Primary non function

PNF is een belangrijke complicatie die zich reeds enkele uren na de transplantatie kan voordoen. Deze complicatie moet heel agressief behandeld worden aangezien deze toestand onbehandeld in enkele uren kan leiden tot falen van de donorlever met de nood tot retransplantatie.

Renz et al rapporteerde in 8 % van de LLL’s en in 4 % van de eRLG’s een PNF. (16,19)

In onze studie zagen we PNF bij 11,5 % van de LLL’s en bij 7,4 % van de eRLG’s, in beide groepen dus iets meer dan bij Renz et al. (20)

Alle 3 de LLL patiënten en 1 van de 2 eRLG patiënten hadden omwille van deze reden een hertransplantatie nodig.

6.2.2 Overleving

6.2.2.1 Patiënten

De overlevingscijfers van het UZ Gent zijn excellent en zelfs iets beter dan in vergelijkende studies. De 1-jaarsoverleving van de patiënten bedroeg 86 % bij de LLL’s en 88 % bij de eRLG’s. De 5-jaarsoverleving was 86 % bij LLL en 62% bij eRLG.

In tabel 2 en 3 (cfr. supra) staan voor LLL en de eRLG de overlevingscijfers opgesomd van patiënten uit verschillende voorgaande studies. De gemiddelde patiëntenoverleving na 1 jaar was 84,8 % en 84,2 % bij respectievelijk LLL en eRLG. Bij ons waren de resultaten dus iets beter.

Het dient vermeld te worden dat het in deze studie gaat om een resultante van 20 jaar ervaring met de split techniek en dat de oorspronkelijke resultaten, in de leerfase, opmerkelijk minder goed waren dan de huidige bevindingen.

In deze populatie overleden bij LLL 2 (8,4 %) patiënten, 1 aan een arteria hepatica trombose en 1aan PNF. Bij eRLG overleden 8 (27,6 %) patiënten waarbij de belangrijkste redenen een recidief HCC en sepsis waren.

Bij kinderen wordt de overleving vooral beïnvloed door de ernst van de ziekte op het moment van de transplantatie (de PELD-score). Andere belangrijke factoren zijn de indicatie, de leeftijd, het donorlevertype en de gevolgen van de langdurige immunosuppressie (infectie, PTLD³, nierinsufficiëntie, diabetes, hypertensie en coronale aandoeningen).

De gemiddelde PELD-score bij de kinderen in onze studie was 30,4: dit weerspiegelt het grote aantal

‘high urgent’ operaties (36 %). Bij de volwassenen bedroeg de score gemiddeld 25,6 en het aantal

‘high urgent’ operaties 10 %. Ondanks deze minder goede situatie bij de LLL’s hebben deze toch nog een heel goede overleving.

Kinderen met acuut leverfalen, PELD-sore >20 of ernstige groeiretardatie hebben de slechtste prognose. (44)

Bij eRLG-transplantaties werd beschreven dat de patiëntenoverleving de eerste 3 maand postoperatief niet beïnvloed wordt door de manier van splitsen.(19, 21) Er zou wel een minder goede overleving zijn naarmate de MELD-score stijgt maar dit is niet significant bevonden. (19)

3 ‘Post-transplant lymphoproliferative disorder’

6.2.2.2 Donorlevers

In het UZ Gent zijn de resultaten uitstekend, de 1-jaarsoverleving van de donorlever bedraagt in de LLL-groep 79 % en in de eRLG-groep 88 %. De 5-jaarsoverleving van de donorlevers was 75 % bij LLL en 88 % bij eRLG.

In tabel 2 en 3 (cfr. supra) staan voor LLL’s en eRLG’s de overlevingscijfers opgesomd van donorlevers uit verschillende voorgaande studies. De gemiddelde overleving van de donorlever na 1 jaar is 73,8 % bij de LLL’s en 82,3 % bij de eRLG’s. De cijfers van het UZ Gent situeren zich duidelijk boven deze gemiddelden maar de vitaliteit van de donorlevers wordt uiteraard bepaald door heel veel verschillende factoren. (cfr. supra)

Het dient vermeld te worden dat het in deze studie gaat om een resultante van 20 jaar ervaring en dat de oorspronkelijke resultaten, in de leerfase, opmerkelijk minder waren dan huidige resultaten.

Bij LLL was de belangrijkste oorzaak voor het falen van de donorlever PNF, in 3 van de 8 gevallen.

Bij de eRLG’s waren de belangrijkste oorzaken een recidief HCV cirrose en een recidief HCC, telkens in 2 van de 7 gevallen.

