĂĐŬ͕͚͛ǁĂůŬŝĞͲƌŝĚĞƌ͕͚͛ƉĂůůĞƚƚƌƵĐŬ͕͚ƚƌĂŶƐƉĂů- ůĞƚ͕͛ ĂŶĚ ͚ĂĐĐŝĚĞŶƚ͛͘ ĂŶŐĞnjŝĞŶ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŐĞƌĞůĂƚĞĞƌĚĞ

ĂƌƟŬĞůƐŽǀĞƌƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐĞĞƌĚĞƌƐĐŚĂĂƌƐnjŝũŶ͕ŝƐ͚ĨŽƌŬůŝŌ͛

ĂůƐ ĞdžƚƌĂ njŽĞŬƚĞƌŵ ƚŽĞŐĞǀŽĞŐĚ͘ KŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐƐĞŶ ŵĞƚ

ǀŽƌŬůŝŌƚƌƵĐŬƐnjŝũŶŝŵŵĞƌƐĞŶŝŐƐnjŝŶƐǀĞƌŐĞůŝũŬďĂĂƌnjŝũŶŵĞƚ

de ongevalsprocessen met pallet wagens.

EĂƟŽŶĂůĞ ĚĂƚĂ Ƶŝƚ ĞůŐŝģ ĞŶ EĞĚĞƌůĂŶĚ ŽǀĞƌ ŽŶŐĞǀĂů- ůĞŶ ŵĞƚ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ njŝũŶ ŽƉŐĞǀƌĂĂŐĚ͘ sŽŽƌ ĞůŐŝģ njŝũŶ

ĚĞnjĞĂŅŽŵƐƟŐƵŝƚ͚&ĞĚƌŝƐ͕͛ŚĞƚĨĞĚĞƌĂĂůĂŐĞŶƚƐĐŚĂƉǀŽŽƌ

ďĞƌŽĞƉƐƌŝƐŝĐŽ͛Ɛ͘ sŽŽƌ EĞĚĞƌůĂŶĚ ŝƐ ^ƚŽƌLJďƵŝůĚĞƌ ǀĂŶ ŚĞƚ

Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid geraad- ƉůĞĞŐĚ;ĞůůĂŵLJĞƚĂů͕͘ϮϬϬϴͿ͘ĞŝĚĞĚĂƚĂďĂŶŬĞŶďĞǀĂƩĞŶ

ongevallen die worden gemeld aan en onderzocht door ĚĞ ĂƌďĞŝĚƐŝŶƐƉĞĐƟĞ͘ sŽŽƌ ĚĞ ĐůĂƐƐŝĮĐĂƟĞ ǀĂŶ ďĞƚƌŽŬŬĞŶ

machines bij de ongevallen wordt in beide databanken ŐĞďƌƵŝŬ ŐĞŵĂĂŬƚ ǀĂŶ t^ ĐůĂƐƐŝĮĐĂƟĞ ;ƵƌŽƉĞĂŶ ^ƚĂ- ƟƐƟĐƐ ŽŶ ĐĐŝĚĞŶƚ Ăƚ tŽƌŬͿ͘ WĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ ǀĂůůĞŶ ŽŶĚĞƌ

ĐŽĚĞ ϭϭ͘Ϭϰ ;ǀĞƌƉůĂĂƚƐďĂƌĞ ƚƌĂŶƐƉŽƌƚƐLJƐƚĞŵĞŶ͕ ƚƌĂŶƐ- ƉŽƌƚǁĂŐĞŶƐ ;Ăů ĚĂŶ ŶŝĞƚ ŐĞŵŽƚŽƌŝƐĞĞƌĚͿ ʹ ŬƌƵŝǁĂŐĞŶ͕

ƉĂůůĞƚŚĞĨǁĂŐĞŶ͕ĞŶnj͘Ϳ͘ĞĚĂƚĂďĂŶŬĞŶůĂƚĞŶŚĞƚǁĞůŶŝĞƚ

toe om ongevallen met palletwagens uit de beschikbare ŝŶĨŽƌŵĂƟĞ ƚĞ ĞdžƚƌĂŚĞƌĞŶ͘ ,ŝĞƌĚŽŽƌ ŽŵǀĂƚ ĚĞ ĚĂƚĂ ĚƵƐ

ŽŽŬŝŶĨŽƌŵĂƟĞŽǀĞƌĂŶĚĞƌĞŵĂĐŚŝŶĞƐnjŽĂůƐǀŽƌŬůŝŌƚƌƵĐŬƐ͘

Ğ ĚĂƚĂďĂŶŬĞŶ ďĞǀĂƩĞŶ ŝŶĨŽƌŵĂƟĞ ŽǀĞƌ ƐŽŽƌƚĞŶ ŽŶ- ŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͕ ĨĂůĞŶĚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌƌŝğƌĞƐ ĞŶ ŵĂ- ŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ͘ ĞnjĞ ŬǁĂůŝƚĂƟĞǀĞ ŝŶĨŽƌŵĂƟĞ ŝƐ ŵĞĞ

gebruikt om de vlinderdas op te stellen.

Veiligheidsgerelateerde bedrijfsdocumenten en geregis- ƚƌĞĞƌĚĞ ĚĂƚĂ ŽǀĞƌ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ ǀĂŶ ĚĞ ĞůŐŝƐĐŚĞ ůŽĐĂƟĞ

ĞŶĂŶĚĞƌĞƵƌŽƉĞƐĞǀĞƐƟŐŝŶŐĞŶnjŝũŶďĞƐƚƵĚĞĞƌĚ͗ƚƌĂŝŶŝŶŐ

ŵĂƚĞƌŝĂĂů͕ ŽďƐĞƌǀĂƟĞĐŚĞĐŬůŝũƐƚ ;ĚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐĚŝĞŶƐƚ

en leiding gevenden gebruiken deze checklijst om het ŐĞĚƌĂŐǀĂŶƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶďĞƐƚƵƵƌĚĞƌƐƚĞĞǀĂůƵĞƌĞŶͿ͕ŽŶĚĞƌ- ŚŽƵĚƐͲ ĞŶ ŝŶƐƉĞĐƟĞŐĞŐĞǀĞŶƐ ǀĂŶ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͕ ŶŽƚƵůĞŶ

van veiligheidsvergaderingen en veiligheidsmeldingen ĂĂŶŐĂĂŶĚĞƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͘dŝũĚĞŶƐϮϬϭϱͲϮϬϭϲǁĞƌĚĞŶϭϮϳ

veiligheidsmeldingen aangaande palletwagens geregis- ƚƌĞĞƌĚ͘ĞnjĞŵĞůĚŝŶŐĞŶŽŵǀĂƩĞŶŽŶŐĞǀĂůůĞŶ;ŶсϵͿ͕ďŝũŶĂͲ ŽŶŐĞǀĂůůĞŶ ;ŶсϵͿ͕ ŽŶǀĞŝůŝŐĞ ƐŝƚƵĂƟĞƐ ;ŶсϵϯͿ ĞŶ ƉŽƐŝƟĞǀĞ

