Complexe, zichzelf aanpassende systemen

Volgens Cilliers is het onderscheid tussen 'simpel' en 'complex' niet zo scherp als we intuïtief aan- nemen. Veel systemen lijken simpel, maar zijn bij nadere beschouwing opvallend complex, een boomblad bijvoorbeeld. Andere lijken complex, maar kunnen eenvoudig worden beschreven, zoals bijvoorbeeld de explosiemotor. Om het nog wat ingewikkelder te maken is complexiteit niet te lo- kaliseren op een specifieke, nader aan te wijzen plek in een systeem. Omdat complexiteit ontstaat als gevolg van de interactie tussen onderdelen van een systeem, doet complexiteit zich voor op het niveau van het systeem zelf. Er is noch iets op een niveau eronder (een bron), noch op een niveau erboven (een metabeschrijving), dat in staat is om de essentie van complexiteit te vatten.

Het onderscheid tussen simpel en complex is vaak een functie van onze 'afstand' ten opzichte van het systeem, dat wil zeggen van de omschrijving die we voor het systeem gebruiken. Zo is een klein aquarium van een afstand een decoratie, maar van dichtbij kan het als ecosysteem nogal complex zijn. Dit betekent niet dat complexiteit slechts een linguïstisch fenomeen is of simpelweg een func- tie van de omschrijving van het systeem. Complexe systemen hebben eigenschappen die niet enkel bepaald worden door het gezichtspunt van de waarnemer.

Hieronder een lijst eigenschappen, waaraan volgens Cilliers een complex systeem moet voldoen wil het die naam kunnen dragen:

I. Complexe systemen bestaan uit een groot aantal elementen. Conventionele middelen (bijvoor- beeld een systeem van differentiaalvergelijkingen) worden dan niet alleen onpraktisch, zij zijn ook niet langer behulpzaam bij het begrijpen van het systeem.

II. Een groot aantal is nodig, maar niet genoeg (zandkorrels op een strand bijvoorbeeld). Om een complex systeem te vormen moeten de elementen interacteren en die interactie moet dyna- misch zijn. Een complex systeem verandert namelijk in de tijd. De interactie hoeft niet per se fysiek te zijn, het kan ook beschouwd worden als de overdracht van informatie.

III. De interactie is behoorlijk overvloedig, dat wil zeggen elk element in het systeem beïnvloedt en wordt beïnvloed door nogal wat andere. Het gedrag van het systeem wordt echter niet be- paald door het exacte aantal interacties verbonden aan specifieke elementen. Als er genoeg onderdelen in het systeem zijn (waarvan sommige overvloedig), kan een aantal spaarzaam verbonden elementen dezelfde functie vervullen als die van een rijkelijk verbonden element. IV. De interacties zelf hebben een aantal belangrijke eigenschappen. Op de eerste plaats zijn de

interacties niet-lineair. Een groot systeem van lineaire elementen kan meestal gecompri- meerd worden tot een gelijkwaardig systeem dat veel kleiner is. Niet-lineariteit garandeert tevens dat kleine oorzaken grote gevolgen kunnen hebben en andersom. Het is een voorwaar- de voor complexiteit.

V. De interacties hebben in de regel een betrekkelijk kort bereik, dat wil zeggen informatie wordt vooral verkregen van de directe buren. Interactie over lange afstanden is niet onmoge- lijk, maar praktische beperkingen leiden tot deze waarneming. Dit sluit brede beïnvloeding niet uit; omdat de interactie overvloedig is, kan de route van het ene naar het andere ele- ment een paar stappen beslaan. Het gevolg hiervan is dat de beïnvloeding onderweg bijgesteld wordt. Zij kan op verschillende manieren versterkt, onderdrukt en veranderd worden. VI. Er zitten lussen in de interactie. Het effect van enige activiteit kan weer op zichzelf terug-

koppelen, soms direct, soms na een aantal tussenliggende stadia. Deze feedback kan positief zijn (versterking, stimulatie) of negatief (verkleining, remmend). Beide zijn nodig. De tech- nische term voor dit aspect aan complexe systemen is herhaling (recurrency).

