Reizigers : beperk de risico's!

(1)

Auteur: Stephanie van Drunen Studentnummer: 3003355

Opleiding: Diergezondheid & Management Opdrachtgever: Aeres Hogeschool Dronten

REIZIGERS: BEPERK DE RISICO’S!

Een onderzoek naar de risico’s op de zoönosen rabiës,

leishmania en leptospirose bij reizigers die vanuit Nederland

afreizen naar risicogebieden.

REIZIGERS: BEPERK DE RISICO’S!

Een onderzoek naar de risico’s op de zoönosen rabiës,

leishmania en leptospirose bij reizigers die vanuit Nederland

afreizen naar risicogebieden.

REIZIGERS: BEPERK DE RISICO’S!

Een onderzoek naar de risico’s op de zoönosen rabiës,

leishmania en leptospirose bij reizigers die vanuit Nederland

afreizen naar risicogebieden.

REIZIGERS: BEPERK DE RISICO’S!

Een onderzoek naar de risico’s op de zoönosen rabiës,

leishmania en leptospirose bij reizigers die vanuit Nederland

afreizen naar risicogebieden.

Eerste begeleider: Mevr. S. Haven – Pross Tweede begeleider: Dhr. M. Halff

Mentor: Mevr. L. Spit

Datum: 26 mei 2017, Dordrecht

(2)

Opleiding: Diergezondheid & Management Opdrachtgever: Aeres Hogeschool

Dronten

REIZIGERS: BEPERK DE RISICO’S!

Een onderzoek naar de risico’s op de zoönosen rabiës, leishmania en leptospirose bij reizigers die vanuit Nederland afreizen naar risicogebieden.

SCRIPTIEINFORMATIE

Auteur: Stephanie van Drunen

Stationsweg 76 3311 JW Dordrecht 06 - 835 307 51 3003355@aeres.nl

Opdrachtgever Aeres Hogeschool Dronten

De Drieslag 4 8251 JZ Dronten 088 - 020 6000

Scriptiebegeleiding/ Mevrouw Sandra Pross – Haven Eerste assessor Docent Diergezondheid

Tweede assessor De heer Marco Halff

Teamleider Diergezondheid & Management

(3)

Deze afstudeerscriptie is geschreven ter afronding van de opleiding Diergezondheid & Management aan de Aeres Hogeschool Dronten.

Het idee voor deze scriptie is tot stand gekomen nadat ik in 2009 en 2011 naar Roemenië ben afgereisd. Daar heb ik tweemaal deelgenomen aan een project omtrent zwerfhonden en sterilisaties. In Roemenië zag ik hoe slecht de hygiëne in dierenasiels was. Ik vroeg mij dan ook vaak af of de mensen die er werkten geen infectieziekten op zouden kunnen lopen. Toen ik terug was in Nederland ben ik op zoek gegaan naar informatie over zoönosen en begon ik dergelijke ziekten en de eventuele risico’s steeds interessanter te vinden.

Daarnaast heb ik altijd van reizen gehouden. Zo ben ik ook op project geweest naar de Dominicaanse Republiek. Daar heb ik met een groep jongeren huizen gebouwd. De hygiëne zou daar niet erg goed zijn en tevens zou er geen ziekenhuis in de buurt zijn. Voordat ik op reis ging heb ik dan ook verschillende inentingen gehaald. Het viel mij echter op dat vriendinnen van mij, die bijvoorbeeld op vakantie gingen naar Spanje of Turkije, geen inentingen haalden bij de GGD of de dokter. Wanneer ik hen ernaar vroeg gaven ze aan hier geen besef van te hebben en dat het voor deze landen “ook vast niet nodig zou zijn om je preventief te laten inenten tegen ziekten”. Dit intrigeerde mij en dat is dan ook de reden dat ik ervoor gekozen heb de factoren ‘zoönosen en reizigers’ te combineren en verder te onderzoeken.

Ik vroeg mij onder andere af hoe groot het risico was op zoönosen voor reizigers die vanuit Nederland naar het buitenland reisden voor verschillende doeleinden. Daarnaast vroeg ik mij af op welke manieren er anno 2017 voorlichting en advies wordt gegeven over zoönosen aan reizigers. Door dit te onderzoeken voor mijn scriptie, wilde ik komen tot een beknopt advies voor toekomstige reizigers die vanuit Nederland afreizen naar risicolanden. Ik wil mijn scriptiebegeleidster Sandra Haven bedanken voor de goede begeleiding en tips tijdens het schrijven van mijn plan van aanpak. Tevens wil ik mijn mentor Loes Spit bedanken voor fijne beantwoording van mijn vragen tijdens de afstudeerperiode. Ook wil ik Karin de Vries bedanken voor de aangeboden hulp en de kritische blik. Karin heeft mij erg goed op weg geholpen bij het schrijven van mijn scriptie. Zij was echt het steuntje in de rug die ik nodig had. Daarnaast wil ik haar vriend Hugo bedanken voor de gastvrijheid en de lekkere lunches die hij organiseerde als ik met Karin weer eens rond de tafel ging voor mijn scriptie.

Uiteraard wil ik mijn ouders Frans en Gerda en mijn broertje Danny bedanken voor hun tomeloze steun, zij zijn er altijd voor mij geweest en hebben altijd vertrouwen gehad in de keuzes die ik maakte. Ook mijn goede vriendinnen Annick en Annelise wil ik bedanken voor hun steun en interesse. Bedankt dat jullie mij bleven steunen, vooral toen het even niet zo goed ging met mij.

Tot slot wil ik mijn vriend Harry bedanken. Toen ik in 2008 op kamers ging en daarvoor naar Barneveld moest verhuizen bleef hij aan mijn zijde, ondanks onze toen nog prille relatie. Inmiddels zijn we bijna 9 jaar samen en ben ik 3 woonplaatsen en 3 studies verder. Mijn hbo-studie heeft helaas langer geduurd dan verwacht, mede door een burn-out die resulteerde in een depressie. Na een jaar intensieve deeltherapie hervond ik mijzelf en heb ik langzaamaan de draad, en dus ook mijn scriptie, weer opgepakt. Inmiddels werk ik alweer 2 jaar en woon ik sinds een jaar samen met Harry. Het afronden van mijn scriptie is dan ook het laatste stukje van de puzzel. Het was een moeizame, maar vooral leerzame weg en ik ben dan ook trots op het eindresultaat dat nu voor u ligt.

(4)

Het doel van dit onderzoek is om uit te zoeken hoe reizigers vanuit Nederland effectiever attent gemaakt kunnen worden op de risico’s op de drie zoönosen rabiës (hondsdolheid), leishmania en leptospirose (ziekte van Weil) wanneer zij afreizen naar risicogebieden. Er is een groeiend bewijs dat deze drie zoönosen een steeds groter gevaar vormen voor de volksgezondheid wereldwijd. Tevens is het risico op het oplopen van dergelijke infectieziekten bij Nederlandse reizigers toegenomen.

Uit literatuuronderzoek blijkt dat er verschillende redenen zijn dat het risico op het oplopen van zoönosen bij reizigers is toegenomen. Dit komt onder andere doordat er een toename is in reizen per vliegtuig, dit vergroot de kans op verspreiding. Het aantal internationale reizigers in de afgelopen tevens 50 jaar toegenomen met 1300%. Daarnaast boeken reizigers vaker last minute reizen, waardoor de voorbereiding er soms bij inschiet en zij bijvoorbeeld niet op tijd vaccinaties kunnen halen.

Door dit toenemende internationale reisverkeer krijgen artsen in Nederland steeds meer te maken met cutane leishmania als importziekte. Ook blijkt uit onderzoek dat de stijging van het aantal gevallen van rabiës een opvallende trend is. Het aantal mensen dat opgenomen wordt met hondsdolheid zou wereldwijd met 300% zijn gestegen. Ook leptospirose zal zich voortzetten met de groei van avontuurlijk toerisme en reizen.

Nederlandse reizigers dienen daarom attent gemaakt te worden op de risico’s op de zoönosen rabiës, leishmania en leptospirose wanneer zij afreizen naar risicogebieden. Uit onderzoek blijkt dat de voorlichting van reisbureaus onder maat is. Ook blijkt dat reizigers zich ook vaak niet goed voorbereiden, niet bewust zijn van de risico’s en zelf niet goed opletten wanneer zij op vakantie zijn en hierbij in aanraking komen met dieren. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat in 2016 ongeveer 15.000 Nederlanders tijdens hun vakantie in het ziekenhuis zijn beland.

Veel grote organisaties in Nederland, zoals de RIVM en de NVWA, bieden via hun websites en sociale media informatie aan over zoönosen. Tijdens het literatuuronderzoek, waarbij er gezocht werd naar effectievere manieren van voorlichting geven, kwam naar voren dat blogs hoog scoren op vertrouwen, populariteit en invloed. Zij behoren dan ook tot de top vijf van meest betrouwbare bronnen op het internet.

Naar aanleiding van dit literatuuronderzoek is er contact opgenomen met een aantal grote reisblogs. Uit dit praktijkonderzoek is gebleken dat blogs een groot bereik hebben wat betreft het aantal views per maand en aantal unieke bezoekers per maand. Daarbij hebben reisblogs een groot bereik op social media. Zij blijken op bepaalde social media wel veertien keer zoveel volgers te hebben dan sommige Nederlandse organisaties. Reisblogs zouden kunnen gaan samenwerken met Nederlandse organisaties. Wanneer zij beide de beschikbare informatie verder delen op social media, kunnen er wellicht nog meer reizigers bereikt worden. Reisblogs zouden daarom succesvol ingezet kunnen worden voor het geven van voorlichting over zoönosen aan Nederlandse reizigers.