ĨĞĞĚďĂĐŬ ŶĂĂƌ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶďĞƐƚƵƵƌĚĞƌƐ ;ŶсϭϲͿ͘ Ğ ƌĞƐƵů- taten van de palletwagen ongevallenanalyses (6W-2H en why-why) zijn bestudeerd. In de bijlage is een voorbeeld opgenomen van een ongeval met een palletwagen. Hierbij wordt er een korte beschrijving van het ongeval gegeven en de maatregelen die werden genomen naar aanleiding van het ongeval. Input voor deze bijlage komt uit de 6W- 2H en why-why methode.

/Ŷ ĚĞ ĞůŐŝƐĐŚĞ ůŽĐĂƟĞ ǁĞƌĚ ǀŽŽƌĂĨŐĂĂŶĚ ĂĂŶ ŚĞƚ ǀĞůĚ- werk het onderzoek voorgesteld aan de palletwagenbe- ƐƚƵƵƌĚĞƌƐ͘,ĞƚǀĞůĚǁĞƌŬďĞƐƚŽŶĚƵŝƚŽďƐĞƌǀĂƟĞƐǀĂŶĂůůĞ

ǁĞƌŬƉůĞŬŬĞŶ ŵĞƚ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƚƌĂŶƐƉŽƌƚ͕ ĞŶ ŝŶƚĞƌǀŝĞǁƐ

ŵĞƚďĞƐƚƵƵƌĚĞƌƐ;ŶсϮϱͿ͕ƉůŽĞŐůĞŝĚĞƌƐ;ŶсϱͿ͕ĚĞƐƚĂĨǀĂŶĚĞ

ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐĚŝĞŶƐƚ;ŶсϯͿĞŶŚĞƚŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ;ŶсϮͿ͘dŝũĚĞŶƐ

de interviews kwamen volgende onderwerpen aan bod:

ͻ ǁĞƌŬŽŵƐĐŚƌŝũǀŝŶŐĞŶƚĂŬĞŶŵĞƚƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͖

ͻ ƉƌŽďůĞŵĞŶ ĞŶ ŵŽĞŝůŝũŬŚĞĚĞŶ ƟũĚĞŶƐ ŚĞƚ ŐĞďƌƵŝŬ ǀĂŶ

ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͖

• faciliterende aspecten met betrekking tot gebruik van ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͖

ͻ ;ďŝũŶĂͲͿŽŶŐĞǀĂůůĞŶ ĞŶ ŽŶǀĞŝůŝŐĞ ƐŝƚƵĂƟĞƐ ŵĞƚ ƉĂůůĞƚͲ ǁĂŐĞŶƐ͖

ͻ ŵĞĞƐƚǁĂĂƌƐĐŚŝũŶůŝũŬĞŽŶŐĞǀĂůůĞŶŵĞƚƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͖

• ervaringen met de melding van bijna-ongevallen en ŽŶǀĞŝůŝŐĞ ĐŽŶĚŝƟĞƐ ĞŶ ƚĞƌƵŐŬŽƉƉĞůŝŶŐ ŶĂĂƌ ǁĞƌŬͲ ŶĞŵĞƌƐ͖

ͻ ƐƵŐŐĞƐƟĞƐ ǀŽŽƌ ĞĞŶ ǀĞƌďĞƚĞƌĚ ŐĞďƌƵŝŬ ǀĂŶ ƉĂůůĞƚͲ ǁĂŐĞŶƐ͖

ͻ ĂĚĚŝƟŽŶĞůĞǀƌĂŐĞŶ͕ǀŽůŐĞŶĚƵŝƚĚĞŽďƐĞƌǀĂƟĞƐ͘

,ĞƚĞdžƚĞƌŶĞďĞĚƌŝũĨǀĞƌĂŶƚǁŽŽƌĚĞůŝũŬǀŽŽƌŚĞƚŐĞǀĞŶǀĂŶ

de training van de palletwagenbestuurders werd ook ŐĞŢŶƚĞƌǀŝĞǁĚ͘

De vlinderdasmethode

De metafoor voor het ongevalsproces gebruikt in deze ƐƚƵĚŝĞ ŝƐ ĚĞ ǀůŝŶĚĞƌĚĂƐ ;sŝƐƐĞƌ͕ ϭϵϵϴͿ͘ ĞnjĞ ŵĞƚĂĨŽŽƌ

combineert de concepten gevaar en veiligheidsbarrières.

Deze concepten zijn reeds lang geleden ontwikkeld door

ĞůŽŝƐ ;ϭϵϮϲͿ͕ 'ŝďƐŽŶ ;ϭϵϲϭͿ ĞŶ ,ĂĚĚŽŶ ;ϭϵϲϯͿ͘ KŽŬ

integreert de vlinderdas het scenarioconcept dat bekend ŝƐǀĂŶĚĞǁŝƚƐĞƌƐĞŬĂĂƐŵĞƚĂĨŽŽƌǀĂŶZĞĂƐŽŶ;ϭϵϵϳͿ;sĂŶ

'ƵůŝũŬĞƚĂů͕͘ϮϬϬϵ͖^ǁƵƐƚĞĞƚĂů͕͘ϮϬϬϵ͖ϮϬϭϭ͖ϮϬϭϳͿ͘

In de vlinderdas metafoor start een ongevalsproces ŵĞƚ ĞĞŶ ŐĞǀĂĂƌ͕ njŽĂůƐ ǁĞĞƌŐĞŐĞǀĞŶ ŝŶ ĚĞ ůŝŶŬĞƌŬĂŶƚ ǀĂŶ

