High reliability organizations

Een ‘high reliability organization’ (HRO) is een organisatie die betrouwbaar moet zijn omdat de gevolgen van disfunctioneren grote proporties kunnen aannemen. De processen of output veroorzaken dan een ramp: veel doden, gewonden en/of schade. Positiever geformuleerd: een HRO is een organisatie die er in is geslaagd catastrofes te vermijden in een omgeving waar ongelukken normaal zijn gezien de risico’s en de complexiteit. Een HRO kan een gehele

organisatie vertegenwoordigen, het kan ook een deel van een organisatie zijn. Voorbeelden van HRO’s zijn operatiekamers van ziekenhuizen, nucleaire energiecentrales, de procesindustrie waarbij gevaarlijke stoffen betrokken zijn en operationele brandweer- en militaire eenheden. Internationaal bekende voorvallen van uiteenlopende HR-organisaties of -teams, waar het toch misliep en die uitgebreid zijn onderzocht en beschreven, zijn bijvoorbeeld: de NASA (Challenger-ramp op 28 januari 1986 en Columbia-ramp, 1 februari 2003), een cockpitbemanning (Tenerife, 27 maart 1977, twee Boeing-747’s botsten, 583 doden) en een kernenergiecentrale (Three Mile Island, maart 1979, bijna ‘melt-down’).

Sagan (1993) heeft in zijn studie over HRO’s een overzicht gemaakt van diverse onderzoeken en onderzoeksscholen. Hieruit blijkt dat HRO’s vier gemeen-schappelijke kenmerken bezitten (blz. 17):

1. Vertrouwen en veiligheid worden door de leiding van de organisatie als topprioriteit bezien en dit wordt continu uitgedragen. Dit blijkt ook uit het geld dat het mag kosten (voor bijvoorbeeld trainingen, apparatuur of personeel) en het nooit afwijken van de organisatiemissie en -visie ten gunste van korte-termijn doelen of - oplossingen.

2. Veel redundantie in personele en technische veiligheidssystemen. Deze redundantie kan zich uiten in duplicatie van systemen of eenheden, of in overlap van verantwoordelijkheden bij functionarissen.

3. Een verzameling van drie in elkaar grijpende elementen: niet-hiërarchische en decentrale besluitvorming, een hechte cultuur waarbij veiligheid en vertrouwen de kern vormt, en continue werkzaamheden en trainingsmomenten zodat de boog altijd gespannen blijft.

4. Een lerende organisatie: incrementele leerprocessen vinden op alle niveaus plaats door ‘trial and error’. Het doel hierbij is het continu verbeteren van de procedures. Het organisatieleren kan ook door simulaties plaatsvinden. Buitenstaanders kunnen bij het leren van belang zijn. Het is veiliger als een specialist een risico onderkent dan te wachten tot een dergelijke gebeurtenis zich voordoet en vervolgens te leren van de ervaring.

Het meest recent hebben Weick en Sutcliffe (2007) de, volgens hen vijf, principes van HRO’s beschreven en met casuïstiek onderbouwd. Ze liggen geheel in lijn met de voorgaande vier kenmerken maar zijn niet gerelateerd aan een specifiek niveau in de organisatie en daarom bruikbaar voor mijn onderzoek op teamniveau. De principes zijn dat HRO’s:

1. Gebrand zijn op fouten en falen. 2. Afkerig zijn van vereenvoudiging. 3. Gevoelig zijn voor de werkzaamheden. 4. Vertrouwen op veerkracht.

De eerste drie zijn proactieve principes, ze verhogen het vermogen om te anticiperen. De laatste twee principes beperken de gevolgen van incidenten. Het eerste principe gaat in op de houding van HR-teams ten opzichte van afwijkingen. De kleinste afwijking ziet men als een mogelijke fout in het systeem. Het signaleren en rapporteren van fouten is cruciaal.

Het tweede principe gaat in op het voorkomen van te snelle conclusies of handelingen. Niets gaat vanzelf of is vanzelfsprekend. HR-teams blijven niet hangen in details maar bouwen consciëntieus steeds het totaalbeeld op. Voorwaardelijk is dat de teamleden de rol en meerwaarde van hun processen in relatie tot de andere processen in de organisatie goed kennen.

Het derde principe bouwt voort op de tweede en geeft aan dat HR-teams de activiteiten kunnen plaatsen in het grotere geheel. Het blijven communiceren met anderen en het continue scannen van de omgeving is hierbij belangrijk: ‘situational awareness’ opbouwen en behouden. Niet het denken te weten wat er zich nu allemaal afspeelt in complexe systemen is van belang maar het zeker weten wat er op dit moment precies gebeurt.