De conclusie van dit onderzoek is dat reizigers zich onvoldoende bewust zijn van de gevaren op zoönosen wanneer zij afreizen naar risicogebieden. Voorlichting naar reizigers moet daarom explicieter. Om de Nederlandse reiziger te bereiken is er een blogpost opgesteld welke verspreid is en kan worden onder (reis)blogs. Deze nieuwe media kan goed ingezet worden om reizigers bewuster te maken van de risico’s op de zoönosen rabiës, leishmania en leptospirose.

(5)

onderzocht kan worden wat Nederlandse reizigers anno 2017 weten van de zoönosen rabiës, leishmania en leptospirose en wat zij denken dat de juiste reisvoorbereiding is. Door vervolgonderzoek te doen kan nog beter gekeken worden hoe reizigers zo goed mogelijk voorgelicht kunnen worden over zoönosen.

Trefwoorden: zoönosen, rabiës, leishmania, zandvlieg, leptospirose, ziekte van Weil, reisadvies

(6)

The purpose of this study is to research more effective methods of making Dutch travelers aware of the risks of the three zoonoses rabies, leishmaniasis and leptospirosis (Weil’s disease) during travel to high-risk areas. There is increasing evidence to suggest that these zoonotic diseases are a rising threat to public health worldwide. Therefore, the risk of infection in Dutch travelers has also increased.

Literature review shows that there are various reasons for this increased risk of zoonotic infection in Dutch travelers. One of these is the massive popularity of air travel, which increases the chance of pathogen transmission. Numbers of international travelers have seen an increase of 1300% over the last 50 years. In addition, more and more travelers are booking “last minute” holidays, a phenomenon that is often accompanied (and even typified) by a lack of preparation. Travelers may for example find themselves unable to get their vaccination shots in time.

This increase in international travel has confronted Dutch doctors with an upsurge in imported infectious diseases such as leishmaniasis. Research has similarly shown a rising trend in the number of rabies cases: the number of people treated for rabies infection is thought to have increased by 300% worldwide. The occurrence of leptospirosis will likewise follow the same upwards trend with the advance of adventurous tourism and travel. Dutch travelers should therefore be made aware of the risk of infection with the zoonoses rabies, leishmaniasis and leptospirosis when they travel to high-risk areas. Studies have shown that not only do travel agencies provide insufficient guidance, travelers themselves are also often ill-prepared for their travels and thus unaware of potential risks, e.g. coming into contact with indigenous animals. Likewise, research shows that in 2016, approximately 15,000 Dutch travelers have been admitted to a hospital whilst on holiday. Dutch organizations such as the RIVM and the NVWA publish information on the risks of (infection with) zoonoses on their websites and social media accounts. During the literature review, which researched more effective methods of spreading information on the risks of infectious diseases during travel, it became clear that travel blogs are considered to be among the top five most reliable sources on the internet and rank highly in the public eye when it comes to trust, popularity and influence.

A number of travel blogs have been contacted for practice research. This research has shown that these blogs get significant traffic, both in their view statistics and number of unique visitors per month. Moreover, travel blogs have a large reach on social media: their follower base can count up to 14 times as much as that of official Dutch organizations on the same social media. Travel blogs could therefore, conjointly with Dutch travel organizations, be used to provide travelers with information on the risks of infection with the zoonoses rabies, leishmaniasis and leptospirosis.

This study concludes that travelers are insufficiently aware of the dangers of zoonoses during travel to high-risk areas. More explicit education is considered necessary to reduce the risk of infection. A blog post on this subject has been sent to various travel blogs to publish, in order to spread the necessary information further. This relatively new type of media is eminently suited for raising awareness of the zoonoses rabies, leishmaniasis and leptospirosis.

One or more follow-up studies are recommended. For example, a survey of Dutch travelers may ask what they know of the zoonoses rabies, leishmaniasis and leptospirosis, the risks of (infection with) these diseases, and what these travelers consider the proper measures to reduce the risk of infection. Further action can then be undertaken.

(7)

(8)

Begrippenlijst ... 8

1. Inleiding ... 9

1.1 Aanleiding en relevantie ... 9

1.1.1 Rabiës ... 9

1.1.2 Leishmania ... 10

1.1.3 Leptospirose ... 12

1.2 Probleembeschrijving ... 12

1.3 Doelstelling ... 14

1.4 Vraagstelling ... 15

1.5 Afbakening ... 15

1.6 Opbouw per hoofdstuk ... 15

2. Onderzoeksmethode ... 16

3. Resultaten zoönosen ... 19

3.1 Zoönosen ... 19

3.2 Rabiës (Hondsdolheid) ... 20

3.3 Leishmania ... 25

3.4 Leptospirose (Ziekte van Weil)... 30

4. Resultaten voorlichting... 34

4.1 Instanties en vaccinatiecentra in Nederland ... 34

4.2 Instanties in het buitenland ... 40

4.3 Zoekmachines ... 42

4.4 Evenementen ... 45

4.5 Mobiele Apps ... 46

4.6 Social media ... 48

4.7 Overige manieren van voorlichting ... 54

5. Effectievere voorlichtingsmethoden ... 56

5.1 Gebrek aan voorlichting ... 56

5.2 Effectievere voorlichting door reisblogs ... 58

6. Discussie ... 64

7. Conclusie ... 68

7.1 Zoönosen ... 68

(9)

7.4 Effectievere voorlichtingsmethoden ... 71

7.5 Antwoord op de hoofdvraag ... 72

8. Aanbevelingen ... 73

Literatuurlijst ... 75

Bijlage I – E-mail reisblogs ... 83

Bijlage II - Statistieken reisblogs ... 84

Bijlage III - Blogpost verstuurd naar reisblogs ... 86

Bijlage IV - Blogpost reisadvies ... 87

Bijlage V - Beoordelingsformulier afstudeerwerkstuk ... 90

(10)

BEGRIPPENLIJST

Endemisch Ziekten komen endemisch voor wanneer ze over een langere tijd in een constante frequentie in een bevolking voorkomen. We spreken van een epidemie wanneer zich in een korte periode plotseling meer gevallen voordoen.

Incidentie Het aantal nieuwe gevallen van een ziekte per tijdseenheid, per aantal van de bevolking.

Leishmania Leishmaniasis is een parasitaire infectie van de huid (cutane leishmaniasis - CL), huid en slijmvliezen (mucocutane leishmaniasis - ML) of inwendige

organen (viscerale leishmaniasis –VL) veroorzaakt

door Leishmania parasieten. Deze wordt overgedragen door mugjes (zandvliegen) welke voorkomen in het middellandse zeegebied. Deze parasieten infecteren de macrofagen, welke behoren tot de afweercellen van de hond.

Leptospirose Een ziekte die met name bij honden voorkomt maar ook mensen en andere dieren kan besmetten. Het is een bacteriële infectie met een bacteriesoort die we spirocheten noemen. Via de huid en slijmvliezen (mond bijvoorbeeld) worden honden besmet met de ziekte van Weil.

Pathogenen Een pathogeen is een ziekteverwekker van biologische oorsprong. Protozoa Protozoën zijn eencellige, eukaryotische micro-organismen.

Rabiës Rabiës is een ernstige virusinfectie van de hersenen met een altijd fatale afloop eens de symptomen zichtbaar worden. De infectie wordt overgedragen via speeksel. Het wordt ook wel hondsdolheid genoemd. Significant Een statistisch begrip dat betekent dat de kans dat een bepaald verschijnsel

bepaald verschijnsel voorkomt groter is dan het toeval normaal gesproken wil.

Spirocheten Dit zijn een stam van dunne spiraalvormige bacteriën. Via de bloedbaan verspreidt de bacterie zich snel door het gehele lichaam, daarbij geholpen door zijn lange zwiepende staart.

(11)

1. INLEIDING

In hoofdstuk 1 zal besproken worden wat de achtergrond is van het ontstaan van deze scriptie. Daarna wordt het probleem uitgebreid omschreven en wordt er een hoofdvraag met bijbehorende deelvragen opgesteld die het onderzoek zullen vormgeven. Tot slot worden de doelstelling, doelgroep en afbakening van het onderzoek verder toegelicht.

1.1 AANLEIDING EN RELEVANTIE

Honden en katten zijn al langer dan 10.000 jaar menselijke metgezellen en hun populatie als huisdier blijft groeien in alle delen van de wereld (Driscoll, MacDonald, O'Brienb, 2009). Ze hebben een plaats ingenomen in onze menselijke leefomgeving en hebben, in onze moderne en verstedelijkte samenleving, een belangrijke rol als huisdier. Dieren kunnen pathogenen bij zich dragen, waaronder virussen, bacteriën, parasieten en schimmels. Deze verschillende parasitaire, mycotische en infectieuze organismen kunnen van dieren worden overgedragen op de mens, en worden zoönosen genoemd. Er zijn meer dan 250 zoönosen en 30 tot 40 van deze ziekten hebben honden en katten als gastheer (Moriello, 2003). Zoönosen zijn een significant risico voor de volksgezondheid en sommige van hen zijn mild en wijdverspreid, maar ze kunnen ook ernstig of zelfs dodelijk zijn (Macpherson, Meslin & Wandeler, 2000).