&ŝŐƵƵƌϯ͘ĞŶŐĞǀĂĂƌ;ŽĨĞŶĞƌŐŝĞͿŝƐĞĞŶďƌŽŶŽĨĞĞŶĐŽŶĚŝ- ƟĞŵĞƚŚĞƚƉŽƚĞŶƟĞĞůŽŵůĞƚƐĞůŽĨƐĐŚĂĚĞƚĞǀĞƌŽŽƌnjĂŬĞŶ͘

DĞĞƌĚĞƌĞ ŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͕ ǁĞĞƌŐĞŐĞǀĞŶ ĂůƐ ĚĞ ƉŝũůĞŶ

ǀĂŶůŝŶŬƐŶĂĂƌƌĞĐŚƚƐŝŶĚĞĮŐƵƵƌ͕ůĞŝĚĞŶŶĂĂƌĚĞĐĞŶƚƌĂůĞ

ŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐ ŝŶ ŚĞƚ ĐĞŶƚƌƵŵ ǀĂŶ ĚĞ ĮŐƵƵƌ͘ ĞnjĞ ĐĞŶƚƌĂůĞ

gebeurtenis is een toestand waar het gevaar of de energie

76 dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϴ͖ϯϭ;ϯͿ

oncontroleerbaar wordt. Vanaf de centrale gebeurtenis ůĞŝĚĞŶƐĐĞŶĂƌŝŽ͛ƐŶĂĂƌĚĞƌĞĐŚƚĞƌŬĂŶƚǀĂŶĚĞŵĞƚĂĨŽŽƌĞŶ

ŵŽŶĚĞŶƵŝƚŝŶůĞƚƐĞůďŝũŵĞŶƐĞŶ͕ŽĨƐĐŚĂĚĞĂĂŶŝŶƐƚĂůůĂƟĞƐ͕

materiaal of aan het milieu.

ĞŬƌĂĐŚƚǀĂŶĚĞŵĞƚĂĨŽŽƌŝƐĚĞƌĞůĂƟĞƚƵƐƐĞŶŽŶŐĞǀĂůƐ- ƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͕ ƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌƌŝğƌĞƐ͕ ŶŝĞƚͲƚĞĐŚŶŝ- ƐĐŚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌƌŝğƌĞƐ͕ ĞŶ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ͘ ĞŶ

ƐĐĞŶĂƌŝŽŝƐĞĞŶŽƉǀŽůŐŝŶŐǀĂŶŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐƐĞŶĞŶĐŽŶĚŝƟĞƐ

ĚŝĞŶŽŽĚnjĂŬĞůŝũŬnjŝũŶǀŽŽƌĞĞŶŽŶŐĞǀĂů͘/ŶĚĞĮŐƵƵƌŝƐĞĞŶ

ŽŶĚĞƌƐĐŚĞŝĚŐĞŵĂĂŬƚƚƵƐƐĞŶĞŶĞƌnjŝũĚƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛ƐǀŽŽƌĂĨ- gaand aan de centrale gebeurtenis. Dit zijn de zogenaam- ĚĞƉƌĞͲĞǀĞŶƚŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛ƐĂĂŶĚĞůŝŶŬĞƌŬĂŶƚǀĂŶĚĞ

ĮŐƵƵƌ ĚŝĞ ůĞŝĚĞŶ ƚŽƚ ĚĞ ĐĞŶƚƌĂůĞ ŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐ͘ ŶĚĞƌnjŝũĚƐ

njŝũŶĞƌƐĐĞŶĂƌŝŽ͛ƐǀŽůŐĞŶĚŽƉĚĞĐĞŶƚƌĂůĞŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐ͘ŝƚ

njŝũŶĚĞƉŽƐƚͲĞǀĞŶƚŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛ƐĂĂŶĚĞƌĞĐŚƚĞƌŬĂŶƚ

ǀĂŶĚĞĮŐƵƵƌĚŝĞůĞŝĚĞŶƚŽƚĚĞŐĞǀŽůŐĞŶ͘

Ğ ƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌƌŝğƌĞƐ͕ ǁĞĞƌŐĞŐĞǀĞŶ ĂůƐ

ĚĞ njǁĂƌƚĞ ƌĞĐŚƚŚŽĞŬĞŶ ŝŶ ĚĞ ƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͕ njŝũŶ ƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞ

ĞŶƟƚĞŝƚĞŶĚŝĞŚĞƚǀĞƌůŽŽƉǀĂŶĞĞŶƐĐĞŶĂƌŝŽďĞŢŶǀůŽĞĚĞŶ

of kunnen stoppen. Een voorbeeld van een technische veiligheidsbarrière is een noodstop op de palletwagen.

De niet-technische (of organisatorische en menselijke) ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌƌŝğƌĞƐ͕ǁĞĞƌŐĞŐĞǀĞŶĂůƐĚĞǁŝƩĞƌĞĐŚƚŚŽĞ- ŬĞŶŝŶĚĞƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͕njŝũŶŶŝĞƚͲƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞĞŶƟƚĞŝƚĞŶĚŝĞŚĞƚ

ǀĞƌůŽŽƉǀĂŶĞĞŶƐĐĞŶĂƌŝŽŬƵŶŶĞŶďĞŢŶǀůŽĞĚĞŶŽĨƐƚŽƉƉĞŶ͘

Een voorbeeld van een niet-technische veiligheidsbarrière is het verwijderen van lekkende cubitainers (dit onder- breekt het pre-event ongevalsscenario van het verlies van controle over de palletwagen veroorzaakt door gelekt product op de vloer).

De veiligheidsbarrières kunnen zich situeren voorafgaand ĂĂŶ ĚĞ ĐĞŶƚƌĂůĞ ŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐ͕ ĞŶ ŬƵŶŶĞŶ njŽ ĚĞ ĐĞŶƚƌĂůĞ

gebeurtenis voorkomen. De veiligheidsbarrières kunnen njŝĐŚŽŽŬƐŝƚƵĞƌĞŶǀŽůŐĞŶĚŽƉĚĞĐĞŶƚƌĂůĞŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐ͕ĞŶ

kunnen zo de gevolgen beperken.

