Anne-Marie Claassen en Monique Leferink op Reinink
11.3.2 De oppervlakte- en dieptestructuur van behandelteams
11.3.2.1 De oppervlaktestructuur van een behandelteam
11.3.2.1 De oppervlaktestructuur van een behandelteam
Elke organisatie of behandelteam heeft een eigen taak- of oppervlaktestructuur.
De oppervlaktestructuur van een organisatie wordt gevormd door de manier waarop de organisatie structureel en functioneel geordend is. Voor de teamleden moet enerzijds duidelijk zijn wat hun taak is en hoe zij deze moeten uitvoeren, anderzijds moeten zij over de middelen beschikken om deze taak adequaat te kunnen uitvoeren.
De structurele ordening bestaat uit concrete onderdelen van het behandelteam of de organisatie. Hiertoe behoren onder andere de verschillende teamleden, de werk- en behandelruimtes, de begroting, de werk- en behandelroosters, en de verlofregelingen.
De functionele ordening van de organisatie omvat de gereguleerde, afgesproken
samenwerking en communicatie tussen mensen in de organisatie, zoals bijvoorbeeld de onderlinge taakverdeling en verantwoordelijkheden, de werkwijzen en werkafspraken binnen het behandelteam en de communicatiestructuur.
Wil een behandelteam goed kunnen functioneren, dan is het van belang dat de structurele en functionele ordening direct afgeleid zijn van de visie op de behandeling, ondersteund worden door een openlijke instemming van de medewerkers, en goed op elkaar zijn afgestemd.
Het sturen van de oppervlaktestructuur wordt oppervlaktemanagement genoemd.
Doorgaans is een teamleider met deze taak belast. De teamleider volgt, begeleidt, stuurt en corrigeert het werk. Dat wil zeggen, hij bewaakt het takenpakket van het team en helpt het team te reflecteren op zijn functioneren.
Binnen een behandelteam kunnen problemen ontstaan als er sprake is van gebreken in de oppervlaktestructuur. Een zwakke oppervlaktestructuur kan verschillende oorzaken hebben.
Veelvoorkomende oorzaken worden omschreven in onderstaande tabel.
OORZAKEN ZWAKKE OPPERVLAKTESTRUCTUUR
GEVOLGEN
Geen of onduidelijke basisfilosofie (visie) − Teamleden gaan op eigen houtje handelen
− Tegenstellende benadering van cliënten of groepsledenLeiding kan geen
duidelijk koers uitzetten
Geen duidelijke taakverdeling − Geen afgrenzing van de disciplines
− Taken worden uitgevoerd door onbevoegden
Onduidelijke afspraken over communicatiemomenten
− Niet alle disciplines betrokken bij bepaalde overleggen
− Niet doorgeven van essentiële informatie
Afwezigheid van leiderschap − Verzanden in discussies over
proceduresTeamleden gaan op eigen houtje handelen
Tabel 3: Oorzaken van een zwakke oppervlakte structuur 11.3.2.2 De dieptestructuur van een behandelteam
Het functioneren van een behandelteam of een organisatie hangt ook af van diepere, persoonlijke factoren. Dit zijn bijvoorbeeld de persoonlijke voorkeuren, onderlinge
verhoudingen, of de problematiek van een teamlid. De ordening die hierdoor ontstaat wordt dieptestructuur genoemd. Een goede teamorganisatie kenmerkt zich door een duidelijke oppervlaktestructuur en door overeenstemming tussen de oppervlakte- en de
dieptestructuur. De persoonlijke factoren kunnen echter de overeenstemming binnen een behandelteam en de effectiviteit van de behandeltaak in de weg staan. Men spreekt dan van een tegenstelling of discongruentie van de oppervlakte- en de dieptestructuur. Hieronder een opsomming van veelvoorkomende oorzaken van deze discongruentie.