De meest bekende is rabiës (hondsdolheid). In Afrika en Azië overlijden jaarlijks ongeveer 24.000 tot 70.000 mensen aan deze ziekte. De hond is de belangrijkste bron van rabiës voor de mens (Bonfoh et al., 2007). Een andere veel voorkomende zoönose is Leishmania. Deze parasitaire ziekte is aanwezig op vier continenten en endemisch in 82 landen (Desjeux, 1992). Als laatst is daar nog Leptospirose, de meest voorkomende bacteriële zoönose wereldwijd. De ziekte bestaat in alle vijf continenten en in een groot aantal landen. Het komt voor in tropische, subtropische en gematigde zones (Agarwal, Bhalla, Gupta & Rao, 2003).

1.1.1 RABIËS

Hondsdolheid komt wereldwijd in meer dan 150 landen voor, zoals te zien is in figuur 1 (NaTHNaC, 2015). Hoewel rabiës door vaccinatie te voorkomen is, blijft het een wereldwijd voorkomende ziekte welke invloed heeft op de volksgezondheid. Hondsdolheid is verantwoordelijk voor 55.000 doden per jaar, voornamelijk in Azië en Afrika. 30-50% van deze gevallen zijn kinderen, meestal geïnfecteerd door de beet van een hondsdolle hond. De introductie van rabiës op het eiland Bali in Indonesië in 2008, zorgde voor meer dan 130 menselijke sterfgevallen (Ekdahl & Steffens, 2008). Jaarlijks krijgen rond de 10 miljoen mensen een behandeling nadat zij blootgesteld zijn aan dieren die hoogstwaarschijnlijk het rabiësvirus bij zich dragen. Echter, wanneer deze behandeling niet mogelijk is, is de ziekte dodelijk (Ekdahl & Steffens, 2008).

In Nederland is er sinds 1991 geen hondsdolheid meer bij huisdieren aangetroffen. Echter neemt de toename van adoptie van honden uit het buitenland toe en zijn er twee recente gevallen van hondsdolheid bekend in Nederland (NVWA, 2012):

o Op 15 februari 2012 is er door de NVWA hondsdolheid vastgesteld bij een puppy in Amsterdam. De pup, 8,5 week oud, is direct geëuthanaseerd. De GGD Amsterdam is diezelfde avond gestart met contactonderzoek en heeft alle mensen en dieren die met de pup in contact zijn geweest opgespoord om hen direct te vaccineren. Het hondje was gevonden in Marokko en op 4 februari naar Spanje vervoert om

(12)

o Vervolgens is er op 19 en 20 oktober 2013 bij twee puppy’s hondsdolheid vastgesteld in Rotterdam en Zaandam. Zij waren geïmporteerd vanuit Bulgarije. De dieren, 4 maanden oud, zijn direct geëuthanaseerd. De GGD-Rotterdam-Rijnmond en GGD Zaandam zijn gestart met contactonderzoek en zij hebben alle 48 mensen opgespoord en ingeënt.

In het verleden is in Nederland bij vier personen rabiës vastgesteld, namelijk in 1962, 1996, 2008 en in 2013. Drie personen waren gebeten door een hond uit het buitenland en een persoon is gekrabd door een vleermuis in Kenia.

FIGUUR 1 | RABIES, COUNTRIES OR AREAS AT RISK (NATIONAL TRAVEL HEALTH NETWORK AND CENTRE, 2015)

1.1.2 LEISHMANIA

Leishmania is in Nederland een zeldzame, parasitaire infectieziekte van de huid (cutane leishmaniasis – CL), huid en slijmvliezen (mucocutane leishmaniasis – ML) of inwendige organen (viscerale leishmaniasis – VL) veroorzaakt door leishmania parasieten. Dit zijn eencellige organismen, behorende tot de groep protozoa (RIVM, 2015). Ze worden overgebracht door een stekende zandvlieg die in Nederland niet voorkomt. Er zijn 90 soorten zandvliegen welke de infectieziekte kunnen overbrengen (World Health Organization, 2016). De drie vormen van leishmania worden hieronder puntsgewijs verder behandeld.

Viscerale Leishmania (VL)

Deze vorm is ook wel bekend onder de naam Kala-azar en is dodelijk indien onbehandeld in meer dan 95% van de gevallen. Viscerale leishmania wordt gekenmerkt door gewichtsverlies, onregelmatige koortsaanvallen, bloedarmoede en een vergroting van de lever en milt.

(13)

Cutane Leishmania (CL)

Deze vorm van leishmania is de meest voorkomende vorm en veroorzaakt huidletsel, voornamelijk zweren, op blootgestelde delen van het lichaam. Dit zorgt voor levenslange littekens en ernstige handicaps.

Mucocutane Leishmania (ML)

Mucocutane leishmania leidt tot gedeeltelijke of totale vernietiging van de slijmvliezen van de keel, neus en mond. De infectieziekte komt voor in 88 landen, te zien in figuur 2 (Handman, 2001). Er is een jaarlijkse incidentie van 1 tot 1,5 miljoen gevallen van cutane leishmaniasis en 500.000 gevallen van viscerale leishmaniasis. In totaal lijden wereldwijd 12 miljoen mensen aan een vorm van leishmania en geschat wordt dat 350 miljoen mensen risico lopen op de infectieziekte (World Health Organization, z.d.). Daarnaast overlijden 20.000 tot 30.000 mensen jaarlijks aan deze zoönose en miljoenen mensen hebben permanente beschadiging op of in hun lichaam (WHO, z.d.).

De parasiet die de ziekte overbrengt is endemisch in Afrika, Zuid-Amerika, Zuidwest-Azië en het Middellandse Zeegebied en vormt wereldwijd een ernstig probleem voor de volksgezondheid (Desjeux, 2004 - Heithink Pollé, Olie, Révész, van Well & Wolfs, 2001). De incidentie voor cutane leishmania wordt geschat op één tot anderhalf miljoen gevallen per jaar. 90% van de cutane leishmania gevallen komt voor in Afghanistan, Algerije, Brazilië, Iran, Peru, Saudi-Arabië en Syrië. Incidentie van viscerale leishmania wordt geschat op 200.000 tot 400.000 gevallen per jaar (World Health Organization, 2016). 90% van de viscerale leishmania gevallen komt voor in Bangladesh, India, Nepal, Sudan en Brazilië (Desjeux, 2004) en is voornamelijk zeer endemisch in het Indische subcontinent en in Oost-Afrika. 90% van de mucocutane leishmania gevallen komt voor in Brazilië, Bolivia en Peru. In Europa komt leishmania voor rondom de Middellandse Zee en op de eilanden in de Middellandse Zee (Jeronimo, Pearson & de Queroiz Sousa, 2015 – RIVM, 2015).

(14)

1.1.3 LEPTOSPIROSE

Leptospirose wordt beschouwd als de meest voorkomende zoönose wereldwijd (Leshem, Meltzer & Schwartz, 2011). Leptospirose, waaronder de Ziekte van Weil, kan ook mensen en andere dieren besmetten. Het is een bacteriële infectie met een bacteriesoort die we spirocheten noemen. Deze spirocheten worden via de urine van geïnfecteerde knaagdieren en honden uitgescheiden en besmetten daarmee de leefomgeving. Bij temperaturen van 18°C of hoger kunnen zij wel zes weken in de grond overleven en in warm, stilstaand water wel drie maanden en langer. Vandaar ook dat veel besmettingen zich in de warme zomermaanden voordoen. Een hond raakt besmet doordat spirocheten vanuit de leefomgeving via de slijmvliezen of wondjes het lichaam van de hond binnendringen. Infectie bij de mens kan worden gekregen via contact met dieren of door vervuiling van het milieu door urine van het dier (Leptospirose, z.d.). Dit kan bijvoorbeeld gebeuren door het eten van besmet voedsel of het drinken van besmet water of via contact met de huid, vooral als de huid kapot is.

Leptospirose komt vooral voor in tropische en subtropische gebieden waar de bacterie kan overleven door gunstige milieuomstandigheden. In figuur 3 (Caribyet, 2011) is te zien welke gebieden een hoog risico zijn, namelijk India, Sri Lanka, Thailand, Vietnam, Maleisië, China, De Seychellen, de Carribbean, Brazilië en The Pacific Islands (Lau, Smythe & Weinstein, 2009).

In Nederland was in de jaren 1991 tot 1995 het totale aantal gevallen van Leptospirose 159, terwijl dat in 1986 tot 1991 229 was. De daling werd veroorzaakt door een sterke afname van het aantal gevallen van melkerskoorts. Tegelijkertijd werd een toename van Leptospirose bij reizigers geconstateerd, met name bij reizen buiten Europa. Er was een verschuiving van leptospirose als beroepsziekte naar een aandoening als gevolg van recreatieve activiteiten (van Gorp, Kager & van Thiel, 2001).

