Diagnosestelling door de bedrijfsarts

In § 2.3 is beschreven wat de rol van de bedrijfsarts zou kunnen en wellicht ook moeten zijn bij beroepsziekten. Behalve in de preventie en opsporing van deze ziekten, speelt hij een belangrijke rol in de diagnostiek. Indien sprake is van een mogelijke beroepsziekte dient, naast de medische diagnostiek, de blootstelling aan de verdachte oorzakelijke factor vastgesteld te worden. Dit vergt, behalve een medische anamnese, tevens het in kaart brengen van de arbeidsomstandigheden. Waar het gaat om ziekten met een lange latentietijd dient tevens een uitgebreide arbeidsanamnese gemaakt te worden.

73

Geen rol bij onderkenning van werkgerelateerdheid van klachten bij OPS

In de gevallen van OPS waarbij een bedrijfsarts betrokken is (17 van de 20), speelt hij geen enkele rol in de vroegtijdige onderkenning van de werkgerelateerdheid van de klachten. Tot een werkplekbezoek komt het in vier gevallen van OPS stationair, echter in drie van die gevallen door een ander dan de bedrijfsarts: een medewerker van het laboratorium van het bedrijf, een machineleverancier, het GAK en een arbeidshygiënist van de arbodienst. In één geval legt de bedrijfsarts een werkplekbezoek af (tandtechnicus, dossier 14), waarbij hij echter niet de gebreken constateert die er aan die werkplek kleven (blootstelling, ontbreken van beleid voor het werken met chemische stoffen, onvoldoende PBM, onvoldoende gebruik PBM), maar de medewerker achteraf mondeling meedeelt ‘dat hij een mooi plekje heeft’. In een beperkt aantal gevallen (5 van de 17) heeft de bedrijfsarts uiteindelijk wel doorverwezen naar het Solvent Team voor diagnostiek

De ondergeschikte (of marginale) rol van de bedrijfsarts in de diagnostiek van OPS kan deels verklaard worden uit het gegeven dat de bedrijfsarts pas in beeld komt na de definitieve uitval. Kennelijk voorzien de contracten met de arbodienst niet of nauwelijks in andere activiteiten dan ziekteverzuimbegeleiding. De werknemers in deze categorie kennen veelal geen langdurig ziekteverzuim voordat zij definitief uitvallen, nemen zelf geen contact op met de bedrijfsarts bij klachten, en dus ziet de bedrijfsarts hen te laat. Dit beeld werd herkend in de sessies met bedrijfsartsen: de bedrijfsartsen signaleerden een tendens tot zogenoemde kleine contracten enkel gericht op verzuimbegeleiding, waarin dus geen ruimte is voor preventiegerichte activiteiten of werkplekonderzoek.

Anderzijds speelt er waarschijnlijk ook een gebrek aan expertise, gezien het feit dat ook nadat het contact tussen werknemer en bedrijfsarts tot stand is gekomen – en ook in de enkele gevallen waarin wel zeer frequent contact heeft plaatsgevonden tussen werknemer en bedrijfsarts – deze niet snel aan OPS denkt. OPS is een relatief zeldzame aandoening en het stellen van de diagnose OPS vergt de nodige expertise - de kernsymptomen van OPS betreffen allerhande vage klachten die ook aan andere aandoeningen kunnen worden toegeschreven en de diagnose kan slechts per exclusionem worden vastgesteld -, opmerkelijk is echter dat de bedrijfsartsen in de onderhavige dossiers allen hebben nagelaten te onderzoeken of er sprake is geweest van relevante blootstelling aan neurotoxische stoffen, één van de basisvoorwaarden om de diagnose te kunnen stellen. Hieruit blijkt dat bij hen de diagnose OPS voor deze groep werknemers kennelijk niet in beeld is, terwijl het gezien de langdurige blootstelling toch voor de hand zou liggen deze mogelijkheid in ieder geval uit te sluiten. In plaats daarvan denken bedrijfsartsen daar waar psychische klachten op de voorgrond staan – en dat is in veel gevallen aan de orde – veelal primair aan individuele psychische problematiek. In andere gevallen, waarin de werknemer naast OPS-achtige klachten tevens fysieke klachten presenteert, worden de psychische klachten vaak als gevolg van deze fysieke klachten beschouwd. Een verklaring voor het volledig voorbijgaan aan iets dat toch als een kernrisico moet worden beschouwd voor de werknemers in de onderzochte gevallen, kan er tenslotte in gelegen zijn dat de bedrijfsarts primair gericht is op verzuimbegeleiding en een zo snel mogelijke hervatting van de werkzaamheden (zie hierna) en niet op een deugdelijke diagnose.

