De ex-situ split levertransplantatie

De ex-situ splitsing van de lever gebeurt volgens een aantal stappen. Eerst wordt de lever uit het lichaam van de donor verwijderd en geëvalueerd, nadien worden de vasculaire en biliaire structuren ter hoogte van de leverhilus gedisseceerd en toegewezen aan één van beide donorhelften. Uiteindelijk wordt het leverparenchym in twee transplanteerbare delen verdeeld en worden de nodige vasculaire wijzigingen aangebracht.

De donorlever wordt eerst ‘en bloc’ uit het lichaam van de hersendode donor verwijderd via een hepatectomie. Bij het wegnemen van de lever moet men opletten voor de overdreven manipulatie van de donorlever met compressie of beschadiging tot gevolg. Van zodra de donorlever van het lijk is gescheiden wordt het orgaan gekoeld door het in een ijsbad met “University of Wisconsin” oplossing te leggen (UW oplossing). Terwijl de lever op de operatietafel ligt mag de levertemperatuur maximaal 4 °C bedragen om ischemie te voorkomen.

In sommige centra wordt een uitgebreide evaluatie van het donororgaan uitgevoerd met een preoperatieve cholangiografie en arteriografie. Via deze beeldvormingstechnieken kan men het precieze intrahepatische verloop van de arteriële en biliaire structuren te weten komen en eventuele anatomische variaties opsporen.

In andere transplantatiecentra wordt geen beeldvorming maar wel een metalen canule gebruikt om anatomische variaties op te sporen die van belang kunnen zijn bij het splitsen van de lever. De metalen canule wordt ingebracht in de vena porta om de aanwezigheid van de portale bifurcatie na te gaan. Indien er geen splitsing van de vena porta stam aanwezig is bevloeit één portale vene zowel de rechter als de linker leverhelft. Dit is een absolute contra-indicatie voor het splitsen van de lever. Een variante linker arteria hepatica die ontspringt uit de arteria gastrica sinistra moet ook actief opgespoord worden. Deze linker hepatische arterie mag onder geen beding doorgesneden worden, zelfs niet indien het gaat om een bloedvat met een kleine diameter. In deze situatie verloopt de bevloeiing van het laterale segment namelijk grotendeels langs deze variante arterie. (12, 36, 40)

De leverhilus wordt gedisseceerd en de verschillende grote vasculaire en biliaire structuren worden verdeeld over de rechter en de linker donorlever. De linker donorlever wordt getransplanteerd samen met de linker vena porta, de linker hepatische vene, de linker galweg en de linker arteria hepatica samen met de arteria hepatica communis en de truncus coeliacus. De rechter leverhelft krijgt meestal de rechter vena porta met de vena porta stam, de rechter arteria hepatica, de ductus hepaticus communis met de rechter galweg en de vena cava inferior met de rechter en middelste hepatische venen.

Het is aangewezen om de hoofdgalweg steeds bij het rechter leverdeel te laten aansluiten aangezien er frequenter variaties voorkomen bij de fusie van de galwegen langs de rechter kant. Bovendien verloopt de arteriële bloedvoorziening van de ductus hepaticus communis hoofdzakelijk via takken van de rechter arteria hepatica. Om het risico op ischemie van de galwegen te beperken, behoort de hoofdgalweg dus altijd tot de extended right lobe graft.

De linker of de rechter portale vene kan doorgesneden worden ter hoogte van de gemeenschappelijke portale vene stam. Meestal is het de linker portale vene die aan zijn oorsprong wordt afgesneden.

De linker portale vene is namelijk langer en kan na mobilisatie in het verlengde worden gebracht van de as van de vena porta stam van de recipiënt. Hierbij is er minder risico op het knikken van deze vene bij het aanleggen van een anastomose.

Het doorsnijden van de arteriële hepatische structuren gebeurt meestal aan de oorsprong van de rechter arteria hepatica aangezien deze langer is dan de linker hepatische arterie. Dit betekent dat de rechter hepatische arterie minder kwetsbaar is voor het aanleggen van een rechtstreekse anastomose. De truncus coeliacus blijft dus verbonden met het linker laterale leversegment.

Na het doorsnijden van de hepatische arterie wordt de leverhilus naar onderen gedraaid en snijdt men de leverhilus verticaal in met een scalpel. Deze insnede gebeurt iets meer naar de linker zijde om zeker de rechter ductus hepaticus en de hoofdgalweg niet te raken. De reden voor het blind doorsnijden van de biliaire structuren van de hilus is om de arteriële bloedvoorziening van de galwegen zoveel mogelijk te sparen. Indien men de galwegen zou vrijdisseceren, zou er veel schade toegebracht worden aan de arteriële bloedvoorziening waardoor het risico op ischemie van de galwegen aanzienlijk toeneemt.

