De criteria bij een split levertransplantatie

Er zijn vier richtlijnen die vooropgesteld worden voor het splitsen van een lever in het kader van een transplantatie. Ten eerste moet een splitsing mogelijk zijn op basis van de anatomische structuur van de lever waarbij men twee functioneel onafhankelijke orgaandelen bekomt. Ten tweede moet er voldoende functionele reserve zijn van gezond leverparenchym. Dit komt overeen met 30 à 40 % van de standaard orgaanmassa die noodzakelijk is om in leven te blijven. De derde voorwaarde is dat de lever een goede regeneratieve capaciteit bezit die instaat voor de aangroei van het transplantorgaan tot een normale levermassa in enkele weken tijd. De vierde en laatste voorwaarde is een chirurg die kennis heeft van de transplantprocedure en de anatomie van de lever met voldoende ervaring op het vlak van split levertransplantaties. (36)

Met de wetenschappelijke kennis die we vandaag hebben rond split levertransplantaties en het gegeven dat er een tekort is aan donororganen, zou het splitsen van de lever waar mogelijk steeds moeten uitgevoerd worden. De beslissing of een donororgaan al dan niet in aanmerking komt voor splitsing is afhankelijk van multiple factoren met elk een verschillende impact. Deze factoren kunnen in vier grote

groepen worden onderverdeeld zoals weergegeven in onderstaande tabel; de donorparameters, de intraoperatieve parameters, de logistieke parameters en de recipiënt parameters. (36)

Donor criteria:

leeftijd, duur op intensieve zorgen, Na⁺, AST, GGT, doodsoorzaak, hemodynamische stabiliteit Intraoperatieve parameters:

macroscopisch voorkomen, anatomische variaties Logistieke parameters:

in-situ / ex-situ splitsing, donor ziekenhuis, beschikbaarheid van een ervaren chirurg Recipiënt criteria:

‘high urgent’ situatie / kritieke toestand recipiënt, lengte en gewicht van de recipiënt

Tabel 4: Factoren die de beslissing van een split levertransplantatie kunnen beïnvloeden. (36) AST= aspartaat aminotransferase; GGT=gama glutamyltranspeptidase

Achtereenvolgens worden de donor criteria, de in-situ versus ex-situ splitsing en de recipiënt criteria besproken.

4.3.4.1 De donor criteria

De optimale criteria voor het splitsen van een donorlever worden in onderstaande tabel benoemd. De evaluatie van het donororgaan gebeurt aan de hand van klinische informatie en door middel van biochemische testen.

Bij de macroscopische evaluatie van de lever besteedt men aandacht aan de volgende drie punten.

Heeft de lever een zachte consistentie? Zijn de leveroppervlakken scherp afgelijnd? Is de linker laterale lob groot genoeg voor de transplantatie van de vooropgestelde recipiënt?

Indien men rekening houdt met al deze parameters, zoals beschreven in de onderstaande tabel, komt uiteindelijk 20 à 30 % van alle beschikbare donororganen in aanmerking voor een split levertransplantatie. (36, 44, 45)

jonge, gezonde donor (< 40 à 50 jaar)

geen voorgeschiedenis van leverziekte of leverschade normale lever enzymen (AST, ALT, GGT)

kortdurend verblijf op intensieve zorgen (≤ 2 dagen) hemodynamische stabiliteit

macroscopisch normaal uitzicht van de lever

Tabel 5: De optimale donorparameters voor het splitsen van de lever. (36)

AST= aspartaat aminotransferase; ALT=alanine aminotransferase; GGT= gamma glutamultranspeptidase

Alhoewel de donorparameters bepalend zijn voor de selectie van levers die mogen getransplanteerd worden, is het opstellen van absolute contra-indicaties moeilijk. Bij split levertransplantaties moet men echter suboptimale donors proberen vermijden aangezien de lever een extra manipulatie ondergaat tijdens de splitsprocedure.

