Preventie terugval na herstel met psychotherapie

Richtlijntekst:

VERSIE 2013

De richtlijntekst in deze paragraaf omvat geen verdere inleiding.

Aanbevelingen:

Bij patiënten met een depressieve stoornis die na respons op een acute behandeling met een antidepressivum nog restsymptomen hebben, wordt cognitieve (gedrags)therapie aanbevolen. Bij patiënten met een depressieve stoornis die hebben gerespondeerd op een acute behandeling met CGT, wordt een vervolgbehandeling na herstel met preventieve CT aanbevolen ter preventie van terugval.

Bij patiënten met een depressieve stoornis die hebben gerespondeerd op een acute behandeling met een antidepressivum of anderszins, wordt een vervolgbehandeling met preventieve CT of MBCT ter preventie van terugval aanbevolen.

Wetenschappelijke onderbouwing:

Drie meta-analyses wezen uit dat de toepassing van een kortdurende Cognitieve gedragstherapie (CGT), inclusief Mindfullness Based Cognitieve Therapie (MBCT), na herstel (al dan niet na een andersoortige behandeling, inclusief antidepressiva) bij patiënten met recidiverende depressie beschermend werkt tegen opeenvolgende terugval (Vittengl e.a., 2007; Coelho e.a., 2007; Piet e.a., 2011). In een systematische review van Guidi e.a. (2011) werd de effectiviteit van CGT alleen of in combinatie met een antidepressivum

psychotherapeutische behandeling of reguliere zorg. De meta-analyse bevat 8 RCT's met in totaal 875 patiënten met een ernstige depressie (gemiddelde leeftijd 45 jaar, tweederde vrouwelijke patiënten). Voor de profylactische effecten van psychotherapeutische interventies zoals gegeven tijdens de depressie verwijzen we naar paragraaf 9.3 (Duurzaamheid van de resultaten). De interventie betrof face-to-face CGT (alleen of in combinatie met een antidepressivum) met een duur van 8 tot 26 weken met doorgaans wekelijkse sessies. De controlecondities waren antidepressiva met clinical management (3 RCT's; clinical management bestond uit het monitoren van medicatie, het monitoren van de klinische status van de patiënt en het geven van beperkt steun aan de patiënt), gebruikelijke zorg (3 RCT's; gebruikelijke zorg bestond in de studies doorgaans uit zorg zoals gegeven wordt bij herstelde mensen zoals contact met de huisarts, laag frequente onderhoudscontacten met een behandelaar uit de GGZ of geen zorg) of clinical management (2 RCT's; clinical management

bestond uit het monitoren van de klinische status van de patiënt en het geven van beperkt steun aan de patiënt). De follow-up varieerde van een half jaar tot 6 jaar. Deze meta-analyse toont het relatieve voordeel aan van de toepassing van preventieve CGT (de meeste studies onderzochten een interventie bestaande uit 8 sessies) na herstel en na herstel met restklachten (na herstel op een antidepressivum danwel een

psychologische behandeling) als vervolgbehandeling in het voorkomen van een recidief-episode bij een ernstige depressieve stoornis (RR 0.80, 95% BI 0.66-0.96, significant), een daling van 20% ten opzichte van de andere controle behandelingen. Toekomstig onderzoek zal duidelijkheid moeten geven over de relatieve effectiviteit van CGT ten opzichte van antidepressiva danwel de combinatie van antidepressiva met CGT ter preventie van terugval. Bijwerkingen van de interventie en het aantal patiënten dat gedurende het onderzoek uitviel werden door Guidi e.a. (2011) niet gerapporteerd.

