Zijn de beoogde aanpak en uitkomsten gerealiseerd? .1 Zorg op maat

Gedifferentieerd zorgaanbod. Het huidige aanbod omvat onder meer ambulante behandelprogramma’s, klinische behandelcentra variërend van een korte detoxificatieperiode (tot drie weken), kortdurende opnames (tot drie maanden) tot langer durende opnames (maximaal één jaar) waar intensieve behandelprogramma’s worden ge-boden, enkele therapeutische gemeenschappen, zorgboerderijen, intramurale motivatiecentra, substitutiepro-gramma’s (binnen maar vooral buiten gevangenissen), het heroïneproject, resocialisatieprojecten, dagbestedingen, 24-uurs opvang, gebruiksruimten, begeleid wonen en woonwerkprojecten, interventies gericht op preventie van infectieziekten (zoals spuitomruil) en sinds kort ook internetbehandelingen. De interventies strekken zich uit van gedwongen behandeling tot vrijwillige trajecten en van een streven naar abstinentie (cure) tot een beperking van schade aan de gezondheid bij aanhoudend drugsgebruik, waarbij verandering van het verslavingsgedrag niet het primaire doel is (care). Om het zorgtraject te begeleiden worden in vrijwel alle regio’s bemoeizorg en casema-nagement voor langdurig verslaafden ingezet. Ook in internationaal perspectief bezien is de veelzijdigheid van het Nederlandse hulpaanbod voor verslaafden groot.

Integraal zorgaanbod. De patiënt is niet alleen gebaat bij een gedifferentieerd zorgaanbod, voor een optimaal resultaat zal de zorg ook integraal moeten zijn. Verslaving gaat gepaard met psychische, lichamelijke en sociale problemen. Een integraal zorgaanbod richt zich op al deze facetten. De behandeling stopt niet na detoxificatie, maar richt zich ook op terugvalpreventie en herstel van het maatschappelijk functioneren. Een dergelijk hulp-aanbod vereist dat er samenwerking bestaat tussen de betrokken actoren binnen de verslavingszorg en andere instanties, zoals huisartsen, ziekenhuizen, maatschappelijke opvang, politie en justitie. Enkele aspecten die passen binnen een ‘zorg op maat’-benadering worden hieronder beschreven.

8.3.1.1 Bemoeizorg

Veel drugsgebruikers worden niet behandeld, sommige willen dit ook niet, ook al is het voor hen moeilijk zich in de maatschappij staande te houden. Bemoeizorg is het bieden van (ongevraagde, maar niet opgedrongen) hulp aan deze (zorgwekkende) zorgmijders, waarbij verbetering van de kwaliteit van leven en reductie van over-last als uitgangspunten dienen. Bemoeizorgprogramma’s, in het Engels ‘outreach programmes’, richten zich vooral op onbereikbare patiënten, overlastveroorzakers en dubbelediagnosepatiënten. De doelgroep kampt met een complexe problematiek: in meer dan de helft van de Nederlandse bemoeizorgprogramma’s hebben patiënten zowel drugproblemen als psychiatrische problemen. Er wordt binnen de bemoeizorg gebruik gemaakt van ver-schillende methodieken en strategieën waarin de hulpverlening een actief, assertief, outreachend en laagdrem-pelig karakter heeft, waarbij ook enige drang tot deelname van belang is. Er bestaat geen consensus over de vraag welke onderdelen uniek zijn voor bemoeizorg.9;10Bemoeizorg voor volwassenen valt onder de openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ).

Qua organisatie kan het bij bemoeizorg gaan om (combinaties van) een multidisciplinair team, om casemanage-ment, om een specifieke afdeling en om samenwerkingsverbanden tussen diverse organisaties. Diensten van af-zonderlijke hulpverleningsinstanties of instellingen worden gekoppeld in een pakket van zorg. Dit alles maakt dat er hoge eisen gesteld worden aan zowel de organisaties, de professionals als ook de zorginhoud.11-13 Keten-samenwerking en ketenregie zijn centrale begrippen voor het welslagen van bemoeizorg.

