De in-situ split levertransplantatie

De in-situ splitsingstechniek is ontstaan als een variatie op de ex-situ splitsingsprocedure. Het samenleggen van deze ex-situ techniek met de kennis en ervaring rond ‘living-related’

levertransplantaties leidde tot de in-situ splitsingtechniek. Vandaag zijn in-situ split levertransplantaties een gevestigde waarde met uitstekende resultaten die vergelijkbaar zijn met deze van ex-situ en volledige levertransplantaties. (12, 36, 41)

Het in-situ splitsen van de lever gebeurt stapsgewijs. Achtereenvolgens wordt het abdomen van de donor opengelegd en de lever geëvalueerd, daarna worden de vasculaire en biliaire structuren ter hoogte van de leverhilus gedisseceerd. Uiteindelijk wordt het leverparenchym in twee delen verdeeld en worden de vasculaire en biliaire structuren toegewezen aan een leverhelft. Na de splitsing ontstaan er twee leverdelen die na perfusie gebruikt kunnen worden voor transplantatie.

Het abdomen van de donor wordt opengelegd op de middellijn via een laparotomie en een sternotomie. De abdominale holte, de vasculaire anatomie en de kwaliteit van de lever worden eerst met het blote oog geïnspecteerd. Vervolgens gebruikt men intraoperatieve echografie voor de evaluatie van de intrahepatische structuren. Anatomische variaties van de vasculaire structuren vormen zeker bij in-situ levertransplantaties een grote uitdaging en kunnen soms leiden tot het aflasten van een split levertransplantatie. De voornaamste contra-indicaties voor een in-situ split levertransplantatie zijn de afwezigheid van de linker vena porta of de linker hoofdgalweg, maar ook bij malformaties van de arteriële truncus communis kan er beslist worden om niet te splitsen. (12, 36)

Vooraleer men de lever begint te splitsen, wordt er eerst een beschermlaag aangebracht achter de linker leverhelft om te voorkomen dat andere structuren geraakt zouden worden bij de dissectie. De aanhechtingen tussen de lever en het diafragma worden losgeknipt en het omentum minus en de linker zijde van het hepatoduodenaal ligament wordt doorgesneden. Bij het insnijden van het omentum moet men er steeds op bedacht zijn dat er vervangende hepatische arteriën aanwezig kunnen zijn. Het is belangrijk om deze variabele arteriën te herkennen aangezien ze verantwoordelijk zijn voor de primaire bloedvoorziening van de lever en ze dus in geen geval mogen doorgesneden worden. (12)

Vervolgens worden de hilaire structuren intra-abdominaal gedisseceerd. De linker hepatische arterie wordt als eerste blootgelegd, van aan zijn oorsprong tot de plaats waar de arterie verdwijnt in de linker leverlob. Dit moet zeer zorgvuldig gebeuren om beschadiging van de bloedvatwand met dissectio en trombose te vermijden. Indien er segment IV arteriën aftakken van de arteria hepatica sinistra of van de arteria hepatica propria worden deze takjes ook blootgelegd.

Het is niet nodig om de rechter hepatische arterie of de arteria hepatica propria vrij te disseceren aangezien dit enkel een extra risico op arteriële complicaties van de extended right lobe graft met zich meebrengt.

Om beter bij de hilaire structuren te kunnen wordt de parenchymale verbinding tussen segment III en IV doorgesneden via electrocauterisatie. Soms is het noodzakelijk om langs de randen de grotere gal- en bloedvaten chirurgisch te hechten om gallekken en bloedingen te vermijden.

Op zijn beurt wordt vervolgens de linker vena porta tak vrijgemaakt, indien er veneuze takjes naar segment IV lopen, worden deze afgebonden. Het is belangrijk dat er hierbij geen verwarring ontstaat tussen de portale vene takjes en de segment IV arterie aangezien deze laatste moet behouden blijven.

Alle portale bloedvaatjes naar segment I worden blootgelegd maar enkel diegene die ontspringen uit de linker portale vene mogen doorgesneden worden. De portale segment I takken die afsplitsen uit de portale bifurcatie of de vena porta stam worden bewaard.

Als laatste gebeurt de dissectie van de linker vena hepatica, voorzichtigheid is hierbij geboden aangezien tractie op de middelste hepatische vene via de gemeenschappelijke truncus ernstige

gevolgen heeft voor de drainage van segmenten IV, V en VIII. Bij twijfel of wanneer de vene geforceerd wordt, kan men de procedure beter staken. (12, 36, 41)

Na de succesvolle dissectie van de vena hepatica sinistra kan het leverparenchym in twee verdeeld worden. Eerst wordt er een scheidingslijn door segment IV juist langs het falciforme ligament vastgelegd. De dissectie van het leverparenchym gebeurt zeer voorzichtig met een harmonic scalpel of via ultrasound dissectie (CUSA: Cavitron Ultrasound Surgical Aspirator). Vervolgens wordt het leverparenchym ingesneden 1cm rechts van het falciforme ligament tussen de middelste en de rechter hepatische vene. De twee delen die bekomen worden zijn gelijkaardig aan de twee leverstukken die men verkrijgt via de ex-situ procedure.

In de linker hilaire regio mag er geen electrocauterisatie gebruikt worden omdat de vascularisatie van de linker galweg beschadigd kan raken met necrose van de galwegen tot gevolg. Als er na de transsectie een bloeding ontstaat langs de onderzijde van het linker snijvlak mag deze enkel gestopt worden via compressie. Zelfs het chirurgisch hechten van een kleine arteriële bloeding wordt best vermeden aangezien kleine nabijgelegen galwegen van de linker laterale lob mee kunnen toegesnoerd worden. Aan het einde van deze in-situ techniek bekomt men via de stolling van de donor bijna steeds een perfecte hemostase en biliostase van de scheidingsvlakken.

Langs de rechter zijde van de insnede moeten de stompjes van de linker hepatische arterie, portale vene en de linker galweg nog individueel chirurgisch gesloten worden.

Bij het linker scheidingsvlak is dit meestal niet nodig. (12, 36, 41, 42)

In het abdomen van de donor bevinden zich nu twee onafhankelijk functionerende partiële levers. Na perfusie van deze organen met UW oplossing kunnen ze gelijktijdig uit de donor worden verwijderd.

Bij het wegnemen van de organen worden de vasculaire structuren verdeeld over de twee leverdelen.

De rechter leverhelft krijgt de rechter vena porta met de vena porta stam, de rechter arteria hepatica met de arteria hepatica communis en de truncus coeliacus, de ductus hepaticus communis met de rechter galweg en de vena cava inferior met de rechter en middenste hepatische venen. De linker donorlever wordt getransplanteerd samen met de linker vena porta, de linker hepatische vene, de linker galweg en de linker arteria hepatica.

Vooraleer de rechter leverlob wordt ingeplant bij een volwassen recipiënt wordt de doorbloeding van segment I en IV gecontroleerd. Er is veel discussie omtrent het al dan niet reseceren van deze segmenten aangezien hun bevloeiing vaak gestoord is. (12, 36, 41)