De lobus caudatus wordt deels gereseceerd en de portale en hepatische venen die naar segment I lopen worden afgebonden. Het afbinden van deze hepatische segment I venen vergemakkelijkt de implantatie van de extended right lobe graft.

Na de partiële resectie van de lobus caudatus wordt de anatomie van de hepatische venen geëxploreerd, eerst visueel en daarna met een canule. Vooral hun uitmonding in de vena cava inferior is van belang aangezien de hepatische venen op die plaats worden doorgehaald en worden toegewezen aan een van beide leverdelen. Als eerste wordt de vena hepatica sinistra doorgesneden aan zijn oorsprong, deze vene zal instaan voor de drainage van de linker laterale lob. Het is gevaarlijk om de stomp van de linker hepatische vene te verlengen via een anastomose, er bestaat namelijk een groot risico op het knikken van deze vene. Vervolgens kan ook de truncus communis gescheiden worden van de suprahepatische vena cava. De vena cava inferior behoort samen met de middelste en de rechter vena hepatica tot de rechter donorlever. Bij het inplanten van de eRLG kan de vena cava inferior van de donor geanastomoseerd worden met de vena cava van de recipiënt, indien deze behouden werd.

(12, 24, 36, 40, 41)

Vooraleer men het leverparenchym doorsnijdt wordt er met elastische plakband een lijn op het leveroppervlak gekleefd die de grens tussen de linker laterale lob en de grote rechter leverlob voorstelt. Deze lijn vertrekt bovenaan links van de vena cava en loopt door segment IV op 1cm afstand rechts van het falciforme ligament parallel met dit ligament naar beneden. Daarna wordt het leverparenchym met een scherp mesje of via electrocauterisatie ingesneden op de vooraf bepaalde incisielijn. Tijdens deze procedure kan er gebruik gemaakt worden van een metalen canule om de positie van de middelste vena hepatica te bepalen, het transsectievlak moet steeds links van deze vene blijven.

Bij het progressief lossnijden van de twee leverhelften is het zeer belangrijk om het leverparenchym te klieven met een scherp mes, zodat er twee effen scheidingsvlakken ontstaan. Want hoe egaler de leveroppervlakten hoe efficiënter de hemostase langs deze scheidingsvlakken zal verlopen.

Alhoewel er langs beide zijden van de insnede in principe een rand van gedevasculariseerd leverweefsel overblijft is necrose van de snijdingsoppervlakken zeer zeldzaam. Bloedingen komen frequenter voor maar deze zijn goed onder controle te krijgen dankzij de volgende maatregelen.

Alle doorgesneden vaten die zichtbaar zijn langs de snijdingsvlakken worden één voor één individueel gehecht. Aangezien dit een tijdrovende procedure is, worden de twee scheidingsvlakken tegelijkertijd door twee chirurgen onder handen genomen. Om de opwarming van de lever te vermijden tijdens het afbinden van de vaten worden er natte doeken over het leveroppervlak gelegd.

Wanneer er geen zichtbare vaatopeningen meer te zien zijn, wordt er UW oplossing geïnjecteerd in de hilaire en cavale structuren om na te gaan of er geen arteriële, portale, biliaire of hepatische lekken aanwezig zijn. Indien er lekken te zien zijn worden deze ook afgebonden.

Daarna brengt men fibrine lijm aan op de snijoppervlakken met daarop een gaas met hemostatische eigenschappen, gesneden op maat van het scheidingsvlak. Op dit gaas wordt nogmaals een laagje fibrinelijm aangebracht.

Wanneer de lijm droog is worden de snijoppervlakken als laatste bedekt met een resorbeerbaar gaasje dat vastgehecht wordt door middel van enkele chirurgische steken.

Tijdens het plaatsen van de fixatie-steken langs de linker zijde van de eRLG wordt er een canule ingebracht in de middelste hepatische vene om te vermijden dat deze per ongeluk mee zou worden toegesnoerd. Ter hoogte van de hilus wordt er een inkeping gemaakt in de gaasjes om compressie of het knikken van de vaten te vermijden.

Vervolgens wordt elke donorlever gewogen en worden de noodzakelijke vasculaire wijzigingen aangebracht op de operatietafel. Aangezien de grote bloedvaten van de lever verdeeld moeten worden over de twee delen is het vaak noodzakelijk om vasculaire enten te gebruiken.

Hiervoor worden bloedvaten afkomstig van de donor gebruikt, zowel arteriën als venen. Meestal worden de externe iliacale vaten, de arteria mesenterica superior en de splenische bloedvaten als vasculaire enten gebruikt. (12, 24, 36, 40)