Tijdens het onderzoek heb ik gesproken met vertegenwoordigers van Zorgkantoren, cliëntenorganisaties, branchevereniging, en de Inspectie voor de Gezondheidszorg over de instrumenten die de toezichthou-dende en financierende instanties anno 2007 hanteren om kwaliteit te meten en te beoordelen.
HKZ-certificering
Het HKZ-model (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector) is een zorg-managementsysteem dat het doel heeft risico’s in organi-satieprocessen te beheersen en te verbeteren. Het HKZ-model gaat uit van een ‘rule-based benadering’. Dat wil zeggen dat aan het model nor-menschema’s ten grondslag liggen die aangeven welke elementen het kwaliteitssysteem in een organisatie kan omvatten. De norm geeft aan dát bepaalde zaken geregeld moeten zijn, de organisatie bepaalt hóe de zaken geregeld worden. Het HKZ-model bestaat uit negen rubrie-ken met criteria: drie rubrierubrie-ken die het primaire proces betreffen (indi-catie/intake, uitvoering en evaluatie/nazorg), en zes rubrieken die zijn gericht op de organisatie van de zorg (beleid en organisatie, personeel, onderzoek, fysieke omgeving, inkopen en uitbesteden van diensten en documentbeheer). De Stichting HKZ werkt aan het bevorderen van de resultaatgerichtheid van het model door onderdelen te ontwikkelen die vragen naar meetbare doelstellingen en het gebruik van indicatoren. Het HKZ-keurmerk heeft betrekking op het kwaliteitsmanagementsysteem van de organisatie. Een onafhankelijke certificatie-instelling beoordeelt of dit systeem aan de vastgestelde normen voldoet (www.hkz.nl). Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg
Verschillende partijen die betrokken zijn bij de gehandicaptenzorg – Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Vereniging Gehandicapten-zorg Nederland (VGN), Zorgverzekeraars Nederland, cliëntenorgani-saties, beroepsorganisaties en het Ministerie van VWS – ontwikkelen gezamenlijk het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg. Doelstelling daar-van is het ‘transparant maken, toetsen, verantwoorden en optimaliseren van het kwaliteitsniveau van de geboden zorg en ondersteuning door zorgaanbieders in de gehandicaptenzorg’.
De ontwikkeling van het kwaliteitskader kent verschillende fasen. Het visiedocument dat in maart 2007 is uitgekomen, is een resultaat van de eerste fase. Kwaliteit van bestaan en het hebben van regie over het eigen leven zijn twee belangrijke uitgangspunten in het visiedocument.
130
Het document onderscheidt acht thema’s met betrekking tot kwaliteit van bestaan die gebaseerd zijn op het werk van Schalock & Verdugo (2002), waaronder bijvoorbeeld lichamelijk welbevinden, persoonlijke ontwikkeling, interpersoonlijke relaties en vier thema’s met betrekking tot voorwaarden van zorg, bijvoorbeeld ‘zorgafspraken en ondersteu-ningsplan’ en ‘cliëntveiligheid’. Hiermee zijn twaalf themagebieden van kwaliteit geformuleerd. In een volgende fase worden prestatie-indicato-ren ontwikkeld. Er wordt gezocht naar meetbare indicatoprestatie-indicato-ren die indica-tief moeten zijn voor de kwaliteit van zorg en ondersteuning binnen de bovengenoemde thema’s. Vervolgens worden ook meetinstrumenten ontwikkeld (Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg, visiedocument 2007). Bij het in ontvangst nemen van het Visiedocument Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg (13 maart 2007) zegt Staatssecretaris Bussemaker:
‘We zijn het er gelukkig tegenwoordig allemaal over eens dat mensen met een beperking dezelfde mogelijkheden en kansen moeten hebben als mensen zonder beperking. Of dat nu in werk is, of in onderwijs, of in vrijetijdsbesteding of in de sport. Iederéén moet aan alle aspecten van de samenleving kunnen deelnemen: oud en jong, arm en rijk, gehandi-capt of niet-gehandigehandi-capt. Daar zal ook ik mij als staatssecretaris sterk voor maken. Het visiedocument is daarbij een eerste stap in de goede richting. De volgende stap is het ontwikkelen van de prestatie-indicato-ren. Aan de hand van die indicatoren kan worden getoetst hoe het er écht voorstaat met de kwaliteit in de gehandicaptenzorg.’ (Bron: www. minvws.nl)
CQ-index en benchmark
In het voorjaar van 2006 heeft de Algemene Ledenvergadering van VGN besloten te starten met een benchmark voor de gehandicaptenzorg. De benchmark is gericht op het inzichtelijk maken van eigen prestaties in relatie tot prestaties van andere instellingen in de sector. Het is de bedoeling dat de uitkomsten van de benchmark handvatten bieden aan instellingen om de kwaliteit van bestaan van cliënten te verbeteren en de prestaties van zorginstellingen onderling te vergelijken. De bench-mark bestaat uit drie onderdelen: een cliëntenraadpleging, een mede-werkersraadpleging en een onderzoek naar de financiële prestaties. Bij het onderdeel cliëntenraadpleging gebruikt men een vragenlijst die de ervaringen van cliënten in kaart brengt. Deze is gebaseerd op de zoge-naamde Consumer Quality Index (CQ-index). Dit is een gestandaar-diseerde systematiek voor het kwantitatief meten van ervaringen van cliënten met de zorg (www.nivel.nl).
