Drugsgerelateerde sterfte

Volgens het protocol van het EMCDDA betreft de kernindicator ‘Sterfte ten gevolge van drugsgebruik’ voorna-melijk ‘sterftegevallen die rechtstreeks het gevolg zijn van drugsgebruik’, dat wil zeggen de ‘door drugs geïndu-ceerde sterfgevallen’.1Dit zijn de ‘sterfgevallen die direct veroorzaakt zijn (door vergiftiging of overdosis) door de consumptie van een of meer drugs, waarbij ten minste een van de gebruikte stoffen een illegale drug is’. Het gaat dan meestal om opiaten, met name heroïne, hoewel in veel gevallen polydrugsgebruik de doodsoorzaak is.

Figuur 5.17 geeft het aantal sterfgevallen vanwege overdosering weer, volgens de standaard van het EMCDDA. In 1996 is het CBS overgegaan op een classificatiesysteem voor het coderen van de sterfte, waardoor de trends van voor en na 1996 niet met elkaar vergelijkbaar zijn. Van 1996 tot 2000 is een geringe stijging in het aantal drugsoverdoseringen waarneembaar. Sinds 2004 is er sprake van een daling. Het aantal opiaatoverdoseringen lijkt met wat schommelingen de laatste jaren te dalen. De rol van cocaïne is iets groter geworden maar de stijging tot 2002 heeft zich niet doorgezet. De categorie ‘overig’ kan ook verwijzen naar sterfgevallen waarin combinaties van drugs de doodsoorzaak zijn geweest.

Figuur 5.17 Sterfgevallen door overdosering van drugs in Nederland, vanaf 1987

Bron: Doodsoorzakenstatistiek, CBS. Aantallen gebaseerd op selecties van ICD-9 codes (tot en met 1995) en ICD-10 (vanaf 1996) volgens de standaard van het EMCDDA (zie ook Van Laar et al., 2008).³⁵

Vergelijking tussen landen

Het EMCDDA oordeelt dat ‘de kwaliteit en betrouwbaarheid van de Europese gegevens in de afgelopen jaren is verbeterd’ en dat daardoor de ‘Europese en nationale trends nu nauwkeuriger worden beschreven’. Verschil-lende landen kunnen nu beter met elkaar worden vergeleken op de kernindicator drugsgerelateerde sterfte, want ‘de meeste landen hebben inmiddels een gevalsdefinitie aangenomen die in overeenstemming is met die van het EWDD’. Wel volgt hierop de waarschuwing dat, ondanks een betere vergelijkbaarheid, ‘terughoudend-heid is geboden bij het maken van directe vergelijkingen’ tussen afzonderlijke landen.1

Dat de landen niet volledig vergelijkbaar zijn, komt onder andere doordat de gegevens over de drugsgerelateerde sterfte afkomstig zijn uit verschillende soorten registers. De gegevens voor België, Denemarken, Finland, Frankrijk, Ierland, Nederland, Noorwegen, Spanje, het Verenigd Koninkrijk en Zweden zijn afkomstig uit de algemene doodsoorzakenstatistieken. Voor Nederland worden deze doodsoorzakenstatistieken bijgehouden door het Cen-traal Bureau voor de Statistiek (CBS).51Voor Duitsland, Griekenland, Italië, Luxemburg, Oostenrijk en Portugal zijn de gegevens afkomstig uit juridische registratiesystemen die speciaal zijn aangelegd voor sterfgevallen waarbij van rechtswege forensisch onderzoek wordt verricht.

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Totaal 68 54 51 56 70 80 75 75 87 70 108 108 110 115 131 144 103 104 127 122 112 99 Opiaten 67 49 47 54 62 76 72 68 77 56 81 71 71 63 68 75 37 53 52 60 44 34 Cocaïne 1 3 2 1 3 1 2 3 2 6 10 8 11 12 19 26 34 17 20 23 21 23 Overig 0 2 2 1 5 3 1 4 8 8 17 29 28 40 44 43 32 34 55 39 47 42 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Aantal

Figuur 5.18 Aantal door drugs geïnduceerde sterfgevallen per miljoen inwoners van 15 tot en met 64 jaar in de EU-15 en Noorwegen volgens de definitie van het

EMCDDA. Peiljaar 2006 of een eerder jaarI

I. Terughoudendheid is geboden bij het maken van directe vergelijkingen tussen afzonderlijke landen. Bron: EMCDDA.1

Met inachtneming van de terughoudendheid die is geboden bij het maken van directe vergelijkingen tussen af-zonderlijke landen, toont figuur 5.18 het aantal door drugs geïnduceerde sterfgevallen per miljoen inwoners van 15 tot en met 64 jaar voor de EU-15 en Noorwegen. De meest recente gegevens van het EMCDDA over de drugssterfte betreffen het registratiejaar 2006 of een eerder jaar. In absolute aantallen gaat het in kleine landen als Luxemburg en Denemarken om respectievelijk 19 sterfgevallen in 2006 en 207 sterfgevallen in 2005. In de grotere landen gaat het in absolute aantallen om 295 sterfgevallen in 2005 in Frankrijk, 1296 sterfgevallen in 2006 in Duitsland en 3301 sterfgevallen in 2005 in het Verenigd Koninkrijk. In Nederland ging het in 2006 om 112 sterfgevallen.