OORZAAK DISCONGRUENTIE OPPERVLAKTE- EN DIEPTESTRUCTUUR
GEVOLGEN
Onbewuste problematiek van de medewerker − de medewerker kan niet op passende wijze met groepsleden omgaan
− medewerker vervormt de afspraken die binnen het team zijn gemaakt
− grensoverschrijdingen
Disfunctioneel behandelteam als groep − er ontstaat een disfunctionele teamcultuur: het loszandteam, het afhankelijke team, het gesloten team
− het team valt terug op vaste, rigide interactiepatronen
Disfunctioneel leiderschap − teamleden krijgen beperkte ruimte voor eigenheid of creativiteit
− teamleden worden onverschillig of voelen zich niet betrokken
− ontstaan van onderling wantrouwen,
− ontstaan roddelcircuitontstaan van al dan niet bedekte bewondering en/of afkeuring van de teamleider
Verstoorde relatie met de organisatie waar het
behandelteam deel vanuit maakt − scheve verdeling van middelen
− onderlinge wedijver tussen teams
− verstoorde informatie overdracht
− ontstaan van een disfunctionele teamcultuur
Problematiek van de cliënten of groepsleden − verdeeldheid binnen het team over benadering of behandeling van de cliënten
− onvoldoende distantie naar de groepsleden
Tabel 4: Oorzaken discongruentie tussen oppervlakte- en dieptestructuur
Om te zorgen dat de oppervlakte- en dieptestructuur in overeenstemming zijn, dragen de teamleider en het behandelteam zorg voor een goede werksfeer, goede werkverhoudingen en open communicatiekanalen in combinatie met goede en passende werkafspraken. Dit
vergt systematische reflectie op de samenwerking bijvoorbeeld door het periodiek
organiseren van een beleidsoverleg, samenwerkingsbesprekingen, intervisie, supervisie of externe consultatie.
Met de specifieke kennis die een groepsbehandelaar heeft van groepsprocessen en groepsdynamiek en zijn training om deze processen op te merken, te observeren en te onderzoeken, kan de groepsbehandelaar een waardevol teamlid zijn waar het gaat om het signaleren en onder de aandacht brengen van hetgeen zich afspeelt in de oppervlakte- en dieptestructuur. In hoeverre de groepsbehandelaar hierbij de taak toebedeeld krijgt om zorg te dragen voor het oppervlakte- en dieptestructuurmanagement hangt af van de keuze die de organisatie of de teamleider hierin maakt. Deze keuze sluit daarbij idealiter aan bij het samenhangende behandelmodel dat de afdeling hanteert.
11.3.3 Parallelprocessen
Een verschijnsel dat regelmatig voorkomt bij een multidisciplinaire behandelopzet, is dat dezelfde interactiepatronen zich voordoen in zowel het behandelteam als de behandelgroep binnen eenzelfde tijdsbestek. Dit verschijnsel dat door observatie werd ontdekt, wordt een parallelproces genoemd. Zo kunnen enerzijds onopgeloste conflicten in een behandelteam leiden tot een toename van probleemgedrag of disfunctionele interactiepatronen in de behandelgroep (Stanton & Schwarz, 1954). Anderzijds kan de problematiek van een behandelgroep leiden tot disfunctioneel gedrag in een behandelteam (Main, 1957).
Een parallelproces kan voor zowel positieve als negatieve effecten zorgen. Een voorbeeld van een positief parallelproces is het actief uitdragen van openheid. Wanneer teamleden oprecht en eerlijk zijn naar elkaar kan dit leiden tot meer openheid en eerlijkheid van de groepsleden in de behandeling. Als het behandelteam op tijd komt in vergaderingen en op tijd komen als een norm presenteert zal de cliëntengroep deze norm eveneens oppakken.
Janzing (2009) beschrijft dat er ook negatieve parallelprocessen kunnen ontstaan wanneer de oppervlakte- en dieptestructuur niet op elkaar afgestemd zijn. In de vorige paragraaf is er al een opsomming gemaakt van eventuele oorzaken van een dergelijke incongruentie.
Signalen van een negatief parallelproces zijn bijvoorbeeld: ontstaan van conflicten over of vervaging van bestaande werkafspraken en werkrelaties, vermindering van het reflectief vermogen van het behandelteam, vervaging of omkering van gezagsverhoudingen tussen de behandelgroep, het behandelteam en/of het managementteam (Haans, 2006).
