Welke mogelijkheden zijn er om preventie in het kader van de sociaal-medische begeleiding te versterken?

Eén van de doelen van het onderzoek was: versterking van de mogelijkheden van verschillende betrokkenen (en met name bedrijfsartsen) om beroepsziekten te voorkomen – met andere woorden: het aanreiken van instrumenten om preventie in het kader van sociaal-medische begeleiding te versterken. Hiertoe is een aantal deelvragen gesteld. Nadat op deze vragen een antwoord is gegeven, wordt ten slotte een aanzet gegeven voor de discussie over de versterking van de preventie in het kader van sociaal-medische begeleiding.

De deelvragen waren:

I. Waar liggen voor bedrijfsartsen interventiemogelijkheden in het traject van blootstelling naar uiteindelijke letselschadeclaims?

II. Verschillen de interventiemogelijkheden naar gelang de complexiteit van de ziekte (mono- of multifactorieel)?

III. Hoe komt het dat die mogelijkheden wel of niet worden benut?

IV. Wat is de plaats van de bedrijfsarts in het systeem ‘bedrijf’, en welke mogelijkheden zijn er om de invloed van bedrijfsartsen op de procesvoering te versterken?

95 I. Interventiemogelijkheden

Mogelijkheden om beroepsziekten te voorkomen zijn er niet alleen gedurende het ziekteproces. Interventies kunnen al plaatsvinden voordat de werknemer bij de bedrijfsarts komt met een (beroeps)ziekte: tijdens het werk en zelfs al voor indiensttreding.

Interventie voor intrede

In sommige gevallen zou, nog voordat aan het werk begonnen wordt, een goede analyse van de mogelijkheden en beperkingen van de werknemer in relatie tot het te verrichten werkzeer zinvol zijn geweest – bijvoorbeeld bij de fietsassemblagemonteur die met een klein postuur aan een te hoog opgestelde productielijn moest werken. Dit moet niet gelezen worden als een pleidooi voor aanstellingskeuringen, maar veeleer voor het uitvoeren van een ‘werkplekkeuring’ gerelateerd aan de specifieke werknemer die in dienst treedt.37

Met name bij de gevallen van RSI in de industrie, maar ook bij sommige beeldschermwerkers had dit veel ellende kunnen voorkomen (simpelweg alleen al door werkplekken op de juiste hoogte af te stellen). Een goede RI&E is een middel om te bepalen in welke gevallen een analyse van de werkplek c.q. de mens-werk- aanpassing geïndiceerd is. In de onderzochte cases heeft de bedrijfsarts zich echter zelden of nooit op de hoogte gesteld van de feitelijke arbeidsomstandigheden of de inhoud van de RI&E, laat staan een actieve rol gespeeld bij het tot stand komen van de RI&E (eventueel in samenwerking met de andere kerndeskundigen, ergonomen of arbeidsdeskundigen).

Interventies tijdens het werk

Ook na indiensttreding zou een dergelijke werkplekanalyse met enige regelmaat moeten plaatsvinden. In feite geeft artikel 5 Arbowet hiertoe al de opdracht: “De risico-inventarisatie en - evaluatie wordt aangepast zo dikwijls als [..] gewijzigde werkmethoden of werkomstandigheden [..] daartoe aanleiding geven.” Het gaat dus om de dynamiek in de relatie mens-werk: werksituaties veranderen in de tijd, werknemers veranderen van werk(plek) en worden ouder. Dit laatste is met name ook van belang voor werknemers die gedurende langere tijd werkzaam zijn bij dezelfde werkgever, zoals veel van de werknemers met OPS en veel van de industriewerkers. Het belang van alertheid voor de dynamiek wordt ook helder als wordt gekeken naar het ontstaan van RSI bij beeldschermwerkers. De RSI-klachten ontstonden vooral op het moment dat er veranderingen optraden in de werkbelasting en bij piekbelasting. Een periodieke taakanalyse en leeftijdsbewust personeelsbeleid zijn belangrijke instrumenten om overbelasting in het werk te voorkomen. Uit de dossiers is nergens gebleken dat van dergelijke instrumenten gebruik is gemaakt.

Een extra reden om dergelijke analyses standaard in te bouwen, is dat uit het onderhavige onderzoek is gebleken dat betrokkenen veelal subassertief waren ten aanzien van de eigen gezondheidsklachten; zij trokken veelal te laat aan de bel bij gezondheidsklachten, en al helemaal bij de bedrijfsarts.