FIGUUR 3 | LEPTOSPIROSIS DISTRIBUTION MAP IN THE WORLD IN 2011 (CARIBVET, 2011)

1.2 PROBLEEMBESCHRIJVING

De verspreiding van de zoönosen gebeurt voornamelijk door de aanwezigheid van zwerfhonden, de hondenhandel of het reizen naar andere landen (Chomel, 2014). Het aantal zwerfhonden wereldwijd wordt geschat op 600 miljoen. Uit onderzoek van de World

(15)

Organisation for Animal Health (2014) is gebleken dat in 60% van de Europese landen zwerfhonden een probleem vormen. De problemen zijn het grootst in Oost- en Zuid-Europa (LICG, z.d.).

Jaarlijks worden naar schatting duizenden zwerfdieren uit het buitenland ingevoerd (VWA, 2012). Door dit internationale transport vindt er verspreiding van zoönosen plaats (Bijl et al., 2011). Mensen realiseren zich vaak niet wat erbij komt kijken als men besluit een puppy uit het buitenland te halen om ze in Nederland eventueel verder te verhandelen (LICG, z.d.).

Ook de toename van reizen per vliegtuig heeft de kans op internationale verspreiding van zoönosen vergroot (McCoubrey & Royal, 1989). Het maken van internationale reizen, maar ook immigratie blijken een belangrijke rol te vervullen in het ontstaan en het verspreiden van ziekten. Het aantal internationale reizigers is de afgelopen 50 jaar namelijk toegenomen met 1300% (Mavroidi, 2008). In 2008 waren er naar schatting 922 miljoen mensen op reis over de hele wereld, en dit getal zal naar verwachting stijgen tot 1,6 biljoen in 2020 (Lau et al., 2009). En ten slotte zijn 80 miljoen mensen, voornamelijk uit ontwikkelingslanden, legale of illegale immigranten (Mavroidi, 2008).

Reizigers moeten daarom geadviseerd worden over de preventieve maatregelen die zij kunnen nemen wanneer zij op reis gaan, om zo het risico op infectie te verminderen. Door voorlichting leren zij dat ze contact met zoogdieren zoveel mogelijk moeten vermijden en zijn ze op de hoogte van de mogelijkheid tot vaccineren tegen bijvoorbeeld hondsdolheid (Ekdahl & Steffens, 2008).

Er zijn verschillende factoren belangrijk om reizigers te behoeden voor de risico’s op zoönosen, dat blijkt onder andere uit een onderzoek van BNR Nieuwsradio in samenwerking met vier alarmcentrales in Nederland. In de zomer van 2016 zijn minimaal 15.000 Nederlanders tijdens hun vakantie in het ziekenhuis beland (BNR, 2016). Alarmcentrale Allianz Global Assistance registreerde tot nu toe zeker vierduizend ziekenhuisbezoeken, SOS International 4.300 en Eurocross maar liefst 6.000 (BNR, 2016). Uit dit onderzoek van BNR blijkt de stijging van het aantal gevallen van rabiës een opvallende trend te zijn. Het aantal mensen dat is opgenomen met hondsdolheid, zou wereldwijd met 300 procent zijn gestegen (BNR, 2016). BNR (2016) geeft ten slotte aan: “een gevaarlijke ontwikkeling, want mensen kunnen er erg ziek van worden en onbehandeld kan rabiës leiden tot de dood”. Zo kan voorlichting naar reizigers toe dus wellicht explicieter.

Ook uit een recentelijk verschenen rapport van TNS Nipo, Gezondopreis.nl en Mytravelplanner.nl (2016) is gebleken dat het risico van Nederlandse reizigers om een besmettelijke ziekte in en rond Europa op te lopen toeneemt. Ze letten zelf niet genoeg op, maar ook de voorlichting van reisbureaus is onder de maat. Maar liefst 78 procent van deze ongevaccineerde reizigers zegt voorafgaand aan de vakantie geen informatie te hebben gekregen over reisziektes (TNS Nipo, 2016). Zij schrijven ook: ‘Daarnaast wordt er steeds meer lastminute op internet geboekt zonder goed na te denken over de consequenties van de reis, de noodzakelijke voorbereiding schiet er vaak bij in (TNS Nipo, 2016).’ Reizigers zouden zich dus bewuster moeten worden van het gevaar op zoönosen en moeten voorzorgsmaatregelen nemen wanneer zij op reis gaan.

De reiziger staat vaak ook minder stil bij de risico’s die vastzitten aan bijvoorbeeld het aaien van een zwerfdier of het meenemen van het dier naar Nederland. Jaarlijks worden, voornamelijk via organisaties, 5000 Europese asielhonden herplaatst in Nederland (Buzhonden, 2012). Dierenartsen, maar ook de Koninklijke Nederlandse Maatschappij

(16)

hartworm en Leishmania (KNMvD, 2012). In het buitenland is het soms onduidelijk wanneer medische hulp gezocht moet worden (Grundmann, Hatz & Krause, 2008 – Meslin, 2005). Door voorlichting leren reizigers dat contact met zoogdieren zoveel mogelijk vermeden moet worden en zijn ze op de hoogte van de mogelijkheid tot vaccineren tegen hondsdolheid en andere zoönosen in eigen land, maar ook na een besmetting in het buitenland (Ekdahl & Steffens, 2008).

Studies tonen tevens aan dat 0,4% van de reizigers zijn gebeten door een dier wat besmet zou kunnen zijn met rabiës. Zij verbleven tevens in een endemisch gebied wat hondsdolheid betreft. Dit terwijl maar 31 % van expats en 12% van de toeristen werden gevaccineerd tegen rabiës voordat zij op reis gingen. Uit onderzoek van Gautret en Parola in 2012 blijkt dat de hoge kosten van vaccins de hoofdreden is dat reizigers zichzelf niet laten inenten. De meerderheid van de patiënten met een hoog risico op besmetting was niet gevaccineerd voordat zij op reis gingen en werden vervolgens in het buitenland ook niet goed behandeld nadat zij gebeten waren (Gautret et al., 2012).

Ten slotte zouden de reizigers bewuster moeten zijn van ziekteverschijnselen (zoals koorts), bijvoorbeeld bij thuiskomst, en tijdig medische hulp zoeken (Lau et al., 2009). Dit geldt zowel voor reizigers die nog in het buitenland verblijven als reizigers die alweer terug zijn in het land van bestemming.

Reizigers lopen dus een risico op het oplopen van zoönosen als rabiës, leishmania en leptospirose, zeker wanneer zij afreizen naar risicogebieden. Wanneer het gaat om rabiës krijgen jaarlijks rond de 10 miljoen mensen een behandeling nadat zij blootgesteld zijn aan dieren die hoogstwaarschijnlijk het rabiësvirus bij zich dragen. Reizigers vaccineren zich dus niet altijd voordat zij gaan reizen en het overgrote deel dat gebeten wordt op reis door bijvoorbeeld een hond, zorgt niet voor de juiste behandeling achteraf (RIVM, 2011). Risicogroepen zijn mensen die reizen naar Zuidoost-Azië, India en Noord-Afrika, jonge mensen en toeristen. De reisduur lijkt echter geen risicofactor voor het oplopen van rabiës (Gautret et al., 2012).

In het geval van leishmania is de verwachting dat de geografische distributie en de incidentie zal toenemen (Desjeux, 2004). De incidentie stijgt door factoren als hiv en ondervoeding, maar ook door de toename van tropenreizen. Door dit toenemende internationale reisverkeer krijgen artsen in Nederland steeds meer te maken met cutane Leishmania (CL) als importziekte (Herremans et al., 2009).

Voor de verspreiding van leptospirose zijn recreatie en internationale reizen significante risicofactoren. Met de groei van avontuurlijk toerisme en reizen zal leptospirose zich voortzetten (Lau, Smythe, Weinstein, 2009).

1.3 DOELSTELLING

Doel van het onderzoek is er achter te komen op welke manier Nederlandse reizigers voorgelicht worden over de zoönosen rabiës, leishmania en leptospirose. Middels een literatuurstudie zal onderzocht worden of er wellicht nog effectievere manieren van voorlichting zijn waardoor Nederlandse reizigers die afreizen naar risicogebieden wellicht nog beter voorgelicht kunnen worden over de drie voornoemde zoönosen.

(17)

1.4 VRAAGSTELLING

Voor dit onderzoek is de volgende hoofdvraag opgesteld: “Hoe kunnen reizigers vanuit

Nederland effectiever attent gemaakt worden op de risico’s op rabiës, leishmania en leptospirose wanneer zij afreizen naar risicogebieden?

Deze vraag kan worden beantwoord met behulp van enkele deelvragen. In de deelvragen wordt enkel uitgegaan van de drie zoönosen rabiës, leishmania en leptospirose.

De deelvragen zijn als volgt:

1. Wat houden de zoönosen rabiës, leishmania en leptospirose in?

2. Wat is het advies voor reizigers die vanuit Nederland naar risicogebieden reizen en risico lopen op rabiës, Leishmania en Leptospirose?

3. Hoe wordt er op dit moment voorlichting en advies gegeven over zoönosen aan reizigers die vanuit Nederland afreizen naar risicogebieden?

a. Welke instanties zorgen voor voorlichting in Nederland? b. Welke instanties zorgen voor voorlichting in het buitenland?

c. Via welke andere wegen kunnen Nederlandse reizigers informatie verzamelen over zoönosen?

