Behaalde uitkomsten op het gebied van harm reduction

In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de effectiviteit van harm reduction-interventies, aangevuld met voorbeelden van interventies die in Nederland worden toegepast en hun effecten (zie ook § 7.3.2). Het hier gepresenteerde overzicht van effectiviteit van harm reduction-maatregelen is gebaseerd op een systemati-sche overzichtsstudie van internationale wetenschappelijke publicaties.54Ten slotte wordt het verband nagegaan tussen harm reduction-maatregelen en drugsgerelateerde doden en infectieziekten.

7.4.2.1 Effectiviteit van harm reduction

Gebruiksruimten

Gebruiksruimten zijn een Nederlands fenomeen en slechts enkele landen in de wereld hebben vergelijkbare voor-zieningen. Internationaal onderzoek naar gebruiksruimten is daarom schaars. Enkele jaren geleden zijn twee kwalitatieve studies uitgevoerd waaruit blijkt dat gebruiksruimten een positieve invloed hebben op de gezond-heidstoestand van bezoekers, de overlast verminderen en het bereik van de verslavingszorg vergroten.21;36De mate van overlastvermindering, gezondheidsbevordering en toeleiding naar de hulpverlening is echter moeilijk getalsmatig vast te leggen, waardoor er geen zekere uitspraken over de effectiviteit kunnen worden gedaan. Ook andere kwalitatieve studies wijzen erop dat gebruiksruimten (op bescheiden schaal) bijdragen aan een ver-betering van de algehele gezondheidstoestand van de gebruikers, de kans op infectieziekten en drugsdoden (door overdosis) verkleinen en drugsgebruikers stimuleren om in behandeling te gaan.19;20

Preventie en behandeling van infectieziekten

• Voorlichting. De literatuur laat zien dat de kans op infectie met hiv kleiner wordt door drugsgebruikers voor te lichten over gedrag dat infectierisico’s verhoogt en ze vervolgens trachten over te halen om zich te laten testen. In Nederlandse verslavingszorginstellingen zijn voorlichting, counseling en testen over het algemeen on-derdeel van het standaardaanbod. De mate en intensiteit waarmee deze worden aangeboden wisselen echter sterk.

• Spuitomruil. De kwaliteit van de Nederlandse spuitomruilprogramma’s is lastig te toetsen, omdat er geen nor-men voor zijn geformuleerd. Goede voorlichting, ruime openingstijden en eenvoudige bereikbaarheid van spui-tomruilvoorzieningen worden beschouwd als cruciale elementen voor succesvolle preventie van drugsgerelateerde infectieziekten. Een enquête uit 2002, waaraan 79 spuitomruilprogramma’s in Nederland deelnamen, liet zien dat de programma’s nogal van elkaar verschilden in openingsuren, voorzieningen, behuizing en bemensing.55

Er hebben de afgelopen decennia grote verschuivingen plaatsgevonden in het injecteergedrag van drugsver-slaafden in Nederland. Om te beginnen is de populariteit van injecteren fors gereduceerd. Naar schatting wordt er tegenwoordig nog slechts door ongeveer 10% van de Nederlandse heroïnegebruikers gespoten. In-jecteren van cocaïne is in Nederland ongebruikelijk. Ook het delen van (gebruikte) spuiten en naalden is sub-stantieel afgenomen. In de jaren tachtig werden in Nederland spuiten en naalden vele malen gebruikt en vaak

door meerdere personen gedeeld. Hoewel de data enigszins zijn gedateerd, tonen de laatste cijfers dat in de steden en regio’s waarover gegevens beschikbaar zijn nog ‘slechts’ tussen de 8% en 30% van de injecteerders naalden of spuiten leent.56Het is zeer aannemelijk dat de Nederlandse spuitomruilvoorzieningen hieraan heb-ben bijgedragen.

