Gezondheidszorg in Burkina Faso, Zambia en Bangladesh De uitgangssituatie

In de periode voorafgaande aan de introductie van de sectorale benadering ver-schilde het belang van de steun aan de gezondheidszorg binnen de bilaterale programma’s per land. Zo bedroeg de Nederlandse steun aan de sector gezond-heidszorg in Zambia en Bangladesh in de periode 1996-1999 meer dan 20% van de bilaterale hulp, terwijl dat in Burkina Faso 5% was.

In Zambia was de steun aan de gezondheidszorg gedurende 25 jaar een gezichts-bepalende component van de Nederlandse bilaterale hulp geweest, onder andere

door de uitzending van artsen naar districtsziekenhuizen. In de hervorming van de gezondheidszorg in dat land in de eerste helft van de jaren negentig was priori-teit gegeven aan de basisgezondheidszorg. Deze werd daarom vaak als voorbeeld gesteld aan andere Afrikaanse landen. Alleen in Zambia en Bangladesh werd een belangrijk deel van de hulp via het ministerie van Gezondheid gekanaliseerd, maar in Burkina Faso nog hoofdzakelijk via NGO’s.120

Aan de voorwaarden voor toepassing van de sectorale benadering werd vooral in Zambia voldaan. Er bestond een nationaal beleidskader en er was sprake van een sectorbrede aanpak, waarin overheid en donoren intensief samenwerkten.121

In Bangladesh was de keuze voor gezondheidszorg gebaseerd op de intentie van de overheid een nieuw Nationaal Gezondheidsprogramma uit te werken en de inschatting door de ambassade, dat er voldoende politieke wil bestond om hervor-mingen daadwerkelijk door te voeren.

De voortgang met de uitvoering van de sectorale benadering

Met de introductie van de sectorale benadering werd in alle drie de landen door de ambassade getracht de hulp te concentreren in de nationale programma’s van de overheid. In Zambia kon men daarbij voortgaan op de al ingeslagen weg en werd overeengekomen de middelen voor gezondheidszorg in te zetten ter onder-steuning van het Nationale Strategisch Plan voor de Gezondheidszorg 2001-2005. In Bangladesh verslechterde de situatie na de regeringswisseling in 2001 en werd de Nederlandse steun tijdelijk opgeschort en in 2003 weer hervat. In Burkina Faso waren op het moment van de sectorkeuze de voorbereidingen om tot een nationaal sectorplan te komen net van start gegaan. Daarom koos de ambas-sade voor een geleidelijke aanpak. De hulp aan de districten werd gecontinueerd, terwijl het tegelijkertijd aan de voorbereiding van een sectorprogramma met de centrale overheid werkte. De bijdrage van Nederland aan deze voorbereidingen was gericht op het verbeteren van de institutionele en administratieve condities op het ministerie als voorbereiding voor een sectorale aanpak. De steun aan de afzonderlijke districtsprogramma’s werd in 2004 afgebouwd.

Eind 2004 was het merendeel van de Nederlandse hulp in de sector geconcen-treerd op de nationale overheidsprogramma’s. Zoals aangegeven in tabel 5.2, werd in alle drie gevallen basektfinanciering verleend. Nergens werden de condi-ties rijp geacht voor begrotingssteun. In Zambia en Bangladesh is sprake van een

120 In Zambia was in de jaren voorafgaand aan de introductie van de sectorale benadering bijna 30%

van de Nederlandse hulp aan de aan de sector bestemd om de hervorming te steunen.