131
Gelaagd en Gefaseerd Toezicht
De Inspectie voor de Gezondheidszorg is gestart met een nieuwe manier om algemeen toezicht uit te voeren. Hiertoe heeft zij een model van ‘Gelaagd en Gefaseerd Toezicht’ ontwikkeld. Dit model is gebaseerd op principes van risicomanagement. Door dit risicogestuurde toezicht in te voeren, wil de inspectie haar efficiëntie vergroten. Daarom worden inspectiebezoeken toegespitst op die instellingen die, op grond van de uitkomsten van indicatoren, aanleiding geven voor nader onderzoek. Door negatieve berichtgeving in de media en Kamervragen rondom kwaliteit van zorg heeft de toenmalige staatssecretaris opdracht gege-ven aan de inspectie om het toezicht te intensiveren op instellingen die 24-uursverblijfzorg bieden aan mensen met een verstandelijke beper-king.
De inspectie organiseert het toezicht in drie fasen. In de eerste fase vraagt de inspectie de instellingen om informatie over belangrijke aspec-ten van de organisatie. Zij gebruikt daarvoor vragenlijsaspec-ten die gebaseerd zijn op risico-aspecten en indicatoren. De inspectie onderscheidt acht risicogebieden (waaronder bijvoorbeeld veiligheid, continuïteit van zorg, zelfbepaling en medezeggenschap), die elk vijf à tien indicatoren omvatten. Per risico-aspect worden risicopunten toegekend. De inspec-tie vergelijkt de score van risicopunten van een instelling met het lan-delijk gemiddelde. Op basis van de verkregen informatie beoordeelt de inspectie per instelling of er sprake is van een hoog of een laag risico op onverantwoorde zorgverlening. Afhankelijk van de uitkomst van deze beoordeling wordt al dan niet besloten om vervolgstappen te zetten (fase 2), waaronder het afleggen van een toezichtsbezoek waar maat-regelen uit naar voren kunnen komen, zoals verscherpt toezicht. Dit is een laatste mogelijkheid voor instellingen om op korte termijn orde op zaken te stellen met een plan van aanpak. Het oordeel uit deze tweede fase kan leiden tot repressief toezicht (fase 3). Dit kan tot uitdrukking komen in spoedingrijpen of een verzoek aan de minister om de betref-fende instelling een ‘aanwijzing’ te geven (www.igz.nl).
Kritische houding ER
Bij ER staat men kritisch tegenover bovenbeschreven instrumenten voor kwa-liteitstoetsing en tegenover het type ‘kwaliteitsdenken’ dat daaruit spreekt. De nadruk komt steeds meer te liggen op meten, administreren en vergelijken, terwijl kwaliteit van bestaan volgens ER een hart en een ziel heeft. Het ‘meten
132
is weten’ adagium verdrukt de niet in cijfers meetbare aspecten van kwaliteit van bestaan, zo vinden zij. Kwaliteit wordt daarmee gereduceerd tot datgene dat meetbaar is. Het wordt ‘geïnstrumentaliseerd’ omdat het een beroep doet op een instrumentele invulling van professionaliteit, niet op de waarde-gedre-venheid of de normativiteit die zij voorstaan.