4. Wat zijn effectievere manieren om Nederlandse reizigers te bereiken?

1.5 AFBAKENING

In deze scriptie is er gekeken naar drie veelvoorkomende zoönosen die reizigers zouden kunnen oplopen wanneer zij vanuit Nederland naar een risicogebied op reis gaan. Er is alleen gekeken naar de zoönosen rabiës, leishmania en leptospirose. Gezien de beperkte omvang van dit onderzoek worden andere zoönosen dan rabiës, leishmania en leptospirose niet behandeld. Tevens is er bij de zoönose hondsdolheid alleen gekeken naar reizigers die in contact kunnen komen met honden en apen. De doelgroep voor deze scriptie zijn reizigers die vanuit Nederland afreizen naar risicolanden en stichtingen, instanties en overige bedrijven die in contact zijn met Nederlandse reizigers en deze doelgroep zou kunnen informeren over de risico’s op zoönosen.

1.6 OPBOUW PER HOOFDSTUK

Hoofdstuk 2 geeft weer wat de haalbaarheid is van dit onderzoek en tevens is besproken wat de werkwijze is van het literatuuronderzoek. In hoofdstuk drie zijn de drie zoönosen rabiës, leishmania en leptospirose uitgebreid beschreven. Dit hoofdstuk omschrijft onder de besmettingswegen en preventieve maatregelen, maar toont ook nationale en internationale nieuwsberichten over de drie zoönosen. In hoofdstuk vier is onderzocht welke organisaties in Nederland en in het buitenland voorlichting geven aan reizigers. Daarnaast is onderzocht wat het resultaat en de effectiviteit is van deze manieren van voorlichten. In hoofdstuk vijf is er gekeken naar een nieuwe manier van voorlichting geven via online media kanalen, namelijk via reisblogs en YouTube. Hoofdstuk zes richt zich op de discussie van dit onderzoek, hierin wordt de eigen resultaten vanuit het literatuur- en praktijkonderzoek vergeleken met ander literatuur- en praktijkonderzoeken.

(18)

2. ONDERZOEKSMETHODE

Tijdens de literatuurstudie is er gebruik gemaakt van online databases, boeken, tijdschriften, de voornoemde lezing en overige informatie die beschikbaar was op het internet. Daarnaast is er contact opgenomen met grote reisbloggers om de statistieken van de grote reisblogs in Nederland te achterhalen.

Literatuur

Om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden is er dus gekozen voor literatuuronderzoek. Er is gekozen voor literatuurstudie om de volgende redenen:

- Uit vooronderzoek is gebleken dat er voldoende relevante literatuur bestaat rondom het onderwerp van dit onderzoek, waardoor de onderzoeksvragen beantwoordt kunnen worden.

- Deze vorm van onderzoek is een haalbare en realistische keuze voor de omstandigheden waarbinnen het onderzoek gevoerd zal worden;

- Deze studie is goed te combineren met overige werkzaamheden, waardoor er voldoende tijd was om zoveel mogelijk literatuur te lezen;

- Indien gevonden literatuur goed geselecteerd wordt, is dit betrouwbare informatie; Er is naar informatie gezocht door het raadplegen van de volgende databanken:

- Google: voor het zoeken naar algemene bronnen;

- Google Scholar: voor het zoeken naar wetenschappelijke literatuur; - Greeni: voor het zoeken naar wetenschappelijke literatuur;

- HBO Kennisbank: voor het inzien van scripties van andere studenten; - Pubmed: voor het zoeken naar wetenschappelijke literatuur;

- ScienceDirect: voor het zoeken naar wetenschappelijke literatuur;

Binnen deze verschillende databanken is met verschillende zoektermen naar informatie gezocht. Tijdens het onderzoek is tevens besloten om deelvragen 3 en 4 te wijzigen, waardoor met nieuwe zoekwoorden naar informatie gezocht is. Om tevens de juiste informatie te kunnen vinden, is er niet vastgepind op één begrip, maar is er ook gezocht op alternatieve zoektermen. Zie tabel 1 voor de gebruikte zoektermen.

Deelvraag 1: Wat houden de zoönosen rabiës, leishmania en leptospirose in? Database Zoektermen

Nederlandse zoektermen

Zoönosen, zoönosen, rabiës, hondsdolheid, hondenziekten, Leishmania, Leptospirose, Ziekte van Weil, rattenziekte, zandvlieg ziekte, besmettelijke dierziekten, ziekten overdraagbaar van mens op dier, ziekten overdraagbaar van dier op mens.

Engelse zoektermen

Parasite zoonoses, diseases threaten human health, zoonotic transmission, zoonotic agents, travel zoonoses, travellers zoonoses, Leishmania, Rabies, hondsdolheid, Leptospirose, Leptospirosis, Leishmaniasis, tourists awareness zoonoses, climate change zoonoses travel, rat diseases, sandfly disease.

Deelvraag 2: Wat is het advies voor reizigers die vanuit Nederland naar risicogebieden

(19)

Voorlichting reizigers, voorlichting reizigers Nederland, voorlichting reizigers ziekten, voorlichting zoönose, zoönosen, Leishmania, Leptospirose, rabiës, hondsdolheid, voorlichting Leishmania, voorlichting Leptospirose, voorlichting rabiës, voorlichting hondsdolheid, reisblog voorlichting ziekten, op vakantie voorlichting, risicogebieden zoönosen, risicogebieden rabiës, risicogebieden Leishmania, risicogebieden Leptospirose, instanties ziekten voorlichting Nederland, instanties ziekten voorlichting buitenland, advies reizen buitenland, voorbereiding reizen buitenland, voorbereiding reizen, reistips ziekten.

Advice travel zoonoses, Rabies, Leptospirose, Leptospirosis, advies reizigers ziekten, invloed blogs, tourists awareness zoonoses.

Deelvraag 3: Hoe wordt er op dit moment voorlichting en advies gegeven over zoönosen

aan reizigers die vanuit Nederland afreizen naar risicogebieden? a. Welke instanties zorgen voor voorlichting in Nederland? b. Welke instanties zorgen voor voorlichting in het buitenland?

c. Via welke andere wegen kunnen Nederlandse reizigers informatie verzamelen over zoönosen?

Voorlichting reizigers, voorlichting reizigers Nederland, voorlichting reizigers ziekten, voorlichting zoönose, zoönosen, Leishmania, Leptospirose, rabiës, hondsdolheid, voorlichting Leishmania, voorlichting Leptospirose, voorlichting rabiës, voorlichting hondsdolheid, reisblog voorlichting ziekten, op vakantie voorlichting, risicogebieden zoönosen, risicogebieden rabiës, risicogebieden Leishmania, risicogebieden Leptospirose, instanties ziekten voorlichting Nederland, instanties ziekten voorlichting buitenland, Informatie verzamelen Nederlanders, Nederland voorlichting, hoe voorlichting geven, voorlichting zoönosen, voorlichting infectieziekten, manieren van voorlichting, impact van voorlichting, reizigersvoorlichting, reizigersinformatie zoönosen, voorlichting zoönosen, voorlichting rabies, voorlichting leishmania, voorlichting leptospirose, voorlichting bedrijven nederland infectieziekten, event zoönosen, advies infectieziekten, voorbereiding reizen buitenland, voorbereiding reizen, reisadvies voorlichting, reistips voorlichting zoönosen, reistips zoönosen, vindbare informatie, informatie verschaffen, manieren informatie vindbaar, vindbaarheid informatie, voorlichting google internet, voorlichting, facebook sociale media, google zoekmiddel, zoekmachine google.

Parasite zoonoses, diseases threaten human health, zoonotic transmission, zoonotic agents, travel zoonoses, travellers zoonoses, Leishmania, Rabies, hondsdolheid, Leptospirose, Leptospirosis, Leishmaniasis, tourists awareness zoonoses, climate change zoonoses travel, pet ownership increasing, voorlichting reizigers ziekten, voorlichting reizigers zoönoses, organisations health advice, most used search engine, google statistics, search engine statistics 2017, gathering information, gathering information 2017, facebook reach information, reach information, facebook reach, awareness travellers

(20)

awareness, social media educational benefits sharing, social media educational benefits, social information sharing range.

Deelvraag 4 (oud): Wat kan er nog verbeterd worden op het gebied van voorlichting en

voorbereiding?

Voorlichting reizigers, voorlichting reizigers Nederland, voorlichting reizigers ziekten, voorlichting zoönose, zoönosen, Leishmania, Leptospirose, rabiës, hondsdolheid, voorlichting Leishmania, voorlichting Leptospirose, voorlichting rabiës, voorlichting hondsdolheid, reisblog voorlichting ziekten, op vakantie voorlichting, risicogebieden zoönosen, risicogebieden rabiës, risicogebieden Leishmania, risicogebieden Leptospirose, instanties ziekten voorlichting Nederland, instanties ziekten voorlichting buitenland, advies reizen buitenland, voorbereiding reizen buitenland, voorbereiding reizen, weinig voorlichting reizigers, meer kans op ziekten reizigers, groei ziekten reizigers, invloed blogs, verspreiden informatie tips.

Advice travel zoonoses, Rabies, Leptospirose, Leptospirosis, advies reizigers ziekten, invloed blogs, tourists awareness zoonoses.

Deelvraag 4 (nieuw): Wat zijn effectievere manieren om Nederlandse reizigers te

bereiken?

Verbetering voorlichting, verbetering voorlichting reisadvies, verbeteren voorlichting, rol overheid voorlichting, blogs voorlichting, bereik van bloggers, bereik blogger, bron van voorlichting internet, voorlichting reizigers, advies reizigers ziekten, invloed blogs, verspreiden informatie, verspreiden voorlichting, invloed blogs.

