13. Ondersteunende interventies (versie 2005 en 2010)
13.8 Interventies gericht op verpleging (versie 2010)
VERSIE 2005
Vaktherapieën worden vaak ingezet ter behandeling van depressie, vooral in de klinische setting. Er is echter weinig bewijs ten aanzien van de werkzaamheid bij de behandeling van depressie. Een uitzondering daarop is running-therapie en lichamelijke inspanning. Toch blijken er wel aanwijzingen te zijn voor de werkzaamheid. De mogelijk werkzame factoren zijn dan onder meer activering, structurering en satisfactie: het plezier in de activiteit. Door deze ervaringen kan ook de cognitie veranderen. Het is overduidelijk dat nader onderzoek noodzakelijk is.
De vraag naar wat de ene vaktherapie onderscheidt van de andere kan nog niet voldoende beantwoord worden en is eveneens nog niet onderzocht. De persoonlijke voorkeur van de patiënt en de verwijzer zal voorlopig deze keuze bepalen.
13.8 Interventies gericht op verpleging (versie 2010)
Richtlijntekst:VERSIE 2010
Aan de hand van een verpleegplan begeleidt de verpleegkundige de patiënt begeleid en voert de
verpleegkundige geplande interventies uit. Het verpleegproces (zie Appendix Verpleegkundige diagnostiek) is een cyclisch proces waarbij na evaluatie problemen of doelen worden bijgesteld en het proces opnieuw wordt doorlopen.
Verpleegkundigen geven psychoeducatie over depressie. Het gaat om uitleg over de stoornis, diagnostiek, behandeling en aanpak bij veel voorkomende symptomen. Hiervoor zijn twee standaardcursussen
beschikbaar ontwikkeld door het AMC/De Meren.
Ook leveren verpleegkundigen in de ambulante en klinische setting een bijdrage aan behandelingen vanuit interpersoonlijke psychotherapie (IPT) of cognitieve gedragstherapie (CGT). In de ambulante praktijk voeren sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen (SPV-ers) CGT en interpersoonlijke psychotherapie (IPT) zelf uit. In de klinische praktijk zijn verpleegkundigen als co-therapeut actief met CGT. In beide gevallen gaat het om specialistisch verpleegkundig handelen dat niet verwacht kan worden van basisverpleegkundigen.
Verpleegkundigen die dergelijke behandelingen (mede) uitvoeren, moeten specifieke scholing gevolgd hebben (zie cognitieve gedragstherapie door verpleegkundigen).
Cognitieve gedragstherapie (CGT) kan als samenhangend geheel worden toegepast of in delen worden aangeboden. Gedragstherapeutische en cognitieve interventies komen gedurende de begeleiding van de patiënt naast elkaar voor. De verpleegkundige observeert stemmings- of gevoelswisselingen (bijvoorbeeld zichtbaar huilen of een sombere gezichtsuitdrukking), hoort uitspraken die wijzen op negatieve gedachten (bijvoorbeeld „alles mislukt bij mij‟) of ziet een vorm van problematisch gedrag (bijvoorbeeld de patiënt trekt zich terug). De verpleegkundige reageert met gedragsmatige interventies als activeren, geeft psychoeducatie over het belang bij uitbreiden van activiteiten en benoemt de rol van cognities.
Er is een ontwikkeling gaande om steeds meer te werken met zorgprogramma‟s waarbinnen het
verpleegkundig handelen meer uniform is vastgelegd. Dit vergroot de mate van vergelijkbaarheid: er wordt methodisch gewerkt vanuit een bepaald denkkader (bijvoorbeeld de cognitieve gedragstherapie). Deze manier van werken wordt gesignaleerd binnen enkele instellingen in Nederland, maar is nog geen gemeengoed.
13.8.1 Cognitieve interventies door verpleegkundigen (versie 2010)
Richtlijntekst: VERSIE 2010
Verpleegkundigen leggen zich binnen de CT toe op: Het uitleggen van de rationale van CT •
Het geven van uitleg over automatische gedachten (5 g schema; gebeurtenis, gedachte,gevoel,gedrag,gevolg)
•
Het geven van uitleg manieren om automatische gedachten uit te dagen (de rechter, de taart, de lijnen, veel voorkomende denkfouten (alles of niets denken, algemeniseren, vergroten of verkleinen, te veel verantwoordelijkheid nemen, gedachten lezen, wensen verwarren met „moetens‟ )
•
Experimenten met gedrag •
Op cognitief gebied helpt de verpleegkundige de patiënt een start te maken met het herkennen en veranderen van negatieve denkpatronen en het onder worden brengen van de betekenis van de daarmee
samenhangende gebeurtenissen. Het werk van de cognitieve (gedrags)therapeut wordt hiermee ondersteund en versterkt.
