relatio-nele, morele en inhoudelijke keuzes. Wat betekent het voor de cliënt, past het bij onze opvattingen, wat zijn de voor- en nadelen, wat kost het en wat levert het op, wat betekent het voor de ontwikkeling van de organisatie en onze eigen positie en in hoeverre komt financiering ter discussie te staan?
Door deze afwegingen hebben de bestuurders van ER besloten om niet mee te doen aan de Benchmark Gehandicaptenzorg. De kritiekpunten zoals ik die hierboven beschreef, speelden daarbij een belangrijke rol. Daarnaast hanteert ER al een vorm van externe kwaliteitstoetsing en cliëntenraadpleging die op clusterniveau inzicht geeft in de beleving van cliënten over de kwaliteit van hun bestaan.
Accountmanager Zorgkantoor: ‘Esdégé-Reigersdaal maakt de resultaten uit cliëntonderzoek inzichtelijk naar ons toe. Zij hanteert een heel dyna-mische manier van onderzoeken; aanbevelingen uit het onderzoek worden direct in de praktijk gebracht.’
De bestuurders verkennen hoe zij invulling kunnen geven aan het HKZ-cer-tificeringstraject. Niet omdat zij denken dat certificering wezenlijk bijdraagt aan kwaliteit van bestaan van cliënten, maar omdat het een steeds belangrijker onderdeel uitmaakt van de gunningscriteria die het Zorgkantoor hanteert bij de contractering van zorgaanbieders. Wanneer ER hier niet aan voldoet, heeft dit mogelijk nadelige consequenties voor de financiering. Zoals gezegd staan bestuurders en managers kritisch tegenover deze certificering. De onderlig-gende waarden van het HKZ-kwaliteitsmodel staan op gespannen voet met basale uitgangspunten, waarden en werkwijzen binnen ER. De bestuurders willen voorkomen dat door zo’n certificeringstraject deze waarden ‘doorver-taald’ worden naar werkwijzen binnen de organisatie. Zij zoeken actief naar mogelijkheden om dit te voorkomen.
Niet alleen zorgorganisaties proberen externe legitimiteit te krijgen en te behouden. Dat geldt ook voor andere institutionele partijen die vanuit hun eigen rol en verantwoordelijkheid betrokken zijn bij de ontwikkeling en han-tering van verantwoordingsinstrumenten, zo blijkt uit de gesprekken die ik had. De VGN, cliëntenorganisatie LSR en Perspectief, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Zorgkantoor: zij hebben elk hun eigen beweegrede-nen om mee te werken aan de ontwikkeling en het hanteren van de genoemde instrumenten.
138
Accountmanager Zorgkantoor: ‘De NZa is voorstander van het hanteren van harde objectieve criteria. Van ons wordt verwacht deze door te verta-len naar de zorgaanbieders. Deze objectieve maatstaven meten echter niet altijd wat ze moeten meten. Sommige organisaties scoren hoog op onze gunningscriteria, omdat ze zich goed kunnen verantwoorden. De HKZ-cer-tificering is daar een voorbeeld van. De zorginstelling die als eerste gecer-tificeerd is, hoeft niet vanzelfsprekend de beste te zijn. Het zegt misschien wel meer over de administratieve competentie van organisaties dan over de daadwerkelijke kwaliteit die ze leveren.’
Opvattingen over de waarde en het effect van het instrumentarium verlie-zen het soms ten gunste van voldoen aan de heersende normen en de eigen legitimiteit. De brancheorganisatie VGN wil haar positie in het maatschap-pelijk middenveld behouden, gesprekspartner zijn/blijven van de overheid en haar leden vertegenwoordigen. Voor cliëntenorganisaties als LSR en Stichting Perspectief staat overheidsfinanciering ter discussie, door hun diensten uit te breiden met het uitvoeren van de benchmark gehandicaptenzorg borgen zij hun voortbestaan en de mogelijkheid invloed uit te oefenen op het karak-ter van die cliëntenraadpleging. De Inspectie voor de Gezondheidszorg wordt geacht overheidsbeleid uit te voeren en staat onder maatschappelijke druk door incidenten, negatieve publiciteit en Kamervragen over kwaliteit van de zorg. Van hen wordt verwacht dat zij ‘daadkrachtig’ optreden.
Zachte verantwoording
Externe verantwoording is een middel om legitimiteit te verkrijgen. Er is een onderscheid tussen ‘harde’ en ‘zachte’ verantwoording. Harde verantwoor-ding betekent rekenschap afleggen over van tevoren afgesproken gegevens op van tevoren afgesproken tijden: bijvoorbeeld maandelijkse productiecijfers of de jaarrekening afleveren. Met zachte verantwoording wordt de bereidheid bedoeld om op een transparante, verantwoorde manier te handelen en daar inzicht in te geven (Meurs & Van der Grinten, 2005-1). ER maakt uiteraard gebruik van harde, maar vooral ook van zachte verantwoording. Bestuurders, managers en medewerkers werken aan externe legitimering door steeds uit te leggen en te laten zien wat ze doen. Ik heb gezien dat vooral deze zachte verantwoording daarbij het verschil maakt.
