Voortzetting van de behandeling na herstel (versie 2010)

VERSIE 2010

De richtlijntekst in deze paragraaf omvat geen verdere inleiding.

Aanbevelingen:

een antidepressivum, de behandeling te worden voortgezet. Daarbij beveelt de Richtlijnwerkgroep aan dezelfde dosis voor te schrijven die in de acute behandeling effectief was.

De optimale duur van de voortgezette behandeling is niet bekend en dient op grond van

patiëntkarakteristieken en in overleg met de patiënt te worden vastgesteld. Voorspellende factoren voor een recidief zijn eerdere recidieven en restsymptomen van een depressieve episode. Bij patiënten die twee of meer episoden hebben gehad is de kans op hernieuwde recidivering groter en is daarom de duur van de onderhoudsbehandeling ook langer maar opnieuw is de optimale duur niet goed vast te stellen. De lang gehanteerde norm van 6 maanden voortzetten van behandeling bij een eerste depressieve episode en een jaar(of langer) bij recidief episoden heeft geen stevige onderbouwing maar kan toch een leidraad zijn voor de behandelpraktijk.

Wetenschappelijke onderbouwing:

De depressieve stoornis heeft meestal een recidiverend beloop: ongeveer 80% van de patiënten met een depressieve stoornis maakt in zijn leven meer dan 1 episode door, met een gemiddelde van 4 episoden. Na respons moet de behandeling worden voortgezet om een terugval (relapse) te voorkomen. Een voortgezette behandeling met antidepressiva (met name TCA's) gedurende 2-6 maanden na herstel van een depressieve stoornis, gaat gepaard met een ten opzichte van placebo ongeveer gehalveerd (0,5) relatief risico van een terugval (Loonen e.a., 1991). Hetzelfde lijkt te gelden voor de niet-TCA's (Anderson e.a., 2000): in de eerste 3-4 maanden na herstel krijgt bij doorbehandeling met antidepressiva 25% van de patiënten een terugval of recidief, tegenover 50% bij behandeling met placebo (Anderson e.a., 2000).

Na de fase van de voortgezette behandeling (2-6 maanden na respons) volgt de fase van

onderhoudsbehandeling om een recidief (recurrence) te voorkomen. Geddes e.a. hebben recent een meta-analyse uitgevoerd van 31 placebogecontroleerde RCT's bij patiënten met doorgaans recidiverende depressieve stoornissen naar het effect van onderhoudsbehandeling gedurende meestal 12 maanden, maar in sommige onderzoeken 36 tot maximaal 60 maanden (o.a. Frank e.a. 1990; Kupfer e.a., 1992). Hieruit bleek dat de kans op een recidiefdepressie ongeveer de helft bedraagt ten opzichte van placebo (Geddes e.a., 2003). Dit geldt voor diverse antidepressiva, inclusief SSRI's en TCA's.

Een nieuwe meta-analyse naar de duur van AD behandeling heeft 30 studies met in totaal 4683 patiënten gevonden waarin zowel TCA's als SSRI's werden toegepast (Kaymaz et al.) Nu blijkt dat voortdurende AD therapie het risico op een terugval/recidief terugbrengt met 70% (OR = 0.30, 95%CI 0.25-0.35, p =0.000). Er was geen significant verschil in dit opzicht tussen de TCA's en de SSRI‟s. Het effect van risicoreductie op terugval/recidief was na drie maanden AD behandeling niet anders dan na 6, 9 of 12 maanden. Ook bleek de duur van de AD behandeling (< 1 maand, 1-3 maand, 3-6 maand) voordat de patiënten gerandomiseerd werden naar placebo versus actieve behandeling geen invloed te hebben op de risicoreductie ten aanzien van terugval of recidief.

Er werd een lager terugval/recidief-risico gevonden bij patiënten met een eerste depressieve episode ten opzichte van patiënten met recidief-episoden (OR = 0.12, 95%CI 0.06-0.26, p =0.000 versus OR = 0.37, 95% CI 0.31-0.44, p = 0.000). Er bleek geen verschil in terugval/recidief-risico te zijn bij langzaam uitsluipen van de AD ten opzichte van abrupt stoppen van AD maar bij patiënten met recidief-episoden was langzaam uitsluipen gunstiger met betrekking tot terugval en recidief-risico.