Advice travel zoonoses, awareness Rabies, awareness Leptospirose, awareness Leptospirosis, tourists awareness zoonoses, travelers information, spreading information.

TABEL 1 | ZOEKTERMEN DATAVERZAMELING (2017)

Onderzoek reisbloggers

Naast literatuuronderzoek is er per mail contact opgenomen met een aantal grote reisblogs. Deze reisblogs zijn gevonden door eigen kennis over reisblogs in te zetten, maar ook door naar blogs te zoeken op Google.nl. Daarnaast is er een oproep geplaatst op Twitter waarbij de hashtags #durftevragen, #blogpraat en #reisblog zijn gebruikt. Een aantal van de benaderde blogs wilde de blogstatistieken beschikbaar stellen voor dit onderzoek. De resultaten van dit onderzoek zijn terug te vinden in de bijlagen I, II en III.

Interactieve informatieochtend

Daarnaast is er informatie verworven door deel te nemen aan een interactieve informatieochtend welke georganiseerd werd door het ministerie van Economische Zaken en de NVWA in samenwerking met de GGD, KNMvD en het Stray Animal Foundation Platform. Het onderwerp van deze lezing betrof ‘import en intra-verkeer van (zwerf)honden en katten’. Deze lezing werd georganiseerd op 19 juni 2014 in Den Haag. Tijdens deze ochtend werd er aandacht besteed aan de bestaande veterinaire welzijnsregelgeving, de wijzigingen per 1 januari 2015, de risico’s op zoönosen (specifiek rabiës) en de ervaringen van dierenartsen.

(21)

3. RESULTATEN ZOÖNOSEN

In dit hoofdstuk worden de drie zoönosen rabiës, leishmania en leptospirose uitgebreid toegelicht. Hierbij wordt allereerst besproken wat een zoönose precies is. Vervolgens wordt per zoönose de verwekker, de besmettingswijze en ziekteverschijnselen, verschillende berichten uit het nieuws, het voorkomen van een besmetting nader toegelicht.

3.1 ZOÖNOSEN

Een zoönose is een infectieziekte die kan worden overgedragen van dieren op mensen. Op dit moment zijn er meer dan 250 zoönosen. 30 tot 40 van deze ziekten hebben honden en katten als gastheer (Moriello, 2003). Voor de volksgezondheid vormen zoönosen een risico. In dit hoofdstuk worden deze drie belangrijke zoönosen verder uitgewerkt.

Hoe komt nu eigenlijk de ziekte van het dier bij de mens terecht? Volgens het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2015) kunnen zoönosen kunnen via verschillende manieren worden overgebracht, namelijk:

1. Direct via contact van de mens met het dier of door het eten van een besmet dierlijk product (zoals melk, vlees en/of eieren) voorbeelden hiervan zijn:

o Als een hond met rabiës een mens bijt of likt.

o Als een mens assisteert bij het geboren worden van een lammetje, terwijl het moederschaap besmet is met Listeria.

o Wanneer een mens een dier met ringworm aait.

2. Indirect, doordat de ziektekiemen die het dier uitscheidt (vaak in de ontlasting), een tijdje overleven in de omgeving, waarna ze bij de mens terecht komen. Voorbeelden hiervan zijn:

o De hondenspoelworm Toxocara canis leeft in de darmen van een hond. De worm legt vervolgens eitjes die vervolgens met de hondenpoep in de zandbak terecht komt.

o Kinderen steken hun handen met zand in de mond en krijgen zo de eitjes binnen.

o Jongen poezen met toxoplasmose kunnen oöcyten uitscheiden in de poep. De besmetting verloopt hetzelfde als bij voorgaand voorbeeld.

3. Indirect, via een vector (een dier welke de ziekte overbrengt, zoals een teek, vlieg of mug). Bijvoorbeeld:

o Een teek die bloed zuigt van een dier, welke besmet is met de ziekte van Lyme, kan later de bacterie bij een mens inbrengen als hij per ongeluk op een mens terecht komt.

Er zijn dus verschillende manieren mogelijk waardoor een mens besmet kan raken met een of meerdere zoönosen. Besmetting is dus mogelijk via voedsel, maar ook via wandelen en kamperen, zwemmen, spelen in de zandbak, een dagje op de kinderboerderij en via huisdieren en het maken van reizen (RIVM, 2015). Tevens zijn er nog de risicogroepen, zoals dierenartsen welke meer kans hebben om besmet te raken met een zoönose. Ook is er de groep die meer last zouden kunnen hebben van een zoönose wanneer zij besmet raken, zoals zwangere vrouwen of oudere mensen.

(22)

3.2 RABIËS (HONDSDOLHEID)

Rabiës, ook wel hondsdolheid genoemd, wordt veroorzaakt door een infectie met het rabiësvirus en is veel gevallen dodelijk. Mensen kunnen besmet raken via een beet, krab of zelfs een lik van een geïnfecteerd dier (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2016). Nederlandse rabiëspatiënten lopen de ziekte meestal in het buitenland op.

Hondsdolheid komt wereldwijd dus in meer dan 150 landen voor, zoals te zien is in figuur 1 (NaTHNaC, 2015). Hoewel rabiës door vaccinatie te voorkomen is, blijft het een wereldwijd voorkomende ziekte welke een grote invloed heeft op de volksgezondheid.

De verwekker van rabiës

Het rabiësvirus is een kogelvormig RNA-virus uit de familie Rhabdoviridae, genus lyssavirus. Binnen het geslacht lyssavirus zijn er zeven genotypen, waaronder het rabiësvirus, gedefinieerd, die waarschijnlijk allemaal pathogeen zijn voor de mens (RIVM, 2016). Tabel 2 toont de verschillende genotypen. In deze scriptie wordt er alleen gekeken naar het rabiësvirus dat voorkomt bij honden en apen, zie ook genotype 1 in de tabel.

Genotype Naam Reservoir

1 Rabiësvirus (RABV) Carnivoren en vleermuizen

2 Lagos-bat virus Vleermuizen

3 Mokola virus Spitsmuizen en knaagdieren

4 Duvenhage virus Vleermuizen

5 European bat Lyssavirus 1 (EBLV-1) Vleermuizen

6 European bat Lyssavirus 2 (EBLV-2) Vleermuizen

7 Australian bat Lyssavirus 1 (ABLV) Vleermuizen

TABEL 2 | VERSCHILLENDE GENOTYPEN LYSSAVIRUS (RIVM, 2016)

Besmetting en ziekteverschijnselen bij het dier

De overdracht van rabiës treedt bijna altijd op nadat een geïnfecteerd dier een niet-geïnfecteerd dier bijt. Stinkdieren, vossen, wasberen, vleermuizen en coyotes zijn de dieren die het vaakst het virus overbrengen. Het rabiësvirus blijft niet lang leven buiten de gastheer en blijft in het karkas van een besmet dier niet langer in leven dan vierentwintig uur.

In het speeksel van een dier kan zich wel een grote hoeveelheid van het rabiësvirus bevinden. Echter hoeft dit niet te betekenen dat wanneer een besmet dier een ander dier of mens bijt, dit direct overgedragen wordt (Foster & Smith, z.d.).

Bij de meeste dieren verspreid het virus zich via de zenuwen richting de hersenen. Wanneer een dier gebeten wordt door een met rabiës geïnfecteerd dier kunnen er verschillende stadia voorkomen. Het virus verspreid zich relatief gezien langzaam en de gemiddelde incubatietijd van blootstelling aan de hersenen betreft drie tot acht weken bij honden en twee tot zes weken bij katten. Echter kan de incubatietijd ook langer dan zes of twaalf maanden duren. Nadat het virus de hersenen heeft bereikt wordt het virus verspreid naar de speekselklieren. Op deze manier kan het geïnfecteerde dier het virus weer verder verspreiden. Nadat het virus de hersenen bereikt kan het dier één, twee of zelfs alle drie de fasen van ziekteverschijnselen doorgaan.

(23)

Fase 1: Prodromale fase

Deze fase betreft de periode die voorafgaat aan het eigenlijk uitbreken van rabiës, waar de diagnose nog niet echt te stellen is maar de ziekte zich al wel enigszins aankondigt door een aantal voortekenen (Wikipedia, 2016). Deze fase duurt gemiddeld tussen de twee en drie dagen bij honden. Verschijnselen die voorkomen in deze beginfase zijn angst, nervositeit en koorts. Vriendelijke dieren kunnen plotseling verlegen, prikkelbaar of agressief worden, terwijl agressieve dieren juist aanhankelijk en volgzaam kunnen worden. Veel dieren likken voortdurend aan de plaats van de kras of beet. Bij katten duurt deze periode vaak maar een tot twee dagen en zij zijn over het algemeen een stuk agressiever dan honden.

Fase 2: Woedende fase

Vanuit fase 1 komen dieren vaak terecht in fase 2. Deze fase duurt bij honden gewoonlijk een tot zeven dagen. Dieren worden in deze fase onrustig en prikkelbaar en zijn overgevoelig voor geluiden en beelden. Honden in een kooi kunnen gaan bijten of zullen proberen hun omgeving aan te vallen. Uiteindelijk raken de dieren gedesoriënteerd, krijgen toevallen en sterven.