74

Een pregnant voorbeeld van het volledig missen van de werkgerelateerdheid van OPS-achtige klachten in de diagnostiek is het geval van de bankwerker/polyesterwerker (casus 19). Dit geval is in die zin atypisch dat er in de loop van de arbeidscarrière van deze man veelvuldig contact is tussen bedrijfsarts en werknemer. Typerend is echter de eenzijdige gerichtheid op werkhervatting zonder het werk zelf aan een analyse te onderwerpen. Daarnaast speelt in dit geval, zoals in de meeste gevallen van OPS, een multiple problematiek. Bij de bankwerker/polyesterwerker staan, naast nog allerhande andere klachten, de rugklachten steeds op de voorgrond. De OPS-achtige klachten worden daardoor verhuld. Die klachten worden echter wel degelijk ook met enige regelmaat gemeld, al vanaf drie jaar na het begin van de blootstelling, zij het dat het om de wat vagere klachten gaat, zoals duizeligheid, hoofdpijn, extreme vermoeidheid, maar er is ook meermaals melding van een black out. Daarnaast ook maagklachten. De bedrijfsarts ziet er geen aanleiding in om – gezien de aard van het werk – de blootstelling aan VOS te laten onderzoeken. Pas als de klachten wat pregnanter ‘OPS-achtig’ worden (high gevoel, vergeetachtig) laat de bedrijfsarts (in 1997), nota bene van een interne arbodienst, een werkplekonderzoek (meting) uitvoeren. Hoewel daar een overschrijding van de MAC-waarde uitkomt, laat hij betrokkene toch doorwerken. Pas een jaar later, bij een PAGO, komt het klachtenbeeld helder genoeg naar voren om een verwijzing te entameren naar het Solvent Team.

136 contacten met de bedrijfsarts

Een bankwerker/polyesterwerker (casus 19) werkt 16 jaar bij groot metaalbewerkingsbedrijf (>100 werknemers) op de polyesterafdeling onder hoge blootstelling aan styreen. Het werk is bovendien fysiek zwaar. Het bedrijf heeft een interne arbodienst.

Betrokkene komt uit het dossier naar voren als zeer werkwillig, maar moet zich niettemin veelvuldig ziek melden wegens klachten. Er zijn in de loop der jaren 136 contacten met de arbodienst genoteerd. Het klachtenbeeld begint met rugklachten (in 1981 kort na indiensttreding) die in de loop der jaren blijven bestaan. Daarnaast ontwikkelt hij echter tevens andere klachten. In 1984 al wordt voor het eerst melding gemaakt van moeheid en duizeligheid. Achteraf gezien lijkt dan al een meer definitief effect te ontstaan. In 1986 wordt genoteerd dat hij ‘doodmoe’ is. Daarnaast heeft hij nog steeds rugklachten, en vaatklachten, maar ook vage klachten zoals spierkrampen. In 1987 heeft hij een black out.

In 1988 heeft de bankwerker nog steeds rugklachten, waarop een herplaatsingsonderzoek wordt gedaan. In 1989 wordt een hernia geconstateerd en osteochondrose. De hernia geneest en hij wordt geschikt verklaard voor zijn eigen werk. In 1990 worden weer vage klachten genoteerd zoals tintelingen in het linker been, wederom een black out en gespannenheid met hyperventilatie. Er wordt door de huisarts een neuroloog ingeschakeld die zich afvraagt ‘wat ervoor zorgt dat cliënt steeds afknapt, is er sprake van kwade luchten op het werk? Discriminatie?’ (betrokkene is van Surinaamse origine). Het GAK doet een werkplekonderzoek in het kader van onderzoek naar de mogelijkheden van werkhervatting en noteert in zijn advies de bevindingen van de neuroloog. De bedrijfsarts doet daar niks mee, stuurt alleen een brief terug waarin hij schrijft: ‘Het blijft wisselend gaan, behoort tot de mensen die men zo langzamerhand liever kwijt dan rijk is, wat duizelig, longaandoening, mogelijk sarcoïdose, wisselende klachten vermoeidheid, extreme vermoeidheid.’ Betrokkene gaat weer aan het werk. De rugklachten blijven de boventoon voeren, naast andere klachten van de spieren en gewrichten (heup, schouder, nek). Hoofdpijn wordt genoemd, daarnaast keert in de loop van de jaren de melding van extreme vermoeidheid steeds terug.