Ook onderhoudsbehandeling met venlafaxine waarbij randomisatie plaatsvond eerst na de acute fase behandeling (10 weken), vervolgens na 6 maanden voortgezette behandeling en dan na 12 maanden onderhoudsbehandeling, bleek significant effectiever tegen het optreden van een recidief dan placebo in het daarop volgende jaar van onderhoudsbehandeling (Keller e.a., 2007).

Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar wat de optimale dosering is bij doorbehandeling. Bij voortzetting van de behandeling met tricyclische antidepressiva lijkt de oorspronkelijk werkzame dosering echter effectiever dan wanneer de dosering wordt verlaagd (Frank e.a., 1993; Anderson e.a., 2000). Ook is onvoldoende onderzoek gedaan naar de optimale duur van onderhoudsbehandeling (Geddes e.a., 2003).

Voortzetting van behandeling met AD reduceert het risico op een terugval of recidief met globaal de helft (Geddes et al, 2003; Kaymaz et al). Dit effect is zowel voor TCA‟s, SSRI‟s aangetoond. De beschermende werking op terugval/recidief van AD is groter in patiënten met een eerste episode dan in patiënten met recidief episoden. Zeker ten opzichte van de laatste groep wordt aanbevolen, als behandeling met AD wordt gestaakt, dit geleidelijk te doen.

Literatuur

Anderson, I.M., Nutt, D.J., & Deakin, J.F.W. (2000). Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines.

Journal of Psychopharmacology, 14, 3-20. (A1/B)

maintenance therapies in recurrent depression. Archives of General Psychiatry, 47, 1093-1099. (B)

Frank, E., Kupfer, D.J., Perel, J.M., Cornes, C., Mallinger, A.G., e.a. (1993). Comparison of full-dose versus half-dose pharmacotherapy in the maintenance treatment of recurrent depression. Journal of Affective

Disorders, 27, 139-145. (B)

Geddes, J.R., Carney, S.M., Davies, C., e.a. (2003). Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet, 361, 653-661. (A1)

Kaymaz N, van Os, J, Loonen AJM, Nolen WA. Long-term treatment with antidepressants: evidence that patients with single verus recurrent depressive episoden are differentially sensitive to treatment

discontinuation. A meta-analysis of placebo controlled trials J. Clin Psychiatry 69 (9), 1423-36 (A1).

Keller, M.M., Trivedi, M.H., Thase, M.E. Shelton, R.C., Kornstein, S.G e.a. (2007). The prevention of recurrent episoden of depression with venlafaxine for two years (PREVENT) study: outcomes of the two year and combined maintenance phases. J Clin Psychiatry 68, 1246-1256.

Kupfer, D.J., Frank, E., Perel, J.M., e.a. (1992). Five-year outcome for maintenance therapies in re-current depression. Archives of General Psychiatry, 49, 769-773. (B)

Loonen, A.J., Peer, P.G., & Zwanikken, G.J. (1991). Continuation and maintenance therapy with

anti-depressive agents. meta-analysis of research. Pharmaceutisch Weekblad, Scientific Edition, 13, 167-175. (A1/B)

Conclusies:

Niveau 1 Het is aangetoond dat voortzetting

van de behandeling van een depressieve stoornis na herstel de kans op een terugval ten opzichte van doorbehandeling met placebo halveert.

A1 Geddes e.a.2003 ; Kaymaz e.a.2008

Niveau 1 Het is aangetoond dat bij patiënten

met een recidiverende depressieve stoornis voortzetting van de behandeling effectief is. A1 Geddes e.a.2003 ; Kaymaz e.a.2008

Niveau 4 Bij een eerste episode van

depressie wordt geadviseerd om ten minste 6 maanden door te

behandelen in de dosis die effectief was. Bij recidief episoden moet doorbehandeling eerder in perioden van een jaar tot jaren plaatsvinden, afhankelijk van het aantal recidieven en andere patiëntenkenmerken.

Overige overwegingen:

Alle niet-TCA's zijn geregistreerd mede op grond van bewijs dat deze niet alleen werkzaam zijn in de acute behandeling gedurende 4-6 weken, maar ook in de voortgezette behandeling gedurende 6-12 maanden na herstel. In de betreffende onderzoeken wordt overigens over het algemeen geen onderscheid gemaakt tussen patiënten met een eerste versus een recidief depressieve episode.

Ook wordt geen onderscheid gemaakt tussen behandeling met antidepressiva als eerste stap in de behandeling en antidepressiva als tweede of volgende stap.