Wanneer er sprake is van een negatief parallelproces, kan dit het effect van de behandeling verminderen. Wanneer bijvoorbeeld ergernissen niet uitgesproken kunnen worden in een behandelteam kan dit op parallelle wijze leiden tot vermijding van uitspreken van onderlinge irritaties en boosheid in de behandelgroepen. Haans (2006) ziet het als de taak van de
teamleider om positieve en negatieve parallelprocessen te signaleren en te bewerken, en onderstreept het belang van kennis van organisatiekunde en groepsdynamica bij de teamleider van een multidisciplinaire behandelsetting.
11.4 Samenvatting
• Groepsbehandeling is vaak onderdeel van een meeromvattend behandelaanbod. Dat aanbod kan meer of minder complex zijn en variëren van de combinatie van twee verschillende behandelingen in een ambulante setting tot intensieve klinische psychotherapie, of transmurale zorgeenheden.
• In een multidisciplinair behandelaanbod is samenhang een noodzakelijke voorwaarde voor een goed behandelresultaat.
• Samenhang binnen een multidisciplinaire behandelopzet bestaat uit: 1) een
coherente visie op de problematiek, met een consequent toegepaste methodiek; 2) een kwalitatief goede samenwerking in het behandelteam; 3) een consistent,
constant en min of meer gecontroleerd geheel van de omstandigheden, waarbinnen de behandeling wordt toegepast (organisatie van mensen en middelen).
• De complexiteit van het bieden van een samenhangende behandelopzet wordt veroorzaakt door factoren in zowel de oppervlaktestructuur- als de dieptestructuur van de behandelsetting en zogenaamde parallelprocessen.
• Bij de leidinggevende van een behandelteam en de groepsbehandelaar is, naast kennis van groepsprocessen, kennis van organisatieprocessen onontbeerlijk om samenhang in het behandelaanbod en een goede samenwerking vorm te geven.
11.5 Aanbevolen literatuur
Claassen, A., & Janzing, C. (2014). Het effect van Samenhangend Behandelen. Introductie van een model voor multidisciplinair werken in de GGz. Groepen, tijdschrift voor groepsdynamica en groepspsychotherapie, 9 (4), 25–38.
Haans, T. (2006). Parallelprocessen in organisaties. Begrippen, herkennen en aanpak.
Werken met groepen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Janzing, C., & Kerstens, J. (2012). Werken in een therapeutisch milieu. Naar samenhangend behandelen in de GGz. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
11.6 Geraadpleegde literatuur
Aken, van, J. & Andriessen, D. (red.)(2011). Handboek ontwerpgericht wetenschappelijk onderzoek. Wetenschap met effect. Den Haag: Boom Lemma uitgevers.
American Group Psychotherapy Association(2007). Practice Guidelines for Group Psychotherapy, Science to Service Task Force.
Bartak, A. (2010): On the effectiveness of psychotherapy in personality disorders.
Amsterdam: UvA, Academisch Proefschrift.
Bateman, A.W. & Fonagy, P. (2000). Effectiveness of psychotherapeutic treatment of personality disorders. The British Journal of Psychiatry, 177, 138-143.
Bateman, A.W., & Krawitz, R. (2013). Borderline personality disorder. An evidence-based guide for generalist mental health professionals. Oxford University Press.
Berg, A. van den (2011). Gehechtheid en antisociale relatievorming. De bijdrage van de gehechtheidstheorie aan de behandeling van de antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie. Gennep: Berg-op.
Berk, T.J.C. (2005). Leerboek groepspsychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom.
Berkouwer, A.Y. (2004). Handboek de psychoanalytische setting, anatomie van een plek.
Amsterdam: Boom.
Blom, J & Colijn, S. (2012). Klinische variant van mentaliserenbevorderende therapie voor patiënten met cluster A persoonlijkheidsstoornis. Tijdschrift voor Psychiatrie, 54 (4), 377- 382.
Bosch, L.M.C. van den, Sinnaeve, R & Nijs, M. (2013). Kortdurende klinische dialectische gedragstherapie voor de borderline persoonlijkheidsstoornis. Ontwerp van het programma en resultaten pilotstudie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 55 (3), 165-175.
Burlingame, G.M. Strauss, B, Joyce A.S. (2013). Change mechanisms and effectiveness of small group treatments. In A. Bergin & S.L. Garfield, Handbook of psychotherapy behavior change. (Sixth Ed. Edited by Michael Lambert).
