Het orgaantekort vereist nieuwe technieken

Een levertransplantatie is de enige therapeutische optie bij eindstadige leverziekten.

De uitbreiding van indicaties voor een transplantatie (ouderen, obesitas) en de snelle evolutie van de geneeskunde de voorbije jaren droegen bij tot een toename van het aantal patiënten dat in aanmerking kwam voor een levertransplantatie. De voornaamste innovaties waren de ontdekking van immunosuppressiva, de ontwikkeling van weefselsparende technieken en de verfijning van de chirurgie. Het aantal beschikbare organen bleef eerder constant door onder andere het gereduceerde aantal verkeersdoden. Zo ontstond er een onevenwicht met orgaanschaarste als gevolg.

In 2000 stonden er 17 977 patiënten op de wachtlijst van de ‘United Network for Organ sharing’

terwijl er slechts 4 994 donorlevers beschikbaar waren dat jaar.

Op 5 jaar tijd was er slechts een toename van 1% met betrekking tot de beschikbare donorlevers.

Nieuwe transplantatietechnieken dringen zich dus op en de wetenschap staat voor een enorme uitdaging om snel een oplossing te vinden voor het nijpende orgaantekort. (4)

Aangezien de grootte van de lever een bijkomende restrictieve factor is bij pediatrische transplantaties steeg de mortaliteit van kinderen op de transplantatie wachtlijsten in de jaren ‘80 tot 25 à 50 %.

Levertransplantatie werd het slachtoffer van zijn eigen succes. (1, 5-7)

In tabel 1 worden de verschillende opties opgesomd om de donorpool uit te breiden. (8)

De criteria voor donorlevers versoepelen

Toelaten dat HCV-positieve levers worden toegewezen aan HCV-positieve patiënten Orgaandonatie na cardiale dood (DCD-organen)

Domino levertransplantatie

‘Living-related’ levertransplantatie (LRLT) Split levertransplantatie

Auxiliaire levertransplantatie met een partiële donorlever Xenotransplantatie (animal-to-human)

Tabel 1: Technieken om de donorpool te vergroten.

De toepassing van nieuwe chirurgische technieken is één van de meest gebruikte en de meest aanvaarde manieren om de donorpool uit te breiden. Drie verschillende methodes kunnen onderscheiden worden; ‘reduced’ levertransplantatie, split levertransplantatie en ‘living-related’

levertransplantatie. Deze technieken zijn gebaseerd op de segmentale structuur van de lever waarbij een gedeelte van een grote donorlever getransplanteerd wordt bij een kleinere ontvanger. (3, 4, 6)

De ‘reduced’ en ‘living-related’ levertransplantaties en hun belang worden kort vermeld, daarna spitst deze thesis zich toe op de split levertransplantatie, die uitgebreid wordt behandeld.

4.1.1.1 De ‘reduced’ levertransplantatie

De eerste innovatieve techniek die ontwikkeld werd was de reductie van lever. In 1984 werd de eerste gereduceerde levertransplantatie beschreven door Bismuth en Houssin. Hierbij werd een leverfragment afkomstig van een hersendode volwassene succesvol ingeplant bij een kind. Bij deze procedure ondergaat de lever een partiële resectie op de operatietafel (ex-situ) nadat deze weggehaald werd uit het lichaam van de overleden donor. Doorgaans wordt de rechter lob weggegooid en ofwel het linker laterale segment ofwel de volledige linker lob behouden voor transplantatie, afhankelijk van het gewicht van het kind. Het grote nadeel van deze techniek is dat er enkel een redistributie gebeurt van de beschikbare organen, waarbij een deel van de volwassen levers wordt gebruikt voor het transplanteren van kinderen. Het absolute leveraantal blijft echter constant zodat het orgaan tekort als het ware wordt verplaatst naar de volwassen populatie. Alhoewel de impact van deze redistributie marginaal is, aangezien kinderen niet meer dan 10 % vormen van het totale aantal patiënten op wachtlijsten zowel in Europa als in Amerika, is de techniek van gereduceerde levertransplantatie meer en meer verlaten. (1, 5, 9)

4.1.1.2 De ‘living-related’ levertransplantatie

In 1988 werd de eerste ‘living-related’ levertransplantatie uitgevoerd in Sao Paolo door Raia et al. De patiënt overleed echter korte tijd na de operatie. Strong en al. slaagden erin om in 1990 de eerste

‘living-related’ levertransplantatie uit te voeren waarbij de patiënt postoperatief langere tijd in leven bleef. (9)

Het chirurgisch concept van de ‘living-related’ transplantatie bestaat uit twee ingrepen. Eerst wordt bij de levende donor een deel van de linker lever weggenomen. De grootte van het segment dat gereseceerd wordt is afhankelijk van het gewicht van de orgaanreceptor. Het linker laterale segment omvat 15 à 20 % van de totale levermassa en de volledige linker lob omvat 30 à 35 % van de totale levermassa. Vervolgens wordt het bekomen leverfragment ingeplant bij het kind.

