Diagnosestelling: de relatie tussen klachten en werk

Na melding van de klachten, vindt diagnosestelling plaats. Onder het stellen van een diagnose wordt hier verstaan: het identificeren van een ziekte op grond van de symptomen (dat wil zeggen: vanuit de gezondheidsklachten van de patiënt en de door de arts waarneembare ziekteverschijnselen).

Er zijn aanmerkelijke verschillen tussen de onderzochte categorieën in de manier waarop de diagnose tot stand komt. Deze verschillen betreffen het moment waarop de diagnose OPS of RSI wordt gesteld het en eventueel een relatie wordt gelegd met het werk, het traject van diagnosestelling, de kwaliteit van de diagnostiek en de betrokkenen bij de diagnostiek.

Moment waarop de relatie met het werk gelegd wordt

Voor beide groepen werknemers die OPS hebben opgelopen geldt dat de relatie met het werk pas laat wordt gelegd en de herkenning van OPS moeizaam verloopt. In een aanzienlijk deel van de gevallen wordt dit mede bemoeilijkt door de zeer beperkte medische consumptie van de desbetreffende werknemers. Hiervoor is al aangegeven dat in 40% van de onderzochte gevallen van OPS mobiel en 50% van de gevallen OPS stationair de werknemers zich pas melden kort voor of zelfs nadat zij definitief zijn uitgevallen van hun werk. Maar ook in de gevallen waarin men zich wel tijdig meldt met klachten, worden deze pas herkend als werkgerelateerd als betrokkenen letterlijk bijna niet meer op hun benen kunnen staan, dus kort voor de definitieve uitval van werk. Gemiddeld gaat er bij de mobiele werkers ruim drie jaar voorbij na de eerste melding van OPS-achtige klachten voordat gedacht wordt aan een relatie met het werk. Voor de werknemers in stationaire situaties is dat bijna vier jaar.

Bij de werknemers in de industrie met RSI duurt het in de meeste gevallen ook wel enige tijd voordat de relatie met het werk gelegd wordt (gemiddeld 1,33 jaar na de eerste melding, ten hoogste 5 jaar, maar ook in 3 gevallen direct bij de eerste klachtenmelding). Niettemin kan gesteld worden dat toch in de meeste gevallen (75%) sprake is van een vroegtijdige

58

onderkenning van de werkgerelateerdheid van de klachten, in die zin dat dit gebeurt nog voordat de betrokken werknemer uitvalt. In de onderzochte gevallen werken de werknemers in de industrie gemiddeld nog 3,2 jaar door na de eerste klachtenmelding (ten hoogste 8,25 jaar, in één geval valt de klachtenmelding samen met de uitval). Het is waarschijnlijk dat in de meeste gevallen op het moment dat de werkgerelateerdheid van de klachten wordt gesignaleerd, de klachten nog omkeerbaar waren. Doordat de werknemers daarna echter toch nog hebben doorgewerkt, zijn de klachten uiteindelijk uitgemond in definitieve uitval.

Bij de beeldschermwerknemers die RSI oplopen, worden de klachten gemiddeld nog iets sneller dan bij de industriewerkers in verband gebracht met het werk (gemiddeld één jaar na de klachtenmelding, in het hoogste geval was dit vier jaar na de eerste melding, maar ook in vier gevallen direct bij klachtenmelding). Dit is bij de meeste beeldschermwerkers (89%) dan echter al te laat in die zin dat ze kort daarna of zelfs daarvoor al definitief blijken te zijn uitgevallen van hun werk. Beeldschermwerkers werken gemiddeld 2,2 jaar door na de eerste melding van klachten (in het hoogste geval 6 jaar, in één geval valt klachtenmelding en uitval samen).

Onderstaande grafiek vat een aantal elementen uit het proces van ontstaan van de beroepsziekte samen, te weten het ontstaan van de eerste klachten en de eerste klachtenmelding, en het moment waarop voor het eerst een relatie wordt gelegd met het werk. Hieruit blijkt dat dit alleen voor de gevallen van RSI in de industrie ruimschoots voor uitval gebeurt. Bij de gevallen van OPS stationair gebeurt dit – althans gemiddeld – zelfs pas na uitval.