Ğ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ njŝũŶ ĚĞ ŽƉǁĂĂƌƚƐĞ ƉŝũůĞŶ ŝŶ ĚĞ

ĮŐƵƵƌ͘ DĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ ďĞŢŶǀůŽĞĚĞŶ ĚĞ ŬǁĂůŝƚĞŝƚ

(in termen van betrouwbaarheid en beschikbaarheid) van de technische en niet-technische veiligheidsbar- ƌŝğƌĞƐ͘ ŝũǀŽŽƌďĞĞůĚ͕ ŽŶĚĞƌŚŽƵĚ ǀĂŶ ĚĞ ŶŽŽĚƐƚŽƉ ŽƉ ĚĞ

palletwagen onderbreekt het ongevalsscenario niet op ĞĞŶ ĚŝƌĞĐƚĞ ŵĂŶŝĞƌ͕ ŵĂĂƌ ŝƐ ĞĞŶ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ĨĂĐƚŽƌ ĚŝĞ

de betrouwbaarheid van de technische veiligheidsbar- ƌŝğƌĞ ͚ŶŽŽĚƐƚŽƉ ŽƉ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶ͛ ďĞŢŶǀůŽĞĚƚ͘ ĞŶ ĂŶĚĞƌ

ǀŽŽƌďĞĞůĚ ǀĂŶ ĞĞŶ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌ ŝƐ ƚƌĂŝŶŝŶŐ ǀĂŶ

palletwagenbestuurders op het verwijderen van lekkende ĐƵďŝƚĂŝŶĞƌƐ͘ ŝƚ ďĞŢŶǀůŽĞĚƚ ĚĞ ďĞƚƌŽƵǁďĂĂƌŚĞŝĚ ǀĂŶ ĚĞ

niet-technische veiligheidsbarrière ‘verwijderen van lek- ŬĞŶĚĞĐƵďŝƚĂŝŶĞƌƐ͛͘

/ŶĚĞǀůŝŶĚĞƌĚĂƐnjŝƚĞĞŶǀĞƌďŽƌŐĞŶƟũĚƐĨĂĐƚŽƌ͘,ĞƚŬĂŶĚĂ- ŐĞŶ͕ŵĂĂŶĚĞŶ͕ũĂƌĞŶĚƵƌĞŶǀŽŽƌĚĂƚĞĞŶŐĞǀĂĂƌǀŝĂŵŝŶĚĞƌ

ĞĸĐŝģŶƚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌƌŝğƌĞƐ ĞŶ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ

de toestand van een centrale gebeurtenis bereikt. Als het ĞĞŶŵĂĂůnjŽǀĞƌŝƐ͕ĚĂŶŬĂŶĚĞƌŽƵƚĞŶĂĂƌĐŽŶƐĞƋƵĞŶƟĞƐŝŶ

ƵƌĞŶ͕ŵŝŶƵƚĞŶŽĨŵŝŶĚĞƌĚŽŽƌůŽƉĞŶnjŝũŶ͘

Nadat de vlinderdas is opgesteld kunnen indicatoren worden opgesteld die zijn gekoppeld zijn aan de veilig- ŚĞŝĚƐďĂƌƌŝğƌĞƐĞŶĚĞŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ;^ǁƵƐƚĞĞƚĂů͕͘

ϮϬϭϱͿ͘ ĞnjĞ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ŐĞǀĞŶ ĂĂŶ ŽƉ ǁĞůŬĞ ǀůĂŬŬĞŶ Ğƌ

ĞĞŶ ǀĞƌďĞƚĞƌŝŶŐ ŶŽĚŝŐ ŝƐ͕ ĞŶ ŽĨ ĚĞnjĞ ǀĞƌďĞƚĞƌŝŶŐ Ăů ĚĂŶ

ŶŝĞƚǁŽƌĚƚďĞƌĞŝŬƚŐĞĚƵƌĞŶĚĞĞĞŶďĞƉĂĂůĚĞƟũĚƐƉĞƌŝŽĚĞ͘

ĞŬƵŶŶĞŶŐĞďƌƵŝŬƚǁŽƌĚĞŶŽŵĂĨĚĞůŝŶŐĞŶŽĨǀĞƐƟŐŝŶŐĞŶ

met elkaar te vergelijken. Daarvoor is het nodig om per indicator een grens te bepalen om aan te geven wat ac- ceptabel is als resultaat en wat niet. Ook moeten er ver- antwoordelijkheden worden aangeduid om een aanvaard- ďĂĂƌ ƌĞƐƵůƚĂĂƚ ƚĞ ďĞŚĂůĞŶ͕ ĞŶ Žŵ ĂĐƟĞƐ ƚĞ ŽŶĚĞƌŶĞŵĞŶ

wanneer de resultaten niet worden behaald. Naargelang de noden van het bedrijf kunnen indicatoren worden ge- ƉƌŝŽƌŝƚĞĞƌĚĂĬĂŶŬĞůŝũŬǀĂŶŚĞƚďĞůĂŶŐĞŶĚĞŚĂĂůďĂĂƌŚĞŝĚ͘

&ŝŐƵƵƌϯĞǀůŝŶĚĞƌĚĂƐŵĞƚĂĨŽŽƌ

dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϴ͖ϯϭ;ϯͿ 77

Resultaten

De huidige methode van ongevallenanalyse

In het Belgische bedrijf worden ongevallen met pallet- wagens geanalyseerd met de 6W-2H en de why-why methode. Deze methode laat toe om te focussen op tech- ŶŝƐĐŚĞ͕ ŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞ ĞŶ ŵĞŶƐĞůŝũŬĞ ĂƐƉĞĐƚĞŶ͘ ƌ ŬĂŶ

ĞĐŚƚĞƌ ŽƉŐĞŵĞƌŬƚ ǁŽƌĚĞŶ ĚĂƚ ͚ďůĂŵŝŶŐ ƚŚĞ ǀŝĐƟŵ͛ ĞĞŶ

frequent resultaat is van de methode. Als er bijvoorbeeld wordt gekeken naar het ongeval beschreven in de bijlage kunnen volgende aspecten aangeduid worden als belang- rijke oorzaken van het ongeval: de werkplek was over- ůĂĚĞŶǁĂĂƌĚŽŽƌĞĞŶƐŵĂůůĞŵĂŶŽĞƵǀƌĞĞƌƌƵŝŵƚĞŽŶƚƐƚŽŶĚ͕

de lading die moest getransporteerd worden bevond zich ŶŝĞƚ ŝŶ ĚĞ ƚŽĞŐĞǁĞnjĞŶ njŽŶĞ͕ ĞŶ ĚĞ ǁĞƌŬĚƌƵŬ ǁĂƐ ŚŽŽŐ͘