• Condoomverstrekking. Drugsgebruikers hebben een verhoogd seksueel risicogedrag en condooms kunnen een bijdrage leveren in het verminderen van de transmissie van seksueel overdraagbare infecties. Over het ge-bruik van condooms door drugsverslaafden in Nederland bestaan enkele gegevens. In een langlopend onderzoek onder drugsgebruikers in Amsterdam (de Amsterdamse Cohort Studies) gaf in 1990 52% van de drugsgebruikers aan onbeschermde seks te hebben gehad. In 1996 was dit percentage gedaald naar 40%, en bleef sindsdien stabiel.57Recente landelijke gegevens zijn niet voorhanden. Uit oudere peilingen onder drugsgebruikers in ver-schillende steden bleek dat het niet-gebruiken van condooms het meest voorkomt bij vaste partners (76-96%), gevolgd door losse partners (39-73%) en klanten (13-50%).56Er kan worden gesteld dat condoomverstrekking hooguit beperkt heeft bijgedragen aan vermindering van seksueel risicogedrag. Het is niet bekend of dat te wijten is aan de intensiteit van de condoomverstrekking of aan andere factoren.

• Onderhoudsbehandeling met methadon, buprenorfine of heroïne is een belangrijke factor in de preventie van infectieziekten, omdat hiermee de noodzaak om illegaal verkregen heroïne te gebruiken vermindert. De rea-liteit gebiedt op te merken dat een groot deel van de Nederlandse drugsgebruikers naast methadon ook heroïne gebruikt, al dan niet injecterend. In Nederland wordt daarom doorgaans de methadonvoorziening geïntegreerd aangeboden met spuitomruil. De kans op bijgebruik van illegale heroïne is lager wanneer de dosis methadon goed is ingesteld op de individuele behoeften. Vaak werken hoge doses beter.58Alle onderhoudsbehandelingen werken het beste wanneer ze zijn ingebed in een totaalpakket van medische zorg en psychosociale aandacht. • Vaccinatie is alleen beschikbaar tegen hepatitis B. Een hepatitis B-vaccinatiereeks bestaat uit drie vaccinaties binnen een halfjaar en beschermt in de meeste gevallen gedurende minimaal tien jaar. In Nederland is al geruime tijd een discussie gaande over het al dan niet invoeren van een universele vaccinatie voor de hele bevolking, dan wel het gericht vaccineren van risicogroepen. Tot op heden hanteert Nederland de risicogroepbenadering. Als direct uitvloeisel van de risicogroepbenadering hebben in de periode november 2002 tot en met eind 2008 ongeveer 15.000 harddrugsgebruikers een eerste vaccinatie ontvangen. De vaccinatietrouw onder harddrugs-gebruikers is ongeveer 60%, hetgeen betekent dat 60% van de harddrugsharddrugs-gebruikers die een eerste vaccinatie ontvangt en niet-immuun of chronisch drager van het virus is, de gehele reeks van drie inentingen afmaakt (ge-gevens afkomstig van GGD NL). De in 2008 uitgevoerde evaluatie van deze campagne liet zien dat het bereik onder drugsgebruikers (41%, range 18-63%) in vergelijking met andere risicogroepen (17%, range 9-25%) groot was. Verondersteld werd dat dit het resultaat was van de pro-actieve benadering van verslavingszorgin-stellingen en GGD’en. Hieruit blijkt overigens ook dat een substantieel deel van de drugsgebruikers niet werd bereikt.59

• De behandeling van hiv en hepatitis C en B levert over het algemeen vergelijkbare resultaten op in drugs-gebruikers en in niet-drugsgebruikende patiënten. Echter, in een onbekend maar vermoedelijk aanzienlijk deel van de drugsgebruikers wordt een besmetting met hepatitis C, en in mindere mate hepatitis B en hiv, niet ge-diagnosticeerd; deze patiënten zullen daarom niet worden behandeld. Ook worden lang niet alle drugsgebruikers behandeld bij wie een drugsgerelateerde infectieziekte is vastgesteld.

• Uit onderzoek van de Stichting HIV Monitoring blijkt dat drugsgebruikers gemiddeld later in behandeling komen dan andere hiv-patiënten. In verder gevorderde stadia van hiv is echter de afweer slechter, hetgeen een ongunstige prognostische factor is voor de langere termijn, en deze patiënten sterven significant eerder aan aids dan andere hiv-dragers.60

• Uit cijfers van de hepatitis B-vaccinatiecampagne blijkt dat 8% van de drugsgebruikers die zich aanmelden voor vaccinatie al chronisch drager van het hepatitis B-virus is, maar daarover onwetend is (cijfers afkomstig van GGD NL).