Mochten er toch incidenten voorvallen dan heeft de HR-organisatie of het –team systemen om het geheel onder controle te houden of te krijgen en haar werkzaamheden te blijven uitvoeren. Daar gaat het vierde principe over. Systemen en mensen moeten veerkrachtig zijn om onverwachte situaties aan te kunnen. Innovativiteit en double loop leren passen hierbij.

Het laatste principe gaat in op het niet-hiërarchisch werken en denken. In HRO’s werken vaak veel specialisten. Met name bij crises wordt op hun individuele kunde gevaren. Bij de dagelijkse werkzaamheden is ook al sprake is van gedelegeerde verantwoordelijkheden laag in de organisatie.

Weick en Sutcliffe (2007) brengen ook naar voren dat oefeningen en trainingen essentieel zijn om een HRO scherp te houden. Ze moeten zo realistisch mogelijk opgezet en uitgevoerd worden want op grond hiervan krijgen de betrokkenen meer besef en begrip wat gewenst gedrag is. Een belangrijk punt hierbij is de vraag: wat is realistisch? Voor militairen is deze vraag uit te breiden met: wat is realistisch in een asymmetrische oorlog of –conflict elders op de wereld waar terroristen of criminelen juist gebruik maken van verrassingen? Een lastige vraag, wie had bijvoorbeeld de aanslag op de Twin Towers zien aankomen? Oefenscenario’s moeten dus zeer divers zijn en zich ook op de meest onverwachte momenten en onmogelijke tijdstippen voordoen. De laatste twee voorbeelden zijn aspecten waar militaire organisaties zich allang en zeer uitbundig in uitleven tijdens oefeningen. Verwachtingen, mede opgebouwd op grond van de historie en oefeningen, genereren actie. Toch moeten de activiteiten regelmatig geëvalueerd en bevraagd worden want routine vermindert de alertheid. In mijn model komt dit naar voren door de variabelen Double loop leren en Dialoog.

Binnen militaire organisaties zijn diverse eenheden of teams als HR-organisatie of -team te benoemen, zowel vanuit de gegeven definitie redenerend (waar deze

paragraaf mee opende), als kijkend vanuit het perspectief van bovenstaande kenmerken of principes. In het verre en nabije verleden zijn gedurende oorlogen veel voorbeelden aan te duiden waarbij dergelijke eenheden te kort zijn geschoten met veelal onnodige verliezen van levens bij eigen troepen of burgers tot gevolg (zie onder andere Cohen en Gooch, 1990; David, 1998 en Coffey, 1999). Sagan (1993) heeft in zijn studie een aantal Amerikaanse voorbeelden beschreven van voorvallen uit de Koude Oorlog waarbij militaire HRO’s bijna faalden met betrekking tot de opslag en inzet van nucleaire wapens.

Het neerschieten van twee helikopters door eigen vliegtuigen (Black Hawks in Irak, 14 april 1994) is een ander bekend militair gerelateerd voorbeeld van het falen van een HRO dat uitgebreid is gedocumenteerd en wetenschappelijk onderzocht (Snook, 2000). De HRO betrof de Combined Task Force die vanaf 1991 operatie ‘Provide Comfort’ uitvoerde in noord-Irak met verschillende krijgsmachtdelen uit diverse landen. Een belangrijk onderdeel van de operatie betrof een AWACS-vliegtuig (Airborne Warning and Control System) dat in het kader van de operatie ‘Provide Comfort’ het luchtruim boven noord-Irak moest controleren op verboden vliegverkeer en het eigen vliegverkeer moest leiden. In de veronderstelling dat het Irakese Sovjethelikopters betroffen, die niet in de no-fly-zone mochten komen, schoten twee Amerikaanse F-15 straaljagers met toestemming van het AWACS-team de twee helikopters met raketten neer. De conclusie van Snook (2000) luidt dat er niet één specifieke oorzaak te benoemen is die heeft geleid tot dit incident met 26 doden. Welhaast bij alle betrokken partijen en functionarissen binnen de operatie ‘Provide Comfort’ zijn fouten en onnauwkeurigheden gemaakt.