Per miljoen inwoners van 15 tot en met 64 jaar ligt, volgens de beschikbare gegevens, de directe drugssterfte relatief hoog in landen als Luxemburg, Denemarken en Noorwegen. De sterfte ligt relatief laag in landen als Italië, Nederland en Frankrijk. Het maken van directe vergelijkingen tussen de landen vereist de nodige terug-houdendheid, maar de conclusie is gerechtvaardigd dat in Nederland de directe drugssterfte relatief laag is. Ook al zou het aantal drugsoverdoseringen verdubbelen vanwege enige onderregistratie (bijvoorbeeld door het ont-breken van systematisch toxicologisch onderzoek bij onnatuurlijke doodsoorzaken) dan nog blijft de sterfte hier relatief laag.51Dit kan samenhangen met het feit dat er in Nederland minder problematische drugsgebruikers voorkomen, maar komt ook doordat het aantal overdoseringen onder deze groep relatief gering is, bijvoorbeeld vanwege het geringe percentage spuiters en de harm reduction-maatregelen (hoofdstuk 7).

Een overzichtsstudie over de drugssterfte heeft aangetoond dat via tal van schadebeperkende maatregelen (harm reduction) de sterfte onder problematische drugsgebruikers kan worden teruggedrongen.52Aangezien Nederland de afgelopen jaren voorop heeft gelopen in het doorvoeren van dergelijke schadebeperkende maatregelen, is het aannemelijk dat hierdoor de sterfte onder de problematische drugsgebruikers relatief laag is gebleven. Figuur 5.17 en 5.18 geven alleen de cijfers over de directe sterfte. Naast de directe sterfte is er ook nog de sterfte die indirect aan drugs is gerelateerd vanwege ziekten, zelfmoord en trauma’s die samenhangen met het gebruik van illegale drugs.1Voor Nederland wordt geschat dat deze indirecte sterfte ongeveer drie maal zo hoog is als de directe sterfte.39Daarvan komt ongeveer een kwart (23%) op het conto van overdosering en twee derde

5,9 9,5 13,3 16,2 21,1 22 23,2 23,4 30,4 35,2 35,6 37,9 47,5 52,4 55,2 60 0 10 20 30 40 50 60 Frankrijk Nederland Italië België Spanje Zweden Griekenland Duitsland Portugal Oostenrijk Finland Ierland Verenigd Koninkrijk Noorwegen Denemarken Luxemburg

(66%) komt door andere oorzaken indirect gerelateerd aan het gebruik van drugs (leefstijl, infectieziekten en dergelijke). De rest (11%) van de sterfte is de ‘normale sterfte’ die past bij de leeftijdscategorie en sekse van de populatie verslaafden.

Trends

In de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw deed zich in de EU-15 een scherpe stijging voor in het aantal door drugs geïnduceerde sterfgevallen, om vervolgens op een hoog niveau te stabiliseren. Volgens het EMCDDA was dit mogelijk het gevolg ‘van de toename van het gebruik en de injectie van heroïne’.1

Voor een aantal landen uit de EU-15 en voor Noorwegen zijn voldoende gegevens beschikbaar om per land te kijken naar de trend in de drugssterfte. Figuur 5.19 toont voor deze landen de trend vanaf 1995 in de door drugs geïnduceerde sterfgevallen per miljoen inwoners van 15 tot en met 64 jaar.

In sommige lidstaten vertoont de trend van de afgelopen tien jaren een nogal grillig verloop met plotselinge stij-gingen en dalingen, terwijl de trend in andere landen veel stabieler is. In de Europese Unie als geheel daalde tussen 2000 en 2003 de drugssterfte.1De belangrijkste verklaringen die de lidstaten voor deze daling aanvoeren zijn volgens het EMCDDA: een stabilisatie in het gebruik van heroïne, een afname in het injecterend drugsge-bruik, een toename van het behandelaanbod van vooral substitutiebehandelingen zoals de methadonverstrek-king, het invoeren van andere schadebeperkende maatregelen en een afname in de beschikbaarheid en de concentratie van sommige drugs.53

Voor Nederland is de stijging tussen 1995 en 1996 in de gerapporteerde drugssterfte zoals hierboven vermeld naar alle waarschijnlijkheid het gevolg geweest van de overschakeling naar een nieuw registratiesysteem (ICD-9 naar ICD-10). De drugssterfte in Nederland doet zich voornamelijk voor onder een verouderende populatie heroïneverslaafden. Wellicht is na een piek in de sterfte in 2001, de sterfte in deze verouderende populatie over haar hoogtepunt heen gekomen.