De ongevallenanalyse toont dat de betrokken bestuurder persoonlijk werd beschuldigd en dat er disciplinaire maat- ƌĞŐĞůĞŶ ǁĞƌĚĞŶ ŐĞƚƌŽīĞŶ͘ Ğ ŐĞďƌƵŝŬƚĞ ŵĞƚŚŽĚĞ ǀĂŶ

ŽŶŐĞǀĂůůĞŶĂŶĂůLJƐĞůĞŝĚƚĚƵƐŶŝĞƚĂůƟũĚƚŽƚŚĞƚǀŝŶĚĞŶǀĂŶ

ĚĞ ũƵŝƐƚĞ ŽŽƌnjĂŬĞŶ͕ ĞŶ ůĞŝĚƚ ǀĂĂŬ ƚŽƚ ŚĞƚ ĂĂŶĚƵŝĚĞŶ ǀĂŶ

een menselijke fout als oorzaak. Aangezien de methode ǁĞůƚŽĞůĂĂƚŽŵƚĞĨŽĐƵƐƐĞŶŽƉnjŽǁĞůƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞ͕ŽƌŐĂŶŝ- ƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞĂůƐŵĞŶƐĞůŝũŬĞĂƐƉĞĐƚĞŶ͕ŬĂŶĞƌŐĞƐƚĞůĚǁŽƌĚĞŶ

ĚĂƚĚĞŵĞƚŚŽĚĞŶŝĞƚĂůƟũĚĐŽƌƌĞĐƚǁŽƌĚƚƚŽĞŐĞƉĂƐƚ͘

De maatregelen die worden genomen op basis van de re- sultaten van de ongevallenanalyse richten zich ook voor- namelijk tot de bestuurders. Voorbeelden hiervan zijn het geven van persoonlijke waarschuwingen en het organi- ƐĞƌĞŶ ǀĂŶ ŚĞƌƚƌĂŝŶŝŶŐĞŶ͘ Ğ ŽďƐĞƌǀĂƟĞĐŚĞĐŬůŝũƐƚ Žŵ ŚĞƚ

ŐĞĚƌĂŐ ǀĂŶ ďĞƐƚƵƵƌĚĞƌƐ ƟũĚĞŶƐ ŚĞƚ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶŐĞďƌƵŝŬ

te evalueren wordt vaak gebruikt nadat er een incident ŚĞĞŌƉůĂĂƚƐŐĞǀŽŶĚĞŶ͘ŝƚƐƵŐŐĞƌĞĞƌƚĚĂƚĞƌŝŵƉůŝĐŝĞƚǀĂŶ

uitgegaan wordt dat het gedrag van de bestuurder een belangrijke oorzaak is van incidenten. Organisatorische maatregelen zijn vooral gericht op een aanpassing van de werkplek om meer manoeuvreerruimte en een beter ŽǀĞƌnjŝĐŚƚƚĞĐƌĞģƌĞŶ͘

De vlinderdas uitgewerkt voor palletwagens

Kŵ ĚĞ ƵŝƚŐĞǁĞƌŬƚĞ ǀůŝŶĚĞƌĚĂƐ ŽǀĞƌnjŝĐŚƚĞůŝũŬ ƚĞ ŚŽƵĚĞŶ͕

werd er gekozen voor een weergave in de vorm van ƚĂďĞůůĞŶ͘ dĂďĞů ϭ ŐĞĞŌ ĞĞŶ ŽǀĞƌnjŝĐŚƚ ĚĞ ůŝŶŬĞƌŬĂŶƚ ǀĂŶ

ĚĞ ǀůŝŶĚĞƌĚĂƐ͗ ŐĞǀĂƌĞŶ͕ ƉƌĞͲĞǀĞŶƚ ŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͕

ƉƌĞǀĞŶƟĞǀĞƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞĞŶŶŝĞƚͲƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌ- ƌŝğƌĞƐ͕ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ͕ ĞŶ ĚĞ ŵŽŐĞůŝũŬĞ ĐĞŶƚƌĂůĞ

ŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐƐĞŶ͘ dĂďĞů Ϯ ŐĞĞŌ ŚĞƚ ŽǀĞƌnjŝĐŚƚ ǀĂŶ ƌĞĐŚƚĞƌ- ŬĂŶƚǀĂŶĚĞǀůŝŶĚĞƌĚĂƐ͗ĚĞƉŽƐƚͲĞǀĞŶƚŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͕

beperkende technische en niet-technische veiligheidsbar- ƌŝğƌĞƐ͕ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ͕ĞŶŵŽŐĞůŝũŬĞŐĞǀŽůŐĞŶ͘

dĂďĞůϭĞŶϮǁĞƌĚĞŶŽƉŐĞƐƚĞůĚŽƉďĂƐŝƐǀĂŶĚĞďĞǀŝŶĚŝŶŐĞŶ

ƵŝƚŚĞƚůŝƚĞƌĂƚƵƵƌŽŶĚĞƌnjŽĞŬ;^ƚŽƵƚ͕ϭϵϴϳ͖DŝůůĞƌ͕ϭϵϴϴ͖>ŝĨ- ƐĐŚƵůnjĂŶĚŽŶŽŐŚƵĞ͕ϭϵϵϰ͖>ĂƌƐŽŶĂŶĚZĞĐŚŶŝƚnjĞƌ͕ϭϵϵϰ͖

ĂƌĐLJĞƚĂů͕͘ϭϵϵϱ͖DĂĐŬĞƚĂů͕͘ϭϵϵϱ͖ŽƌŶĞƚĂů͕͘ϭϵϵϲ͖h<Ͳ ,^͕ϮϬϬϯ͕ϮϬϭϭ͕ϮϬϭϰ͖,ĂƌƌŝƐĂŶĚĞZŽƐŝĂ͕ϮϬϬϯ͖>ĂƌƐƐŽŶ