Zo bleek op teamniveau dat de AWACS-bemanning nog niet op elkaar was ingespeeld. Dit in afwijking van het feit dat de Amerikaanse luchtmacht veel aandacht besteedde aan goede en op elkaar ingespeelde bemanningen zoals ook blijkt uit het nog steeds actuele personeels- en trainingbeleid. Dit zogenaamde ‘Crew Resource Management’ (CRM) werd ook toen breed gedragen. Ontstaan bij verschillende luchtvaartmaatschappijen in de jaren 80 van de vorige eeuw door de analyses van ongelukken (toen nog ‘Cockpit Resource Management’ geheten), heeft CRM wereldwijd zijn meerwaarde bewezen (Pruyn en Sterling, 2006). Bij de Amerikaanse luchtmacht was hierbij het doel om te komen tot “hard crewing”: stabiele, sterke en samenhangende teams (Snook, 2000, blz. 208). Daar bij dit (in essentie HR-)team al niet voldaan was aan het hiervoor beschreven eerste kenmerk van een HRO (volgens Sagan, 1993), viel ook de grond weg onder het derde en vierde kenmerk.

Met betrekking tot het tweede kenmerk was vanuit de Amerikaanse luchtmacht bij het ontwerpen en inrichten van de organisatie aan boord rekening gehouden met het feit dat bij de AWACS-bemanningen redundantie van toepassing moest zijn. Er was ook daadwerkelijk sprake van overlappende verantwoordelijkheden. Maar bij dit AWACS-team van negentien mensen, dat betrokken was bij het

falen, ontbrak de onafhankelijkheid. Iedereen voelde zich verantwoordelijk maar niemand was dat uiteindelijk. Ook hier blijkt de onderlinge afhankelijkheid tussen de vier kenmerken; zonder aanwezigheid van de andere drie kan het tweede kenmerk niet geëffectueerd worden. Hier is sprake van een groot dilemma bij HRO’s: “On the one hand, Crew Resource Management literature and Air Force policies emphasize crew formation and member stability to support traditional notions of team building. On the other hand, high-reliability organizational theorists argue that “redundancy is absolute essential if one is to produce safety and reliability inside complex and flawed organizations” (Sagan, 1993: 21). As it turns out, trying to meet both design goals at once may be worse than focusing on either one” (Snook, 2000, blz. 212). De teamleden vertonen te weinig samenhang om als team op te treden maar zijn ook niet onafhankelijk genoeg om de mogelijkheden die de extra processen en systemen bieden, effectief te benutten: “ ( ) you can end up in a social no man’s land- a wasteland where group members are neither interdependent enough to be a “real team” nor independent enough to gain the reliability benefits of redundancy” (blz. 212).

Uit het grootscheeps onderzoek naar aanleiding van dit incident kwam naar voren dat niet alleen de AWACS-bemanning geen HR-team was, maar ook dat de hele operatie ‘Provide Comfort’ op veel fronten geen HR-organisatie was, terwijl ze dat gezien de organisatiecompositie, de taken, bewapening en de dreiging wel degelijk hoorde te zijn. Zo bleek uit het onderzoek dat in oktober 1992 twee F-111’s ook bijna twee Black Hawks hadden neergeschoten. De omstandigheden waren vergelijkbaar, alleen op het allerlaatste moment had men wel visueel de twee helikopters als eigen toestellen herkend. Van dit bijna-incident is geen melding gedaan, is geen onderzoek verricht en zijn geen lessen geleerd. Hieruit blijkt dat de eerste drie principes van HRO’s, uit het onderzoek van Weick en Sutcliffe (2007), geen opgeld deden bij operatie ‘Provide Comfort’.

Daar dit hoofdstuk in het teken van fregatten staat, is het bovenstaand voorbeeld van het falen van een samengestelde ‘combined’ HRO, geformeerd uit land- en luchtmachteenheden misschien niet geheel representatief. Maar vergelijkbare processen gingen op 3 juli 1988 ook verkeerd aan boord van de Amerikaanse kruiser USS Vincennes (Rochlin, 1997). Samen met twee Amerikaanse fregatten droeg het schip bij aan een embargo van Iran in de Perzische Golf. In gevecht met, en dus afgeleid door, kleine snelle Iranese motorboten, volgde de commandant in zijn ‘high-tech’, maar op dat moment chaotische commandocentrale het advies van zijn luchtbeveiligingsofficier op en gaf bevel een aanstormende Iranese F-14 met twee raketten neer te halen. Hoewel achteraf bleek dat de data anders hadden uitgewezen, hielden operators vast aan hun eerste conclusie en zagen een Iranese stijgende commerciële Airbus, inclusief civiel radiobaken, aan voor een op hen afkomende, dalende F-14 straaljager. Geen van de 290 mensen aan boord overleefden het ‘unfriendly fire’. Het complexe militairtechnologisch systeem moest juist menselijke fouten uitsluiten, maar

maakte het in dit geval vatbaar voor menselijk falen. Stress door de aanvallen van de snelle motorboten, de ontstane chaos door een zeer scherpe en onverwachte wending van het schip, scenariofixatie en onervarenheid en ongetraindheid van bepaalde functionarissen, waren oorzaken van falen in de commandocentrale. Juist daar had een HR-team moeten werken. De herinnering aan een jaar eerder waarbij een Amerikaans fregat, de USS Stark, in deze wateren wel te lang wachtte alvorens een Iranese Mirage straaljager uit te schakelen en zelf zwaar getroffen werd door twee raketten, speelde ongetwijfeld ook een rol.