37 Zie art. 3, lid 1 onder e, Arbowet: ‘De inrichting van de arbeidsplaatsen, de werkmethoden en de bij de arbeid gebruikte arbeidsmiddelen, alsmede de arbeidsinhoud worden zoveel al redelijkerwijs kan worden gevergd aan de persoonlijke eigenschappen van werknemers aangepast.’

96

Voor periodieke analyses of monitoring kunnen bestaande middelen worden ingezet: de RI&E geeft aanwijzingen op welke punten en voor welke groepen een PAGO moet worden ingesteld. Daarnaast is een laagdrempelig arbospreekuur geschikt om vroegtijdig werkgerelateerde aandoeningen op te sporen. Alleen het inzetten van deze middelen is echter niet genoeg: het gaat er vooral om dat ze doelbewust en adequaat worden ingezet. Een PAGO dient niet alleen vakkundig te worden opgesteld én geanalyseerd, maar ook worden nabesproken met de relevante betrokkenen – gericht op verbetering van de arbeidsomstandigheden (en het arbeidsproces) en niet louter op het in kaart brengen van eventuele schade.

RI&E en met name PAGO zijn van groot belang voor vroegtijdige opsporing van beroepsziekten, zoals OPS en RSI. Helaas is slechts in een enkel dossier hiertoe een poging gesignaleerd. Dat nauwelijks sprake is van vroegtijdige opsporing is echter niet uniek voor de worst cases. Uit de Arbomonitor 2006 van de Arbeidsinspectie blijkt dat slechts 19% van de bedrijven een PAGO laat uitvoeren door een arbodienst.38 Ook bood (anno 2006) slechts de helft van de bedrijven een arbospreekuur aan, en na het schrappen van de bepaling terzake uit de Arbowet in 2007 is het spreekuur waarschijnlijk nog minder onderdeel van de arbodienstverlening. Versterking van dit instrumentarium zou vergen dat de toepassing ervan vaker wordt voorgeschreven en niet, zoals nu bijvoorbeeld op grond van art. 4.10a Arbobesluit, op initiatief van de werkgever of de werknemer.

Klachtenfase

Terugkijkend op het klachtenverloop in de diverse cases waren er diverse aanknopingspunten voor vroegtijdige onderkenning van de beroepsziekte en het leggen van een relatie tussen de gezondheidsklachten en de arbeid. Voor een deel waren de manifeste gezondheidsklachten direct te koppelen aan de arbeidssituatie. Kennis van die situatie, expertise over de relatie arbeid-gezondheid, klachten serieus nemen: het zijn drie zaken die veel leed kunnen helpen voorkomen.

In de dossiers zijn met name de eerste signalen van OPS zelden opgepikt. Nu hadden de onderzoekers uiteraard het voordeel van de terugblik, waardoor nà de definitieve diagnose de eerdere signalen eenvoudiger tot een totaalbeeld te construeren zijn. Maar juist ook bij de OPS- klachten waren er al andere klachten (rug, bovenste extremiteiten van het bewegingsapparaat, allergische klachten) die duidelijk arbeidsgerelateerd waren. Ook in die gevallen is niet gebleken van een grote alertheid op de risicofactoren in het werk. De manifeste arbeidsgerelateerde klachten hadden een signaal kunnen zijn voor onderzoek naar blootstelling aan belastende factoren, waarbij ook blootstelling aan minder manifeste factoren zoals VOS in ogenschouw genomen had kunnen worden. Een kwalitatief goed geschoolde en geëquipeerde professional kan in dergelijke gevallen (de kans op) OPS vaststellen door een combinatie van de volgende activiteiten: procesdiagnose, werkplekonderzoek, PAGO. In de cases is van een dergelijke aanpak niets gebleken.

Overigens komen werknemers meestal pas in contact met een bedrijfsarts op het moment dat er

ziekteverzuim is. Vaak is een interventie dan al te laat. Dit bleek ook uit de cases, met name die

van de OPS-slachtoffers. Dit is eens te meer een signaal dat vroege opsporing belangrijk is. Dit vraagt om een pro-actieve opstelling van de bedrijfsarts, en ruimte voor uitvoering van een

97

laagdrempelig (en wellicht voor werknemers periodiek verplicht te bezoeken) arbeidsomstandighedenspreekuur.

