makke-lijk een dogma te worden. Dit ziet men bij ER ook als een thema. De visie is bedoeld om richting te geven aan het handelen van medewerkers maar niet om gedrag voor te schrijven. De visie geeft geen concrete antwoorden maar is normatief. Normatief zoals Baart (1999) het begrip hanteert: op zoek gaan naar de waarden die voor de cliënt het leven zin geven, die hem gelukkig maken, die kwaliteit van leven geven.
Aan de ene kant geeft de visie duidelijk de waarden aan waarop de zorg en dienstverlening van ER gebaseerd is. Anderzijds moeten deze waarden de zorgverlener niet belemmeren om op zoek te gaan naar wat van betekenis is voor de cliënt. Dit onderwerp en de dilemma’s die daarbij horen, zijn regelma-tig onderwerp van gesprek.
Het hoofd van de IOD heeft een illustratief stukje geschreven over dit thema in het personeelsblad van ER:
‘…Regelmatig hoor je binnen de organisatie dat volgens de visie iets niet mag… “Volgens de visie” zou iedereen individueel moeten wonen. “Volgens de visie” zou dagbesteding moeten lijken op “echt” werk. Waarna er einde-loze discussies ontstaan over wat nu wel bij dagbesteding hoort en wat niet. “Volgens de visie” zouden wij in aanvulling op datgene wat de cliënt zelf kan met zijn netwerk alleen de specialistische zorg leveren. Met als gevolg dat er spanning ontstaat in de relatie met ouders van een cliënt die geen mogelijk-heid zien om met hun kind naar de huisarts te gaan. Of – help! – de vraag van de cliënten past niet bij onze uitgangspunten…
Onze visie geeft echter geen vaste antwoorden. De visie zegt niets over de vorm die het ondersteuningsaanbod zou moeten krijgen. Onze visie zegt ons te streven naar een zo groot mogelijke kwaliteit van bestaan van mensen met een handicap. Willen we dat, dan zullen we elke keer weer opnieuw samen met de cliënt moeten nadenken over de wijze waarop. Vaste ideeën over hoe het leven van een cliënt en de ondersteuning daarvan eruit moet zien, werken daarbij belemmerend.
Steeds opnieuw nadenken maakt het niet makkelijker, maar wel persoon-lijker en ook leuker! Ondersteunen draait niet om de eenvoud, maar om eenlingen. Niet om uniform, maar om uniek. Althans volgens de visie.’ (Bron: Personeelsblad Ergo, september 2006)
124
Sys tematische re f lec tie
Reflecteren is een noodzakelijke voorwaarde om je te kunnen verantwoorden, en een essentiële vaardigheid om goed te kunnen functioneren binnen ER. Reflectie komt tot uitdrukking in de grondhouding die ik heb beschreven in paragraaf 4.5. Bestuurders, staf, managers en cliëntbegeleiders proberen elkaar scherp te houden door steeds de vraag te stellen: ‘waar is het ons ook alweer om begonnen? Reflectie is ook noodzakelijk om zelf na te denken, je eigen gezonde verstand te gebruiken en te zoeken naar de zin van regels of het afwijken daarvan.
Clustermanager: ‘We hebben een cliënt die regelmatig wegloopt. Meestal is hij dan boos, maar soms is hij psychotisch. In het laatste geval is het belangrijk dat wij hem snel terugvinden. Als hij boos is wil hij gewoon een tijdje alleen zijn. We hadden afgesproken en vastgelegd in het ondersteu-ningsplan dat we de politie zouden bellen als hij weg was. Maar op een gege-ven moment gebeurde het regelmatig dat hij egege-ven wegging en vanzelf weer terugkwam. De politie nam onze oproepen niet meer serieus. Wij hebben toen besloten om alleen de politie te bellen als hij in psychotische toestand is weggelopen. Dit zijn lastige afwegingen die we met elkaar maken.’
Uitgaan van een specifieke situatie van een cliënt en zelf nadenken leidt steeds tot nieuwe oplossingen, zo is de overtuiginging. Dat kan betekenen dat meer-dere keren hetzelfde wiel wordt uitgevonden en ook dat creatieve vondsten worden gedaan.