In twee gerandomiseerde studies werd de preventieve werking van kortdurende psychologische

behandelingen opnieuw bevestigd en uitgebreid (Kuyken e. a., 2008; Bockting e. a., 2009). In de eerste studie werden 123 patiënten gerandomiseerd (Kuyken e.a., 2008) over een groep MBCT terwijl de behandeling met een antidepressivum werd afgebouwd en een groep met voortzetten van het antidepressivum bij patiënten die hersteld zijn van 3 of meer voorgaande episodes. De terugvalpercentages over 15 maanden waren niet hoger in de psychologische interventie-groep ten opzichte van de antidepressiva-groep (47% bij MBCT, 60% bij de AD groep). De tweede studie (n=172) wees uit dat het beschermend effect van de kortdurende preventieve CT, na herstel op diverse behandelingen voor de acute depressie, voortduurde over 5,5 jaar (Bockting e. a., 2009).

Het onderzoek heeft zich tot nog toe hoofdzakelijk beperkt tot vormen van cognitieve therapie. Een onderzoek naar onderhouds-interpersoonlijke therapie (IPT) na herstel liet zien dat IPT in het bijzonder effectief is bij vrouwen die opknapten op alleen IPT (IPT frequentie van 1 keer per maand, voortgezet na herstel). Echter, vrouwen die opgeknapt waren op de combinatie van IPT met een antidepressivum profiteerden niet van onderhouds-IPT (Frank e.a., 2007).

De meeste onderzochte interventie betrof een preventieve cognitieve behandeling gericht op het voorkomen van terugval bestaande uit 8-10 sessies toegepast na herstel van een recidiverende depressies (Vittengl e. a., 2007; Piet e.a. 2011; Guidi e.a., 2011). Het is nog niet onderzocht of het effect groter is of langer aanhoudt in geval men meer sessies ontvangt. De meeste studies lieten zien dat het beschermende effect van de

interventie toenam met het aantal voorgaande episodes. Dit in tegenstelling tot de bevinding bij antidepressiva dat het beschermende effect afneemt met het aantal voorgaande episodes (Kaymaz et al., 2008).

Conclusies:

Niveau 1 _{Het is aangetoond dat bij patiënten met een depressieve stoornis die goed}

hebben gereageerd op een acute behandeling met een antidepressivum of anderszins, een vervolgbehandeling met preventieve CT of MBCT terugval kan voorkomen. Dit geldt met name bij patiënten met 3 of meer voorgaande depressieve episoden.

A1 Vittengl e. a., 2007; Piet e.a. 2011; Guidi e.a., 2011

Niveau 1 Het is aangetoond dat bij patiënten met een depressieve stoornis die goed hebben gereageerd op een acute behandeling met CGT, vervolgbehandeling na herstel met CT, terugval kan voorkomen, met name bij patiënten met recidiverende depressie.

A1 Vittengl e. a., 2007

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat MBCT toegepast na herstel bij patiënten met recidiverende depressie even effectief is als het doorgebruiken van een

antidepressivum.

B Kuyken e. a., 2008

Overige overwegingen:

Voor sommige mensen is het belangrijk (veel) langer dan een jaar te behandelen met psychotherapie,

vanwege de beschermende werking. Studies laten zien dat langer behandelen zinvol is, maar wat dit betekent voor de praktijk is niet bekend; voor welke patiënten dit zinvol is weten we niet.

Nader onderzoek moet uitwijzen voor wie welke vorm van preventie van terugval het beste werkt en wat de meest optimale duur en duurzaamheid is van de huidige preventieve psychologische interventies die beschermen tegen terugval over langer dan 2-5.5 jaar (Beshai e.a., 2011; Bockting e. a., 2010).

Er is over het algemeen te weinig informatie over de negatieve gevolgen van een behandeling, waardoor het maken van een afweging tussen verschillende behandelmogelijkheden bemoeilijkt wordt.

Toekomstig interventieonderzoek dient bijwerkingen van de interventies (zowel psychotherapeutische als farmacotherapeutische interventies) standaard mee te nemen. Het vervangen van het doorgebruiken van een antidepressivum door preventieve CT of MBCT is een te overwegen behandelalternatief. Toekomstig

onderzoek dient het effect hiervan aan te tonen.

Bij het opnieuw uitvoeren van interventieonderzoek is het belangrijk dat er ook uitkomstmaten ten aanzien van participatie worden meegenomen, zoals baan−behoud, produktieverlies en maatschappelijk functioneren.