Technische aspecten van de inplanting

Vooraleer de split lever kan ingeplant worden, moet er eerst een hepatectomie van de pathologische lever van de recipiënt uitgevoerd worden. Er bestaan twee verschillende manieren waarop de transplantatie van het donororgaan kan gebeuren; via de klassieke techniek met venoveneuze bypass of via de piggyback techniek.

Bij de klassieke techniek wordt het retrohepatische deel van de vena cava inferior van de recipiënt vervangen door de vena cava van de donor. De grootste vene naar het hart wordt hierbij tijdelijk afgesloten met klemmen nadat er een venoveneuze bypass aangelegd werd tussen het supra- en infrahepatische deel van de vena cava van de recipiënt. Daarna verwijdert men de pathologische lever samen met een deel van de vena cava inferior uit het lichaam van de recipiënt. Bij het inplanten van de donorlever wordt vervolgens een deel van de vena cava van de donor via een ‘end-to-end’ anastomose vastgenaaid aan de supra- en infrahepatische vena cava stomp van de recipiënt. Door het afklemmen van de vena cava inferior keert er minder bloed terug naar het hart met een bloeddrukdaling en de verminderde bevloeiing van vitale organen tot gevolg. (36, 43, 44)

Om complicaties te vermijden werd er een alternatieve methode voorgesteld, de piggyback techniek.

Bij de piggyback techniek blijft de veneuze continuïteit naar het hart bewaard. De pathologische lever van de recipiënt wordt zeer nauwkeurig losgemaakt van de hepatische venen en de inferior vena cava.

Eens de pathologische lever weggehaald is worden de hepatische venen afgeklemd. Tijdens deze anhepatische fase blijft de bloeddoorstroming via de vena cava inferior naar het hart van de recipiënt behouden. Daarna wordt de nieuwe donorlever ingeplant samen met zijn vasculaire en biliaire structuren. Er wordt dan een anastomose gemaakt tussen het hepatische veneuze systeem van de donor en het veneuze systeem van de recipiënt. Afhankelijk of het gaat om de inplanting van de rechter grote leverlob of de linker laterale leverlob gebeurt deze anastomose op de volgende manier.

Bij de transplantatie van de extended right lobe graft wordt de vena cava van de donor verbonden met de veneuze circulatie van de recipiënt, dit kan op drie manieren gebeuren. De eerste mogelijkheid is dat er een veneuze cuff wordt aangelegd uit de hepatische venen van de recipiënt. Deze cuff kan bestaan uit alle drie de hepatische venen, de rechter en de middenste hepatische vene of de linker en de middelste hepatische vene. Via een ‘end-to-end’ anastomose wordt deze hepatische venen cuff dan vastgemaakt aan de vena cava inferior van de donorlever.

Bij de twee overige mogelijkheden wordt de vena cava inferior van de donor rechtstreeks verbonden met de vena cava inferior van de receptor. Deze verbinding kan volgens een ‘end-to-side’ of volgens een ‘side-to-side’ anastomose geconstrueerd worden. Bij het rechtstreeks aaneenhechten van de beide venae cavae worden de hepatische venen van de recipiënt steeds verwijderd.

Indien het gaat om de transplantatie van de left lateral lobe wordt de suprahepatische vena cava van de recipiënt geanastomoseerd met de linker hepatische vene. Vaak zijn voor deze procedure meerdere venoplastiën noodzakelijk, dit is te wijten aan het grote verschil in diameter tussen beide bloedvaten.

Het doel is om een korte en goed doorgankelijke anastomose te bekomen die niet knikt. (12, 36, 43, 44)

4.3.3.1 De inplanting van de extended right lobe graft

Bij de transplantatie van de extended right lobe graft kan de klassieke methode of de piggyback methode worden gebruikt. Meestal wordt er met de piggyback methode gewerkt, waarbij er een cavocavostomie wordt aangelegd via een ‘side-to-side’ anastomose. De klassieke methode kan enkel uitgevoerd worden indien de vena cava van de donor geassocieerd is aan het te transplanteren leverdeel. In de overgrote meerderheid van de gevallen gaat het om de extended right lobe graft. Toch is deze klassieke methode minder aangewezen voor de transplantatie van de extended right lobe graft aangezien er bij deze techniek meer complicaties beschreven zijn dan met de piggyback techniek.

Buiten de bloeddrukdaling en de verminderde perfusie van vitale organen komen er ook meer torsies en stenosen van de anastomose voor. Dit is het gevolg van de compressie en de tractie op de hepatische venen wanneer de extended right lobe graft zich positioneert in het abdomen. (12, 36, 43, 44)

Vooraleer de portale anastomose aangelegd wordt, gebeurt er een spoeling van de lever via de vena porta met een 20 % albumine oplossing. De reconstructie van de portale venen gebeurt normaliter via een ‘end-to-end’ anastomose tussen de vena porta van de donor en de recipiënt. Bij het inplanten van de extended right lobe graft is er meestal een vasculaire ent nodig, de vena porta dextra wordt dan verlengd met een deel van de vena iliaca van de donor. Het hechten van de twee vena porta uiteinden gebeurt zodanig dat de anastomoseplaats nog met één derde van de bloedvatdiameter kan toenemen, om stenose van de vena porta te vermijden. (12, 36)

De reconstructie van het arteriële hepatische systeem is afhankelijk van de arteriële donorbloedvaten en de arteriële anatomie van de recipiënt. Meestal wordt er een anastomose aangelegd tussen de arteria hepatica dextra van de donor en de hepatische arteriën of de arteria mesenterica superior van de recipiënt. Indien de diameter van deze arteriën zeer klein is, wordt er gebruik gemaakt van microvasculaire technieken voor het aanleggen van de arteriële anastomose. (12, 36)

De galwegen worden maar gereconstrueerd wanneer er hemostase is opgetreden. Het biliaire systeem wordt hersteld via een directe ‘duct-to-duct’ anastomose al dan niet met het plaatsen van een T-drain.