Reflectief vermogen en een grondhouding waaruit dat blijkt, is een belang-rijke eis die gesteld wordt tijdens de selectie van (senior-)cliëntbegeleiders en clustermanagers.
Bijdragen aan kwaliteit van bestaan zoals men dat bij ER ziet, vraagt om nabij-heid en betrokkennabij-heid in de relatie met een cliënt. Dat is het startpunt. Reflec-tie vraagt echter om ruimte, afstand en beschouwing. Dit is bij ER op een structurele manier georganiseerd:
– coaching door senior-cliëntbegeleider en managementcoach; – persoonlijke ontwikkelgesprekken;
– werkplanbesprekingen; – intervisie.
125
Cliëntbegeleider: ‘Tijdens de coachingsgesprekken hebben we het vaak over afstand en nabijheid. Het aangaan van een relatie met de cliënt is wezenlijk voor onze manier van werken. Het is best lastig om daarin een goede balans te vinden, het blijft zoeken. Wat doe je wel en wat niet, hier hebben we het over met elkaar. Ik begeleid een cliënt die zichzelf verwaarloost. Dat vind ik lastig om mee om te gaan. Moet ik daar iets aan doen of niet, het raakt mij ook om hem zo te zien. Ik wil het niet overnemen en ook niet afdoen met “het is zijn eigen verantwoordelijkheid”. Het blijft steeds zoeken naar de juiste weg daarin.’
O verleg en in gesprek
Reguliere cluster- en teamoverleggen zijn vanzelfsprekend ingebed in de werk-wijze van alle clusters die ik heb bezocht. Clustermanagers moeten overleg ini-tiëren en dat samen met uitvoerend medewerkers vorm geven. Voor elk cluster en de teams daarbinnen geldt dat zij dat op een eigen manier doen, zodat overleg past bij de werkwijze en vraagstukken die spelen in het betreffende cluster of team. Tijdens deze reguliere cluster- en teamoverleggen bespreekt men zowel organisatorische zaken als de ondersteuning van cliënten. De aan het cluster verbonden gedragskundige is daarbij aanwezig.
Managers initiëren, aanvullend op structureel overleg, momenten om thema’s te bespreken of om met elkaar en met cliënten stil te staan bij hoe het gaat en wat beter kan. Een aantal clusters dat ondersteuning biedt aan kinderen bijvoorbeeld, organiseert voor het derde jaar een themamiddag. De aanwezi-gen draaanwezi-gen verschillende thema’s aan, bijvoorbeeld de ontwikkeling van een netwerk van de kinderen, omgaan met politie en justitie naar aanleiding van incidenten en omgaan met hechtingsstoornissen. In de afzonderlijke teams bespreken de begeleiders vervolgens wat zij met de nieuwe inzichten gaan doen.
Clustermanager: ‘Met de medewerkers, cliënten en verwanten komen we bij elkaar. We bespreken een groot aantal stellingen over de voorziening, de dienstverlening en het aanbod. We passen de stoplichtmethode toe: ieder-een kan bij de stellingen en onderwerpen aangeven hoe het er volgens hen mee staat. Groen voor “goed”, oranje voor “heeft aandacht nodig” en rood voor “niet goed”. We bespreken de beoordelingen en als er op een onderwerp veel rode lichten zijn, dan gaan we daar dieper op in. Een medewerker van Tover begeleidt die middag.’