De voornaamste variabelen die gecorreleerd zijn met donorleverfalen bij kinderen zijn volgens Diamond et al. de primaire diagnose, de matching van het bloedtype, de donorleeftijd, het jaar van de operatie, de PELD-score, de initiële immunosuppressie die gebruikt worden, het gebruik van monoclonale antilichamen en de ischemietijd. (33)

6.2.3 Labowaarden

In de ‘matched-pair’ studie van Wilms et al worden de ALT, GGT en totale bilirubine waarden van 70 volledige levers vergeleken met deze waarden voor 70 split levers.

Bij Wilms et al waren de metingen van GGT, prothrombinetijd en totale bilirubine niet significant verschillend bij volledige levertransplantaties versus split levertransplantaties. Dit in tegenstelling tot de waarden voor ALT. (18)

GGT stegen gelijkmatig in beide groepen van 50 U/l tot 200 U/l vanaf dag 1 tot dag 14 postoperatief, met een zichtbare daling vanaf 6 maand. In ons onderzoek evolueren de GGT-waarden voor LLL en eRLG ook gelijkaardig, ze lopen op tot dag 7 met nadien een daling tot op 3 maand.

De gemiddelde waarden zijn op dag 1, 70 U/l en op dag 7, 290 U/l. Na 3 maand ligt de waarde voor de eRLG’s wat lager, 77 U/l bij eRLG en 130 U/l bij LLL. Deze gegevens zijn dus te vergelijken met de gegevens in de literatuur. (18)

De prothrombinewaarden (INR) verlopen gelijkaardig in de LLL en in de eRLG-groep, zoals ook beschreven in de studie van Wilms et al. De prothrombinewaarden van de LLL’s zijn de eerste 10 dagen iets hoger maar duiken uiteindelijk onder INR 2 op dag 3 en bij de eRLG-groep worden rond dag 1 à 2 niveaus onder INR 2 bereikt. (18)

De totale bilirubine waarden waren iets hoger bij de split levertransplantaties in vergelijking met de volledige levers, maar dit verschil was niet significant. De waarden schommelden rond 6 mg/dl bij de split levers en 5 mg/dl bij de volledige levers. Ze bleven de eerste 14 dagen vrij constant.

Ook bij ons blijven de bilirubinewaarden van eRLG’s gedurende de eerste 2 weken continu, gemiddeld bedragen ze 3 mg/dl.

Anders dan bij Wilms et al waar de LLL’s door continue waarden worden gekenmerkt, kennen de LLL’s bij ons een sterke daling van 10 naar 2 mg/dl respectievelijk op dag 1 en dag 14. (18)

In de studie van Wilms et al. vertonen de ALT-waarden bij de split levertransplantaties na 3 dagen een piek van 370 U/l die significant hoger is dan bij de volledige levers (228 U/l).

In onze studie bedragen de gemiddelde waarden voor ALT op dezelfde dag 768 U/l bij de eRLG’s en 1205 U/l bij de LLL’s. Dit zijn voor beide leverdelen duidelijk hogere waarden.

Dit opvallend verschil is niet het gevolg van torenhoge ALT-waarden bij enkele patiënten, maar dit wordt veroorzaakt door een opeenstapeling van meerdere hogere individuele waarden.

De oorzaak van hoge transaminasewaarden is steeds te wijten aan ischemie. Deze ischemie kan ontstaan ten gevolge van een arteria hepatica trombose of stenose of een te lange koude ischemietijd.

In de studie van Wilms et al werd een gemiddelde koude ischemietijd van 9,5 u gerapporteerd bij de split levertransplantaties, in onze studie ging het respectievelijk over 11,4 u bij de eRLG’s en 11,1 u bij de LLL ‘s.

Er werden 2 gevallen van arteria hepatica trombose genoteerd bij Wilms et al in vergelijking met 2 LLL patiënten en 1 eRLG patiënt in deze studie.

Enkel de koude ischemietijd zou dus verantwoordelijk gesteld kunnen worden voor de hogere waarde van ALT. Hoewel er bij onze resultaten opmerkelijk hogere transen gezien worden bij de LLL’s dan bij de eRLG’s is dit verschil net omgekeerd voor de gemiddelde koude ischemietijd van beide groepen, 11,4 u bij de eRLG’s en 11,1 u bij de LLL’s.

De koude ischemietijd kan de hogere transen dus ook niet verklaren.

Op dag 7 was de ALT-waarde bij Wilms et al 139 U/l voor de split levers en 96 U/l voor de volledige levers. In onze studie werden volgende gemiddelden bekomen: 243 U/l bij de eRLG’s en 368 U/l bij de LLL’s. De ALT waarden liggen opvallend hoger bij onze patiënten en dan vooral bij de LLL’s. De mediaanwaarden op dag 7 van AST en ALT zijn echter te vergelijken in beide groepen.

(cfr. supra) (46)

7 Conclusie

In dit deel wordt een besluit geformuleerd rond de split levertechniek. Daarna worden er conclusies getrokken uit de resultaten van deze studie in het UZ Gent.