• Voor hepatitis C bestaan geen schattingen over het aantal niet-gediagnosticeerde of niet-behandelde pa-tiënten. De behandeling van hepatitis C is echter zwaar en leidt in een kwart tot de helft van de gevallen niet tot genezing. Het aanlooptraject dat nodig is om een drugsgebruiker ‘klaar te stomen’ voor een hepatitis C-behandeling kan maanden tot jaren duren, en de bevlogenheid van zowel de patiënt als zijn behandelaren is in de meeste gevallen nog bepalend voor het welslagen van een behandeltraject. Het Amsterdamse project DUTCH-C is een voorbeeld van een project waar de integrale behandeling van methadonpatiënten met een hepatitis C-infectie is gestroomlijnd van screening tot en met de begeleiding van de intensieve, een halfjaar

tot een jaar durende behandeling bij een medisch specialist. Het project is in december 2006 gestart en brengt de problemen in het hele traject in kaart. Een vergelijkbaar project waarbij de keten van hepatitis C-opsporing en behandeling protocollair is vastgelegd, vindt plaats in Rotterdam (project Actief Testen). Daar-naast zijn er op verschillende locaties (Nijmegen, Heerlen, Arnhem, en diverse andere plaatsen), soms al jarenlang, gedreven verpleegkundigen en artsen in de verslavingszorg en in ziekenhuizen die individuele pa-tiëntentrajecten begeleiden.

Preventie van drugsgerelateerde sterfte

Preventie van sterfte onder opiaatverslaafden is weinig onderzocht. Het onderzoek dat is uitgevoerd heeft zich met name beperkt tot de directe sterfte door drugsgebruik, in casu overdosering. De preventie van zogeheten indirect drugsgerelateerde sterfte, die voortkomt uit de levensstijl van drugsgebruik, is nauwelijks onderwerp van onderzoek. Het beschikbare onderzoek laat zien dat de direct drugsgerelateerde sterfte vooral kan worden verminderd door een combinatie van diverse activiteiten. Bij een acute overdosering kan Naloxon als antidotum worden gebruikt.

Uit internationaal onderzoek blijkt dat ook onderhoudsbehandeling met hogere doses methadon (meer dan 60 mg/dag) de kans op sterfte door overdosis waarschijnlijk vermindert.54Vermoedelijk vermindert de kans op over-lijden aan een overdosis ook met voorlichting en motivatiebevorderende technieken voor deelnemers aan me-thadonprogramma’s. Uit Amsterdams onderzoek blijkt dat deelname aan een methadononderhoudsprogramma de kans op overlijden door een overdosis aan opiaten kan verminderen.

7.4.2.2 Is er een verband tussen de beschikbaarheid van harm reduction-maatregelen en de prevalentie van drugsgerelateerde sterfte en infectieziekten?

In onderzoek onder drugsgebruikers in Amsterdam is aangetoond dat deelname aan laagdrempelige methadon-onderhoudsprogramma’s verband houdt met zowel minder sterfte in het algemeen als met minder sterfte door overdosis. Ook hebben deelnemers aan een methadononderhoudsprogramma in combinatie met het gebruik van schone spuiten een kleinere kans op het oplopen van drugsgerelateerde infectieziekten.

Het verband tussen harm reduction en drugsgerelateerde sterfte. Vanaf 1985 wordt er een registratie bijgehou-den van deelnemers aan de Amsterdamse methadonprogramma’s (de Amsterdamse Centrale Methadon Regi-stratie). In Amsterdam neemt ongeveer de helft van alle opiaatgebruikers deel aan deze methadonprogramma’s. De andere helft blijft dus buiten beeld. Op basis van deze registratiegegevens zijn diverse onderzoeken verricht waarbij deze drugsgebruikers (deelnemers en verlaters) werden gevolgd in de tijd. De registratie kan niet direct de effecten van methadonbehandeling meten maar wel verbanden leggen tussen methadonbehandeling en de kans op infectieziekten of overlijden.

Met de gegevens uit de Amsterdamse Methadon Registratie is de relatie onderzocht tussen laagdrempelige on-derhoudsbehandeling van opiaatverslaafden en mortaliteit.61Van de 827 deelnemers stierven er tussen 1985 en 1996 89 een natuurlijke dood en 31 overleden als gevolg van een overdosis. Degenen die niet (meer) deelnamen aan de methadonbehandeling hadden een significant hogere kans om te sterven, zowel aan natuurlijke oorzaken als door overdosis, dan verslaafden die in onderhoudsbehandeling bleven. De onderzoekers concludeerden dat de gunstige effecten voornamelijk bepaald worden door de methadonverstrekking zelf en de met enige regelmaat verleende psycho-medische hulp (door een arts). Andere karakteristieken, zoals de dosis, blijken minder duidelijk samen te hangen met sterfte. Deze bevindingen stemmen overeen met die uit diverse buitenlandse studies, hoe-wel de onderhoudsprogramma’s in de buitenlandse studies meestal minder toegankelijk zijn.