Claassen, A., & Janzing, C. (2014). Het effect van Samenhangend Behandelen. Introductie van een model voor multidisciplinair werken in de GGz. Groepen, tijdschrift voor groepsdynamica en groepspsychotherapie, 9 (4), 25–38.
Caudill, W. (1959). The Psychiatric Hospital as a Small Society. Cambridge: Harvard University Press.
Feldman, L.B., Feldman, S.L. (2005). Integrating therapeutic modalities. In J.C. Norcross &
M.R. Goldfried (Ed.), Handbook of Psychotherapy Integration, 2nd edition, pp. 362-381. New York: Oxford University Press.
Gunderson, J. ( 2014). Handbook of good psychiatric management for borderline personality disorder. Washington: American Psychiatric Association Publishing.
Haan, C. de (2011). De methode: wondermiddel of loden last? Over de invoering van nieuwe evidence based-methoden bij complexe problematiek. Groepen, tijdschrift voor
groepsdynamica en groepspsychotherapie, 6 (3), 17-28.
Haans, T. (2006). Parallelprocessen in organisaties. Begrippen, herkennen en aanpak.
Werken met groepen. Houten: Bohn Stafleu an Loghum.
Hulshof, R.L.E., Pol, S.M. & Wentink, M. (2009). Schemagerichte therapie in een klinische setting. Groepen, tijdschrift voor groepsdynamica en groepspsychotherapie, 4 (3), 24-35.
Hummelen, B., Wiberg, T., & Karterud, S. ( 2007). Interviews study of female patients with borderline personality disorder who dropped out of group psychotherapy. International Journal of Group psychotherapy, 57 (1 ) 67-91.
Hutsebaut J., Bales, D., Kavelaars, M., Gerwen, J. van, Bussbach, J. van, Verheul, R. (2011).
Implementatie van een behandelmodel voor persoonlijkheidsgestoorde adolescenten.
Tijdschrift voor Psychotherapie, 37 (3), 162-176.
Janzing, C. (2009). Samenhangend behandelen in de GGz. Assen: Van Gorcum & Comp.
Janzing, C., & Kerstens, J. (2012). Werken in een therapeutisch milieu. Naar samenhangend behandelen in de GGz. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Karterud, S. (2015). Mentalization-based group therapy (MBT-G). Oxford: University Press.
Karterud, S., Johhansen, M.S., & Wiberg, T. (2007). Conjoint group and individual
psychotherapy in a research trial for patients with severe personality disorders. Group, 31 (1): 31-46.
Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen (2015). Geïntegreerde richtlijnbehandeling. Een behandelkader voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis.
Knapen, S. (2013). FACT voor ernstige persoonlijkheidsstoornissen: ervaringen met de combinatie met Mentalization Based Treatment. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 68 (1), 20-28.
Knapen, S., Leeuw, M. de, Meinderts, R. & Fokkert, M. (2016). Van onbehandelbaar naar behandelbaar? Tijdschrift voor psychotherapie, 2016(42), 86-103.
Kooiman, C.G, Huffstadt, C. & Kuipers, G.W. (2013). Transference-focused psychotherapie en mentaliseren in de klinische psychotherapie; een kwestie van vorm en vent. Tijdschrift voor Psychiatrie, 55 (12), 935-948.
Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2008).
Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.
Main, T. F. (1957). The Ailment. Psychology and psychotherapy, 30 (3), 129-145.
Muste, E., Weertman, A., Claassen, A. (red.) ( 2009). Handboek klinische schematherapie.
Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Remmerswaal, J. (2015). Begeleiden van groepen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Stanton, A.H., Schwartz, M.S. (1954). The Mental Hospital. A Study of Institutional Participation in Psychiatric Illness and Treatment. New York: Basic Books Publishers.
Timman, R. & Groenink, A. (2008). STEP-Benchmark onderzoek. Rotterdam: Erasmus Universiteit.
Vereniging Klinische Psychotherapie (2006). Theoretisch basiskader van de VKP.
Milieutherapie en klinische psychotherapie: integratie van behandeling en context.
www.klinische-psychotherapie.nl
Yalom, I.D. & Leszcz, M. (2005). The Theory and Practice of Group Psychotherapy. New York:
Basic Books.