126
Prak tische ethiek
Ethiek heeft de laatste jaren steeds meer aandacht gekregen binnen ER. Tot 2004 bestond er een ethische commissie die bestond uit de Raad van Bestuur, orthopedagogen, clustermanagers en cliëntbegeleiders. Deze commissie be-sprak gebeurtenissen die zich in de praktijk voordeden en waarin ethische vragen naar voren kwamen. Ook organiseerde de commissie bijeenkomsten voor medewerkers om over ethische vragen na te denken en te bespreken. De commissie realiseerde zich na verloop van tijd dat reflecteren op het eigen handelen en de visie niet binnen een commissie moet plaatsvinden, maar onderdeel moet zijn van het dagelijkse werk. Want dat is de plaats waar cliënt-begeleiders geconfronteerd worden met vragen waar zij niet direct een ant-woord op hebben. Bijvoorbeeld; een cliënt is verkouden en wil zonder jas naar buiten. Wat doe je als cliëntbegeleider? De cliëntbegeleider kan zijn gevoel volgen en besluiten om er niets van te zeggen of zijn gevoel volgen en de cliënt alleen naar buiten laten gaan met een jas aan. Dit type gebeurtenissen is aan de orde van de dag. Soms worden besluiten zo snel genomen dat betrokke-nen het precieze moment niet eens waarnemen. Deze keuzes gaan verder dan het maken van een pragmatische afweging, zo vindt men bij ER. Juist deze ‘kleine’ gebeurtenissen kunnen het verschil maken. Zij raken aan de waar-degeladenheid van termen als zeggenschap over het eigen leven, regie, onder-steuning en zorgzaamheid.
Cliëntbegeleiders kijken op verschillende manieren naar deze situaties, inter-preteren ze anders en bepalen op verschillende manieren wat zij van waarde vinden. Er moet ruimte zijn in het dagelijks werk van begeleiders om hierop te reflecteren, zo is de opvatting. In veel clusters heeft een van de (senior-)cliënt-begeleiders de taak om aandacht voor ethische vragen en de reflectie daarop in de praktijk te bewaken. Deze begeleiders heten ‘aandachtsfunctionarissen ethiek’. Ze letten erop dat ethische vraagstukken expliciet worden benoemd, of worden uitgelicht tijdens besprekingen in het cluster en in de teams. Soms zetten zij zelf morele beraden op binnen hun eigen clusters waarin zij met collega’s reflecteren op voorkomende vragen en problemen. Het doel van deze werkwijze is dat medewerkers vragen stellen bij vanzelfsprekende manieren van handelen en inzicht krijgen in verschillen tussen hun eigen waarden en die van cliënten of van andere collega’s.
Eens in de twee maanden komen de aandachtsfunctionarissen uit de verschil-lende clusters bij elkaar om onder begeleiding te spreken over vraagstukken die zij in de praktijk tegenkomen, om ethische kwesties te bespreken of stil te staan bij de vraag hoe ze reflectie in de clusters nog meer kunnen stimuleren.
127
‘De visie van Esdégé-Reigersdaal is gebaseerd op vijf kwaliteitspijlers, te weten: respect, participatie, keuzevrijheid, leven in relaties en vaardigheden leren. Deze pijlers bieden op zichzelf nog geen pasklare antwoorden op con-crete vragen maar vormen wel de toetssteen van al ons denken, spreken en handelen. We zijn dan ook met elkaar verantwoordelijk om ons blijvend te bezinnen op de vraag of en hoe we datgene waar we voor staan in de praktijk brengen. We streven ernaar het goede te doen, de kwaliteit van bestaan te bevorderen, maar doen we dat ook, hier, nu, voor deze mens en zijn omge-ving? Oog en oor hebben voor deze en verwante vragen bepalen en bevor-deren de kwaliteit van onze dienstverlening. Ze vormen de basis van ons ethisch bewustzijn.’ (Bron: beleidsdocument ethiek Esdégé-Reigersdaal)
Onaf hankelijke k waliteits toetsing; evaluaties en cliëntenonder zoek
De bestuurders vinden het belangrijk dat externen kritisch kijken naar de kwaliteit van de dienstverlening. Zij laten externe kwaliteitsonderzoeken uit-voeren door twee organisaties: Stichting Perspectief en de Landelijke Stich-ting Cliëntenraden (LSR). Zij hebben gekozen voor deze organisaties omdat hun manier van onderzoeken aansluit bij de visie op kwaliteit van bestaan van ER. Daarnaast geeft het onderzoek specifieke informatie over de beleving van specifieke cliënten én biedt het handvatten om de zorg- en dienstverlening te verbeteren.
