werk-wijze van BZ. Onder andere wordt gezocht naar mogelijkheden om het WIS te integreren in het buurtzorgweb. Anno 2010 is het kwaliteitszorgsysteem nog volop in ontwikkeling. Parallel hieraan zoekt men bij BZ naar manieren van externe verantwoording die aansluiten op deze kwaliteitszorg.
Buur t- en teamgericht organiseren
Lokaal werkende teams hebben de buurt als basis. Idealiter bestaat een ‘buurt’ uit ongeveer 15.000-20.000 inwoners, van wie meer dan 17% 65-plusser is. Een team bestaat uit maximaal twaalf personen en biedt zorg aan 40 tot 60 cliënten. Wanneer een team dat aantal overschrijdt, moet het splitsen of wordt een nieuw team opgezet. Deze schaal, zowel van buurt als teams, is een voorwaarde voor direct contact en overzichtelijkheid.
De omvang van een team moet garant staan voor voldoende capaciteit en des-kundigheid om de diverse vragen van cliënten aan te kunnen, zoals verdelen van taken, bieden van continuïteit en 24-uursbereikbaarheid. Tegelijkertijd moet het team het buurtgericht werken (met alle contacten die daarvoor nodig zijn) waar kunnen maken: elkaar kennen en gekend worden. Een kleine schaal is volgens BZ essentieel om goed in te schatten wat nodig is in een bepaalde buurt of regio en hoe de zorg en ondersteuning daarop kan aansluiten. Soms hanteert een startend team een groter werkgebied om voldoende cliën-ten te krijgen. Wanneer een team te groot wordt of een werkgebied te groot is, verliezen de teamleden het overzicht over elkaar, de cliënten, de werkzaamhe-den en de buurt. Het is dan moeilijk voor de teams om alle benodigde contac-ten te leggen met andere zorgverleners en maatschappelijke organisaties en om zicht te krijgen op de sociale infrastructuur van de buurt. Volgens wijkver-pleegkundigen en wijkziekenverzorgenden komt het holistische aspect uit de mensvisie vooral tot uitdrukking in die overzichtelijkheid van team en buurt, naast de samenhang tussen de zorgvraag en de context waarin de vraag is ontstaan. Deze aspecten vormen voor hen de voorwaarden om buurtgericht te werken. Een overzichtelijk aantal cliënten, een overzichtelijk werkgebied en een overzichtelijk aantal collega’s. Je kent je collega’s veel beter, met hun sterke en zwakke kanten en kunt hun daarop ook beter aanspreken. Ook weet je van elkaar waar iedereen mee bezig is, dat geldt ook voor de andere professionele medewerkers in de buurt.
166
De zorginhoud s tuur t ook het regis traties ys teem
De visie en werkwijze die hierboven zijn beschreven, staan op gespannen voet met de bekostiging van de thuiszorg en de wijze van verantwoorden die daar-mee gepaard gaat.
De inhoud van de zorg als vertrekpunt nemen betekent dat men bij BZ de externe manier van sturen en verantwoorden niet per definitie één op één doorvertaalt naar de interne wijze van organiseren. Integendeel. BZ stelt niet het uitgangspunt ‘doen wat geïndiceerd is’ voorop, maar ‘doen wat nodig is’. Om dit uitgangspunt te ondersteunen heeft men bij BZ andere administra-tieve systemen en werkwijzen ontwikkeld.
BZ werkt niet met elektronische registratie bij cliënten en vraagt ook geen minutenregistratie van medewerkers ‘op product’. Via het buurtzorgweb regis-treren medewerkers de tijd die zij aan cliënten besteden. De eerder gemaakte planning is de basis, afwijkingen daarvan worden geregistreerd. Vervolgens worden deze uren omgezet naar de geïndiceerde uren en bijhorende pro-ducten. Het ondersteunend bureau controleert en maakt de declaraties. Elk Zorgkantoor hanteert een ander ‘format’ waarin zij cijfers en declaraties aan-geleverd wil krijgen. Daarnaast zijn met Zorgkantoren verschillende afspra-ken gemaakt over productmixen. Het ondersteunend bureau zorgt ervoor dat de declaraties aansluiten bij de afspraken en gewenste wijze van aanleveren. De werkwijze van het ondersteunend bureau van BZ maakt het mogelijk voor zorgverleners om invulling te geven aan de bovenbeschreven werkwijze en zorginhoudelijke uitgangspunten.
Wijkverpleegkundige: ‘Door de huidige wijze van indiceren en bekostigen worden handelingen uit hun context gehaald. Wij proberen de mens als geheel te zien en de vragen die hij heeft ook te bekijken in de context. Een blaas spoelen is meer dan alleen een zakje laten in- en uitlopen. Het gaat om het totaalbeeld van de hele persoon. Een wijkverpleegkundige zal sneller bepaalde verslechtering in de toestand van een cliënt in relatie brengen met andere zaken, zoals bijvoorbeeld het medicijngebruik, en dat dan onderzoe-ken, eventueel overleggen met de huisarts en daarnaar handelen. Hiermee kun je ook een eventuele “dure” ziekenhuisopname voorkomen. Wanneer je een cliënt in zijn context kan zien en de mogelijkheden in die context ook benut, zul je vanzelf ook kosten besparen. En steeds denken: wat voegt onze zorg toe. Wij werken aanvullend en kijken wat echt nodig is.’