Figuur 5.19 Aantal door drugs geïnduceerde sterfgevallen per miljoen inwoners van 15 tot en met 64 jaar in een aantal landen van de EU-15 en Noorwegen, vanaf 1995

Bron: EMCDDA1; Eurostat.54 0 20 40 60 80 100 120 140 160 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Aantal per miljoen

15-64 jaar Jaar Noorwegen Denemarken Griekenland Portugal Ierland Duitsland Finland Zweden Oostenrijk Spanje Italië Nederland Frankrijk

Mogelijke verklaringen voor trends in andere landen

In hun jaarberichten aan het EMCDDA voeren de lidstaten diverse verklaringen aan voor de trends die worden gesignaleerd in de drugssterfte. Tabel 5.18 geeft een overzicht van de verklaringen die worden aangevoerd. Stij-gingen in de geregistreerde drugssterfte die het gevolg zijn van de invoering van een nieuw registratiesysteem, zoals in Nederland, of de overgang naar een ruimere definitie van drugssterfte, zoals in Noorwegen, zijn uiteraard niet reëel.

Bij sommige verklaringen die worden aangevoerd voor een stijging in de drugssterfte, gaat het om factoren die niet door beleidsmaatregelen zijn te beïnvloeden. Dit geldt bijvoorbeeld voor de veroudering van de populatie heroïneverslaafden, waardoor pieken kunnen ontstaan in de drugssterfte. Dit is een niet te keren factor die ex-pliciet wordt genoemd door landen als Duitsland, Ierland en Nederland. Een toename in het (riskant) gebruik van opiaten wordt genoemd als oorzaak van een stijgende drugssterfte door Finland, Frankrijk, Ierland en Oos-tenrijk. De opkomst van nieuwe drugs kan door beleidsmaatregelen worden afgeremd, maar zal moeilijk volledig te stuiten zijn. De opkomst van met name cocaïne wordt door Frankrijk en Nederland genoemd als oorzaak van een stijgende drugssterfte.

Land

Tabel 5.18 Verklaringen die enkele lidstaten uit de EU-15 en Noorwegen aanvoeren voor stijgingen en dalingen in de gesignaleerde drugssterfteI

Aangevoerde verklaringen voor stijgingen Aangevoerde verklaringen voor dalingen

Duitsland⁵⁵ • Veroudering van de populatie heroïneverslaafden

Finland56 • Toename van het (injecterend) drugsgebruik in de jaren negentig

Frankrijk57 • Toename van het gebruik van opiaten en cocaïne in de algemene bevolking

• Toename in het aanbod van substitutiebehandelingen voor verslavingen aan opiaten

Ierland⁵⁸ • Veroudering van de populatie drugsgebruikers • Toename verkrijgbaarheid en zuiverheid van heroïne • Toename gebruik opiaten

Italië59 • In behandeling houden van verslaafden, met name door substitutiebehandelingen met een hoge dosis methadon

Luxemburg60 • Variatie in de zuiverheid van drugs

• Polydrugsgebruik in combinatie met medicijnen • Toename drugsgebruik

• Invoering actieplan tegen drugs en drugsverslaving • Uitbreiding methadonverstrekking

• Ontwikkeling laagdrempelige hulpverlening • Invoering gebruikersruimte

• Afname injecterend drugsgebruik

Nederland⁶¹ • Invoering nieuw registratiesysteem • Toename problematisch gebruik cocaïne • Veroudering van de populatie heroïnegebruikers

• Preventiemaatregelen zoals methadonverstrekking

Noorwegen⁶² • Overgang naar ruimere definitie van drugssterfte • Jongeren hebben geen toegang tot medische verslavingszorg

• Verkrijgbaarheid van drugs • Gebruik in de privésfeer

• Laagdrempelige gezondheidszorg met overdosispreventie

• Invoering gebruikersruimten

Spanje64 • Implementatie van behandelingen tegen aids

• Vervanging injecteerbare heroïne door rookbare heroïne en orale methadon

• Daling aantal problematische heroïnegebruikers Oostenrijk63 • Toename problematisch gebruik van opiaten, met

name in de privésfeer

I. Landen die in hun meest recente jaarbericht aan het EMCDDA geen verklaringen voor stijgingen en dalingen hebben aangevoerd zijn: België65, Denemarken⁶⁶, Griekenland⁶⁷, Portugal⁶⁸, Verenigd Koninkrijk⁶⁹en Zweden.⁷⁰Bron: Jaarberichten van de Nationale Focal Points aan het EMCDDA.

De verklaringen die worden aangevoerd voor dalingen in de drugssterfte hebben doorgaans betrekking op fac-toren die door beleid goed kunnen worden beïnvloed. Opvallend is dat het hier steeds gaat om schadebeper-kende maatregelen (harm reduction) zoals het verstrekken van methadon of andere substitutiemiddelen (Frankrijk, Italië, Luxemburg, Nederland en Spanje), het openen van gebruikersruimten (Luxemburg), of het in-voeren van behandelingen tegen aids (Spanje).