Een T-drain is een drain in de vorm van een T, waarbij de twee beentjes van de T in het verlengde van de galweg geplaatst worden en het lange been een verbinding vormt via de huid naar buiten. Het doel

van deze eindstandige drain is om de onbelemmerde afvoer van gal te verzekeren, op deze manier krijgen de wondnaden de gelegenheid om goed te genezen en verkleint het risico op gallekkage. Bij het aanleggen van een galanastomose is het van belang om eerst de uiteinden van de galducti bij te knippen om zo een goede bloedvoorziening van de galwegen te verzekeren, vooral bij de biliaire vaten van de donor is dit van belang.

Indien er twijfel is over de kwaliteit en het kaliber van de galwegen van de recipiënt of wanneer een scleroserende cholangitits de indicatie is voor een levertransplantatie, wordt er steeds een Roux-en-Y hepaticojejunostomie uitgevoerd.

Bij deze ingreep wordt er een rechtstreekse verbinding gemaakt tussen de biliaire structuren van de donor en de dundarmlis van de recipiënt. Op deze manier vermijdt men dat de pathologische galwegen van de recipiënt voor complicaties zorgen, aangezien de gal langs een andere weg wordt afgevoerd.

(12, 36)

Vooraleer het abdomen chirurgisch kan gesloten worden, moet met zich ervan vergewissen dat er geen bloedingen meer aanwezig zijn. De lever dient daarbij opgehoffen te worden om ook de retrohepatische zones te kunnen inspecteren. Verder moet er speciale aandacht besteed worden aan de controle van alle anastomosen en eventuele zichtbare bloedingen of gallekken ter hoogte van het snijvlak. (36)

4.3.3.2 De inplanting van de left lateral lobe

Bij de transplantatie van de left lateral lobe wordt de piggyback methode toegepast, de linker hepatische vene wordt verbonden met de suprahepatische vena cava van de recipiënt via een ‘end-to-side’ anastomose. Door de grote discrepantie in de diameter van beide venen zijn er vaak meerdere venoplastiën nodig. Er is een groot risico op het knikken van de anastomose en de vorming van stricturen, deze complicaties kunnen een outflowobstructie veroorzaken.

In zijn meest ernstige acute vorm kan een outflowobstructie leiden tot het acuut falen van de donorlever waarbij een onmiddellijke retransplantatie noodzakelijk is om de patiënt te redden. De mildere chronische vorm van outflowobstructie wordt pas zichtbaar na enkele dagen tot weken. Men moet hieraan denken als er postoperatief grote hoeveelheden pleuravocht en ascites worden gezien.

Deze chronische outflowobstructie kan behandeld worden via een percutane ballondilatatie van de stenotische anastomose. (12, 36, 40)

De reconstructie van het portale veneuze systeem kan onderverdeeld worden in vier types van anastomosen. Type 1 is het eenvoudigste, hierbij wordt een ‘end-to-end’ anastomose tussen de vena porta van de donor en de receptor aangelegd. Bij type 2 wordt de portale vene van de donor verbonden met de portale bifurcatie van de recipiënt. Type 3 is een anastomose tussen enerzijds de vena porta van de donor en anderzijds de fusie van de splenische venen met de vena mesenterica superior waarbij

geen gebruik wordt gemaakt van een veneuze ent. Indien er wel gebruik wordt gemaakt van een veneuze ent spreekt men van type 4.

Kinderen met biliaire atresie hebben vaak sclerotische portale venen met een abnormaal kleine diameter. In dit geval is een directe ‘end-to-end’ anastomose gecontra-indiceerd en opteert men voor een type 3 of 4 reconstructie. Afhankelijk van de lengte van de vaten kan het noodzakelijk zijn om een vasculaire ent te gebruiken zodat de anastomose niet onder tractie staat. (12, 36, 40, 44)

Het aanleggen van de arteriële anastomosen is de meest kritieke stap in de transplantatie van de linker laterale lob. Er bestaan twee verschillende manieren waarop de anastomose kan aangelegd worden.

Voor welke techniek er geopteerd wordt hangt af van de diameter van de arteriën. De hepatische arteriële structuren van de donorlever kunnen geanastomoseerd worden met de arteria hepatica van de recipiënt. Of ze kunnen verbonden worden met de aorta van de recipiënt, al dan niet via de interpositie van een vasculaire ent. Arteriële trombosen komen frequent voor bij de reconstructie van de hepatische arteriën en zijn een zeer ernstige complicatie die ten allen tijde moet vermeden worden.

(12, 36, 40)

De reconstructie van de galwegen gebeurt bij de left lateral lobe steeds via een Roux-en-Y hepaticojejunostomie zoals hierboven reeds beschreven. Stricturen van de galwegen en gallekken zijn complicaties die frequent optreden na het aanleggen van biliaire anastomosen, ze kunnen behandeld worden via interventionele radiologie of heroperatie. (12, 36, 40)