In een artikel dat Weick schreef met Roberts gaan zij uitgebreid in op het begrip ‘heedful interrelations’. Juist dit vormt volgens hen de kern om als organisatie zonder fouten te functioneren (Weick en Roberts, 1993). Het begrip ‘heedful’ is te duiden als behoedzaam (“carefully, critically, consistently, purposefully, attentively, studiously, vigilantly, conscientiously, pertinaciously, ( )”, blz. 361). ‘Behoedzaam presteren’ is anders dan gewoon presteren. De eerste vorm bouwt voort op de vorige prestatie terwijl de andere vorm dupliceert.

Bij ‘behoedzaam presteren’ blijven betrokkenen op elkaar letten, en dus voortdurend leren. Bij de tegenhanger, ‘routinematig presteren’ opereren de medewerkers niet zonder kennis, maar zonder diepere achtergrond, zonder inzicht. Organisaties waar de relaties en afstemmingen routinematig verlopen, kunnen best handelen vanuit een gemeenschappelijk denkkader (‘a collective mind’), een breed gedragen visie en missie, en hoogstaande kwaliteitsnormen; en ze kunnen ook heel succesvol zijn. Organisaties die vanuit ‘heedful interrelations’ werken, hebben dit ook, maar medewerkers stellen hierbij steeds kritische vragen aan zichzelf en aan elkaar. Bij hun werk blijven de organisatieleden continu waakzaam, ook al betreffen het repeterende processen. Want zij zijn zich bewust van het feit dat niets logisch en vanzelfsprekend is. Zij zijn zich bewust van het feit dat een afwijking of fout in hun werk, elders in de organisatie of samenleving tot klachten of fouten kan leiden. Dit weten ze omdat ze enerzijds diepgaand inzicht hebben in het werk op hun eigen afdeling maar anderzijds kennen ze ook de processen elders in de organisatie en met name die van de interne toeleveranciers en afnemers. Hierdoor hebben ze inzicht in de meerwaarde van hun activiteiten ten opzichte van die van de hele organisatie. De Combined Task Force die de operatie ‘Provide Comfort’ uitvoerde, was een complexe multinationale organisatie, met verschillende (sub)culturen, constant in- en uitstromend personeel en processen die niet vanzelfsprekend aan elkaar gekoppeld waren. Voor medewerkers was overzicht moeilijk te genereren en ‘behoedzaam presteren’ een illusie.

De grondslag voor het grote verschil van opereren tussen beide type organisaties ligt bij het tot stand komen van de procedures en processen van de organisatie: “Heedful performance is the outcome of training and experience that weave together thinking, feeling, and willing. Habitual performance is the outcome of drill and repetition” (Weick en Roberts, 1993, blz. 362). Nauwkeuriger

uitgedrukt: er is eigenlijk geen sprake van ‘het tot stand komen van procedures en processen’, maar van ‘de continue ontwikkeling in procedures en processen’. En juist deze bijbehorende attitude (‘het kan altijd beter’) en het zelflerend vermogen op teamniveau, maakt dat ‘heedful interrelations’ een kritieke succesfactor vormt voor organisaties die zich geen fouten mogen permitteren. Dit overbrugt het eerder aangehaalde, door Snook geopperde dilemma tussen teambuilding en redundantie: binnen een HR-team is plaats voor een professionele discussie en mag men elkaar respectvol uitdagen. Hierdoor is er ruimte om binnen het team onafhankelijk te denken. Maar, en dat is de kern van Snook, dan moet er wel sprake zijn van een bepaald niveau van kennis, teamgevoel en samenwerken om het te laten werken.

Binnen het eerder aangehaalde ‘Crew Resource Management’ (CRM) vormt de strekking van ‘heedful interrelations’ een belangrijk element. Bij CRM is het vanzelfsprekend dat teamleden elkaar onderling bevragen over genomen acties en ook elkaar in de gaten houden bij het uitvoeren van essentiële, voor veiligheid kritieke handelingen. Daarom zijn de beginselen van CRM naast de militaire en burgerluchtvaart ook zeer goed toe te passen op de gezondheidszorg, zoals een operatiekamer, waar men in teamverband nauw samenwerkt (Musson en Helmreich, 2004).