Pierre Quaedvlieg: ‘Het voldoen aan de criteria en indicatoren zegt nog niets over de daadwerkelijke kwaliteit, het kan de focus daar juist van aflei-den. Daarbij wordt onvoldoende rekening gehouden met de ongewenste neveneffecten die deze instrumenten met zich meebrengen.’
Verder ervaren zij dat de instrumenten uitgaan van ‘afgeleide meetpunten’. Prestatie-indicatoren kunnen aanwijzingen zijn die mogelijk verwijzen naar kwaliteit, maar ze gaan niet over daadwerkelijke kwaliteit. Voldoen aan deze criteria wil helemaal niet zeggen dat kwaliteit van bestaan ook gerealiseerd wordt. Prestatie-indicatoren kunnen leiden tot strategisch gedrag: mensen proberen op een zo handig mogelijk manier het resultaat te bereiken waarop zij afgerekend worden. Bijvoorbeeld door ‘lastige’ cliëntgroepen te weigeren. De bestuurders vinden dat sturen op prestatie-indicatoren makkelijk van mid-del tot doel kan verworden. Dat geldt in hun optiek ook voor het hanteren van een kwaliteitsmodel als HKZ. Dit gaat over kwaliteit van systemen en proces-sen, niet over kwaliteit van de inhoud van de zorg. De aanwezigheid van een ethisch beleidsplan zegt bijvoorbeeld nog niets over de invulling van ethische reflectie in de dagelijkse praktijk, zo vinden zij. Voor hen gaat het juist om de inhoud van de zorg, omdat de inhoud echt verschil maakt in het dagelijkse werken aan de kwaliteit van bestaan.
De bestuurders zetten ook vraagtekens bij de methodologische kwaliteit van de betreffende onderzoeksmethoden. In hun optiek laat de kwaliteit van de gebruikte vragenlijsten bij de cliëntenraadpleging van de benchmark en het Gelaagd en Gefaseerd Toezicht te wensen over. En ook staan zij kritisch tegen-over de uitkomsten, want meet je wel wat je wilt meten?
Bijvoorbeeld deze vraag uit cliëntenraadpleging van de benchmark: ‘hoe tevre-den bent u over de manier waarop het douchen/batevre-den is geregeld?’ Volgens de bestuurders is het onduidelijk waar zo’n vraag precies over gaat. Dit type vra-gen en de hoeveelheid vravra-gen (ruim honderd) houden onvoldoende rekening met cognitieve beperkingen en het concentratievermogen van cliënten waar het onderzoek voor bedoeld is.
Een laatste kritiekpunt van de bestuurders is dat de uitkomsten van de betref-fende onderzoeken weinig handvatten opleveren om de kwaliteit van de zorg
133 te verbeteren. De uitkomsten zijn te algemeen en te sterk geaggregeerd. Om
erachter te komen wat de scores daadwerkelijk betekenen, moeten deze terug-gebracht worden tot een specifiek niveau waarbij onderzocht moet worden welke redenen en belevingen achter de cijfers liggen. Dit type uitkomsten vol-doet volgens de bestuurders aan de roep om ‘transparantie’, maar omdat de cijfers weinig zeggen over de daadwerkelijke situatie binnen een instelling is dat in hun optiek slechts schijntransparantie.
Opvattingen over k waliteit
In de bijeenkomsten met de onderzoeksgroep is veel gesproken over opvattin-gen over kwaliteit. Antwoorden op vraopvattin-gen als: ‘wat is eiopvattin-genlijk kwaliteit, kun je kwaliteit van bestaan meten, wat zijn wenselijke doelen en effecten van meet-instrumenten’, worden bepaald door deze opvattingen. Onder de werkwijze die ER hanteert om kwaliteit te borgen liggen andere opvattingen dan onder de werkwijze van toezichthoudende en financierende instanties.
We hebben verschillende benaderingen van kwaliteit besproken om hier beter woorden aan te kunnen geven. Het werk van kwaliteitsdeskundige Vinken-burg (2004-1; 2004-2; 2004-3; 2006) bleek hiervoor aangrijpingspunten te bieden, zo ervoeren de betrokkenen.