75

In 1997, een jaar voor uitval, noteert de bedrijfsarts de volgende klachten: high gevoel aan het einde van de dag, vermoeid, erg vergeetachtig. Dan komt bij hem de vraag op of er mogelijk een relatie is met het werk en wordt een arbeidshygiënist ingeschakeld die een gedeeltelijke overschrijding van de mac-waarde constateert. Een jaar later besluit de bedrijfsarts een PAGO af te nemen waaruit voor betrokkene de verdenking van OPS naar voren komt. Dan zorgt de bedrijfsarts voor verwijzing naar het Solvent Team, dat een lichte vorm van OPS diagnostiseert. Betrokkene valt in 1999 definitief uit van zijn werk met rugklachten.

De sessies met de bedrijfsartsen bevestigden het beeld dat bedrijfsartsen vaak signalen missen. Bij de bespreking van de OPS-casuïstiek werd door meerdere bedrijfsartsen erkend dat men zelf ook niet primair aan OPS gedacht zou hebben. Voor een deel kan dit worden verklaard doordat het ziektebeeld tamelijk complex is. Maar slechts één deelnemer opperde dat, gezien de risico’s in de sector, deze mogelijkheid te allen tijde op zijn minst uitgesloten had moeten worden. De eventuele werkgerelateerdheid was bij deze bedrijfsartsen duidelijk niet het eerste punt van aandacht.

Als oorzaak hiervoor noemden de bedrijfsartsen zélf het gebrek aan adequate kennis van zowel werkomstandigheden als van complexe ziektebeelden. Dit mede als gevolg van tijdgebrek, gebrek aan fondsen voor bijscholing en gebrek aan ondersteuning bij zelfstandige bedrijfsartsen. Daarnaast werd de professionele houding van bedrijfsartsen “niet altijd adequaat” genoemd: gebrek aan kennis zou mede worden veroorzaakt door gebrek aan nieuwsgierigheid – naar bedrijfskennis, kennis van de specifieke arbeidsomstandigheden en kennis van de risico’s en risicogroepen. Ten slotte werd gewezen op het gebrek aan continuïteit in de arbozorg ten gevolge van kortlopende contracten tussen werkgever en arbodienst, het toewijzingsbeleid (van bedrijfsartsen aan bedrijven) van arbodiensten, en het ontbreken van de verplichting tot dossieroverdracht.

Relatie met het werk niet uitgediept bij RSI

In alle gevallen van RSI waarbij de bedrijfsarts betrokken is – op één na waarbij niet duidelijk is wat de bedrijfsarts heeft gedaan -, legt deze wel de relatie tussen de klachten en het werk. Dit gebeurt meestal in een vroeg stadium van zijn betrokkenheid. Hij doet dit echter, net als de huisarts, veelal in algemene termen en doet in de meeste gevallen geen nader onderzoek naar de relatie tussen de klachten en het werk. Wonderlijk is dat in een viertal gevallen de bedrijfsarts aanvankelijk wel een relatie vaststelt tussen klachten en werk, en deze in een later stadium weer expliciet ontkent.

Tot een werkplekbezoek komt het in twee gevallen voordat betrokkenen uitvallen en in vijf gevallen na de definitieve uitval. Op enkele uitzonderingen na blijft het echter bij een oppervlakkige controle van de werkplek waaruit geen adviezen tot aanpassing voortkomen. Het feit dat het in een zo beperkt aantal gevallen tot een werkplekbezoek komt, kan mede verklaard worden doordat het contract tussen werkgever en arbodienst hierin blijkbaar niet voorziet. Het niet uitdiepen van de relatie met het werk door de bedrijfsarts kan echter ook mede verklaard worden uit zijn gerichtheid op ziekteverzuimbegeleiding en een zo snel mogelijke werkhervatting. In geen enkel dossier zijn aanwijzingen gevonden dat de arbodienst of de bedrijfsarts een arbeidsanamnese of blootstellingsonderzoek heeft uitgevoerd.

76

Bespreking van de casus van de fietsassemblagemonteur (21) in de sessie met bedrijfsartsen bevestigt dit beeld en de verklaringen die hier gesuggereerd worden. Gesteld werd dat het voor een bedrijfsarts lastig is om via het spreekuur alleen duidelijk te krijgen of de klachten wel of niet werkgerelateerd zijn. Het is echter niet te doen gebruikelijk meteen de werkplek te bezoeken nadat iemand met de eerste klachten komt. De bedrijfsarts geeft advies aan werknemer en vaak ook wel de werkgever. Pa als betrokkene blijft tobben, ziet men dat als aanleiding om wat dieper te interveniëren, te overleggen met de manager, etc.

Bovendien werkt de bedrijfsarts in eerste instantie doorgaans via het principe van trial and error. Men stelt een diagnose bij uitsluiting. Als na een eerste diagnose de werknemer door kan werken en niet bij de bedrijfsarts terugkeert, dan wordt aangenomen dat het juist was. Komt de werknemer terug bij de bedrijfsarts dan wordt verder gezocht naar een diagnose en oplossing.