12. Chronische en Therapieresistente Depressie (2011)
12.2 Biologische behandelingen (versie 2011)
VERSIE 2011
De richtlijntekst in deze paragraaf omvat geen verdere inleiding.
Aanbevelingen:
De Richtlijnwerkgroep is van mening dat bij therapieresistente depressie antidepressieve medicatie de voorkeur heeft boven andere biologische behandelopties, gezien de beschikbare gegevens over effectiviteit en toepasbaarheid bij de depressiebehandeling.
De Richtlijnwerkgroep is van mening dat bij elke therapieresistente depressie ECT overwogen moet worden.
Van transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) is er zoveel onduidelijk over indicatiestelling, toepassingswijze, duur behandeling en duur van het effect dat er vooralsnog geen aanbevelingen voor de praktijk gedaan kunnen worden.
Van nervus vagus stimulatie (NVS) is nog zoveel onduidelijk over effectiviteit, indicatiestelling, toepassingswijze, duur behandeling dat er nu geen aanbevelingen voor de praktijk gedaan kunnen. Er is geen specifieke aanbeveling welke biologische interventies te prefereren zijn bij chronische depressie. Ten aanzien van medicatie kan gesteld worden dat er sterke aanwijzingen zijn dat antidepressiva ook bij chronische depressie effectief zijn.
Wetenschappelijke onderbouwing: Antidepressiva
Voor de medicamenteuze behandeling bij therapieresistente depressie wordt verwezen naar het hoofdstuk farmacotherapie bij de depressieve stoornis. De conclusie luidt dat antidepressiva werkzaam zijn bij de depressieve stoornis (Bijl & Verhoeven, 2002). Ook worden daar de vervolgstappen bij non-respons op eerste of volgende stappen besproken, leidend tot het farmacotherapie stappenplan (fig. 12.1).
Er zijn geen reviews gevonden betreffende het effect van antidepressieve medicatie bij chronische depressie. Er is één RCT gevonden bij 168 patiënten die niet reageerden op een 12 weken durende behandeling met of sertraline of imipramine en daarop werden overgezet op het andere middel. Al deze patiënten hadden een chronische (major) depressieve stoornis inclusief de dubbele depressie. De remissiepercentages waren niet significant verschillend te weten 32% voor sertraline en 23% voor imipramine (X2 = 2.28, p = .13). Ook behandeluitval was niet significant verschillend tussen de twee medicamenten (Thase e.a., 2002). Uit de STAR*D studie blijkt dat antidepressiva minder effectief zijn bij chronisch depressieve patiënten vergeleken met de niet-chronische groep (significante verschillen in remissiepercentages: 24% in de chronische groep
versus 30% in de niet-chronische groep). Opgemerkt wordt dat dit verschil verdween na controle voor kenmerken als hogere leeftijd, horend tot een minderheidsgroep, sociaal-economische achterstand, lagere kwaliteit van leven, psychiatrische en somatische comorbiditeit (Gilmer e.a.,2008). Dit zijn ook de kenmerken die in de klinische praktijk in verband staan met therapieresistentie.
Electro Convulsieve Therapie
Voor ECT wordt verwezen naar de recent gereviseerde richtlijn ECT( van den Broek e.a., 2010). Daarin wordt geconcludeerd dat het aannemelijk is dat patiënten met therapieresistente depressie baat kunnen hebben bij ECT en wordt ECT aanbevolen voor deze indicatie.
Transcraniële magnetische stimulatie (rTMS)
Transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) is ontwikkeld en toegepast als behandeling in de acute fase van depressie. De reviews en meta-analyses tot dusverre hebben te maken gehad met grote verschillen in toepassingswijze en duur van de interventie. De uitkomsten van de reviews zijn dan ook zodanig dat er veel vragen zijn over het nut, de toepasbaarheid en de plaatsbepaling van rTMS voor depressie (zie Daslakis e.a., 2008).
Een review heeft specifiek rTMS beoordeeld voor therapieresistente depressie (gedefinieerd als minstens één niet-effectieve AD behandeling) (Lam e.a., 2008). rTMS werd vergeleken met een ‘sham' controle conditie. 24 Studies werden opgenomen met in totaal 1092 patiënten. De behandeling was zeer kort, 1-4 weken. Het effect voor rTMS was significant (SMD = 0.48, 95% CI 0.28-0.69) en leidde tot een bescheiden response percentage van 25% tegenover 9% voor de controle conditie, uitkomend op een NNT van 6 voor response. Uitval wegens bijwerkingen was zeer beperkt (2% in actieve conditie).
