Formulier: Aanvraag inschrijving rompbevrachtingsregister en zeebrief koopvaardijschip - ILT.109.09

Gegevens aanvrager

|

|

|

| |

|

|

|

|

| |

Gegevens debiteur

>

|

|

|

| |

Reden aanvraag

n Inschrijven in register n Wijziging registratie n Verlenging registratie

1

1.1 (Handels)naam 1.2 KvK-nummer 1.3 Vestigingsadres 1.4 Postcode en plaats 1.5 Naam contactpersoon 1.6 Telefoonnummer(s) 1.7 E-mailadres 1.8 Correspondentieadres 1.9 Postcode en plaats

2

2.1 (Handels)naam 2.2 KvK-nummer 2.3 Adres

2.4 Postcode en plaats

3

3.1 Wat is de reden van de aanvraag?

In te vullen door de Inspectie Leefomgeving en Transport

Datum binnenkomst APR Registratienummer ID-nummer

|

|

|

Met dit formulier kunt u de inschrijving van een zeeschip in het rompbevrachtingsregister en/of de afgifte van een zeebrief aanvragen.

Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren (inclusief het niet meesturen van de gevraagde bijlagen) worden niet in behandeling genomen.

Stuur het formulier naar registratie@ilent.nl of naar Inspectie Leefomgeving en Transport / Scheepvaart Postbus 16191, 2500 BD Den Haag

Meer informatie

088 489 00 00 | www.ilent.nl

Aanvraag

Inschrijving rompbevrachtingsregister en zeebrief koopvaardijschip

ILT.109.09 | 1 van 4

Gewenste documenten

n Voorlopige zeebrief (schip voldoet nog niet aan alle eisen voor inschrijving) n Definitieve zeebrief (schip is ingeschreven)

n Uitreksel rompbevrachting

Gegevens rompbevrachter

>

|

|

|

| |

|

|

|

|

|

|

|

Gegevens eigenaar

|

|

| |

Gegevens schip

|

| |

| |

n Handelsvaart

n Bulkschip n Chemicaliën/olietanker n Chemicaliëntanker n Commercieel jacht n Containerschip n Gastanker n Koelschip n Olietanker n Passagiersschip n Produktentanker n RORO passagiersschip n RORO vrachtschip n Sportvissersvaartuig n Veeschip n Vrachtschip n Zeilpassagiersschip n Zeilopleidingsschip n Zware lading schip n Onderzeeër

n Offshore

n Bevoorradingsschip n Boorvaartuig n Offshore support vaartuig n Oliebestrijdingsvaartuig n Peil en meetvaartuig + patrouille n Personeelsvaartuig n Sleepboot

4

4.1 Welke documenten vraagt u aan?

5

5.1 (Handels)naam 5.2 KvK-nummer 5.3 Adres

5.4 Postcode en plaats 5.5 Naam contactpersoon en

plaatsvervangend contactpersoon 5.6 Telefoonnummer(s) 5.7 E-mailadres 5.8 Datum dagtekening 5.9 Charter periode

6

6.1 Naam 6.2 Adres

6.3 Postcode en woonplaats

7

7.1 Naam schip

7.2 Roepletters en brandmerk 7.3 IMO nummer en thuishaven 7.4 Type schip

Aanvraag

Inspectie Leefomgeving en Transport Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat

ILT.109.09 | 2 van 4

n Baggerschepen en aannemersmateriaal

n Baggerzuiger n Dieplepelponton n Sleephopperzuiger n Snijkopzuiger n Splijtbak n Splijthopperzuiger n Steenstorter n Baggervaartuig (overig) n Bergingsvaartuig n Drijvend dok n Drijvende kraan n Ponton n Werkschip

n Met voortstuwing (standaard) n Zonder voortstuwing n Zonder voortstuwing, bemand werken

|

| |

| |

|

| |

|

|

|

|

|

|

n Voor n Midden n Achter n Bak n Kampanje

Bijlagen van de rompbevrachter

- Een recent uittreksel Kamer van Koophandel

- Een afschrift van de geldende statuten van de rompbevrachter en een opgave van een notaris betreffende de namen en adressen van de bestuurders

- Een afschrift van de akte van het aangaan van een vennootschap op een rederij en een opgave van een notaris betreffende de namen en adressen van de hoofdelijk aansprakelijke vennoten of leden van de rederij

- Een kopie van het paspoort of een opgave van een notaris omtrent de naam, het adres en de nationaliteit van de rompbevrachter

7.5 Is het schip uitgerust met of zonder voortstuwing?

7.6 Materiaal romp

7.7 Bouwjaar en bouwnummer 7.8 Gebouwd te (plaats en land) 7.9 Gebouwd door (naam werf) 7.10 Bruto tonnage en netto tonnage

Inrichting van het schip 7.11 Aantal dekken

7.12 Aantal masten 7.13 Aantal laadruimen 7.14 Aantal schoorstenen 7.15 Aantal luikhoofden 7.16 Aantal kranen 7.17 Het dekhuis/brug staat 7.18 Het schip heeft een

8

8.1

- Altijd meesturen - Indien de rompbevrachter

rechtspersoon is

- Indien de rompbevrachter een niet rechtspersoonlijkheid bezittende vennootschap of rederij is

- Indien de rompbevrachter een natuurlijk persoon is

Aanvraag

Inspectie Leefomgeving en Transport Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat

ILT.109.09 | 3 van 4

Bijlagen over het schip

- Een recent authentiek afschrift van de teboekstelling van het zeeschip buiten Nederland (inclusief naam schip, nummer teboekstelling, naam en adres van het eigendomsregister)

- Een verklaring dat de wetgeving van de staat waar het schip teboekstaat geen beletsel vormt voor het voeren van de Nederlandse vlag

- Een kopie (voorlopige) internationale meetbrief

- een authentiek document waar de motorgegevens op vermeld staan; minimaal dient hierop het toerental, het vermogen en het motornummer te staan

Ondertekening aanvrager

Ik verklaar dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld.

| |

|

Ondertekening eigenaar

De eigenaar en rompvervrachter (wanneer dit een ander is dan de eigenaar) verklaren in te stemmen met het verlenen van hoedanigheid van Nederlands schip aan het betrokken zeeschip

| |

|

Ondertekening rompbevrachter

De rompbevrachter verklaart hiermee de verantwoordelijkheid voor het schip en opvarenden voortvloeiende uit de hoedanigheid van Nederlands schip te aanvaarden.

| |

|

9

9.1 Stuur de volgende bijlagen met betrekking tot het schip mee

10

10.1 Plaats en datum

10.2 Handtekening aanvrager

11

11.1 Plaats en datum

11.2 Handtekening eigenaar / vervrachter (indien van toepassing)

12

12.1 Plaats en datum

12.2 Handtekening rompbevrachter

Aanvraag

Inspectie Leefomgeving en Transport Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat

ILT.109.09 | 4 van 4