Diagnostiek

Uitgebreide diagnostiek is essentieel om te komen tot een effectieve aanpak. Dat vergt, naast

tijd en aandacht voor de gezondheidsklachten, een uitgebreide arbeidsanamnese en onderling overleg tussen medici (en andere kerndeskundigen, zoals in het geval van blootstelling aan gezondheidsschadelijke stoffen arbeidshygiënisten). Ook betrokkenheid van de partner blijkt een positieve invloed te hebben op de kwaliteit van de diagnostiek. Dat impliceert een bredere diagnostiek die verder gaat dan louter een medische diagnose, maar zich richt op het totale

proces – zowel risicofactoren binnen het productieproces als de verhoudingen waarbinnen de

arbeid wordt verricht.

Dit wordt nog onderstreept door één van de leerpunten uit de dossiers. Zo is in veel van de onderzochte dossiers op enig moment sprake van psychische klachten. Diagnostisch gezien is dit een valkuil. Als er onvoldoende zicht ontstaat bij de behandelaar op de blootstelling aan belastende werkomstandigheden, kan te snel worden geconcludeerd dat er bij betrokkene sprake is van psychische stoornissen. Een evenwichtiger afweging tussen werk, privé-situatie en individuele psyche voorkomt het psychologiseren of individualiseren van de aandoening.

Behandeling

Ook in de fase van de behandeling is oog voor de werksituatie van belang. Een behandeling zal er anders uitzien wanneer bijvoorbeeld de diagnose OPS in beeld is, of zelfs al gesteld, dan wanneer dit niet het geval is. Bij een heldere diagnose zal de eerste interventie bestaan uit het stopzetten van de blootstelling. Dit kan tijdelijk zijn, gedurende het diagnostisch proces, maar zal blijvend moeten zijn daar waar de diagnose is gesteld. De reïntegratie-inspanningen kunnen dan al in een vroeg stadium worden gericht op het vinden van ander werk, hetzij in het eigen bedrijf, hetzij elders. Ook bij RSI-klachten geeft bewustzijn van de werkgerelateerdheid van de klachten en van het feit dat in het werk dus ook de oplossing gezocht moet worden, een andere insteek voor de bedrijfsarts. Ook al is hier mogelijk vaker sprake van een multifactoriële oorzaak (hetgeen overigens in de gevallen die in dit onderzoek zijn bestudeerd slechts in beperkte mate het geval was), dan geldt alsnog ‘minimaliseer de factor werk als oorzaak’ als devies.

Ook in de behandelfase is dus kennis van het werk van groot belang. Als de bedrijfsarts geen idee heeft hoe de assemblagelijn in de fabriek eruit ziet, welke ergonomische aanpassingen in kantoorsituaties gedaan zijn, maar ook hoe de deadlines in een bedrijf de werkdruk bepalen, hoe de leiding in een bedrijf zicht opstelt en hoe de verhoudingen zijn tussen werkgever en werknemers, dan zal hij klachten minder snel relateren aan het werk én wellicht met inadequate werkhervattingsadviezen komt. Ook is een behandeling die louter gericht is op herstel van de werknemer weinig effectief als de belastende factoren in het werk niet worden aangepakt. Uit de cases is gebleken dat dit regelmatig voorkomt.

Een adequate, systeemgerichte behandeling betekent ook dat de bedrijfsarts meer de regie naar zich toe moet trekken, en de trajecten in het curatieve circuit meer moet laten aansluiten op de werksituatie.

98

Terugkoppeling

In de cases is nauwelijks tot niet gebleken dat de betrokken bedrijfsartsen de situatie adequaat hebben teruggekoppeld naar bedrijven. Terwijl een beroepsziekte aanleiding kan zijn om te leren, en op te schalen van individuele gezondheidsklachten naar preventieve actie richting het bedrijf: overleg met de werkgever om de belastende factoren (arbeidsomstandigheden, arbeidsverhoudingen) zo goed als redelijkerwijs mogelijk is te beperken (zie het schema in § 2.4). Ook zouden de individuele verzuimgevallen op een hoger niveau geaggregeerd moeten worden, en een koppeling met andere bronnen van informatie over de arbeidsomstandigheden (RI&E, PAGO etcetera) gelegd moeten worden. In sommige dossiers was sprake van meerdere gevallen van OPS respectievelijk RSI zónder dat dit tot terugkoppeling heeft geleid.