Wijkziekenverzorgende: ‘Vaak worden er krappe indicaties afgegeven maar soms ook juist heel ruime die eigenlijk niet nodig zijn. In mijn vorige
167
werk moest ik indicaties opvullen: kopje thee blijven drinken bij een cliënt of een wandeling maken met mensen die nog recht hadden op een uur zorg. Dan konden we deze uren weer schrijven.’
5 .3 Zelf organiseren van de zorg
Centraal stellen van de inhoud van de zorg, met de daaruit voortvloeiende werkwijze, kan volgens BZ alleen als degenen die het werk uitvoeren ook regie en zeggenschap hebben over hoe zij hun werk inrichten. Dat brengt mij op het tweede leidende principe: zelf organiseren van de zorg.
Degenen die de zorg uitvoeren, zijn ook samen verantwoordelijk voor het organiseren ervan. Wijkverpleegkundigen en wijkziekenverzorgenden heb-ben hiertoe zeggenschap over hoe zij hun werk organiseren. Voor BZ is dit de meest logische manier van organiseren, gebaseerd op de gedachte dat de zorg-verleners die het dichtst bij de cliënt staan en zijn specifieke situatie en omge-ving kennen, oplossingen bedenken die het beste aansluiten bij de behoefte van de cliënt.
Zorgen en organiseren zijn in handen van de uitvoering
De wijze waarop de zorg in veel organisaties is georganiseerd, kan gety-peerd worden door een scheiding tussen ‘zorgen voor’ en ‘zorgen dat’ (zie ook Stoopendaal, 2008). ‘Zorgen voor’ bestaat uit het concreet en praktisch handelen: het zorg verlenen zelf dat in de interactie tussen zorgverlener en cliënt gebeurt (het zogenaamde primaire proces). ‘Zorgen dat’ is gericht op het scheppen van voorwaarden om tot ‘zorgen voor’ te komen. Deze laatste verantwoordelijkheid (het zogenaamde secundaire proces) wordt doorgaans toebedeeld aan managers, bestuurders en staf. Bij BZ ligt naast het ‘zorgen voor’ een groot deel van de verantwoordelijkheid voor het ‘zorgen dat’ bij zorg-verleners in teams. Teams zijn verantwoordelijk voor ondermeer het uitvoeren van de zorg, het bewaken van de kwaliteit, het plannen, coördineren en ver-antwoorden van de zorg en het onderhouden van lokale (externe) contacten. Ook ‘public relations’ (PR) bedrijven om cliënten te werven, werken aan inno-vatie, methodieken en instrumenten ontwikkelen en een gezonde bedrijfsvoe-ring voeren, is de verantwoordelijkheid van het team. Er is geen teamleider of manager die verantwoordelijk is voor het resultaat van het team.
168
De zorg zo min mogelijk opsplitsen in af zonderlijke handelingen
Men wil bij BZ zoveel mogelijk samenhang behouden tussen werkzaamhe-den. Dat betekent zo min mogelijk opsplitsen van de zorg in deelgebieden of afzonderlijke handelingen, maar juist het verbinden ervan. Wijkverpleeg-kundigen en wijkziekenverzorgenden zijn met elkaar verantwoordelijk voor het hele proces van zorg vanaf het eerste contact met de cliënt tot het moment dat deze ‘uit zorg is’. Dat betekent bijvoorbeeld dat BZ niet werkt met apart georganiseerde ‘planners’ of ‘intakers’ en ook niet met specialistische teams die zorg leveren voor een totale regio. Alle BZ-teams zijn verantwoordelijk voor de medisch-technische handelingen en zijn 24 uur per dag beschikbaar voor hun cliënten.
Interne verdeling van middelen sluit aan bij zelf organiseren
Elke organisatie kent werkzaamheden op het gebied van plannen, organise-ren, vernieuwen, coördineorganise-ren, afstemmen en controleren. BZ organiseert dit anders dan gebruikelijk: de werkzaamheden zijn in handen van de uitvoe-rende krachten en de interne kostenstructuur sluit hierop aan. Uitgangspunt is zoveel mogelijk middelen inzetten voor organisatie en uitvoering van zorg in de teams. Deze wijze van organiseren zorgt voor een lage overhead.
BZ opereert binnen hetzelfde regime als andere thuiszorgorganisaties. In onderhandeling met de Zorgkantoren worden afspraken gemaakt over tarie-ven, productmix en volume. BZ zet echter dezelfde middelen op een andere manier in. In 2009 besteedde BZ 89% van haar inkomsten aan directe kos-ten: dat wil zeggen aan uitvoerende zorgverleners. Bij andere thuiszorgorga-nisaties ligt dat percentage op 72,2. Voor BZ komt de overhead op 11% en voor de instellingen uit de benchmark op een gemiddelde van 25,8%. Onder over-head valt in dit geval de kosten van directie, direct leidinggevenden, ondersteu-nend personeel, administratie, automatisering, huisvesting en afschrijvingen (Ernst & Young, 2009).
169