Het onderzoek van LSR bestaat uit een combinatie van kwalitatief en kwanti-tatief onderzoek. LSR werkt met vragenlijsten die zij afstemmen op de speci-fieke situatie en cliënten in het betreffende cluster. Zij doen dit in overleg met de cliënten- of verwantenraad van dat cluster. Medewerkers van LSR inter-viewen niet alleen cliënten aan de hand van vragenlijsten, maar werken ook met bezoekteams die op basis van hun eigen observaties een indruk vormen. Deze indruk vergelijken ze met de uitkomsten van de vragenlijsten. Vervol-gens organiseren ze een groepsgesprek met de betrokkenen waarin uitkom-sten en verbetervoorstellen worden besproken. De clustercliëntenraad doet op basis van de uitkomsten een aantal verbetervoorstellen aan de clustermanager en verkent hoe deze gerealiseerd kunnen worden. Na een half jaar bespreekt de cliëntenraad met de clustermanager in hoeverre de verbeteringen gereali-seerd zijn. In deze vorm van onderzoek zijn cliënten actief betrokken bij het beoordelen van de kwaliteit van de ondersteuning en hoe de ondersteuning bijdraagt aan de kwaliteit van hun eigen leven.
128
Stichting Perspectief voert evaluaties en cliënttevredenheidsonderzoeken uit binnen zorginstellingen en geeft daarnaast trainingen en workshops over hoe men kan bijdragen aan kwaliteit van bestaan van mensen met een beperking. In hun onderzoeken staan vier, wat zij noemen ‘standaarden voor kwaliteit van bestaan’ centraal. Dit zijn zeggenschap, inclusie, veiligheid en respect en persoonlijke ondersteuning. Op basis van deze standaarden formuleren zij vragen en bouwen zij de rapportage van het onderzoek op.
Stichting Perspectief voert anno 2007 kwaliteitsonderzoeken uit binnen zo’n veertig zorginstellingen in Nederland. Voorwaarde voor de onderzoekers van Perspectief is dat de organisaties waar zij voor werken een soortgelijke visie hebben op kwaliteit van bestaan of deze willen ontwikkelen én dat zij speci-fieke verbeterplannen willen maken.
Stichting Perspectief betrekt in haar onderzoek verschillende ‘perspectie-ven’. Een onderzoeksteam bestaat uit een cliënt die zorg krijgt van een andere instelling, een familielid van een cliënt uit het betreffende cluster en een onderzoeker van Perspectief. De evaluatie neemt drie dagen in beslag waarin het onderzoeksteam contact heeft met ongeveer 25 mensen van een cluster; cliënten, familieleden, begeleiders, gedragskundigen en de clustermanager. Zij houden interviews, bezoeken locaties, lopen rond en proeven de sfeer. Ze gebruiken geen standaard vragenlijsten. Op basis van hun indrukken schrij-ven ze een rapport waarin de rode draad van de dienstverlening aan de hand van de vier standaarden naar voren komt. Ze bespreken de resultaten met zoveel mogelijk deelnemers van het onderzoek. Met hen praten ze verder over de bevindingen en wat mogelijkheden voor ontwikkeling zijn. Gezamenlijk zoeken ze naar manieren om deze te realiseren. De beschrijvingen die spectief gebruikt in de rapporten laten ruimte voor specifieke invulling. Per-spectief geeft bewust geen concrete tips vanuit het idee dat betrokkenen uit een cluster zelf concreet invulling moeten geven aan verbeterpunten. Zodat zij daar ‘eigenaar’ van zijn en verbeteringen formuleren die zij kunnen reali-seren. Medewerkers van Perspectief denken wel mee over de verbeteringen en faciliteren het gesprek daarover.
De Centrale Cliëntenraad van ER vindt de rapportage en werkwijze van de LSR concreter dan die van Perspectief omdat die meer aansluit bij praktische, dagelijkse zaken en verbeteringen. De rapportages van Perspectief vindt zij abstract en soms lastig in te vullen. Ook clustermanagers hebben uiteenlo-pende meningen over de resultaten van de onderzoeken. In veel gevallen bie-den deze aangrijpingspunten voor verbetering maar soms zijn aanbevelingen voor de hand liggend en te algemeen. Daarom zoekt men ter aanvulling naar manieren van onderzoek die nog specifieker zijn en die zich richten op de kwaliteit van de relatie tussen cliënt en cliëntbegeleider.
129