Projectleider Stichting Perspectief: ‘In veel organisaties waar wij komen, is de visie iets dat op papier staat en gecommuniceerd wordt naar medewerkers
139
en ouders. Bij Esdégé-Reigersdaal leeft de visie, managers en medewerkers hebben ideeën hoe de visie in te vullen in de praktijk. Esdégé-Reigersdaal doet evaluaties en cliënttevredenheidsonderzoeken waarbij kwaliteit van leven het uitgangspunt is. Zij willen echt weten hoe het gaat en verbeteren op basis van de bevindingen. De rapporten gaan niet in de la.’
De bestuurders kiezen nadrukkelijk de weg om externe partijen zicht te geven op het operationele proces en de praktijk. Zij nodigen medewerkers van Zorg-kantoor, cliëntenorganisaties, gemeente en collega-instellingen uit om een ‘kijkje te nemen in de eigen keuken’. Zij laten niet alleen positieve dingen zien, maar praten ook openlijk over problemen en dilemma’s. De waardering voor het kleine en het specifieke zoals ik eerder beschreef komt hierbij naar voren. En de insteek van de bestuurders is: ‘don’t tell, show!’
Medewerkers van het Zorgkantoor hebben een positief beeld over de kwaliteit van zorg bij ER. Het beeld dat zij hebben is voor een belangrijk deel gebaseerd is op allerlei aspecten die deels wel, maar grotendeels ook niet horen bij de geldende criteria van bestaande verantwoordingsinstrumenten. Zij noemen als belangrijke observaties en indrukken:
‘Bij ER is men gericht op inhoud van de zorg; zij werken eigenstandig aan een visie op kwaliteit van bestaan; medewerkers kennen de visie en weten deze in de praktijk te brengen; bestuurders en medewerkers gaan er echt voor; het is een organisatie die zoekt naar mogelijkheden om “lastige” cliënt groepen te ondersteunen; zij zoeken eerst naar mogelijkheden en kij-ken dan naar de financiering en niet andersom; ze stellen regelgeving ter discussie die belemmerend werkt voor kwaliteit van bestaan van cliënten; ze zijn gestart met het houden van cliëntenraadplegingen op het moment dat dit nog niet verplicht was.’
Dit is zeker geen volledige opsomming, maar het maakt wel duidelijk dat de beeld- en oordeelsvorming niet alleen gebaseerd is op objectieve meetgege-vens maar voor een belangrijk deel rust op subjectieve indrukken die men krijgt door verslagen, werkplannen en rapportages te lezen, op bezoek te gaan en gesprekken te voeren met medewerkers en cliënten. Medewerkers van het Zorgkantoor proeven de sfeer in de bezochte huizen, lezen de rapporten van de LSR en Stichting Perspectief en ook de veranderplannen met daarin acties die managers ondernemen om de aanbevelingen op te volgen.
Medewerkers van het Zorgkantoor organiseren ook groepsgesprekken met gebruikers van zorginstellingen in de regio. In deze gesprekken peilen zij de
140
mening van cliënten over de kwaliteit van de zorg die deze ontvangen. Uit de materiële controles hebben ze het beeld gekregen dat niet de aanwezigheid van de zorgplannen centraal staat bij ER maar de inhoud.
Zachte verantwoording geeft misschien wel meer inzicht in het daadwerkelijk doen en laten van een organisatie en de wijze waarop zij werkt aan kwaliteit van bestaan van cliënten. Maar het vraagt ook om andere maatstaven te han-teren dan objectieve vergelijkbaarheid, meetbaarheid en telbaarheid, zo blijkt.
4 .7 Esdégé -Reigersdaal anno 2012
In de vijf jaar na het onderzoek is ER gestaag gegroeid. Er werken bij ER anno 2012 2650 mensen en de organisatie heeft een omzet van ruim 103 mil-joen euro.
Een van de belangrijke punten op de agenda van de bestuurders, in de jaren na het onderzoek, was kwaliteit en verantwoording. In 2007 verkenden zij of en hoe zij invulling konden geven aan HKZ-certificering. Zoals gezegd ston-den zij hier kritisch tegenover omdat zij zagen dat de waarston-den van het HKZ-kwaliteitsmodel op gespannen voet stonden met de principes en werkwijzen van ER. Maar, omdat zij het risico zagen gekort te worden op de financiering door het Zorgkantoor verdiepten zij zich toch in het certificeringstraject. De bestuurders benaderden een certificeerder die, zo vermoedden zij, ‘gevoel’ had voor de werkwijze van ER. Tijdens de proefaudit werd het de bestuur-ders echter nogmaals duidelijk dat het HKZ-denken inderdaad strijdig is met de manier van werken van ER. De auditor richtte zich op zaken die naar de overtuiging van de bestuurders niet gingen over de inhoud en essentie van het werk in zorgorganisaties. ‘Als wij de organisatie hieraan onderwerpen dan ondergraven we onze principes en uitgangspunten,’ zo stelden de bestuurders en zij besloten verdere verkenning van het certificeringstraject te stoppen. Na dit besluit volgde in het najaar van 2007 een gesprek met vertegenwoordi-gers van het Zorgkantoor waarin de bestuurders hun besluit en de achterlig-gende redenen toelichtten. Het Zorgkantoor heeft besloten ER niet te korten op de financiering en ook geen nadere voorwaarden te stellen. De vertegen-woordigers gaven aan dat zij een goed beeld hadden van de wijze waarop men bij ER werkt aan kwaliteit van zorg. ‘Een werkend kwaliteitssysteem’ is het criterium dat het Zorgkantoor hanteert en daar voldoet ER aan zo stelden zij.
141