Grafiek 3.4.2a Blootstellingsduur en voor het eerst relatie met het werk (gemiddeld in jaren)

- 5 10 15 20 25 30 35

OPS stationair OPS mobiel RSI beeldscherm

RSI industrie

Duur blootstelling tot uitval (gemiddeld in jaren) Eerste gezondheidsklachten (gemiddeld in jaren) Eerste klachtenmelding Moment relatie w erk

59

Wie legt de relatie met het werk

Voor beide groepen werknemers met OPS geldt dat het vermoeden van OPS in de meeste gevallen (70% stationair, 60% mobiel) als eerste wordt geuit door de partner van het slachtoffer en het slachtoffer zelf. Dit gebeurt vaak naar aanleiding van bijvoorbeeld een brochure die ze hierover hebben gelezen, een informatieavond die ze hebben bijgewoond, of door toevallige contacten met mensen die ze kennen bij wie reeds OPS is gediagnostiseerd. Wanneer zij hun vermoeden uiten, krijgen zij echter lang niet altijd direct gehoor bij medici. Vooral de patienten die werkzaam waren in mobiele situaties hebben in veel gevallen (67%) lang moeten aandringen om hierin serieus genomen te worden. De werknemers in stationaire situaties kregen in de meeste gevallen wel direct gehoor op hun uiting van vermoedens van OPS (86% van de gevallen). In enkele gevallen (twee stationair en één mobiel) vermoedt de huisarts als eerste dat er sprake is van OPS. In twee gevallen van OPS mobiel is het de psychiater geweest die het eerste OPS vermoedde, en in één geval (eveneens mobiel) de internist.

Bij RSI-klachten wordt de relatie eerder gelegd door een (para-)medicus. Bij de industriewerkers meestal (63% van de gevallen) de huisarts, in vier gevallen de bedrijfsarts, en in drie gevallen legt de Mensendiecktherapeute als eerste de relatie tussen klachten en werk. Ook andere behandelaars leggen in de loop van het diagnosestellingstraject wel eens de relatie met het werk, maar dat gebeurt lang niet altijd en vaak in een veel later stadium dan de huisarts. Dit is in veel gevallen overigens begrijpelijk omdat andere behandelaars veelal later worden ingeschakeld.

Twee dingen vallen hierbij op. Ten eerste dat de huisarts bij het constateren van werkgerelateerdheid geen contact opneemt met de bedrijfsarts, ook niet bij jarenlange klachten. In de tweede plaats is opmerkelijk dat werkgerelateerdheid door de ene behandelaar wel en door de andere niet genoemd wordt. Het wordt met andere woorden niet opgepikt in een totaalbeeld van de diagnose.

In de gevallen van RSI beeldscherm is het veelal (55%) de huisarts die de relatie met het werk legt. Er doen zich echter ook gevallen voor waarin de huisarts hierin niet leidend is en alleen paramedici de werkgerelateerdheid van de klachten onderkennen (22%). In één geval is het de bedrijfsarts die als eerste de werkgerelateerdheid van de klachten vaststelt. In één geval blijft de werkgerelateerdheid van de klachten tot het einde toe een punt van twijfel onder alle betrokkenen.

Opvallend is dus dat de bedrijfsarts, die daarop toch het meest gespitst zou moeten zijn, maar zelden degene is die in deze dossiers als eerste de relatie met het werk legt. Dit kan ten dele verklaard worden doordat de betrokken werknemers zich veelal eerst bij de huisarts melden met hun klachten.

Anderzijds kwam in de sessies met de bedrijfsartsen ook naar voren dat bedrijfsartsen veelvuldig géén of onvoldoende kennis hebben van de arbeidsomstandigheden en de blootstelling aan risico’s op het werk. Ook werd opgemerkt dat het bij bedrijfsartsen vaak schort aan up to date kennis van de werkgerelateerde aandoeningen die zich in een sector voordoen, hetgeen geweten wordt aan tijdgebrek, gebrek aan fondsen en ondersteuning door stafdiensten, en gebrek aan intercollegiaal overleg bij zelfstandige bedrijfsartsen.

60

Hoe wordt de relatie omschreven?

In de gevallen van OPS wordt de relatie met het werk, als die eenmaal gelegd wordt, altijd gelegd in termen van (het vermoeden van) de diagnose OPS. In het beperkte aantal gevallen waarin dit gebeurt door de huisarts, bestaat het leggen van deze relatie vaak uit niet veel meer dan de notitie in het huisartsendossier van de vraag: ‘kan hij schildersziekte hebben?’ of de opmerking: ‘werkt al x jaar als schilder’. Aangezien daarop vervolgens door de huisarts niet wordt gehandeld, is het in de meeste gevallen toch de partner van het slachtoffer die het traject van diagnosestelling daadwerkelijk in gang zet.