De aanleiding tot deze chirurgische procedure was de ervaring met jonge patiënten die een levertumor ontwikkelden zonder onderliggend leverlijden. Als therapie werd bij deze kinderen een deel van de lever gereseceerd. De snelle regeneratie van levermassa en de afwezigheid van functionele problemen postoperatief vormde de basis voor het idee van de ‘living-related’ transplantatiemethode. (9)

De ‘living-related’ donorlevers zijn qua overleving vergelijkbaar met de volledige levers. De situatie preoperatief is meestal minder kritiek dan bij patiënten die hoog op de wachtlijst staan, aangezien het moment van de transplantatie bij ‘living-related’ donorlevers gepland wordt. Verder kan de ‘ideale’ donor gekozen worden bij deze procedure en is de koude ischemietijd minimaal. (10) Dit compenseert waarschijnlijk deels met de moeilijke techniek van deze operatie zodat de overleving vergelijkbaar wordt met de overlevingscijfers voor volledige levers.

Kinderen onder de 2 jaar hebben met een ‘living-related’ donorlever zelfs een lager mortaliteitsrisico dan met een split of hele donorlever. Kinderen tussen 2 en 10 jaar en adolescenten hebben dan weer een slechtere overleving na ‘living-related’ donorlevers in vergelijking met elk ander type van transplantatie. (2,7)

De beslissing wat de beste donorlever is voor een jong kind is dus afhankelijk van de leeftijd en de mogelijkheid tot een ‘living-related’ of een split donorlever. (11)

Het gebruik van levende donoren brengt een uniek ethisch vraagstuk met zich mee. Is het te rechtvaardigen om de integriteit van een gezond individu te schenden en zijn leven in gevaar te brengen in functie van een derde persoon? (9)

De donor loopt een risico tijdens de operatie en heeft op geen enkel vlak baat bij de transplantatie, tenzij psychologisch. Het risico dat de donor overlijdt tijdens een operatie wordt geschat op 1 op 1000.

Het blijvende orgaantekort in Europa en Amerika, ondanks nieuwe technieken zoals ‘reduced’ en split levertransplantaties maakt deze procedure van ‘living-related’ transplantaties aanvaardbaar in bepaalde gevallen. De wettelijke regels rond ‘living-related’ levertransplantaties variëren van land tot land.

Algemeen wordt er in de eerste plaats geopteerd voor een kadaverdonor waar mogelijk om onnodige risico’s te vermijden. (1, 5, 9)

4.1.1.3 De split levertransplantatie

Verderbouwend op de kennis rond leverresectie, -reductie en -inplantatie die gebruikt werden bij de gereduceerde levertransplantatie ontstond een nieuwe chirurgische techniek, de split levertransplantatie. De eerste die de technische aanpak van de (ex-situ) split levertransplantatie introduceerde was Pichlmayr et al. in 1988. (1)

Wanneer de anatomische structuur van de lever nauwkeurig wordt gerespecteerd is het mogelijk om het leverparenchym alsook de vasculaire en biliaire structuren te splitsen zodat men twee leverfragmenten bekomt, geschikt voor transplantatie. Zo ontstaat een grote rechter lever lob en een kleinere linker lever lob of een kleiner linker lateraal segment, afhankelijk van de plaats van het splitsingsvlak en dus het aantal segmenten. De rechter lever lob wordt meestal getransplanteerd bij een volwassen patiënt en het linker laterale segment of de linker lob wordt ingeplant bij een kind.

Technisch kan deze complexe procedure uitgevoerd worden op twee verschillende manieren ex-situ en in-situ. (cfr. infra)

Paul Brousse berekende dat het aantal transplanteerbare donorlevers zou stijgen met 28% door de donorlevers te splitsen. Dit zou vooral een groot verschil betekenen voor patiënten op de wachtlijst met de zeldzame bloedgroep O-positief. (12) Als deze techniek een algemene toepassing kent, zal de mortaliteit op de wachtlijsten voor een levertransplantatie opvallend gereduceerd worden. (13)

Via split levertransplantatie is het mogelijk om de volledige pediatrische wachtlijst van voldoende organen te voorzien. (11)

De sterfte kan nog meer afnemen door een betere toewijzing van organen via het MELD/PELD-scoresysteem, door meer chirurgische ervaring en door een betere postoperatieve follow-up. (11)