Formulier: Aanmelden nieuwbouw of invlaggen koopvaardijschip - ILT.078.11

Gegevens aanvrager

|

|

|

|

| |

|

| |

|

|

| |

|

| |

Gegevens debiteur

>

|

|

|

| |

In te vullen door de Inspectie Leefomgeving en Transport

Datum binnenkomst APR Registratienummer ID-nummer

| | |

1

1.1 (Handels)naam 1.2 KvK-nummer

1.3 Relatie onderneming met schip 1.4 Vestigingsadres

1.5 Postcode en plaats 1.6 Naam contactpersoon 1.7 Telefoonnummer(s) en

faxnummer 1.8 E-mailadres 1.9 Correspondentieadres 1.10 Postcode en plaats 1.11 Factuuradres 1.12 Postcode en plaats

2

2.1 (Handels)naam 2.2 KvK-nummer 2.3 Adres

2.4 Postcode en plaats

Met dit formulier meldt u de nieuwbouw of het invlaggen van een koopvaardijschip aan.

Let op de voorwaarden bij paragraaf 6 voordat u een aanvraag indient.

Dit formulier is alleen van toepassing op de onder paragraaf 5 genoemde certificaten.

Het bemanningscertificaat dient u aan te vragen met het formulier

“Aanvraag aanvullende certificaten koopvaardijschip”.

Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren (inclusief het niet meesturen van de gevraagde bijlagen) worden niet in behandeling genomen.

Stuur het formulier naar nsi@ilent.nl of naar Inspectie Leefomgeving en Transport / Scheepvaart Postbus 16191, 2500 BD Den Haag

Meer informatie

088 489 00 00 | www.ilent.nl

Aanmelden

Nieuwbouw of invlaggen koopvaardijschip

ILT.078.12 | 1 van 4

Reden aanvraag

n

n Nieuwbouw nn Invlaggen

Gegevens schip

|

n

n Handelsvaart n

n Bulkschip nn Chemicaliën/olietanker nn Chemicaliëntanker nn Commercieel jacht n n Containerschip n n Gastanker n

n Koelschip n n Olietanker n n Passagiersschip n

n Produktentanker n n RORO passagiersschip n n RORO vrachtschip n

n Sportvissersvaartuig n n Veeschip n n Vrachtschip n

n Zeilpassagiersschip n n Zeilopleidingsschip n n Zware lading schip n

n Onderzeeër n n Commercieel cruise schip n

n Offshore

nn Bevoorradingsschip nn Boorvaartuig nn Offshore support vaartuig nn Oliebestrijdingsvaartuig nn Peil en meetvaartuig + patrouille nn Personeelsvaartuig nn Sleepboot

n

n Baggerschepen en aannemersmateriaal n

n Baggerzuiger n n Dieplepelponton n n Sleephopperzuiger n

n Snijkopzuiger n n Splijtbak n n Splijthopperzuiger n

n Steenstorter n n Baggervaartuig (overig) n n Bergingsvaartuig n

n Drijvend dok n n Drijvende kraan n n Ponton n

n Werkschip n

n Hoge snelheid vaartuig nn Monumentaal cultureel erfgoed nn Special purpose ship

n

n Met voortstuwing (standaard) nn Zonder voortstuwing nn Zonder voortstuwing, bemand werken

|

|

|

| |

|

|

| | |

|

|

| |

|

n

n Ja nn Nee

3

3.1 Wat is de reden van de aanvraag?

4

4.1 Naam schip 4.2 Type schip

4.3 Valt het schip onder één van de volgende categorieën? (indien van toepassing)

4.4 Is het schip uitgerust met of zonder voortstuwing?

4.5 Materiaal romp 4.6 Bouwnummer

4.7 Bouwnummers zusterschepen 4.8 Kiellegdatum en datum

bouwcontract 4.9 Naam werf 4.10 Adres werf

4.11 Postcode, plaats en land 4.12 Geplande opleveringsdatum 4.13 Major conversion datum 4.14 Thuishaven en IMO nummer 4.15 Geschatte bruto tonnage (GT) 4.16 Is er een groenstempel tonnage

van toepassing? (alleen invlaggen)