Fase 3: Verlammende fase

Deze fase ontwikkelt zich ongeveer twee tot vier dagen nadat de eerste symptomen van rabiës zichtbaar zijn geworden. Allereerst worden de zenuwen die toebehoren aan de keel en het hoofd beïnvloedt door het virus. Naar aanleiding van deze ontwikkeling beginnen dieren te kwijlen en kunnen niet meer slikken. Wanneer de verlamming steeds erger wordt krijgen de dieren een diepe, moeizame ademhaling en daalt hun kaak. Eigenaren zouden in deze fase kunnen denken dat hun dier stikt. Uiteindelijk zal het dier zwakker worden door het falen van het ademhalingssysteem en ten slotte sterft het dier.

Zie figuur 4 voor een screenshot uit een video op YouTube (2014) van een vos die symptomen van hondsdolheid vertoond.

(24)

Besmetting en ziekteverschijnselen bij de mens

De incubatieperiode voor rabiës betreft bij de mens gemiddeld 1 tot 3 maanden, maar de ziekteverschijnselen kunnen ook zichtbaar worden binnen een week of juist pas na een jaar. Dit hangt af van verschillende factoren zoals de plaats waarop het virus het lichaam is binnengekomen. De eerste symptomen van hondsdolheid zijn volgens de World Health Organization (2016) vaak koorts en pijn of een ongebruikelijk of onverklaarbaar tintelend, prikkelend of branderig gevoel op de plaats van de wond. Het virus verspreid zich vervolgens via het centraal zenuwstelsel en zorgt voor een progressieve, fatale ontsteking in de hersenen en het ruggenmerg (WHO, 2016). Afbeelding 4

Twee fasen van ziekte kunnen hierop volgen, namelijk:

Fase 1: Woedende fase

De woedende vorm is de eerste variant. Besmette mensen worden hyperactief, vertonen opgewonden gedrag en ontwikkelen water- en soms ook vliegangst. Vaak overlijden deze mensen na een paar dagen aan een hartstilstand (WHO, 2016).

Fase 2: Verlammende fase

Deze vorm is goed voor ongeveer 20-30% van het totaal aantal gevallen van rabiës bij de mens (Hondsdolheid, z.d.). Deze vorm van hondsdolheid verloopt minder dramatisch en duurt vaak ook langer dan de woedende vorm. De spieren raken geleidelijk verlamd en dit zorgt voor onder andere nekstijfheid, spierkrampen en stuiptrekkingen. Dit begint vaak op de plaats van de kras of beet. Langzaamaan raakt de mens in een coma en zal hieraan uiteindelijk overlijden (WHO, 2016). Bij deze vorm van rabiës wordt vaak een verkeerde diagnose gesteld, wat bijdraagt aan het feit dat artsen dergelijke gevallen vaak niet melden bij organisaties (RIVM, 2016).

Zie figuur 5 voor een screenshot uit een video op YouTube (2016) van een jong meisje uit Pakistan dat besmet is geraakt met hondsdolheid en nu angst voor water heeft.

FIGUUR 5 | JONG MEISJE UIT PAKISTAN DAT BESMET IS GERAAKT MET HONDSDOLHEID (YOUTUBE, 2016).

Nieuwsberichten over rabiës

Onderstaande zes nieuwsberichten zijn de afgelopen jaren naar buiten gebracht en betreffen gevallen van hondsdolheid in Nederland en in het buitenland.

(25)

Nieuwsbericht 1

Gepubliceerd op 17 februari 2012:

De Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) heeft op 15 februari bij een hond in Amsterdam hondsdolheid vastgesteld. Het hondje van 8,5 week oud is inmiddels geëuthanaseerd. De GGD Amsterdam heeft inmiddels alle mensen die in contact zijn geweest met de hond opgespoord en gevaccineerd om te voorkomen dat ook zij ziek worden. De NVWA heeft inmiddels 2 katten en 1 hond opgespoord die in contact zijn geweest met het hondje.

… Het hondje was gevonden in Marokko waar rabiës bij dieren voorkomt. Op 4 februari 2012 is het jonge hondje met een chip en een gezondheidscertificaat vanuit Marokko naar Spanje vervoerd. Op 11 februari is de hond vanuit Spanje naar Nederland vervoerd. (LICG, 2012).

Nieuwbericht 2

Gepubliceerd op 26 juni 2013:

In het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam ligt een Nederlandse man van 52 jaar met hondsdolheid. Hij werd begin mei in Haïti gebeten door een hond. Een week geleden werd de man opgenomen in het Diakonessenhuis in Utrecht met uiteenlopende klachten. Daar werd de ziekte geconstateerd.

(…) De man had na de hondenbeet de wond gespoeld met water en alcohol. Ruim een maand later ging zijn arm pijn doen en werd hij ziek. Zijn toestand verslechterde snel, waarna hij werd opgenomen in het ziekenhuis. Hij wordt nu behandeld op de intensive care van het AMC. (NOS, 2013)

Nieuwsbericht 3

Gepubliceerd op 22 oktober 2013:

De Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) heeft afgelopen weekend (19 en 20 oktober 2013) bij 2 dieren uit hetzelfde nest rabiës vastgesteld. Beide pups, ongeveer 4 maanden oud en gehouden in de steden Rotterdam en Zaandam, zijn geëuthanaseerd.

De GGD Rotterdam-Rijnmond en de GGD Zaandam zijn gestart met contactonderzoek. Inmiddels hebben zij alle mensen (14 personen uit regio Zaanstreek-Waterland en 34 personen uit de regio’s Rotterdam Rijnmond en Zuid-Holland West) die risicovol contact hebben gehad met de pups opgespoord en zo nodig gevaccineerd. De honden komen uit een asiel in Bulgarije en hebben het uiterlijke kenmerk van een kruising met een Golden retriever. (KNMvD, 2013)

Nieuwsbericht 4

Gepubliceerd op 2 september 2005:

… Around 90% of deaths occur in the developing world, particularly in India. A team of British researchers have issued the rabies warning, following the recent death of a British woman, who was bitten by a rabid dog during a two week holiday in India.

According to the researchers, the woman in her late 30s was admitted to hospital with a shooting pain in her lower back and left leg. Three and a half months earlier, she had been bitten by a puppy on a lead during a holiday in Goa.

(26)

The bite left a 'slight graze', however the woman did not seek medical help and she had not been vaccinated against rabies before travelling. She was diagnosed with the disease and died after 18 days in hospital. (Condon, 2005)

Nieuwsbericht 5

Gepubliceerd op 21 oktober 2010:

A Taiwanese tourist returning from Bali has received follow-up treatment for rabies after she was bitten by a dog and later confirmed to have been infected with the virus on the resort island, the Centers for Disease Control (CDC) said Tuesday.

Lo Yi-chun (羅一鈞), a doctor with the CDC, said the 31-year-old tourist went to Bali on Oct. 11 and was chased and bitten by dogs at one of the island's famous temples -- Tanah Lot ---- resulting in wounds to her left calf and ankle that required 30 stitches to close. The tourist also received a tetanus shot, a fast-acting rabies immuno globulin and the first of a series of rabies vaccines, as well as antibiotic shots and oral medicines while in Bali, Lo said. … The patient has been hospitalized and remains under observation. (Pei-ning, Chou & Wu, 2015)

Nieuwsbericht 6

Gepubliceerd op 22 februari 2014:

A 24-year-old postgraduate student of social work died around midnight on Thursday in Vellore, three months after he was bitten by a pup at Madras Christian College in East Tambaram. Alan Joash Samuel was petting a couple of pups that had strayed into the campus in the second week of November when one of them bit him.

He failed to respond to treatment and died around midnight, Michael Samuel, his father, said. “We were not aware that it was serious. He had only told us that it was a minor bite from a pup,” Mr. Samuel said. (Manikandan & Madhavan, 2014)

Preventieve maatregelen bij het dier

Wanneer een reiziger zijn/haar hond meeneemt naar het buitenland dient de hond 21 dagen voor vertrek gevaccineerd te worden tegen rabiës. De vaccinatie kan ook toegediend worden voordat de hond twaalf weken oud is. Echter dient de vaccinatie dan na drie weken herhaald te worden. Na de leeftijd van twaalf weken bestaat de basisvaccinatie uit één prik (Dierenarts van Kessel, 2015). Alle landen stellen een rabiësvaccinatie inmiddels verplicht. Er zijn ook landen die een bloedonderzoek eisen welke aantoont dat de hond voldoende antistoffen tegen hondsdolheid heeft. Soms is er zelfs een periode van quarantaine verplicht.

Preventieve maatregelen bij de mens

Om rabiës te voorkomen is het aan te raden om voor vertrek inentingen te halen. Volgens Thuisvaccinatie (2017) bevat deze vaccinatie gedode virusdeeltjes van het rabiës virus. De vaccinatie bestaat uit drie prikken en kun je halen bij de GGD, vaccinatiecentra of bij de huisarts. Tussen de eerste en de tweede vaccinatie zit een week en tussen de tweede en derde vaccinatie zit twee tot drie weken. Na deze injecties maakt het lichaam antistoffen aan tegen de zoönose. De vaccinatiekosten zijn per huisarts en kliniek verschillend, maar variëren tussen de €64,95 (Reisprik, 2017) en €88,50 (Travel Clinic, 2017). Daarbij komen dan vaak nog de consultkosten, deze liggen vaak rond de €20. Daarnaast is het aan te raden om op plaats van bestemming een dierenbeet te voorkomen. Dit kun je doen door contact met dieren, zoals honden, katten, apen en vleermuizen te

(27)

vermijden. Raak geen zieke of dode dieren aan, zeker niet met blote handen en voer ze ook niet. Haal geen (straat)honden aan en laat ze je niet likken. Wanneer een reiziger toch gebeten wordt dient de wond gewassen te worden met zeep, het liefst voor 5 minuten of langer. Daarna is het raadzaam de wond te ontsmetten met bijvoorbeeld Betadine of alcohol. Te allen tijde dient de reiziger naar de huisarts of het ziekenhuis te gaan om eventueel een tetanusinjectie en antibiotica toegediend te krijgen.