ĞƚĂů͕͘ϮϬϬϯ͖,ŽƌďĞƌƌLJĞƚĂů͕͘ϮϬϬϰ͖^ƚͲsŝŶĐĞŶƚĞƚĂů͕͘ϮϬϬϱ͖

ĞƌƌLJ͕ ϮϬϬϴ͖ ^ĂŶĚĞƌƐ͕ ϮϬϬϴ͖ <ůĞŝŶĞƌƚ ĂŶĚ KǀĞƌŵĞLJĞƌ͕

ϮϬϭϯ͖ ŶĞnjŝƌŝƐ Ğƚ Ăů͕͘ ϮϬϭϰͿ͕ ŝŶĨŽƌŵĂƟĞ ĂŅŽŵƐƟŐ Ƶŝƚ ĚĞ

ĞůŐŝƐĐŚĞĞŶEĞĚĞƌůĂŶĚƐĞŽŶŐĞǀĂůůĞŶĚĂƚĂďĂŶŬĞŶ͕ĂŶĂůLJƐĞ

ǀĂŶ ďĞĚƌŝũĨƐĚŽĐƵŵĞŶƚĞŶ ĞŶ ͲĚĂƚĂ͕ ĞŶ ĚĞ ƌĞƐƵůƚĂƚĞŶ ǀĂŶ

ŚĞƚǀĞůĚǁĞƌŬ;ŽďƐĞƌǀĂƟĞƐĞŶŝŶƚĞƌǀŝĞǁƐͿ͘

Koppelen van indicatoren aan de vlinderdas De vlinderdas is een uitstekend vertrekpunt om indica- toren toe te wijzen aan veiligheidsbarrières en manage- ŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ ŵĞƚ ĂůƐ ĚŽĞů ĚĞ ŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ ƚĞ

beheersen (i.e. te voorkomen of te beperken). Indicatoren ondersteunen een bedrijf in het veiligheidsmanagement ĞŶ ŐĞǀĞŶ ŝŶĨŽƌŵĂƟĞ ŽĨ ĞĞŶ ŐĞǁĞŶƐƚ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐĚŽĞů͕ ŝŶ

ĚŝƚŐĞǀĂůŵĞƚďĞƚƌĞŬŬŝŶŐƚŽƚƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͕ĂůĚĂŶŶŝĞƚŝƐ

bereikt.

Het is belangrijk dat geformuleerde indicatoren toepas- ďĂĂƌnjŝũŶŝŶĚĞĐŽŶƚĞdžƚǀĂŶŚĞƚďĞĚƌŝũĨ͘ŽŬĂŶŚĞƚďŝũǀŽŽƌ- beeld wenselijk zijn om alle palletwagens te vervangen door nieuwe types die minder zwaar zijn. Dit vraagt echter een investering die afgewogen moet worden tegen andere nodige investeringen. Een ander voorbeeld is een reor- ŐĂŶŝƐĂƟĞ ǀĂŶ ĚĞ ůĂLJͲŽƵƚ ǀĂŶ ĚĞ ǀĞƌĚŝĞƉŝŶŐĞŶ͘ 'ĞnjŝĞŶ ĚĞ

smalle manoeuvreerruimte voor palletwagens is dit een ŐĞǁĞŶƐƚĞ ŝŶƚĞƌǀĞŶƟĞ͘ ,Ğƚ ĐƌĞģƌĞŶ ǀĂŶ ďŝũŬŽŵĞŶĚĞ ŵĂ- noeuvreerruimte is echter niet mogelijk wegens beperkte plaats tussen de lijnen. De lijnen zijn immers ingeplant in een bestaande ruimte die niet werd ontworpen voor de aanwezige hoeveelheid lijnen. Een vraag die zich naar ĂĂŶůĞŝĚŝŶŐ ǀĂŶ Ěŝƚ ƉƌŽďůĞĞŵ ƐƚĞůƚ͕ ŝƐ ŽĨ ĞĞŶ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶ

ǁĞů ŚĞƚ ďĞƐƚĞ ƚƌĂŶƐƉŽƌƚŵŝĚĚĞů ŝƐ ŝŶ ĚĞnjĞ ƐŝƚƵĂƟĞ͘ ĞnjĞ

ǀƌĂĂŐ ŝƐ ŐĞƌĞůĂƚĞĞƌĚ ĂĂŶ ĚĞ ͚ŝŶŚĞƌĞŶƚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ͛ ;<ůĞƚnj͕

ϭϵϵϭͿ͕ĚŝĞǀĞƌĚĞƌǁŽƌĚƚƚŽĞŐĞůŝĐŚƚ͘

De vlinderdas kan dienen als vertrekpunt voor het formuleren van indicatoren die gekoppeld worden aan veiligheidsbarrières en meer bepaald de management- ĨĂĐƚŽƌĞŶ͘ ŽĂůƐ ƚĞ njŝĞŶ ŝŶ ƚĂďĞů ϭ ĞŶ Ϯ ŬŽŵĞŶ ďĞƉĂĂůĚĞ

ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ ĨƌĞƋƵĞŶƚ ƚĞƌƵŐ͘ sŽŽƌďĞĞůĚĞŶ ŚŝĞƌ- ǀĂŶ njŝũŶ͗ ĚĞ ƚƌĂŝŶŝŶŐ ǀĂŶ ďĞƐƚƵƵƌĚĞƌƐ ǀĂŶ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͕

ďĞǁƵƐƚǁŽƌĚŝŶŐ ĞŶ ĐŽŵŵƵŶŝĐĂƟĞ͕ ŚĞůĚĞƌĞ ƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐ͕

ĞŶ ƉůĂŶŶŝŶŐ ǀĂŶ ĚĞ ƉƌŽĚƵĐƟĞ ĞŶ ƉĞƌƐŽŶĞĞůƐďĞnjĞƫŶŐ͘

Indicatoren die gekoppeld worden aan deze frequent ƚĞƌƵŐŬŽŵĞŶĚĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ ŬƵŶŶĞŶ ďĞƐĐŚŽƵǁĚ

worden als algemene indicatoren. Ze zijn immers niet ŐĞŬŽƉƉĞůĚ ĂĂŶ ĠĠŶ ƐĐĞŶĂƌŝŽ͕ ŵĂĂƌ ŬƵŶŶĞŶ ŝŶŐƌŝũƉĞŶ ŝŶ

ǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶĚĞ ŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͘ ůƐ ǀŽŽƌďĞĞůĚ njĂů ĚĞ

ĨƌĞƋƵĞŶƚ ǀŽŽƌŬŽŵĞŶĚĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌ ͚ƚƌĂŝŶŝŶŐ ǀĂŶ

ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶďĞƐƚƵƵƌĚĞƌƐ͛ǀĞƌĚĞƌƵŝƚŐĞǁĞƌŬƚǁŽƌĚĞŶ͘

Naast deze algemene indicatoren kunnen er ook scenario- ƐƉĞĐŝĮĞŬĞ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ŽƉŐĞƐƚĞůĚ ǁŽƌĚĞŶ͘ Ğ ďĞĚƌŝũĨƐ- ƐƉĞĐŝĮĞŬĞ ƌŝƐŝĐŽ͛Ɛ ŵĞƚ ďĞƚƌĞŬŬŝŶŐ ƚŽƚ ŚĞƚ ŐĞďƌƵŝŬ ǀĂŶ

palletwagens zijn het beste vertrekpunt om keuzes te ŵĂŬĞŶ ŽƉ ǁĞůŬĞ ƐƉĞĐŝĮĞŬĞ ƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ ŚĞƚ ďĞƐƚ ŐĞĨŽĐƵƐƚ

ŬĂŶ ǁŽƌĚĞŶ͘ dǁĞĞ ǀŽŽƌďĞĞůĚĞŶ ǀĂŶ ďĞĚƌŝũĨƐƐƉĞĐŝĮĞŬĞ

ŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ njƵůůĞŶ ǀĞƌĚĞƌ ƵŝƚŐĞǁĞƌŬƚ ǁŽƌĚĞŶ͗ ĚĞ

͚ƐŵĂůůĞŵĂŶŽĞƵǀƌĞĞƌƌƵŝŵƚĞ͛ĞŶĚĞ͚ůĞŬŬĞŶĚĞĐƵďŝƚĂŝŶĞƌƐ͛͘

ϳϴ dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϴ͖ϯϭ;ϯͿ

dĂďĞůϭĞůŝŶŬĞƌŬĂŶƚǀĂŶĚĞǀůŝŶĚĞƌĚĂƐǀĂŶŚĞƚŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐŵĞƚƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͗

GevaarPre-event ongevalsscenario’sWƌĞǀĞŶƟĞǀĞǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌƌŝğƌĞƐ ĞŶŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶCentrale gebeurtenis •lading;ϭ͕Ϯ͕ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ

•beperkt zicht door de hoogte van de lading;ϭ͕Ϯ͕ϯ͕ϱ͕ϲͿ ͻůĂĚŝŶŐŶŝĞƚ;ŐŽĞĚͿŐĞnjĞŬĞƌĚ;ďǀ͘ĂůƐŐĞǀŽůŐǀĂŶƉƌŽĚƵĐƟĞĚƌƵŬͿ ;ϭ͕Ϯ͕ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ ͻůĂĚŝŶŐǀĞƌŬĞĞƌĚŐĞůĂĚĞŶ;ďǀ͘ŶŝĞƚŐĞĐĞŶƚƌĞĞƌĚ͕ƚĞŚŽŽŐŐĞůĂĚĞŶ͕ ǀŽƌŬĞŶŽŶĚĞƌĚĞƉĂůůĞƚŝŶĚĞďƌĞĞĚƚĞŝ͘Ɖ͘ǀ͘ŝŶĚĞůĞŶŐƚĞ͕ ĐŽŶƚĂŝŶĞƌƐŶŝĞƚƌĞĐŚƚŽƉĞůŬĂĂƌ͕ƚĞnjǁĂĂƌͿ;Ϯ͕ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ

•camera op palletwagen;ϭͿ •spiegels in werkruimte;ϭ͕Ϯ͕ϲͿ •Intern verkeersmanagement: vloer markeringen;ϭ͕Ϯ͕ϯ͕ϱ͕ϲͿ ͻĐůĂdžŽŶŽƉƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶ;ϭ͕Ϯ͕ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ ͻƌĞŇĞĐƚĞƌĞŶĚĞŬůĞĚŝŶŐǁĞƌŬŶĞŵĞƌƐ(2) •ontwerp palletwagen (minder zwaar);ϭͿ ͻďƵŵƉĚĞƚĞĐƟĞ;ϭ͕ϯ͕ϲͿ •correcte belading;Ϯ͕ϯ͕ϰ͕ϲͿ ͻnjĞŬĞƌĞŶǀĂŶĚĞůĂĚŝŶŐ;ďǀ͘ŶĞƚ͕ďĂŶĚĞŶ͕ŬŽŽŝͿ;ϭ͕Ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ • voorzieningen materiaal om lading te zekeren(6) • gebruik van materiaal om lading te zekeren;Ϯ͕ϰ͕ϲͿ •heldere en toegankelijke procedures voor belading;ϯ͕ϲͿ •training palletwagenbestuurders;ϭ͕ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ ͻďĞǁƵƐƚǁŽƌĚŝŶŐͬĐŽŵŵƵŶŝĐĂƟĞŽǀĞƌďĞůĂĚŝŶŐ;ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ ͻƉůĂŶŶŝŶŐƉƌŽĚƵĐƟĞΘƉĞƌƐŽŶĞĞůƐďĞnjĞƫŶŐ;ǀŽůĚŽĞŶĚĞƟũĚ͕ mensen voor het werk);ϭ͕ϱ͕ϲͿ

•instabiliteit lading;ϭ͕Ϯ͕ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ K& •verlies van controle over palletwagen;ϭ͕Ϯ͕ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ •snelheid palletwagen;ϭ͕Ϯ͕ϯ͕ϰ͕ϲͿ •versnelling palletwagen;ϭ͕ϲͿ

•te snel rijden of versnellen;ϭ͕Ϯ͕ϯ͕ϰ͕ϲͿ ͻĚŽŽƌƉƌŽĚƵĐƟĞĚƌƵŬ • door haast om te pauzeren ͻĚŽŽƌŶĂůĂƟŐŚĞŝĚ;ƐƉĞĞůŐĞĚƌĂŐ͕ŽǀĞƌŵŽĞĚŝŐŽƉƚƌĞĚĞŶͿ