V

an Projecthulp naar Sectorsteun

hoog percentage sectorale programmahulp, maar met gedeeltelijke integratie in de beheerskaders van de overheid. In zowel Burkina Faso als Zambia werden naast de bovengenoemde programma’s een relatief groot aantal afzonderlijke projec-tactiviteiten gefinancierd. Merendeels betreft het projecten voor medicijnenle-verantie, preventie van tropische ziekten en activiteiten voor bestrijding van HIV-aids. Deze programma’s zijn meestal niet geïntegreerd in de bredere sectorsteun. Het aantal donoren, dat bereid was tot gezamenlijke financiering en alignment bleef beperkt. Alleen in Zambia is er sprake van verregaande samenwerking tus-sen de meerderheid van de bij de sector betrokken donoren. In Burkina Faso is in 2005 voortgang bereikt met de zogeheten silent partnerships, waarbij Zweden en Frankrijk een belangrijk deel van het beheer en de monitoring van hun hulp aan Nederland overlaten. Voor alle drie de landen geldt, dat er voortgang is geboekt met beleidsmatige afstemming, maar dat de meeste donoren hun bijdragen nog niet geïntegreerd hebben binnen de beheerskaders van de overheid. Grote bila-terale donoren zoals de Verenigde Staten, Japan en de meeste VN-organisaties blijven vasthouden aan apart overleg met de overheid over hun ‘eigen’ financie-ring en afzonderlijke rapportages daarover. In de sector is de stroom van nieuwe initiatieven rond HIV-aids aanleiding tot afzonderlijke nieuwe financieringen. Daarmee wordt de winst, die met harmonisatie wordt geboekt, ten dele, ongedaan gemaakt.

Net als in de onderwijssector wordt in de rapportages over de sectorsteun in de gezondheidszorg veel aandacht besteed aan organisatie en beheersproblemen. Terwijl er op het centrale niveau voortgang wordt gemaakt met institutionele ver-sterking, blijft de institutionele capaciteit van de decentrale zorg zwak. De sterke toename van additionele fondsen (HIV-aids, tuberculose en malaria) legt met name in de Afrikaanse landen een grote druk op de uitvoeringscapaciteit van de vakministeries.

Tabel 5.2 Nederlandse bijdragen aan harmonisatie en alignment in de sector gezondheidszorg (2000-2004) Land (totale hulp aan de sec-tor)

Nederlandse rol in harmo-nisatie

Mate van alignment donor consortium / groep waar Nederland deel van uitmaakt

Hulp-modaliteit * Bangladesh (EUR 36,6 miljoen) Uitwisseling informatie over projecten; gemeen-schappelijke rapportage. Geen gemeenschappelijk financieringsmechanisme (Wereldbank apart plus aparte projecten).

Uitvoering volgens overheidsprocedu-res via ‘liaison’ door Programme Support Office Eenvoudiger accounting systeem. HPSP bij-drage op begroting. Programma goedge-keurd door kabinet.

Basket finan-ciering 73%. Burkina Faso (EUR 22,6 miljoen)

WHO is belangrijkste donor in de sector, maar Nederland leidende rol in sector pro-gramma. Geen consensus onder donoren over gemeen-schappelijke steun. Wel informatie-uitwisseling en gemeenschappelijk veldbe-zoek. Alleen Nederland en Zweden hebben procedures geharmoniseerd.

Code of Conduct in

erken-ning van Nationaal Gezondheidsplan (PNDS).

Financiële procedures gedeeltelijk afgestemd, maar apart geregi-streerd en volgen paral-lelle administratie. Basket finan-ciering 21%. In 2004 11 afzonderlijke projectactivi-teiten boven de EUR 100.000.-. Zambia (EUR 61,4 miljoen) Nederland participeert in pooled-funding binnen een groter consortium. Gemeenschappelijk secretari-aat; informatie-uitwisseling, gemeenschappelijke rappor-tage, monitoring en evalua-tie. Pool funders hebben tevens gezamenlijke aanbesteding en accountantscontrole

Afstemming op beleid: één strategisch plan.

Code of Conduct. Aparte

financiële administratie buiten de bestaande overheidskaders om. Toegewerkt wordt naar sectorale begrotings-steun vanaf 2007. Basket finan-ciering 64%. In 2004 in totaal 13 project- activiteiten boven de EUR 100.000.-.

V

an Projecthulp naar Sectorsteun

5.3 Rurale ontwikkeling en landbouw in Bolivia, Zambia en