In de kwaliteitskundige literatuur bestaan meer dan vijftig verschillende defi-nities, wat Vinkenburg de conclusie doet trekken dat er geen algemeen gel-dende definitie van kwaliteit bestaat. Ook Herteloh (1999) die een proefschrift heeft geschreven over het begrip kwaliteit in de gezondheidszorg, komt tot diezelfde conclusie. Kwaliteit is in de optiek van Vinkenburg een onbepaald begrip, een ‘vague concept’. Woorden als kwaliteit, gezondheid, eerlijkheid en rechtvaardigheid verwijzen niet naar te definiëren objecten maar naar gebeurtenissen die je als mens raken. Beelden, opvattingen en belevingen van kwaliteit komen niet alleen voort uit cognitief te onderbouwen feiten en gebeurtenissen, maar worden ook ingegeven door de achterliggende waarden en normen en door de emoties en intenties van de betrokkenen (Broekhuis, 2001).
Vinkenburg pleit voor een brede kijk op kwaliteit. Hij onderscheidt drie ‘domei-nen’ van zorg: de dienst, de attitude van de dienstverlener en de interactie tus-sen dienstverlener, cliënt en manager. Hij omschrijft deze als het ‘Het-, Ik- en het Wij-domein’. In het Het-domein valt al het zichtbare en objectieve, dat wat
134
je kunt tellen en meten. De Ik- en Wij-domeinen omvatten het innerlijke, het onmeetbare, het subjectieve en het niet-maakbare.
Het kwaliteitskundig denken komt voort uit de industriële sector, heeft zich door de jaren heen ontwikkeld en wordt steeds meer toegepast op het vlak van maatschappelijke dienstverlening, zoals de gezondheidszorg. In tegenstelling tot de industrie, staat bij het bieden van zorg en ondersteuning menselijk han-delen centraal. Het is nu juist die menselijke factor die volgens Vinkenburg onvoldoende aandacht krijgt in het hedendaagse kwaliteitsdenken.
Men kan op verschillende manieren kijken naar kwaliteit. Vinkenburg onderscheidt een aantal scholen waaronder de bedrijfskundige school en de reflexieve school. Deze hebben een eigen typering van kwaliteit en daaruit voortkomende instrumenten om kwaliteit te borgen, te meten en te verbete-ren.
De bedrijfskundige school ziet kwaliteit als de mate waarin een geheel van eigenschappen en kenmerken voldoet aan eisen (zoals NEN, ISO 9000). De reflexieve school typeert kwaliteit als een gebeurtenis waarbij een gevoelige snaar wordt geraakt en die bijdraagt aan kwaliteit van leven.
De bedrijfskundige school staat een ‘integrale’ benadering voor, waarbij alle processen in de organisatie in ogenschouw worden genomen en een cyclische methode waarbij de aanpak continu geëvalueerd wordt (plan, do, check, act). De HKZ-normen, benchmarking en het werken met prestatie-indicatoren komen voort uit deze school. De bedrijfskundige school stelt zich normerend op; schrijft voor wat goed is. Om cliënttevredenheid te meten gebruikt men in deze school doorgaans vragenlijsten die vragen of stellingen bevatten over bepaalde onderwerpen (objecten en aspecten) en voorgedrukte antwoordcate-gorieën. De meet-uitkomst wordt uitgedrukt in een getal of een score op een schaal. Achter dit instrument schuilt een methode, de Aspectmethode, die stamt uit de natuurwetenschappen. Dit instrument meet vooral in het Het-domein; niet de zorg en ondersteuning zelf, maar meetbare aspecten daarvan. De reflexieve school probeert geen normatief standpunt in te nemen, zegt niet hoe het moet, maar stelt steeds de vraag: ‘waarom gaat het (niet) goed?’ Zij gaat op zoek naar oorzaken, en zoekt daarbij niet alleen in uiterlijk waar-neembare en objectief meetbare zaken, maar ook bij de menselijke factoren als attitude van de zorgverlener en de aard van de relaties tussen cliënt, bege-leider en manager. Kern van reflexieve kwaliteit is het samen met anderen kritisch kijken naar het eigen handelen, om dit vervolgens te verbeteren. Als cliënttevredenheid gemeten wordt vanuit de reflexieve school gebruikt men geen vragenlijsten, maar gesprekken, bijeenkomsten en interviews, waarin de
135