Aanmelden

ILT.078.12 | 2 van 4

|

n

n Ja nn Nee

|

|

|

|

n

n Radio Sea Area A1 nn Radio Sea Area A1, A2, A3 SES n

n Radio Sea Area A1, A2 nn Radio Sea Area A1, A2, A3 en A4 n

n Radio Sea Area A1, A2, A3 HF

|

Gewenste certificaten

n

n Verklaring bemand werken nn Verklaring van overeenstemming voor de accommodatie n

n Nationaal veiligheidscertificaat nn MARPOL verklaring n

n Exploitatievergunning HSC nn Exploitatievergunning DSC n

n Vrijstellingen, namelijk:

|

n

n Verklaringen, namelijk:

|

n

n Overigen, namelijk:

|

Voorwaarden

- Alle tekeningen en documenten bij de Inspectie zijn ingediend.

- Het schip voorzien is van een geldige zeebrief.

- U de door het klassenbureau opgemaakte “Checklist Safety Equipment Non propelled pontoons” (geen eigen voortstuwing) en de MARPOL small vessels (vrachtschepen/pontons <400 GT) indient.

- Het klassenbureau de klassendatum en een kopie van het machinery certificate aan de Inspectie aanlevert.

- U na de afgifte van de zendmachtiging door Agentschap Telecom, een kopie van deze machtiging indient.

- Een gereedmelding van de uitgevoerde inspectie(s) door het klassenbureau is ontvangen.

Ondertekening

Ik verklaar dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld en dat ik garant sta voor het betalen van de kosten die aan deze aanvraag verbonden zijn.

| |

|

Verplicht mee te sturen bijlagen

- Alle statutaire certificaten (op basis van de Internationale Conventies: SOLAS, Marpol, Load Line, Tonnage Measurement, ILO e.d.)

- Minimum Safe Manning Document en/of andere bemanningsdocumenten - Vrijstellingen, ontheffingen en verklaringen op basis van de Internationale Conventies - Certificaten, vrijstellingen op basis van Europese regelgeving (bijv. passenger daytrips 98/18/EC) - Nationale certificaten, ontheffingen, vrijstellingen en verklaringen

- Klasse-certificaten

- Kiellegverklaring (alleen van toepassing op nieuwbouw) 4.17 Geschatte uitwateringslengte

4.18 Dispensatie papieren zeekaarten 4.19 Draagvermogen (deadweight)

tankers

4.20 Naam klassenbureau (Hull & Machinery) 4.21 Klassennotatie 4.22 Gewenst vaargebied 4.23 Welke Radio Sea Area is van

toepassing?

4.24 Naam vorige vlaggenstaat (alleen van toepassing op invlaggen)

5

5.1 Welke documenten (certificaten) wilt u aanvragen?

6

6.1 Voor afgifte van de certificaten is het vereist dat

7

7.1 Plaats en datum

7.2 Handtekening aanvrager

8

8.1 In te dienen kopieën van certificaten afgegeven door of namens de vorige vlaggestaat (alleen van toepassing op invlaggen)

Aanmelden

ILT.078.12 | 3 van 4

Veiligheidsplan voorzien van goedkeuring door één van de erkende klassenbureaus (enkelvoud)

Tekeningen welke betrekking hebben op de onderdelen die buiten de Internationale Conventies vallen conform bestaande lijst (in 3-voud) (zie www.ilent.nl , zoek onder tekeningen keuring)

Veiligheidsplan voorzien van goedkeuring door één van de erkende klassenbureaus (enkelvoud) én alle tekeningen met betrekking tot de radioinstallatie (3-voud)

Per geval behoud de Inspectie Leefomgeving en Transport het recht tekeningen en boekwerken op te vragen bij het klassenbureau ten einde toezicht te houden op de keuringswerkzaamheden welke het klassenbureau namens de Inspectie uitvoert.

8.2 In te dienen tekeningen Schepen die volledig onder alle Internationale Conventies vallen Schepen die niet onder (één van) de Internationale Conventies of onderdelen hiervan vallen Register Holland geklasseerde schepen

Aanmelden

ILT.078.12 | 4 van 4