Er zijn talrijke bemoeizorgprogramma’s in Nederland. In een inventarisatie in 2005 werden ruim 275 bemoei-zorgprogramma’s voor drugsgebruikers geïdentificeerd, waarvan er zo’n 170 voldeden aan de tevoren door de onderzoekers beschreven inclusiecriteria.13;14De inventarisatie illustreerde de organisatorische complexiteit van bemoeizorg: meer dan 95% van de programma’s bestaat uit samenwerkingsverbanden en gemiddeld wordt per

programma samengewerkt door twaalf organisaties. In vrijwel al deze samenwerkingsverbanden participeren instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (96%), de verslavingszorg is aanwezig in 90%, de politie en wo-ningcorporaties ieder in 80% van de samenwerkingsverbanden.

De effectiviteit van bemoeizorg is niet eenduidig. De effectiviteit van de afzonderlijke onderdelen van een be-moeizorgprogramma voor mensen met complexe verslavingsproblemen wordt momenteel onderzocht in een ZonMw-project en naar verwachting in 2012 afgerond (Garretsen e.a., lopend).

8.3.1.2 Nazorg

Terugval is een groot probleem onder verslaafden die eerder een behandeling succesvol hebben beëindigd. Na behandeling komt een verslaafde vaak weer in zijn oude milieu terecht waar hij of zij uitsluitend is aangewezen op zelfcontrole, wat in veel gevallen niet lukt. Nazorg is erop gericht terugval, ook op wat langere termijn, te verminderen.

In het Nederlandse verslavingszorgsysteem is nog weinig op het gebied van nazorg bereikt. Er is veel verschil in de praktische invulling van het concept nazorg door hulpverleners en ook in de perceptie op nazorg onder cliën-ten. Samenwerking met andere organisaties om voorzieningen te treffen op gebieden zoals huisvesting, financiën en werk, ontbreekt regelmatig.15Zelfhulpgroepen (zie § 8.5.4) houden zich wel regelmatig met dit traject bezig, maar de samenwerking met de reguliere verslavingszorg is nog niet optimaal.

8.3.1.3 Behandelaanbod voor dubbelediagnosepatiënten

Voor patiënten met een meervoudige problematiek waarin ernstige psychische problemen en drugsproblemen gecombineerd voorkomen (dubbelediagnosepatiënten) is een geïntegreerde behandelvorm in een specifieke dubbelediagnosevoorziening het meest aangewezen. Deze zorg richt zich overigens vooral op patiënten met ernstige en langdurige psychiatrische problemen, zoals schizofrenie of bipolaire stoornis, terwijl de veel vaker voorkomende combinatie van verslaving met depressie of angst in deze voorzieningen niet in het bijzonder wordt behandeld. Omdat instellingen voor verslavingszorg en voor de geestelijke gezondheidszorg zo’n 10-15 jaar geleden nauwelijks samenwerkten, viel deze patiëntengroep lange tijd tussen wal en schip. In veel gevallen was er slechts aandacht voor één van beide problemen. De behoefte aan geïntegreerde zorg voor deze groep werd gesignaleerd16, maar voor effectieve hulp aan deze patiënten ontbrak het aan de noodzakelijke expertise om gecombineerde of geïntegreerde hulp te ontwikkelen en aan te bieden.17In 1993 werd in de Nota Vermin-dering Overlast als beleidvoornemen uitgesproken om voorzieningen op te richten voor verslaafden met psy-chiatrische stoornissen die noch binnen de algemene psychiatrie, noch binnen de verslavingszorg adequate hulp ontvingen.18

In 1996 zijn de eerste drie initiatieven gestart voor hulp aan dubbele diagnosepatiënten in Portugaal, Den Dolder en Den Haag. In 1999 kwam uit de Beleidsvisie Geestelijke Gezondheidszorg van VWS als knelpunt naar voren dat er nog steeds geen adequaat hulpaanbod was voor verslaafden met psychiatrische stoornissen. Het aantal instellingen is daarna snel toegenomen: in de periode 2003-2006 zijn 26 van de in totaal 35 geregistreerde voor-zieningen voor deze cliëntgroep gestart. Uit een inventarisatie in 2006 bleek echter nog steeds een tekort aan opvangplaatsen te bestaan.19