13.8.2 Gedragstherapeutische interventies (versie 2010)
Richtlijntekst: VERSIE 2010
Bij de meeste patiënten is het activiteitenpatroon verstoord of zijn patiënten inactief geworden als gevolg van de negatieve spiraal in denken en energie waar zij door hun depressie in terecht zijn gekomen. Vaak is ook het dag- nachtritme verstoord geraakt. Verpleegkundigen hebben een belangrijke rol bij de activering en het activiteitenpatroon van patiënten. Een van de eerste stappen naar herstel is het herstellen van een normaal dag- nachtritme en normale dagbesteding/dagactiviteiten.
Tijdens een opname of behandeling wordt het activiteiten niveau tenminste een aantal keren geregistreerd middels invullen van een activiteitenrapport door de patiënt eventueel met hulp van de verpleegkundige. Het eerste doel is het objectief in kaart brengen van wat iemand doet omdat de depressieve patiënt hier vaak een te minimalistische en negatieve kijk op heeft. Het tweede doel is nuancering van dit minimalistische en negatieve beeld dat iemand van zichzelf heeft, zodat irreële ideeën over persoonlijke onvermogens en doemscenario‟s kunnen worden bijgesteld. Het derde doel is het herkennen van activiteiten die een slecht of negatief gevoel geven. Deze activiteiten kunnen vervolgens vervangen worden door activiteiten die de patiënt een positiever gevoel geven. De verpleegkundige speelt hierin een steunende, structurerende en stimulerende rol.
Daarnaast kijkt de verpleegkundige naar een balans in het activiteitenpatroon (noodzakelijke activiteiten/ plezierige activiteiten, activiteiten alleen/activiteiten met anderen (sociale contacten, ontspanning/
inspannende activiteiten) omdat deze balans door tijdens een depressieve episode vaak verstoord raakt. Als de patiënt in staat is het dagprogramma van de klinische setting mee te draaien wordt de dagstructuur
omgezet naar en weekstructuur. Bedoeling is de autonomie van de patiënt stapsgewijs te vergroten. De volgende stap is dit te vertalen naar de thuissituatie. Tijdens de resocialisatie is van belang dat de
verpleegkundige de patiënt helpt vast te houden wat hij heeft geleerd. De verpleegkundige maakt daarom met de patiënt een terugvalpreventieplan. Ook het opzetten en uitvoeren van gedragsexperimenten is onderdeel van interventies die verpleegkundigen met patiënten afspreken en uitwerken en die het bovenstaande proces kunnen ondersteunen en versterken.
Aanbevelingen:
Ondanks het feit dat er geen wetenschappelijke onderbouwing is, beveelt de werkgroep het volgende aan: De verpleegkundige levert een bijdrage aan cognitieve gedragstherapie door het ondersteunen van de gedragstherapeut dan wel het onder supervisie van de gedragstherapeut uitvoeren van cognitieve gedragstherapie indien een opleiding tot gedragstherapeutisch medewerker is afgerond.
Bij cognitieve gedragstherapie geeft de verpleegkundige uitleg over de rationale van cognitieve
gedragstherapie. Daarnaast helpt de verpleegkundige de patiënt een start te maken met het herkennen en veranderen van negatieve denkpatronen en het onder woorden brengen van de betekenis van de daarmee samenhangende gebeurtenissen. Tot slot geeft de verpleegkundige psychoeducatie.
Bij gedragstherapeutische interventies registreert de verpleegkundige de activiteiten van de patiënt en maakt een activiteitenrapport. Op basis van dit rapport stelt de verpleegkundige samen met de patiënt een
gebalanceerd activiteitenplan op, oplopend van dag- naar een weekprogramma tot aan een programma voor de thuissituatie.
De verpleegkundige maakt samen met de patiënt een terugvalpreventieplan.
De Richtlijnwerkgroep beveelt aan onderzoek te doen naar de (kosten)effectiviteit van verpleegkundige interventies bij patiënten met een depressie.