Wanneer een reiziger tegen rabiës is ingeënt, maar toch gebeten wordt door een dier dienen er nog twee aanvullende vaccinaties te worden ontvangen. Dit dient binnen 48 uur te gebeuren. Wanneer de reiziger echter niet vooraf gevaccineerd was ten tijde van de beet, dan dient de reiziger het antiserum MARIG (Human anti rabies immunoglobulin) te ontvangen en daarbij vijf vaccinaties. Volgens de reiskliniek SGZ (z.d.) is dit antiserum echter moeilijk verkrijgbaar buiten de westerse wereld. De eerste injectie en MARIG dienen binnen 24 uur toegediend te worden. De overige vier injecties dienen toegediend te worden op dag 3, 7, 14 en 30.

Het kan in sommige landen voorkomen dat de vaccinaties niet op voorraad zijn. Het kan zijn dat een reiziger daardoor naar een ander land dient te vliegen om daar alsnog de vaccinaties toegediend te krijgen. Wanneer een reiziger vooraf geen inentingen heeft gehaald, is er dus maar 24 uur om de vaccinatie toegediend te krijgen. Als er dan nog naar een ander land gevlogen dient te worden kan de reiziger in tijdnood komen. Daarom is het aan te raden om voor vertrek de inentingen te halen.

Ook is het te allen tijde aan te raden om contact op te nemen met een Nederlandse alarmcentrale zoals Eurocross Assistence en de reisverzekering in verband met de kosten voor vaccinaties of een ziekenhuisbezoek in het buitenland. Tot slot is het aan te raden om te allen tijde je vaccinatieboekje bij de hand te hebben.

3.3 LEISHMANIA

Er zijn verschillende Leishmania-soorten die de ziekte Leishmaniasis veroorzaken. Er zijn duizend soorten beschreven die weer worden onderverdeeld in vijf geslachten. Alleen zandvliegjes die behoren tot het geslacht Phlebotomus (Oude Wereld) en het geslacht

Lutzomyia (Nieuwe Wereld), bij elkaar ongeveer zeventig soorten, brengen voor de mens

pathogene Leishmaniae species over (RIVM, 2010). Deze eencellige parasiet kan een cutane (CL), mucocutane (ML) en viscerale (VL) vorm van de ziekte veroorzaken. Dit is afhankelijk van de soort Leishmania waarmee het dier of de mens geïnfecteerd wordt. De ziekte is een aandoening, die in Nederland zeldzaam is en alleen als importziekte wordt gezien (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2010). Deze vleesetende ziekte kan echter fataal zijn wanneer niet de juiste behandeling wordt ontvangen. Ondanks de prevalentie lijkt het Westen deze zoönose vrijwel te negeren (Medical News Today, 2016).

De verwekker van leishmania

Overdracht van Leishmania vindt plaats door middel van een steek van de zandvlieg, ook wel 'sand flies' genoemd. De publicatie “LCI-richtlijn Leishmaniasis”, dat het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu in 2010 uitbracht, vertelt dat besmetting plaatsvindt wanneer een vrouwelijk zandvliegje besmet bloed tot zich neemt. De parasieten vermenigvuldigen zich in het spijsverteringskanaal van het zandvliegje en veroorzaken obstructie van de steeksnuit. De volgende keer dat de vlieg bloed tot zich neemt, komen de parasieten terecht in de huid van de nieuwe gastheer (RIVM, 2015).

(28)

Uit onderzoek (RIVM, 2015) blijkt dat de volwassen zandvliegjes vaak nauwelijks worden opgemerkt, ze zijn erg klein (ongeveer 2-4 mm), vliegen geruisloos en de steek is nauwelijks voelbaar. De vliegjes zijn vooral actief tussen zonsondergang en zonsopkomst en de vrouwtjes voeden zich met bloed, omdat zij eiwitten nodig hebben voor de ontwikkeling van eitjes (RIVM, 2015). Volgens de World Health Organization (z.d.) legt de vrouwelijke zandvlieg deze eitjes vervolgens in de holen van bepaalde knaagdieren, in dierenasielen, in huishoudelijk afval en in de bast van oude bomen. Dit komt omdat in deze omgevingen larven organische stoffen, warmte en vochtigheid vinden die nodig zijn voor hun ontwikkeling (WHO, z.d.).

Besmetting en ziekteverschijnselen bij het dier

Volgens het Medisch Centrum voor Dieren (z.d.) kan een dier kan besmet worden in een omgeving waar het 18 tot 22 graden is, dus voornamelijk bij warmere temperaturen. In koude gebieden zijn de zandvliegen namelijk niet actief. De mug prikt het dier en brengt zo de zoönose over.

Leishmania is soms lastig te constateren bij een hond en heeft een vrij wisselend verloop. Zo zijn er honden die snel ziek worden en ziekteverschijnselen vertonen, terwijl andere honden pas jaren later (zelfs tot zeven jaar later) nog ziek worden of volledig vrij blijven van symptomen (Diergeneeskundig Centrum Paterswolde, 2011). Op de plek waar de zandvlieg gebeten heeft, kleine zweren of rode bultjes ontstaan. Veelvoorkomende plaatsen waar de vlieg steekt zijn de neus, buikwand en de oorschelpen (Medisch Centrum voor Dieren, z.d.). Omdat de bultjes na meerdere weken, zelfs zonder behandeling, weer verdwijnen, kan de infectie over het hoofd worden gezien. Ook bloedonderzoek kan besmetting niet altijd aantonen zegt het Medisch Centrum voor Dieren (z.d.). De parasiet kan zich in de tussentijd inkapselen in de lever, milt, lymfeklieren en beenmerg om dus na maanden of zelfs jaren pas actief te worden. Dit verschil wordt voornamelijk bepaald door de afweer van het individu, dieren met een zwak immuunsysteem zullen eerder ziek worden (Diergeneeskundig Centrum Paterswolde, 2011).

De symptomen bij honden kunnen onder andere zijn (PETMD, z.d.):

Viscerale Leishmania (VL)

o Gewichtsverlies

o Verlies van eetlust (anorexia) o Diarree en teerachtige

ontlasting

o Overgeven

o Neusbloedingen

Cutane Leishamaniasis (CL)

o Hyperkeratose (verdikte huid) o Verlies van pigment van de huid o Alopecia (kaalheid en haaruitval) o Vochtophopingen op of onder de

huid

o Abnormaal lange of breekbare nagels

Andere, minder voorkomende, symptomen zijn lymfadenopathie (afwijken in de lymfeklieren), problemen met de blaas, zoals buitensporig urineren en buitensporige dorst, zenuwpijnen, pijnlijke gewrichten en ontstekingen van de spieren.

Besmetting en ziekteverschijnselen bij de mens

Ook bij de mens kan de incubatietijd verschillen, namelijk 10 dagen tot een half jaar. Cutane en mucocutane leishmaniasis wordt door een daarvoor geschikte vector van mens op mens overgedragen. Viscerale leishmaniasis kan ook direct van mens op mens worden overgebracht via bloed door het delen van injectienaalden bij intraveneus drugsgebruik, bij bloedtransfusie of bij bevalling. Verticale transmissie tijdens zwangerschap of bevalling

(29)

komt zeer zelden voor. Andere besmettingswegen zoals seksueel contact bij viscerale leishmaniasis of direct contact met actieve laesies zijn beschreven, maar zijn zeer uitzonderlijk (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2010).

Er zijn verschillende vormen van Leishmania bij de mens, namelijk:

Viscerale Leishmania (VL)

De cutane vorm van Leishmania kan dodelijk verlopen en is dan ook meteen de gevaarlijkste. Bij deze vorm ontstaat er koorts met koortspieken van enkele dagen tot zelfs weken. Andere symptomen zijn gewichtsverlies, hoesten, diarree en een vergrote lever en/of milt (Huidziekten, 2013). Zie figuur 6 voor een kind met deze vorm van Leishmania.

FIGUUR 6 | MEISJE LIJDT AAN VISCERALE LEISHMANIASIS. DE MARKERINGEN GEVEN AAN DAT DE LEVER EN MILT VERGROOT ZIJN. DISTRICT: LIBO KEMKEM, ETHIOPIË (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007).

Post-Kala-Azar Dermal Leishmania (PKDL)

Deze vorm behoort toe aan de eerdergenoemde viscerale vorm en treedt vaak op na een eerder doorgemaakte infectie. Er ontstaan vlekken die een plakkaat vormen (Huidziekten, 2013). Er kunnen tevens meerdere bulten of dikke knobbels ontstaan en in ernstige gevallen treden er zelfs misvormingen op, zie figuur 7. De symptomen treden volgens Huidziekten (2013) pas na maanden tot jaren op.