•snelheidsbegrenzing;ϭͿ •versnellingsbegrenzing;ϭ͕ϲͿ •noodstop palletwagen;ϭ͕ϲͿ •voldoende aantal palletwagens;ϯͿ •heldere en toegankelijke procedures voor snelheid en versnelling;ϯ͕ϱ͕ϲͿ •training palletwagenbestuurders;ϭ͕ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ ͻďĞǁƵƐƚǁŽƌĚŝŶŐͬĐŽŵŵƵŶŝĐĂƟĞŽǀĞƌƐŶĞůŚĞŝĚĞŶǀĞƌƐŶĞůůŝŶŐ;ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ ͻƉůĂŶŶŝŶŐƉƌŽĚƵĐƟĞΘƉĞƌƐŽŶĞĞůƐďĞnjĞƫŶŐ;ǀŽůĚŽĞŶĚĞƟũĚ͕ mensen voor het werk);ϭ͕ϱ͕ϲͿ

•instabiliteit lading;ϭ͕Ϯ͕ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ K& •verlies van controle over palletwagen;ϭ͕Ϯ͕ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ •ontwerp werkplek;ϭ͕Ϯ͕ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ

ͻďĞƉĞƌŬƚnjŝĐŚƚĚŽŽƌŽŶǀŽůĚŽĞŶĚĞǀĞƌůŝĐŚƟŶŐ;ϭ͕Ϯ͕ϲͿ •afgeleid door luide geluiden;ϭ͕ϱͿ •te smalle manoeuvreerruimte;ϭ͕Ϯ͕ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ ͻďĞƉĞƌŬƚnjŝĐŚƚďŝũŬƌƵŝƐƉƵŶƚĞŶ͕ŚŽĞŬĞŶ͕ŝŶͲĞŶƵŝƚŐĂŶŐĞŶ;ϭ͕ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ ͻƌĂŶĚĞŶ͕ƐĐŚĞƌƉĞƵŝƚĞŝŶĚĞŶǀĂŶŝŶĨƌĂƐƚƌƵĐƚƵƵƌ;ďǀ͘ĚĞƉĂůůĞƚůŝŌ͕ gebieden met opstaande randen);ϰ͕ϱ͕ϲͿ ͻƚĞǀŽůůĞǁĞƌŬŐĞďŝĞĚĞŶ͕ďƵīĞƌƐ;ďǀ͘ƚĞǀĞĞůůĂĚŝŶŐ͕ƚĞǀĞĞůǀĞƌŬĞĞƌͿ ;Ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ •werknemers of ander intern transport in hetzelfde gebied als de palletwagen;Ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ ͻŽŶǀĞŝůŝŐĞůŽĐĂƟĞǀŽŽƌŽƉůĂĚĞŶǀĂŶďĂƩĞƌŝũĞŶ;ϰ͕ϲͿ ͻŽŶŐĞƐĐŚŝŬƚĞǀůŽĞƌ;ƚĞƌƵǁ͕ƚĞŐůĂĚͿ;Ϯ͕ϲͿ

ͻǀŽůĚŽĞŶĚĞǀĞƌůŝĐŚƟŶŐ;ϭ͕ϲͿ •gehoorbescherming(6) •camera op palletwagen;ϭͿ •spiegels in werkruimte;ϭ͕Ϯ͕ϲͿ •zandstralen van de vloer(6) ͻŝŶƚĞƌŶǀĞƌŬĞĞƌƐŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ͕ǀůŽĞƌŵĂƌŬĞƌŝŶŐ;ϭ͕Ϯ͕ϯ͕ϱ͕ϲͿ͕ƐƚŽƉďŽƌĚĞŶ of andere verkeersborden;ϭ͕Ϯ͕ϰ͕ϲͿ͕gescheiden paden;ϭ͕Ϯ͕ϲͿ ͻĐůĂdžŽŶŽƉƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶ;ϭ͕Ϯ͕ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ ͻďƵŵƉĚĞƚĞĐƟĞ;ϭ͕ϯ͕ϲͿ ͻ;ƌĞŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞͿůĂLJͲŽƵƚǁĞƌŬƉůĞŬ;ďǀ͘ǀŽůĚŽĞŶĚĞŐĞŵĂƌŬĞĞƌĚĞ njŽŶĞƐǀŽŽƌǀŽůůĞĞŶůĞŐĞƉĂůĞƩĞŶŽĨĐƵďŝƚĂŝŶĞƌƐ͕njŽǀĞĞůŵŽŐĞůŝũŬ ƌĞĚƵĐĞƌĞŶďĞůĂĚŝŶŐƐĂĐƟǀŝƚĞŝƚĞŶͿ;ϭ͕Ϯ͕ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ ͻǀĞƌŚŽŐĞŶĨƌĞƋƵĞŶƟĞůĞĞŐŵĂŬĞŶǀĂŶďƵīĞƌƐ;ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ ͻĂĨƐĐŚĞƌŵĞŶƌŝĐŚĞůƐ͕ƐĐŚĞƌƉĞƵŝƚĞŝŶĚĞŶǀĂŶĚĞŝŶĨƌĂƐƚƌƵĐƚƵƵƌ(6) •heldere en toegankelijke procedures (bv. voor manoeuvreren in smalle ruimtes);ϯ͕ϱ͕ϲͿ •training palletwagenbestuurders;ϭ͕ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ ͻ'ĞĚĞĮŶŝĞĞƌĚĞůŽĐĂƟĞŽŵďĂƩĞƌŝũĞŶƚĞůĂĚĞŶ(6)

•instabiliteit lading;ϭ͕Ϯ͕ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ K& •verlies van controle over palletwagen;ϭ͕Ϯ͕ϯ͕ϰ͕ϱ͕ϲͿ ;ϭͿ>ŝƚĞƌĂƚƵƵƌ;ϰͿsĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŵĞůĚŝŶŐĞŶǀĂŶŚĞƚďĞĚƌŝũĨ ;ϮͿĞůŐŝƐĐŚĞĞŶEĞĚĞƌůĂŶĚƐĞŶĂƟŽŶĂůĞŐĞŐĞǀĞŶƐ;ϱͿKŶŐĞǀĂůůĞŶĂŶĂůLJƐĞǀĂŶŚĞƚďĞĚƌŝũĨ ;ϯͿĞĚƌŝũĨƐĚŽĐƵŵĞŶƚĞŶ;ϲͿsĞůĚǁĞƌŬ͗ŽďƐĞƌǀĂƟĞƐĞŶŝŶƚĞƌǀŝĞǁƐ

vervolg op volgende pagina

dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϴ͖ϯϭ;ϯͿ ϳϵ