VII. Complexe systemen zijn in de regel open systemen, dat wil zeggen: zij interacteren met hun omgeving. Het is vaak moeilijk om de grenzen van complexe systemen aan te geven. In plaats van een eigenschap van het systeem zelf, wordt de reikwijdte van een systeem meestal be- paald door het doel van de beschrijving van het systeem en wordt dus vaak beïnvloed door de positie van de waarnemer. Dit proces wordt inkadering (framing) genoemd. Gesloten systemen zijn meestal slechts gecompliceerd.

VIII. Complexe systemen opereren onder omstandigheden die ver afstaan van in balans of stabiel zijn (equilibrium). Er moet een voortdurende stroom van energie of informatie zijn om het

systeem, met het oog op overleven, georganiseerd te houden. Stabiel is een ander woord voor dood.

IX. Complexe systemen hebben een geschiedenis. Zij evolueren niet enkel in de tijd, hun verleden is mede bepalend voor hun tegenwoordige gedrag. Elke analyse van een complex systeem dat de tijdsdimensie veronachtzaamt is niet compleet, of op zijn gunstigst een synchronisch kiekje van een diachronisch proces.

X. Elk element in het systeem is onwetend van het gedrag van het systeem als geheel, het rea- geert alleen op informatie die lokaal voor hem beschikbaar is. Als elk element 'wist' wat er in het systeem als geheel omgaat zou al de complexiteit in dat element aanwezig moeten zijn. Dit zou een fysieke onmogelijkheid met zich mee brengen in die zin dat een enkel element niet de benodigde capaciteit heeft, of een metafysische move betekenen in die zin dat het 'bewustzijn' van het geheel opgesloten is in een bepaald element. Complexiteit is het resultaat van een overvloedige interactie tussen simpele elementen die reageren op de beperkte infor- matie die elk van hen gepresenteerd wordt. Als we naar het gedrag van een complex systeem als geheel kijken, verplaatst onze blik zich van het individuele element in het systeem naar de complexe structuur van het systeem. De complexiteit duikt op als het resultaat van interac- tiepatronen tussen elementen.

Toegepast op het zorgsysteem manifesteren deze tien karakteristieken zich als volgt:

I. De in de zorg actieve mensen in een land of regio omvatten stellig een groot aantal 'elemen- ten' , meestal enkele miljoenen, de (potentiële) patiënten (u en wij) en mantelzorgers (u en wij) meegerekend

II. De verschillende individuen interacteren door zorg te verlenen, te verzekeren en zorg te on- dergaan. Diensten worden geruild voor geld. Deze relaties veranderen voortdurend.

III. Een actor in de zorg interacteert met een groot aantal andere elementen: de huisartsenprak- tijk, apotheek, fysiotherapeut, tandarts, apotheek, consultatiebureau, kraamzorg, verzor- gingshuis, etc. Sommige elementen zijn actiever dan andere, maar dat is geen functie van hun eigen behoeften of invloed op het systeem.

IV. De interactie is niet-lineair: een kleine ingreep kan voor de patiënt een groot effect hebben en andersom een ingrijpende operatie of langdurig verblijf betrekkelijk weinig.

V. Eenheden in de zorg interacteren primair met anderen die in hun omgeving verkeren (niet noodzakelijk in ruimtelijke zin): lokale dokterspraktijken, ziekenhuizen en verpleeghuizen, alsmede collega' s en natuurlijk medepatiënten. Zij kunnen echter gemakkelijk met verder af- staande partijen interacteren via intermediairen als verzekeraars of patiëntenverenigingen. VI. De activiteiten van een actor kunnen uiteindelijk hun weerslag op zichzelf hebben. Een goede

(zelf)behandeling kan een bevredigend effect opleveren (positieve feedback), en uitstel van behandeling bijvoorbeeld kiespijn (negatieve feedback). Zonder feedback zou er geen zorgsys- teem zijn – wie zou er nog belang bij hebben als er geen pijn of remedie is? Activiteiten kun- nen ook hun weerslag hebben na een groot aantal tussenstappen, zoals doorverwijzing of uit- eindelijk afkeuring voor werk.