Dubbelediagnosevoorzieningen vallen bijna drie keer zo vaak onder de GGZ als onder de verslavingszorg. In 2006 bestonden er 19 dubbelediagnosevoorzieningen binnen de GGZ, 7 binnen de reguliere verslavingszorg en 9 binnen Regionale Instellingen voor Begeleid Wonen (RIBW’s). De geboden behandeling is afhankelijk van het type organisatie waaronder de dubbelediagnosekliniek valt. In alle zeven klinieken die onder een verslavings-zorginstelling resideren werd via een multidisciplinair team aandacht geschonken aan zowel de verslavings- als de psychiatrische problemen, terwijl dit maar bij twee derde (65%) van de GGZ-voorzieningen het geval was.19

Uit een inventarisatie van Planije e.a. (2006) bleek dat meer dan 40% van de instellingen geen specifieke werk-wijzen gebruikte. Zij kozen niet nadrukkelijk voor een bepaald model maar wendden eerder losse elementen aan uit verschillende theorieën of behandeltechnieken. In het buitenland zijn enkele intensieve en geïntegreerde interventies ontwikkeld, specifiek voor deze doelgroep, zoals de Integrated Dual Disorder Treatment, Assertive Community Treatment20;21 en de Community Reinforcement Approach.22In de wetenschappelijke literatuur heb-ben deze behandelingen veelbelovende resultaten. In Nederland wordt nu geprobeerd om op grond van bui-tenlandse onderzoeksresultaten23;24op kleine schaal te experimenteren met deze vormen van geïntegreerde hulp. Zo werd een van oorsprong Amerikaans interventiepakket, de Integrated Dual Disorder Treatment (IDDT), in vier instellingen voor ambulante zorg getest. Tijdens de implementatie werden de belangrijkste beïnvloedende

factoren vastgesteld. Een belemmerende factor was de complexe problematiek van de cliënten en vooral hun slechte benaderbaarheid.25In een van de deelnemende teams werd een protocol ontwikkeld voor verplegend personeel dat werkt met schizofrene patiënten die ook verslavingsproblemen hebben. Zo’n verhelderende pu-blicatie bestond nog niet terwijl in de dagelijkse zorg voor deze patiëntgroep het verplegend personeel een be-langrijke rol vervult.26

Tussentijdse uitkomsten ‘zorg op maat’

In 2004 concludeerde de Algemene Rekenkamer in het rapport ‘Zorg voor verslaafden’, waarin overigens ook alcoholverslaving is meegenomen7, dat de betrokken organisaties er niet voldoende in slaagden om de behan-deling en zorg voor verslaafden met meervoudige problematiek goed te combineren met hulpverlening op het gebied van wonen, financiën en werk of dagbesteding. De initiatieven die op lokaal en regionaal niveau werden genomen om de aansluiting te verbeteren bleken stuk te lopen binnen de organisaties zelf, als ook in de samen-werking tussen die organisaties. Zorgnetwerken konden daarom niet goed van de grond komen. Ook werd ge-constateerd dat er nauwelijks samenwerking bestond tussen centrumgemeenten en zorgkantoren. De Algemene Rekenkamer merkte op dat de realiteit van verslavingsproblematiek, waarin een zorgvraag vaak niet wordt geuit, niet goed past in een vraaggestuurd systeem dat uitgaat van een bestaande zorgvraag, zeker niet als de versla-vingszorg onvoldoende outreachend werkt. Meld- en adviespunten bemoeizorg en vindplaatsen zoals gebruiks-ruimten functioneren daarentegen wel goed in het signaleren van verslaafden die overlast geven. Casemanagement is van belang om verslaafden in zorg te houden. Ook merkte de Rekenkamer op dat de be-staande wachttijden het in zorg krijgen van verslaafden belemmerden, dat specifieke voorzieningen voor ver-slaafden met meervoudige problematiek ontbraken, en er onvoldoende dubbelediagnoseklinieken waren. Al deze knelpunten stonden een sluitend zorg- en hulpverleningsaanbod in de weg. Hierboven bleek dat het aantal voorzieningen voor dubbelediagnosecliënten juist in de jaren na het onderzoek van de Algemene Rekenkamer (2003-2006), snel is toegenomen. Dit zal de gesignaleerde problematiek deels hebben opgelost. Daarnaast is er veel ingezet om de brede groep OGGZ-patiënten een passender aanbod te doen, zie volgende paragraaf. 8.3.1.4 Openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ)