De benadering van ‘heedful interrelations’ geeft ook kleur aan de gewenste cultuur, een andere door Sagan (1993) en Weick en Sutcliffe (2007) aangegeven kritieke succesfactor bij HRO’s. Volgens Reason (1997) heeft een veiligheidscultuur vier kenmerken. Er dient sprake te zijn van een rapportagecultuur (van kritieke incidenten en bijna-fouten), een rechtvaardige cultuur (het is menselijk om fouten te maken en er wordt niet gelijk naar schuldigen gewezen), een flexibele cultuur (binnen de ruime grenzen gebruik maken van mogelijkheden of inspelen op bedreigingen) en een lerende cultuur. Reason geeft wel aan dat een veiligheidscultuur meer is dan de som van deze vier delen (1997, blz. 219).

Het concept van ‘heedful interrelating’ zit grotendeels in de hoofden van mensen en wordt door communicatie en gedrag zichtbaar. Een kritisch punt bij de gewenste ‘heedful interrelating’ vormt het uit- en instromen van personeel. “Patterns of heedful interrelating in ongoing social processes may be internalized and recapitulated by individuals more or less adequately as they move in and out of the system. If heedful interrelating is visible, rewarded, modelled, discussed, and preserved in vivid stories, there is a good chance that newcomers will learn this style of responding, will incorporate it into their definition of who they are in the system, and will reaffirm and perhaps even augment this style as they act” (Weick en Sutcliffe, 1993, blz. 367). Voor militaire teams, die regelmatig van samenstelling veranderen, vormen de functiewisselingen een bedreiging maar deze kunnen ook een kans zijn.

Vanuit processen redenerend werpt Perrow (1999) een ander licht op risicovolle organisaties. Perrow maakt op twee dimensies onderscheid tussen organisaties. Enerzijds organisaties die hun processen hebben georganiseerd via een ‘loose coupling’ of een ‘tight coupling’. Bij ‘tight coupling’ is sprake van een sterke onderlinge afhankelijkheid van de deelprocessen in tijd, kwantiteit en kwaliteit. Bij ‘loose coupling’ is hier geen of in veel mindere mate sprake van. De deelprocessen zijn onafhankelijker van elkaar, er is bijvoorbeeld sprake van voorraden en buffers. De andere dimensie gaat in op de interactie tussen de (deel)processen. Het kunnen ‘linear interactions’ of ‘complex interactions’ zijn. Lineaire interacties bij processen zijn gebeurtenissen die te verwachten en gewoon zijn. Zelfs al komen ze onverwacht, ze zijn wel zichtbaar en als logische gevolgen te duiden. Complexe interacties zijn gebeurtenissen die ongewoon zijn, zich onverwacht voordoen en niet te duiden of zichtbaar zijn. De vele en lastige oorzaak-gevolg-relaties in het proces maken het gecompliceerd. HRO’s zijn per definitie organisaties die vanuit procesmanagement zijn te typeren als ‘tightly coupled’ en met ‘complex interactions’. Van dit segment geeft Perrow voorbeelden als kernenergiecentrales, nucleaire wapens, ruimtevaartmissies en DNA-onderzoek. De twee proceskenmerken leiden tot een tegengestelde aanbevelingen voor de ideale aansturing. ‘Tight coupling’ vraagt om een gecentraliseerde aansturing, die leidt tot onvoorwaardelijke gehoorzaamheid en snelle reactie. De ‘complex interactions’ vragen juist om een gedecentraliseerde aansturing: alleen deskundigen op de werkvloer kunnen marges en fouten correct interpreteren en de goede beslissingen nemen. Perrow pleit er voor om dit soort organisaties aan een uitgebreide risicoanalyse te onderwerpen en uiteindelijk de (procesmatig) niet geheel te beheersen en potentieel zeer risicovolle (‘net catastrophic potential’) organisaties (zoals kernenergiecentrales) te verbieden. Een fregat past in het segment van ‘tight coupling’ en ‘complex interactions’. Het concept van ‘lerende teams’ kan wel met de tweeslachtige aansturing omgaan. Met name binnen een militaire organisatie is de centrale aansturing vrij gewoon. Binnen lerende teams in een militaire organisatie kan men ook omgaan met decentrale aansturing, men ziet de eigen verantwoordelijkheden, vertrouwt elkaars professionaliteit en overziet de deelprocessen en interacties ook buiten het eigen team; net als bij HR-teams.