Uit de OGGZ Monitor Amsterdam blijkt dat ook de sterfte van met hiv geïnfecteerde drugsverslaafden in Am-sterdam drastisch is gedaald. De sterfte in deze groep was in 2002 20, in 2003 21, maar in 2004 nog maar 7.62

Er werd in dezelfde periode een aanzienlijke toename van de therapietrouw in methadonprogramma’s beschreven.

Conclusie

De sterfte als direct gevolg van drugsgebruik is in Nederland laag in vergelijking met andere Europese landen (zie § 5.6). Dat kan komen omdat relatief weinig drugsgebruikers injecteren, maar waarschijnlijk ook vanwege het harm reduction-beleid (methadonverstrekking, spuitomruil en gebruiksruimten) en het algemene klimaat waarin drugsgebruikers niet als criminelen worden opgejaagd maar veeleer als patiënten worden gezien.

Het verband tussen harm reduction en drugsgerelateerde infectieziekten. In 1985 startte ook een Amsterdams cohortonderzoek onder drugsgebruikers, de Amsterdamse Cohort Studies. Met gegevens uit dit onderzoek is de relatie onderzocht tussen het aantal nieuwe hiv-infecties en risicogedrag.57Gedurende 19 jaar werden 1315 (nog) niet met hiv geïnfecteerde deelnemers onderzocht. Het aantal nieuwe hiv-infecties daalde vanaf 1985. Ook het injecteren van drugs en het onderling ruilen van gebruikte injectienaalden nam af vanaf 1985. Risicovol seksueel gedrag en het aantal seksueel overgedragen infecties nam echter na 1996 toe. Daarom pleitten de on-derzoekers voor meer aandacht voor preventie van riskant seksueel gedrag onder opiaatverslaafden.

Het directe verband tussen deelname aan harm reduction-programma’s (i.c. methadononderhoud en spuitomruil) en een daling van drugsgerelateerde infectieziekten kon ook worden aangetoond.63Bij 714 deelnemers werd de aanwezigheid van een infectie met hiv en hepatitis C onderzocht. Er werden vijf categorieën van deelname aan harm reduction-programma’s onderscheiden, lopend van geen deelname (noch aan methadononderhoud, noch aan spuitomruil) tot volledige deelname (60 mg of een hogere dosis methadon per dag en geen injecterend gebruik óf 60 mg of een hogere dosis per dag en injecterend gebruik maar alle gebruikte spuiten zijn geruild, dus schoon). Er bleek geen significant verband te bestaan tussen deelname aan uitsluitend methadononderhoud of spuitomruil en het aantal geconstateerde hiv- of hepatitis C-infecties. In vergelijking met geen deelname, hing volledige deelname wel duidelijk samen met minder infecties onder ooit-injecterende drugsgebruikers. Dit onderzoek onderstreept het belang van een breed pakket harm reduction-maatregelen, vanwege de bijdrage aan het verminderen van infectieziekten.

Een derde onderzoek uit de Amsterdamse Cohort Studies toonde dat (risicovol) injecteren de kans op een infectie met hepatitis C en hiv verhoogt.64De onderzoekers vonden een relatie tussen de dalende trend in het vóórkomen van hiv en hepatitis C die de afgelopen 20 jaar gaande is en een verminderd riskant gedrag onder de deelne-mende opiaatverslaafden. Vooral de daling in het injecterend drugsgebruik, al dan niet in combinatie met deel-name aan methadononderhoud of spuitomruil, draagt bij een vermindering van de infecties.