Drugsgebruikers vormen een aanzienlijk deel van de zogenoemde OGGZ-doelgroep, personen met diverse pro-blemen op meerdere leefgebieden tegelijkertijd die niet in staat zijn deze propro-blemen zelfstandig op te lossen. De OGGZ (openbare geestelijke gezondheidszorg) is in 1991 door de Nationale Raad voor de Volksgezondheid ge-definieerd als ‘alle activiteiten die zich op het terrein van de geestelijke volksgezondheid voordoen die niet op geleide van een vrijwillige individuele hulpvraag worden uitgevoerd’. Als er wel een individuele hulpvraag is, valt deze onder de GGZ. De problemen waar de OGGZ zich op richt, doen zich vaak voor op gebied van psy-chiatrie, waaronder verslavingsproblematiek, huisvesting, inkomen, sociale contacten en zelfverzorging. Veelal betreft het (ex-)patiënten van de GGZ, (ex-)verslaafden of ex-gedetineerden. De OGGZ heeft als doel om maat-schappelijk herstel en een aanvaardbare kwaliteit van leven te bevorderen en probeert maatmaat-schappelijke uitval en dakloosheid van deze kwetsbare mensen te voorkomen door vroegtijdige signalering en beïnvloeding van (risico)factoren.

Sinds de jaren negentig behoort de OGGZ tot de verantwoordelijkheid van de gemeenten. In 2007 werden vrij-wel alle OGGZ-taken overgeheveld naar de WMO en werd de OGGZ als achtste prestatieveld opgenomen in deze wet. De OGGZ overlapt met andere prestatievelden van de WMO, namelijk met maatschappelijke opvang, vrouwenopvang en huiselijk geweld (prestatieveld 7) en ambulante verslavingszorg (prestatieveld 9). De meeste gemeenten hebben hiervoor een gecombineerd WMO-beleid, bijvoorbeeld onder de noemer ‘maatschappelijke zorg’ of ‘OGGZ-plus’. Complexe, meervoudige probleemsituaties zoals hardnekkige zorgmijding, dakloosheid en veelpleging worden doorgaans bovenlokaal door multidisciplinaire teams aangepakt die door de centrumge-meenten zijn ingesteld. De GGD is een belangrijke partij in de OGGZ. Woningcorporaties worden ook steeds belangrijker. Daarnaast spelen nog tal van ander organisaties een rol, zoals de maatschappelijke opvang, politie, (ambulante) verslavingszorg, GGZ, schuldhulpverlening, zorgkantoor, zorgverzekeraars, sociale dienst, welzijns-instellingen en patiëntenorganisaties.

Elke vier jaar moeten gemeenten een beleidsplan voor de prestatievelden uit de WMO opstellen. Door het veel-zijdige en ook diffuse karakter van de OGGZ is het ontwikkelen van een OGGZ-beleid moeilijk. De aard en om-vang van de OGGZ-problematiek blijken moeilijk te schatten. Sociaal kwetsbare mensen zijn namelijk vaak zonder vaste woon- of verblijfplaats. Ze zijn moeilijk op te sporen en lang niet altijd bij reguliere instanties bekend. Vaak is ook sprake van ‘onzichtbare’ problemen zoals huiselijk geweld en alcoholverslaving. OGGZ-interventies zijn gericht op beïnvloeding van risicofactoren, dus op versterking van beschermende factoren en vermindering van risicofactoren bij OGGZ-doelgroepen, bij andere risicogroepen en bij de samenleving als geheel. Bemoeizorg

is een voorbeeld van zorg in het kader van de OGGZ. Van slechts enkele OGGZ-interventies is de kosteneffec-tiviteit bekend. Ervaringskennis en praktijkvoorbeelden vormen daarom meestal de leidraad bij de keuze voor invoering van interventies. De interventies kunnen variëren van voorlichting over omgaan met geld (budgetteren) tot een programma voor depressiepreventie voor ouderen of praatgroepen voor alleenstaande ouders. Het pro-ject Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang richt zich specifiek op (dreigend) daklozen.

Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang

Om de omvangrijke, complexe en hardnekkige problematiek op het gebied van dak- en thuisloosheid aan te pakken, hebben het Rijk en de G4 (Rotterdam, Amsterdam, Den Haag en Utrecht) in februari 2006 een Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang getekend. Met het plan wordt beoogd om de leefsituatie van (dreigend) dak- en thuislozen te verbeteren en de met hun gedrag gepaard gaande overlast en criminaliteit te verminderen. Ook de kans op verloedering wordt hiermee beperkt. Het Plan richt zich op 21.800 sociaal kwetsbare personen, waarvan 10.000 feitelijk of residentieel daklozen. Van deze feitelijk en residentieel daklozen (de doelgroep van de maatschappelijke opvang) heeft tweederde een verslavingsprobleem, al dan niet in combinatie met een psy-chiatrische stoornis.27

Het Plan berust op twee pijlers: een persoonsgerichte benadering waarin tot 2013 naar schatting 21.800 feitelijke, residentiële en potentiële daklozen worden gekoppeld aan cliëntmanagers en een op bestuurlijk en uitvoerend niveau honderd procent sluitende ketensamenwerking. Daartoe is onder meer in elke stad een centraal meldpunt opgezet waar cliënten voor de maatschappelijke opvang zich kunnen melden. Er zijn in het Plan van Aanpak dertien instrumenten opgenomen die kunnen worden ingezet bij de implementatie. Deze instrumenten beschrij-ven modelprocedures of modelstrategieën (bijvoorbeeld het model individueel trajectplan, het modelprotocol preventie van huisuitzetting door huurschuld of overlast, het model aanpak realisatie voorzieningen duurzaam verblijf) die als richtlijn kunnen dienen voor de lokale organisatie.

Het Plan van Aanpak is door iedere stad vertaald in een Stedelijk Kompas dat richting geeft aan het lokale ge-zamenlijke beleid van de gemeente (in de functie van regisseur van het plan), het zorgkantoor, de woningbouw-coöperaties en de zorgaanbieders. Cliëntenorganisaties uit de maatschappelijk opvang, OGGZ en verslavingszorg en belangenorganisaties zoals het Leger des Heils dragen bij aan de werkplannen en activiteiten vanuit het cliën-tenperspectief. De hoofddoelstelling van het plan is om vóór 2010 in de G4 10.000 dak- en thuislozen een per-soonsgericht en integraal traject aan te bieden, waarin, voor zover nodig, aandacht is voor wonen, zorg, dagactiviteiten of werk, inkomen, en budgetbeheer of schuldhulp. Voor een zo groot mogelijk deel van deze groep moet dit resulteren in een stabiele situatie op gebied van onderdak, zorg en inkomen. Aan het eind van de voor uitvoering geplande zeven jaar moet de overlast en criminaliteit veroorzaakt door de doelgroep met mi-nimaal 75% zijn gedaald.

Met het plan zijn hoge kosten gemoeid, oplopend tot een bedrag van 175 miljoen euro in 2009 en verder, waar-van twee derde voor rekening waar-van het rijk (langdurige zorg uit de AWBZ) en een derde betaald door de G4 (aan het begin van de keten van maatschappelijk opvang: toeleidend, van korte duur en regisserend). Er is berekend dat dit plan een gunstige kosteneffectiviteitsverhouding heeft. Elke euro uitgegeven aan zorg staat tegenover een besparing van € 2,19 op maatschappelijke kosten (politie, justitie, verzekeringen).28

Resultaten Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang

In 2007 werd er op vele punten grote vooruitgang gerapporteerd.28Er is een reductie geconstateerd van het aantal daklozen en buitenslapers zijn vrijwel afwezig, het straatbeeld is rustiger met fors minder overlastmeldingen en er bestaat een wisselwerking met de buurt, (financiële) samenwerking en convenanten zijn gesloten tussen gemeenten, zorgkantoor en aanbieders, en een centraal toegankelijk cliëntvolgsysteem is beschikbaar gekomen dat echter met name op het gebied van automatisering nog verdere verbetering behoeft.