VII. Het zorgsysteem is zeker open. Het is bijna onmogelijk om de grenzen aan te duiden. Het wordt voortdurend beïnvloed door het politieke systeem, de wetenschap, de economie en de stabiliteit van de samenleving, etc. Er is een constante stroom van diensten, therapieën, hulpmiddelen, medicijnen, geld en informatie door het systeem.

VIII. Omdat de zorg wordt aangedreven door de dynamiek van zorgvraag en hulpaanbod, bevindt het zich nooit in een staat van precies evenwicht (er zijn wachtlijsten en de geleverde zorg verschilt van hetgeen waarom men vraagt). Het kan (deels) groeien en krimpen, van inhoud veranderen, het staat nooit stil. Als we over een stabiele situatie zouden kunnen spreken, dan nog moet die 'stabiliteit' in tamelijk dynamische zin begrepen worden.

IX. Het zorgsysteem wordt beïnvloed door zijn geschiedenis. De therapie van vandaag is afhanke- lijk van die van gisteren. Stelselwijzigingen voltrekken zich betrekkelijk langzaam, maar be- paalde ingrepen kunnen op de korte termijn scherpe veranderingen veroorzaken, zoals de in- voering van de Wet maatschappelijke ondersteuning om de kostendruk van vergrijzing op de AWBZ terug te dringen of een verhoging van de eigen bijdrage in de verpleeghuizen.

X. Een actor in de zorg kan alleen handelen op basis van de voor hem beschikbare informatie. Hij weet niet wat de andere eenheden doen. Als bijvoorbeeld een eenheid zorg wil verlenen wordt de beslissing genomen op basis van een aantal 'lokale' factoren: welke zorg heeft de pa- tiënt nodig? Kan hij al ontslagen worden? Is er hulp thuis aanwezig of is tijdelijk overplaatsing naar een verpleeghuis geïndiceerd? Waar is dan momenteel plaats? Enzovoorts. De effecten van talloze van deze handelingen op de totale lastendruk, het algemeen vertrouwen in de

zorg, de verzekeringspremies en de effecten op de inkomens en wat dies meer zij worden normaliter niet in beschouwing genomen, ook al heeft elke handeling effect. Miniem, maar niet minder dan andere gelijksoortige handelingen op al deze factoren.

Interacties nemen vaak de vorm aan van clusters van eenheden, die met elkaar samenwerken en al- dus met andere clusters wedijveren. De samenstellende delen van een complex systeem bestaan niet uit verschillende typen dingen (ziekenhuizen, gezinsvervangende tehuizen, tandartspraktijken en individuen); zij bestaan uit individuele actoren, die clusters vormen om samen een grootschali- ger fenomeen te vormen. De complexiteiten van hogere orde die we proberen te begrijpen bevin- den zich niet in een van de individuele actoren, maar in het rijk geschakeerde patroon van de inter- acties tussen hen.

Nog een laatste belangrijk punt roert Cilliers aan, namelijk dat een element in het systeem tot meerdere clusters kan behoren. Iemand kan patiënt zijn bij meerdere dienstverleners, zelf in een voorziening werken en een eigen praktijk hebben. Clusters moeten niet in ruimtelijke zin begrepen worden of als gefixeerde en hermetisch gesloten entiteiten gezien worden. Ze kunnen groeien en krimpen, verdeeld worden of geabsorbeerd, bloeien en in verval raken. De clusters zijn dynamisch en zij interacteren met andere clusters, zowel direct als via de individuele leden die zij met elkaar delen (Cilliers, 1999).

We mogen concluderen dat we voor wat betreft de zorg met een complex systeem in de zin van Cil- liers te maken hebben, waarvan het Regionaal Zorgberaad met al zijn werkgroepen en bijeenkom- sten een connectionistische model is van de regionale zorg in toto. Ook het model deelt in principe de eigenschappen van complexe systemen, zij het dat er volgens ons een ondergrens is aan de om- vang om aan de eis van veel met elkaar overvloedig interacterende elementen, te voldoen. Bij te weinig eenheden, zal het connectionistische model weer gaan reageren als een op regels gebaseerd model, omdat het zich 'hard-wired' gaat gedragen, net als een lichtknopje in een aan- of uitstand in plaats van te werken als een dimmer. Maar een goed functionerend connectionistisch model van de zorg is superieur aan een op regels gebaseerd model ervan.