Nervus vagus stimulatie (NVS)
Nervus vagus stimulatie (NVS) is een vorm van neurostimulatie die wordt toegepast bij therapieresistente depressies. Er zijn verschillende gevalsbeschrijvingen en open studies gepubliceerd (zie Daban e.a., 2008) maar slechts één RCT met 235 patiënten (bij 25 was sprake van een depressieve episode in het kader van een bipolaire stoornis). In deze studie was er geen significant verschil in effect na de acute fase van 10 weken met een response van 15.2% in de VNS groep en 10% in de 'sham' controle conditie (Rush e.a, 2005a) maar bij een naturalistische folllow-up bij nog 205 patiënten nam het response percentage verder toe tot 27.2 % na 12 maanden (Rush e.a., 2005b). Bijwerkingen van NVS zijn o.a. stemveranderingen, hoesten, dyspnoe. Deep brain stimulation
Deep brain stimulation (DBS) voor therapieresistente depressie verkeert nog in een experimentele fase en is daarom niet beoordeeld door de Richtlijnwerkgroep.
Literatuur
Broek van den WW, Birkenhager TK, de Boer D, Burggraaf JP, van Gemert B, Groenland THN, Kho KH, Stek ML, Verwey B, van Vliet IM, van Waarde JA, Wijkstra J (Werkgroep electroconvulsietherapie) Richtlijn
electroconvulsietherapie. Tweede, herziene versie, 2010, Utrecht: De Tijdstroom.
Bijl, D., & Verhoeven, W.M.A. (2002). Antidepressiva bij depressie: een kritische beschouwing. Geneesmiddelenbulletin, 36, 51-59.
Daban C, Martinez-Aran A, Crus N, Vieta E (2008). Safety and efficacy of vagus nerve stimulation in treatment-resistant depression. a systematic review. J Affect Dis, 110, 1-25.
Daslakis ZJ, Levinson AJ, Fitzgerald PB (2008) Repetitive transcranial magnetic stimulation for major depressive disorder: a review. Can J Psychiatry 53, 555-566.
Lam RW, Chan P, Wilkins-Ho M, Yatham LN (2008). Repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression: a systematic review and meta-analysis. Can J Psychiatry 53, 621-631. Rush AJ, Marangell LB , Sackem HA, e.a. 2005a Vagus nerve stimulation (VNS) for treatment resistant depression:a randomized, controlled acute phase trial. Biol Psychiatry 58, 347-354.
Rush AJ, , Sackem HA, Marangell LB e.a. 2005b Effects of 12 months of vagus nerve stimulation in treatment resistant depression:a naturalistic study. Biol Psychiatry 58, 355-363.
Thase ME, Rush J, Howland RH, e.a.(2002). Double-blind switch study of imipramine or sertralien treatment of antidepressant-resistant chronic depression. Arch Gen Psychiatry 59, 233-239.
Conclusies:
Niveau 2 Er zijn aanwijzingen dat antidepressiva effectief zijn bij chronische depressie
Niveau 2 Er zijn aanwijzingen dat antidepressiva minder effectief zijn bij chronische depressie dan bij niet-chronische depressie A2 Gilmer e.a. 2008
Niveau 1 Het is aangetoond dat antidepressiva effectief zijn bij therapieresistente depressie
A1 (zie hoofdstuk 8 Behandeling - Farmcotherapie depressieve stoornis)
Niveau 2 Het is aannemelijk dat Electroconvulsietherapie (ECT) werkzaam is bij therapieresistente depressie
A2 Richtlijn ECT (Broek et al., 2010)
Niveau 2 Er is enig bewijs dat, op korte termijn, transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) effectief is bij therapieresistente depressie. A2 Lam e.a., 2008
Niveau 2 Er is nog geen bewijs dat nervus vagus stimulatie (NVS) effectief is bij therapieresistente depressie.
A2 Rush e.a., 2005a
Overige overwegingen:
De wetenschappelijke kennis over behandelopties bij chroniciteit en therapieresistentie is nog maar zeer beperkt. Het meeste bewijs is verzameld voor medicamenteuze stappen en ECT. Voor de plaatsbepaling van ECT geeft de richtlijn ECT aan dat met verschillende factoren rekening gehouden dient te worden. Onder andere dat bij gebleken medicatieresistentie en effectiviteit van ECT, ECT bij een volgende depressieve episode direct geïndiceerd kan worden. Ook kan uitstel van ECT de effectiviteit nadelig beïnvloeden omdat er aanwijzingen zijn dat bij een langere duur van de depressieve episode de effectiviteit van ECT afneemt. Nieuwe behandelmethoden zoals rTMS, NVS en DBS moeten zich nog bewijzen en zijn om die reden momenteel niet aanbevolen.