Men moet het uitvoeren van een spit levertransplantatie in vraag durven stellen in de volgende omstandigheden. Een donor die ouder is dan 60 jaar, te hoge serum natrium waarden (> 170 mmol/l), hoge GGT-waarden (> 100 U/l), een verblijf op intensieve zorgen van langer dan 5 dagen. De mogelijkheid tot het splitsen van een lever van dergelijke donoren moet individueel bekeken worden, maar vaak gaat het hier om levers van suboptimale kwaliteit. (36, 42, 44)

4.3.4.2 Logistieke parameters

Ook de splitsingstechniek, ex-situ versus in-situ kan een invloed hebben op de beslissing om een lever al dan niet te splitsen. Bij de in-situ splitsing is het risico op beschadiging van de lever door suboptimale koeling en manipulatie kleiner dan bij de ex-situ procedure. Overigens is in-situ splitsing geassocieerd met een kortere koude ischemietijd. Dit heeft als gevolg dat levers die afgekeurd zijn voor ex-situ splitsing wel nog in aanmerking kunnen komen voor splitsing via de in-situ methode. De in-situ splitsingstechniek laat dus toe dat een groter aantal donororganen kunnen gebruikt worden voor split levertransplantaties. (36)

4.3.4.3 De recipiënt criteria

Het toekennen van een donorlever aan een patiënt gebeurt aan de hand van een toewijzingsprocedure gebaseerd op objectieve medische patiëntcriteria. In het verleden is uitgewezen dat niet zozeer de tijd die patiënten doorbrengen op de wachtlijst, maar wel de snelheid waarmee de patiënt evolueert naar acuut leverfalen gerelateerd was aan mortaliteit.

De toewijzing van donororganen aan pediatrische patiënten gebeurt bijgevolg vandaag aan de hand van de ‘Pediatric End-stage Liver Disease’-score, of de PELD-score. Deze score correleert met de mortaliteit op de wachtlijst en is gebaseerd op de volgende parameters; totale bilirubine, INR, serum albumine, leeftijd van minder dan 1 jaar en groeistop.

Voor volwassenen bestaat er een gelijkaardig scoresysteem, de MELD-score (‘Model for End-stage Liver Disease’). De MELD-score neemt de volgende parameters in rekening; totale bilirubine, INR, serum creatinine en de nood aan hemodialyse. (36, 44)

Bij de selectie van de recipiënten houdt men rekening met het gewicht van de donor om zich ervan te vergewissen dat elke patiënt voldoende levermassa krijgt. Meestal ontvangt een volwassene de extended right lobe graft en wordt de left lateral lobe toegewezen aan een kind. Respectievelijk

omvatten de eRLG en de LLL 65 % en 20 à 25 % van de totale levermassa, de overige 10 à 15 % is de geschatte hoeveelheid leverweefsel die verloren gaat tijdens de splitsingsprocedure.

Voor een split levertransplantatie mag de volwassen recipiënt maximaal evenveel wegen als de donor en liefst 10 tot 20 % minder. Het kind moet in vergelijking 3 tot 10 keer minder wegen dan de donor.

Deze strikte gewichtslimieten moeten ervoor zorgen dat beide recipiënten uiteindelijk minimum 60 % van hun ideale hepatische massa verwerven. Op deze manier probeert men het risico op postoperatieve dysfunctie van de donorlever tot een minimum te beperken. (12, 36, 44)

De toestand van de recipiënt is ook een belangrijke factor die in overweging moet genomen worden om de lever al dan niet te splitsen. Een volwassene die een ‘high urgent’ lever nodig heeft is soms beter met een volledige levertransplantatie in plaats van een split levertransplantatie. De kritieke patiënt krijgt dan alle kansen door de transplantatie van een optimaal orgaan met een maximale massa.

In zo’n ‘high urgent’ situaties kan een split levertransplantatie dus gecontra-indiceerd zijn, zelfs indien er een uitstekende donorlever voorhanden is.

Daarentegen is ‘high urgency’ bij de pediatrische populatie bijna nooit een contra-indicatie voor een split levertransplantatie. In deze groep is in de overgrote meerderheid van de gevallen sowieso een reductie noodzakelijk van een volwassen lever aangezien deze volwassen organen te groot zijn om in te planten bij een kind. Bovendien zijn de risico’s bij het splitsen van de lever dezelfde als dat men een leverreductie zou uitvoeren. Vandaar dat het splitsen van de lever bij kinderen zelfs in een ‘high urgency’ situaties geen contra-indicatie zou mogen zijn. In niet-urgente situaties gebeurt de selectie van de recipiënten best na de intro-operatieve evaluatie van de lever, zodat het donororgaan kan toegewezen worden aan de meest geschikte receptoren. (36)