De Richtlijnwerkgroep beveelt aan onderzoek te doen naar de (kosten)effectiviteit van interventies vanuit de cognitieve gedragstherapie door (geschoolde) verpleegkundigen bij patiënten met een depressie.
Wetenschappelijke onderbouwing:
Voor de onderbouwing van het verpleegkundig handelen is voor de richtlijn uit 2003 is naar literatuur gezocht in PubMed, Medline, PsychLit, Cinahl en Invert. Tevens is het LCVV (het huidige LEVV: Landelijk
Expertisecentrum Verpleging & Verzorging) geraadpleegd. Er is gezocht naar meta-analyses en
gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit, voldoende omvang en consistentie. Tevens is de aansluiting op de praktische vaardigheid beoordeeld zoals die op dit moment van
verpleegkundigen verwacht mag worden.
In PubMed werden de volgende zoektermen gebruikt: depression AND psychiatric nursing AND interventions; community mental health services AND depression AND nursing; Nursing interventions; nursing diagnosis depression; meta analysis; clinical trial; systematic review; Public health nursing. De zoektermen werden aangepast voor de andere databases. Dit leverder in totaal 221 hits op. Geen enkel artikel werd door de werkgroep als bruikbaar beschouwd voor het onderbouwen van verpleegkundige interventies bij depressie. Voor deze eerste revisie is in de databases Pubmed, Psychinfo en CINAHL gezocht naar literatuur. Daarbij is gezocht naar artikelen vanaf februari 2003 in het Engels, Duits en Nederlands. In Pubmed zijn de zoektermen „Depressive Disorder‟, „Depressive Disorder, major‟ of „Depression, postpartum‟ gebruikt om naar artikelen te zoeken. Deze woorden zijn gecombineerd met de zoektermen „Nursing‟ of „Nurses‟ en daarnaast met de subheading „nursing‟. De zoektermen zijn aangepast voor Psychinfo en CINAHL. De zoektocht leverde in totaal 621 hits op. De hits zijn gescreend op de aanwezigheid van artikelen naar de effectiviteit van
verpleegkundige interventies bij patiënten met een depressie. Hierbij zijn geen artikelen aangetroffen die aan de inclusiecrieria voldeden.
Literatuur
McCloskey, J.C., & Bulechek, G.M. (2000). Nursing Intervention Classification. Philadelphia: W.B. Saunders Company.
McCloskey, J.C., & Bulechek, G.M. (1998). Verpleegkundige Interventies. Maarssen: Elsevier/de Tijdstroom. McFarland, G.K., & McFarlane, E.A. (1997). Nursing Diagnosis & Intervention: Planning for Patient Care. St.Louis: Mosby.
McFarland, G.K., & Thomas, M.D. (1991). Psychiatric Mental Health Nursing: Application of the Nursing
Process. Philadelphia: Lippincott, Wiliams & Wilkins.
McFarland, G.K., Wasli, E.L., & Gerety, E.K. (1997). Nursing diagnosis and Process. In [auteurs/redacteuren],
Psychiatric Mental Health Nursing. Philadelphia: Lippincott, Wiliams & Wilkins.
Vossen, M.L. (1999). Standaardverpleegplannen voor de geestelijke gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier/de Tijdstroom.
Achterberg T van, Brouns GJJW, Strijbol NCM. Effectief verplegen 3. Dwingeloo: Kavanah, 2006
Achterberg T van, Brouns GJJW, Eliens AM, Strijbol NCM. Effectief verplegen 2. Dwingeloo: Kavanah, 2005 Achterberg T van, Brouns GJJW, Strijbol NCM. Effectief verplegen 1. Dwingeloo: Kavanah, 2002.
Conclusies:
Niveau 4 Belangrijke onderdelen van de
verpleegkundige begeleiding bij depressie zijn: psychoeducatie, registratie van klachten, herkennen, onder woorden brengen en veranderen van negatieve denkpatronen ter ondersteuning van de cognitieve (gedrags)therapeut, registratie van het activiteitenniveau, helpen hervinden van een balans in het activiteitenniveau,
ontspanningsoefeningen en het uitvoeren van een
terugvalpreventieplan.
D Panelraadpleging, focusgroep verpleegkundigen
Er is internationaal onvoldoende onderzoek beschikbaar over de effectiviteit van verpleegkundige interventies bij patiënten met een depressie waarbij de resultaten kunnen worden gegeneraliseerd naar algemene groepen depressieve patiënten.