Conclusie

In Nederland is het aantal nieuwe besmettingen met hiv onder drugsgebruikers, na een aanvankelijk explo-sieve stijging in de jaren tachtig, al enige jaren laag. Ook het aandeel van injecterende drugsgebruikers onder alle hiv-positieven is beperkt. Uit de gegevens van de Stichting Hiv Monitoring uit 2007 blijkt dat injecterend drugsgebruik slechts in 3% van de meer dan 10.000 geregistreerde hiv-patiënten de meest waarschijnlijke overdrachtswijze is geweest.60Er zijn wel aanwijzingen dat het aantal bestaande gevallen (chronisch geïn-fecteerde drugsgebruikers) veel hoger is, maar daarover ontbreken recente cijfers. De lage aantallen nieuwe infecties kunnen aan verschillende ontwikkelingen worden toegeschreven. Eén daarvan is de beschikbaarheid van een breed pakket harm reduction-maatregelen. Ook de dalende populariteit van injecterend drugsgebruik speelt mee. In Amsterdam wordt naar schatting nog maar door 10% van de verslaafden geïnjecteerd.62Het is overigens van belang te constateren dat ook onder niet-injecterende drugsgebruikers het vóórkomen van drugsgerelateerde infectieziekten hoger is dan in de algemene populatie. Mogelijk is de zelf-rapportage over al dan niet ooit-injecteren niet volledig betrouwbaar, maar evenmin is uit te sluiten dat niet-injecterende drugsgebruikers toch op andere wijzen een verhoogd risico op besmetting lopen. Hoewel het injecteren is verminderd, blijft onder drugsgebruikers het seksueel risicogedrag onverminderd hoog.57Er zijn geen gege-vens waaruit blijkt dat er overdracht plaatsvindt van hiv vanuit de groep injecterende drugsgebruikers naar de algemene populatie, anders dan in sporadische gevallen.

Een groot deel van de (ooit) injecterende drugsgebruikers in Nederland is echter besmet met het via bloed veel makkelijker over te dragen hepatitis C-virus. De kans op besmetting neemt toe met het aantal jaar in-jecteren. Gezien de kans op chronische leverschade en de hoge kosten die daaruit voortvloeien, is dat een zorgelijke situatie. De prognose van een hepatitis C-patiënt verslechtert bij een gelijktijdige infectie met hiv.65

7.5 Enkele lacunes in informatie

Er is gebrek aan systematische evaluaties van preventieactiviteiten. De uitkomst van het inzetten van interventies en instrumenten is veelal onduidelijk. Daardoor ontbreekt een belangrijke inhoudelijke basis voor verbetering. Dit telt temeer omdat de resultaten van preventie vaak tegenvallen. Dan ligt het juist in de rede om met evalu-atieonderzoek het kaf van het koren te scheiden en andere interventies te ontwikkelen en op hun effect te testen.

Het effectonderzoek dat wel wordt verricht, onderzoekt doorgaans een enkele interventie en sluit daarmee niet aan bij de praktijk, die wordt gekenmerkt door een combinatie van verschillende activiteiten.

Recente, landelijke cijfers over het vóórkomen van infectieziekten (hepatitis C, hiv en hepatitis B) ontbreken, evenals gegevens over het aantal drugsgebruikers met hepatitis C dat hiervoor behandeld wordt, zodat de naar verwachting gunstige effecten van de maatregelen gericht op infectieziektenpreventie niet cijfermatig kunnen worden onderbouwd.

Kwetsbare groepen hebben in beleidsdocumenten vrijwel altijd in de belangstelling gestaan (in eerdere jaren al-lochtonen, en meer recentelijk: jongeren, kinderen van verslaafde ouders en licht verstandelijk gehandicapten). Hoewel de genoemde groepen blijven bestaan is de aandacht voor hen passagère en lijkt die onderhevig aan ‘mode’. Er is onvoldoende zicht op de vraag of de problemen in de bewuste groepen zijn opgelost bij het weg-ebben van de aandacht. Ook gaat het vaak niet alleen om problemen samenhangend met drugsgebruik maar spelen ook dakloosheid, verloedering en/of verminderde weerbaarheid op diverse gebieden een rol. Er bestaan momenteel lacunes in het goed in kaart brengen van de problematiek, het geïntegreerd aanbieden van gerichte interventies en het vervolgen van de effecten op langere termijn.

Er zijn momenteel veel gebruiksruimten en hostels voor drugsgebruikers, maar deze werden nog niet systematisch op hun effect geëvalueerd. Wel zijn er diverse, niet altijd vergelijkbare lokale evaluaties beschikbaar.

7.6 Eindconclusies