In 2008 heeft deze ontwikkeling zich voortgezet.29Om de nog niet bereikte personen in de doelgroep alsnog op te sporen en al bekende cliënten te begeleiden zijn lokale zorgnetwerken verder uitgebreid. Er is een uitbreiding gerealiseerd van met name ‘hoogwaardige’ of langer durende vormen van opvang, zoals 24-uurs woonvoorzie-ningen. De samenwerking tussen de verschillende actoren is geïntensiveerd, i.c. zorgkantoor, zorgaanbieders (zoals GGZ en verslavingszorg) en cliëntorganisaties. Er is extra aandacht geschonken aan de nazorg van ex-gedetineer-den. Ook is er ingezet op verbetering van de registratie en het monitoren van de effecten van het Plan van Aanpak. De tussentijdse resultaten laten zien dat alle vier de grote steden in 2008 het nagestreefde aantal cliënten dat in een individueel traject is opgenomen alsook het aantal dat minimaal drie maanden in een stabiele situatie verkeert

op gebied van wonen, zorg en inkomen hebben bereikt. In Utrecht en Amsterdam zijn de streefcijfers bijgesteld na een nieuwe schatting van de omvang van de doelgroep. In totaal gaat het tot oktober 2008 om 6437 cliënten in een individueel traject en 3310 cliënten die zich in een stabiele situatie bevinden. Omdat de registratiecijfers enige achterstand hebben is dit aantal in werkelijkheid hoger.

Een van de specifieke voorzieningen voor verslaafden gerealiseerd in het kader van het Plan van Aanpak is de voorziening voor duurzaam verblijf in Drenthe, bedoeld voor Rotterdamse en Amsterdamse verslaafden met een psychiatrische stoornis. Opname vindt plaats via een rechterlijke machtiging of een machtiging tot voortgezet verblijf en is gericht op mensen die niet effectief kunnen worden behandeld op basis van de BOPZ. De huidige maximale capaciteit van 66 plaatsen is momenteel benut, hetgeen erop wijst dat dit duurzaam verblijf in een behoefte voorziet.29Er staat een uitbreiding naar 120 plaatsen op stapel. Ook in Utrecht en Den Haag zijn af-spraken gemaakt om voorzieningen voor duurzaam verblijf bestemd voor verslaafden of chronisch psychiatrische patiënten te realiseren.29Utrecht heeft al voor de start van het Plan van Aanpak ervaring opgedaan met vinden en realiseren van over de stad verspreide locaties voor huisvesting van (ex)verslaafden om de toenmalige overlast in de stad te verminderen (de zogenoemde ‘hostels’). Inmiddels zijn alle negen voorgenomen locaties gereali-seerd, waarvan één nog op een tijdelijke plek. Voor de keuze, de ontwikkeling en het opstellen van beheerplan-nen zijn draaiboeken en richtlijbeheerplan-nen ontwikkeld.30In Amsterdam is de capaciteit van voorzieningen voor beschermd wonen uitgebreid en worden ACT-teams ingezet om OGGZ-cliënten te ondersteunen bij het zelfstandig wonen. Er zijn in 2008 tevens 40 extra bedden voor dubbelediagnosecliënten gecreëerd. Er is in Amsterdam een cursus ontwikkeld voor klantmanagers van de Dienst Werk en Inkomen (DWI) gericht op het werken met OGGZ-cliën-ten. De G4 hebben op grote schaal dagbestedingstrajecten ingekocht (bijvoorbeeld het Clean River project uit Den Haag, een dagloonproject voor verslaafde dak- en thuislozen). De resultaten van deze dagbestedingspro-jecten zijn veelbelovend, in de zin dat de animo groot is waardoor er moet worden gewerkt met wachtlijsten, het aantal recidives daalt en de uitval uit behandel- en begeleidingstrajecten vermindert.29

In 2008 is het Plan van Aanpak uitgebreid naar de overige 39 centrumgemeenten in Nederland. Deze hebben daarvoor eveneens een Stedelijk Kompas uitgewerkt. De doelstellingen en doelgroepen die deze centrumge-meenten hebben geformuleerd in hun Stedelijke Kompassen komt sterk overeen met die van de G4. Het is nog te vroeg om resultaten van deze pas gestarte gemeenten te rapporteren.

Conclusie

‘Zorg op maat’ bestaat slechts bij de gratie van een gedifferentieerd aanbod waaruit de juiste elementen als