Bij werknemers in de industrie omschrijft de huisarts de relatie tussen klachten en werk op verschillende manieren. Soms slechts in zeer algemene termen, zoals bijvoorbeeld “overbelasting”, “fysiek zwaar werk”, maar soms ook meer specifiek, zoals “handbelastend werk” of “veel staand werk”. In enkele gevallen omschrijft de huisarts de werkzaamheden die geleid hebben tot de klachten preciezer, bijvoorbeeld: “het broeken persen is erbij gekomen, trekt broek naar boven”.

Ook bij de beeldschermwerkers wordt de relatie tussen klachten en werk meestal in algemene termen omschreven en niet nader uitgediept. Enkele in de dossiers aangetroffen omschrijvingen: ‘verkeerde werkhouding?’, buiten werk ook veel schrijfwerk, samen met werk gaf dit surmenage’, ‘muisarm?’, ‘klachten worden onderhouden door het typen’. In enkele gevallen wordt de relatie met het werk gelegd door de klachten direct te benoemen als RSI, echter zonder deze diagnose nader uit te diepen volgens het vijfstappenplan.

Wanneer wordt de diagnose OPS/RSI gesteld?

Als het vermoeden van OPS bestaat, is er nog lang geen diagnose. Het tijdsverloop tussen de eerste melding van OPS-achtige klachten en de uiteindelijke diagnose OPS is dan ook lang: gemiddeld gaat hier in de beoordeelde dossiers ruim vier jaar overheen en bij de werknemers in de stationaire situaties gemiddeld zelfs zes jaar. De diagnose OPS komt in de meeste gevallen dan ook wanneer de werknemers, soms al zeer lange tijd, zijn uitgevallen van hun werk.

De relatie tussen klachten en werk bij werknemers in de industrie wordt weliswaar in een relatief vroeg stadium gelegd, voordat de diagnose RSI wordt gesteld gaat er echter aanmerkelijk meer tijd voorbij – waarbij moet worden aangetekend dat in bijna 40% van de gevallen deze diagnose in het geheel niet wordt gesteld. In de vijf gevallen waarin dit wel gebeurt, duurt het gemiddeld 4,7 jaar na de eerste melding van klachten (in het hoogste geval 9 jaar, in het laagste geval bijna 2 jaar). Overigens is de diagnose RSI bij de werknemers in de industrie in geen enkel geval robuust te noemen (zie bijlage 10). Meestal wordt de diagnose slechts genoemd, en in alle gevallen wordt de relatie met het werk op geen enkele manier uitgediept. Slechts in één geval is deze uiteindelijk (bij de verzekeringsgeneeskundige) enigszins robuust.

Bij de beeldschermwerkers komt vaker en eerder dan bij de industriewerkers de diagnose RSI tot stand, veelal kort nadat of gelijktijdig met het moment waarop de relatie met het werk is gelegd. In twee gevallen wordt de diagnose RSI niet gesteld. In de overige zeven gevallen (78%) gebeurt dit gemiddeld 1,2 jaar na de melding van de eerste klachten (maximaal vier jaar,

61

in de snelste procedures direct bij de klachtenmelding). In slechts twee van die zeven gevallen is de diagnose RSI werkelijk robuust en wordt dus de relatie met het werk uitgediept. Dat is in beide gevallen gebeurd door een revalidatiearts c.q.-team.

Grafiek 3.4.2b Periode tussen eerste klachten en diagnose (gemiddeld in jaren)

- 5 10 15 20 25 30

OPS stationair OPS mobiel RSI beeldscherm

RSI industrie

Eerste klachten na blootstelling (gemiddeld in jaren) Eerste klachtenmelding na blootstelling

Moment relatie w erk Moment diagnose OPS / RSI

Wie stelt de diagnose?

De diagnose OPS wordt in alle gevallen op twee na gesteld door één van de Solvent Teams. In de overige twee gevallen wordt er in een second opinion aangevraagd door Bureau Beroepsziekten alsnog de diagnose OPS gesteld, in beide gevallen door een psychiater.

Bij de gevallen van RSI verschilt het per geval wie de diagnose stelt: soms is dit de huisarts, soms de bedrijfsarts, soms een specialist (neuroloog of revalidatiearts) en soms een paramedicus (fysiotherapeut of mensendiecktherapeut). Overigens is in de meeste gevallen – met uitzondering van de diagnostiek door de revalidatieartsen – de diagnose weinig robuust.